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RSCA n° 3 : gestion des personnes âgées en ville
Je suis actuellement en stage de niveau 1 chez le praticien, pour mon 3ème semestre
d'internat.
La patientèle est très variée, et nous voyons aussi bien des enfants, des adultes, des
femmes enceintes que des personnes âgées.
Cette dernière catégorie de patients me semble plus complexe à aborder : temps de
consultation plus long, polypathologies et polymédications, décompensations de maladies
chroniques, ou encore troubles mnésiques.
Ce mercredi 2 décembre, j'attendais la consultation que nous allions avoir en milieu de
matinée : en effet, nous avions été contactés la veille par une médecin remplaçante de la
même ville - Bezons - qui voyait en consultation Mme T, 84 ans, dont ma praticienne
était le médecin traitant. Elle nous demandait des renseignements sur cette patiente qui
consultait pour altération de l'état général. Cette patiente avait consulté à notre cabinet la
dernière fois au début de l'année 2015, était polypathologique : diabétique de type 2,
hypertendue, insuffisante rénale modérée, souffrant d'arthrose diffuse et de dépression, et
ayant de nombreux antécédents chirurgicaux (dont appendicectomie, cholecystectomie,
hystérectomie totale, ou encore canal carpien bilatéral) . Pour ces nombreuses pathologies,
elle prenait plus de 7 médicaments. Ma praticienne avait déjà tenté de diminuer ses
traitements, et notamment les somnifères qu'elle prenait au long cours, mais sans succès.
La patiente semblait isolée et ne voulait pas donner les numéros de téléphone de
personnes de sa famille. Ma praticienne avait alors fini par contacter un service de réseau
gériatrique afin qu'ils passent faire une évaluation au domicile de la patiente, mais cette
dernière avait refusé et avait rompu le contact avec son médecin, faisant depuis du
nomadisme médical.
J'étais donc prévenue que cette consultation allait être particulière, et la patiente est
arrivée - en retard - avec un courrier de la médecin qui nous avait appelé la veille, nous la
réadressant.
La matinée avait déjà été chargée, puisque lors de la 1ère consultation une patiente avait
fait un malaise vagal à la suite d'une pose de stérilet, et que nous avions pris du retard.
La patiente nous expliqua qu'elle avait besoin d'un renouvellement d'ordonnance, et sortit
plusieurs ordonnances de différents médecins de la ville, chacune avec traitement
différent.
Nous avons essayé à l'interrogatoire de faire le point sur ses conditions de vie :
l'orientation temporelle était difficile, et la patiente semblait avoir des difficultés à la
préparation des repas et pour la gestion de la vie quotidienne. Elle avait par ailleurs perdu
6 kg en moins d'un an. Le reste de l'examen clinique n'était pas rassurant non plus,
retrouvant :
- des signes d'insuffisance cardiaque : œdèmes des membres inférieurs, crépitants
jusqu'à mi-champs.
- des idées de persécution puisqu'elle a avancé plusieurs fois pendant la consultation
que sa fille lui volait de l'argent.
- des signes de dénutrition.
- une sensibilité à la palpation abdominale.
Au vu de cette clinique, nous nous sommes interrogées sur la conduite à tenir :
- choisir de rester "en ville" : prescrire un bilan biologique et adresser à des confrères
pour les examens complémentaires, mais avec le risque que la patiente ne suive pas nos
prescriptions.
- ou faire hospitaliser Mme T, mais cette dernière refusait catégoriquement : elle
disait avoir déjà été trop hospitalisée dans sa vie et trouvait que cela ne servirait à rien.
À force de parler avec elle des avantages d'une hospitalisation, elle semblait de moins en
moins réticente. En parallèle, nous avons réussi avec ma praticienne à joindre le service
de gériatrie de l'hôpital le plus proche, qui acceptait sur le principe son hospitalisation,
après un passage par les urgences.
Le temps que l'ambulance arrive, nous avons "confié" cette patiente aux autres patients de
la salle d'attente qui étaient chargés de la surveiller, afin d'être sûrs qu'elle ne changerait
pas d'avis et décide de repartir chez elle, mais elle est restée jusqu'à l'arrivée de ces
derniers qui l'ont amenée aux urgences.
J'ai choisi de présenter ce cas pour mon RSCA car il soulevait plusieurs problèmes :
1) Axe psychosocial : cas des personnes âgées isolées :
- Quels sont les recours en cas de refus d'hospitalisation ?
- Place des réseaux gériatriques pluridisciplinaires ?
- Possibilités de mise sous tutelle/curatelle ?
==> Compétences abordées :
- Continuité, Suivi, Coordination des soins ;
- Prévention individuelle et communautaire (réseau) ;
- Approche globale, complexité.
2) Axe biomédical :
- médication et personnes âgées ;
- abord d'un problème fréquent en gériatrie : l'addiction aux somnifères à type de
benzodiazépine (état des lieux, mesures préventives et moyens d'action.)
==> Compétences abordées :
- Éducation en santé, dépistage, prévention individuelle et communautaire ;
- Approche centrée patient, relation, communication.
AXE 1 : PERSONNES AGEES ISOLEES
1) Quels sont les recours en cas de refus d'hospitalisation ?
Le refus d’hospitalisation est un sous-type particulier du refus de soin, qui met le médecin
généraliste en situation d’échec. On peut décomposer cette situation du point de vue du
ressenti du patient, de celui du médecin, et enfin synthétiser l’attitude à adopter à l’aide
des réglementations en vigueur.
 Point de vue du patient âgé :
Une hospitalisation peut être vécue comme une perte de la maîtrise des événements qui
concernent la gestion de sa vie, voire comme une déshumanisation.
Le refus peut aussi traduire l’épuisement lié aux différents renoncements obligés
qu’apporte la vieillesse, aux deuils à faire par rapport aux pertes physiques, ou encore à la
perte du statut social antérieur et l’isolement progressif qu’il induit. Il est alors important
d’aborder avec le patient cette douleur ou cette souffrance morale, afin que ce dernier ne
se sente pas comme un pion que l’on déplace à l’hôpital, mais comme une personne à part
entière, dont l’état de santé actuel nécessite une prise en charge hospitalière transitoire.
Le refus peut enfin être lié à un déni du patient par rapport à sa maladie : il se considère
en bonne santé et ne voit pas l’intérêt d’une hospitalisation.
→ Dans le cas de notre consultation, la patiente refusait de quitter son domicile et de
retourner à l’hôpital, où elle avait déjà été hospitalisée un grand nombre de fois. Elle était
aussi dans le déni de l’épisode de décompensation actuel et jugeait son état de santé
stable. Le dialogue et l’explication à la patiente des atteintes physiques justifiant son
hospitalisation ont permis le fait que la patient accepte son état, se sente comprise et
accepte la consultation aux urgences.
 Point de vue du médecin :
Le professionnalisme consiste à savoir identifier les mécanismes de défense face à
l’angoisse du patient âgé, et à ses détériorations tant physiques que psychiques.
Le médecin ne doit pas se sentir mis en échec par le patient, mais doit au contraire
continuer le dialogue, dans un climat de confiance afin d’obtenir une “alliance
thérapeutique”.
→ Dans cette consultation il était important de ne pas se “braquer” et de ne pas perdre
patience face au refus de cette patiente.
En cas de persistance du refus, le médecin doit savoir proposer des alternatives à
l’hospitalisation, à savoir une gestion à domicile du patient :
- organiser un passage infirmier plus fréquent.
- être plus présent auprès du malade en augmentant le nombre de consultations ou de
visites auprès de lui (qui peuvent parfois devenir quotidiennes).
- inclure le patient dans un réseau de soins à domicile (hospitalisation à domicile ou
réseau de soins palliatifs) et être le coordinateur des différents intervenants.
- organiser un traitement à domicile, des examens complémentaires ou des
consultations spécialisées en ambulatoire.
 Cadre législatif :
L’article 1111.4 du code de santé publique rappelle que “toute personne a le droit de
refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le médecin a l'obligation de respecter la
volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur
gravité. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient.”
Au nom du principe de respect de l’autonomie du patient, le médecin ne peut donc pas le
forcer à se faire hospitaliser, mais doit l’informer de façon claire et adaptée des
conséquences de ce refus.
Au total : l’important dans le cas d’une refus d’hospitalisation catégorique est de proposer
au patient des alternatives comme par exemple le passage à domicile de spécialistes, via
un réseau de soins, comme nous allons le voir dans la sous-partie suivante.
2) Place des réseaux gériatriques pluridisciplinaires.
 Rappels des conditions pour l’inclusion :





Personnes âgées de 60 ans et plus ;
Dépendantes (GIR 1 à 4), ou présentant des troubles nécessitant une orientation et
un suivi (troubles neuropsychologiques par exemple) ;
Vivant à domicile ;
Domiciliées dans le ressort géographique du réseau ;
Affiliées à la Sécurité sociale (quel que soit le régime).
 Intervenants :
Les intervenants doivent avoir des compétences complémentaires sanitaires et sociales
coordonnés sous la responsabilité du médecin généraliste traitant.



Des professionnels libéraux médicaux et paramédicaux ;
Des établissements de santé ;
Des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ;





Le Conseil général ;
Des centres locaux d’information et de coordination (CLIC) ;
Des services d’aide à domicile : auxiliaire de vie, portage de repas, téléassistance ;
Des établissements hébergeant des personnes âgées ;
Des réseaux de bénévoles...
L’illustration suivante résume le rôle d’un réseau :
 Rôles du médecin généraliste :
Un annuaire avec les coordonnées de réseaux est réalisé par la Société Française de
Gériatrie et de Gérontologie (consultable à l’adresse suivante :
http://www.sfgg.fr/wp-content/uploads/2010/12/Annuaire_national_reseaux_PA_mai_20
11.pdf). Le médecin peut directement les solliciter en cas de besoin.
Les réseaux n’interviennent jamais sans l’accord du médecin traitant de la personne.
La première étape est la réalisation d’une EGS (Évaluation Gériatrique Standardisée).
Il s’agit d’une évaluation :
 Médicale : recherche des pathologies fréquentes chez le sujet âgé (souvent
polypathologique : rhumatismale, diabète, cardiovasculaire, rénale...), test des
organes des sens (vision, audition), ou encore des fonctions cognitives.
 Psychologique : existence d’un syndrome dépressif ?
 Sociale : conditions de vie (lieu, ascenseur, étages, dangers potentiels), entourage,
ressources.
Cette évaluation est réalisée au domicile de la personne âgée, mais aussi lors
d’hospitalisation de jour. Elle aboutit à l’élaboration d’un Plan Personnalisé de Santé
(PPS). Ce dernier est proposée, en accord avec le médecin traitant, au patient et à son
entourage lors d’une réunion de synthèse réunissant l’ensemble des intervenants.
Un cahier de transmission est remis au patient et l’accompagne en cas d’hospitalisation.
Au total, l’inclusion dans un réseau va permettre au malade de bénéficier à domicile d’un
environnement aidant, tant sur le plan médical que sur le plan social. Il pourra alors
profiter à domicile de soins performants et continus grâce à un ensemble de soignants
coordonnés, en replaçant le médecin traitant au sein du dispositif.
3) Possibilités de mise sous tutelle/curatelle.
Il existe deux possibilités de traitement juridique d’un patient en cas de fragilité ou de
dépendance : la tutelle ou la curatelle.
 Tutelle :
- Définition : mesure de protection la plus complète entrainant une incapacité civile
quasi-totale.
- Conditions : en cas d’altération des facultés mentales ou corporelles empêchant
l’expression de la volonté du patient. Régime de protection durable pour des personnes
qui ont besoin d’être représentées de manière continue dans tous les actes de la vie civile.
- Conséquences : perte des capacités civiles, civiques et juridiques ; suppression du
droit de vote non automatique (le juge des tutelles doit se prononcer sur le maintien ou
non du droit de vote quand il met en place la mesure de protection). Perte de la gestion de
ses biens (sauf actes de la vie courante : achat de courses courantes de faible importance).
 Curatelle :
- Définition : mesure de protection intermédiaire consistant en une assistance où le
majeur conserve une semi-capacité juridique mais a besoin d’être conseillé ou contrôlé
dans les actes de la vie civile.
Il existe différents degrés de curatelle :
Curatelle simple : la personne accomplit seule les actes de gestion courante (dits actes
d’administration ou actes conservatoires), comme la gestion du compte bancaire ou la
souscription d'une assurance. En revanche, elle doit être assistée de son curateur pour des
actes plus importants (dits actes de disposition : acte qui engage le patrimoine d'une
personne, pour le présent ou l'avenir, comme par exemple la vente d'un immeuble, la
conclusion d'un emprunt, ou la donation).
Curatelle renforcée : le curateur perçoit les ressources de la personne et règle ses dépenses
sur un compte ouvert au nom de celle-ci.
Curatelle aménagée : le juge énumère, les actes que la personne peut faire seule ou non.
- Conditions : en cas d’altération des facultés mentales ou corporelles (empêchant
l’expression de la volonté), sans que ce soit au point de nécessiter une tutelle.
- Conséquences : conseil, contrôle ou assistance par le curateur pour tous les actes de
la vie civile, conservation du droit de vote et autonomie pour la gestion de ses biens
n’engageant pas son patrimoine. Intervention du curateur pour l’emploi de capitaux
importants.
 Procédures communes :
- Requête par la personne elle-même, le conjoint, le partenaire pacsé, le concubin, la
famille proche (parent ou allié), personne entretenant une relation stable et établie, le
procureur de la république d’office ou à la demande d’un tiers au juge des tutelles.
- Nécessité d’un certificat médical d’un psychiatre expert inscrit sur liste établie par
le procureur de la république (cf sous-partie suivante).
- Le représentant légal est le tuteur désigné par le juge des tutelles.
- Changement de curateur ou tuteur possible à tout moment.
- Durée déterminée de 5 ans avec possibilité de renouvellement pour une durée plus
longue au cas par cas.
- Révision tous les 5 ans par le juge des tutelles avec nouveau certificat médical.
- Extinction de la mesure par : décès, à 5 ans sans renouvellement, guérison constatée
par un jugement de main levée ou passage en tutelle/curatelle.
 Certificat médical nécessaire :
Le certificat médical établit l'altération des facultés de la personne et doit être rédigé par
un médecin inscrit sur une liste établie par le procureur de la République, qui n’est pas le
médecin traitant. La liste est disponible auprès du service civil du parquet des tribunaux
de grande instance, ou du service des tutelles du tribunal d'instance dont dépend la
personne à placer sous protection.
Ce médecin a la possibilité de demander l'avis du médecin traitant de la personne.
Le certificat circonstancié décrit l'altération des facultés du majeur et l'évolution
prévisible. Il précise les conséquences de cette altération sur la nécessité d'être assisté ou
représenté, et indique si la personne est en état d'être entendue.
Le coût du certificat médical est de 160 €. Il est remis au demandeur de la mesure sous pli
cacheté, à l'attention exclusive du juge des tutelles ou du procureur de la République.
 Exemples d’applications pratiques :
4) Compétences acquises grâce à cette consultation :
Cette situation clinique compliquée de refus de soins chez une personne âgée m’a permis
de progresser dans ma prise en charge de cette population particulière.
D’une part, chez les patients âgés, sur la nécessité d’une prise en charge globale, centrée
sur le patient, grâce à une communication adaptée à la personne âgée. Le fait de prendre
en compte ses antécédents et ses expériences de vie permettra de proposer au patient une
solution médicale satisfaisante pour lui. Cette prise en charge doit être intégrée au sein de
soins coordonnés, afin de suivre ces patients de façon continue et optimale.
D’autre part, sur la partie concernant le refus de soins : le dialogue avec le patient
permettra dans certains cas d’obtenir un accord qui sera le plus juste possible. Si le
patient persiste à refuser des soins ou une hospitalisation, il faut essayer de trouver des
alternatives de soins ou l’adresser vers un autre confrère.
Enfin, si le médecin estime que le patient a besoin de mise sous tutelle ou sous curatelle,
il ne doit pas hésiter à en faire part à la famille en dialoguant avec eux de manière
pédagogique et ouverte. Cela permet en effet d’éviter une situation de potentiel bloquage,
qui pourrait alors mettre en danger le patient.
Sources :
 http://www.uriopss-npdc.asso.fr/resources/npca/pdfs/2015/octobre2015//guide_refus
_aide.pdf
 http://www.dufmcepp.ups-tlse.fr/app_scom/scom_fichier/repertoire/091008164357.p
df
 http://smartfiches.fr/handicap-douleur-soins-palliatifs/item-8-ethique-medicale-tutell
e-curatelle-sauvegarde-justice-mandat-protection-future/mesures-de-protection-juridi
ques
 https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N155
AXE 2 : PERSONNES AGEES ET MEDICAMENTS
1) État des lieux
 Épidémiologie :
Sur les 66 millions de français, près de 6 millions ont plus de 75 ans (9,7%) et 18 % plus
de 65 ans. La proportion de consommateurs de médicaments augmente avec l'âge : 67 %
des personnes de plus de 65 ans déclarent acheter au moins une fois un médicament
chaque mois, alors que seuls 35 % des moins de 65 ans sont dans ce cas.
La consommation quotidienne passe de 3,3 médicaments différents par jour pour les
65-74 ans à 4,6 pour les plus de 85 ans.
Les effets indésirables sont deux fois plus fréquents après 65 ans qu'avant et 10 à 20 % de
ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation.
Entre 4 et 17 % des admissions des personnes de plus de 65 ans en milieu hospitalier sont
liées à un effet indésirable d'un médicament. Par ailleurs, 20 % des hospitalisations des
plus de 80 ans sont en relation avec un effet médicamenteux.
Enfin, on estime que 30 à 60 % des effets indésirables sont prévisibles et pourraient être
évités par une meilleure gestion de l'ordonnance.
 En amont de la prescription : questions à se poser
=> Étapes de bonnes pratiques de la prescription et prévention de la iatrogénie :
a) nécessité de prescrire
b) risques et surveillance
 En aval de la prescription : révision des traitements, repérage et maîtrise de la
iatrogénie
Lors de chaque consultation de suivi le médecin généraliste doit réévaluer :
- L’indication : chaque médicament est-il toujours bien indiqué ? (pathologie
présente, service médical rendu) ;
- La contre-indication : chaque médicament est-il non contre-indiqué ? (comorbidités,
interactions) ;
- La posologie : chaque médicament est-il à posologie optimale ?
- La galénique : chaque médicament présente t-il une galénique et un packaging
adaptés ?
- L’automédication : le patient consomme-t-il des médicaments hors prescriptions ?
 Aides à la prescription : livret à l’intention du médecin généraliste
L’Observatoire des Médicaments des Dispositifs médicaux et des Innovations
Thérapeutiques, en partenariat avec l’ARS, a publié un guide des médicaments avec les
adaptations possibles chez les personnes âgées. Il est disponible à l’adresse suivante :
http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Livret-geriatrique_OMeDIT-Centre.pdf
Depuis les recherches effectuées suite à cette consultation pour la rédaction de mon
RSCA, je me sers maintenant de ce lien si j’ai un doute sur une prescription chez une
personne âgée.
2) Cas particulier : Somnifères à type de benzodiazepines
 Epidémiologie et rappels :
Sur les 12 millions de français de plus de 65 ans, 2 millions consomment de façon
chronique des BZD, dont la moitié sont des BZD à demi-vie longue, y compris après 85
ans.
Pour rappel, les benzodiazépines sont dits à longue demi-vie quand celle-ci est supérieure
à 20 heures, comme par exemple : Lexomil, Valium, Lysanxia, Tranxène.
Au contraire, les BZD à demi-vie courtes (qui sont ceux à privilégier chez les patients
âgés) sont les suivants : Zolpidem, Zopiclone, Oxazepam ou encore Alprazolam.
Afin d’aider le médecin généraliste lors de sa prescription, un tableau récapitulatif des
benzodiazépines chez les personnes âgées, avec les durées de prescription, est disponible
à l’adresse suivante :
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/FEGENOR_PIS_RI_Avis1_CT13
342.pdf
 Effets indésirables :
Les effets indésirables peuvent être les suivants :
- Effets secondaires « classiques » de tous les BZD : troubles cognitifs, troubles
psychomoteurs et du comportement, accidents de la route, perte d’autonomie, survenue
de tolérance et de dépendance, voire risque suicidaire.
- Effets spécifiques aux BZD à demi vie longue : majoration du risque de chutes
traumatiques et risque de fractures de hanches, notamment à forte dose au long cours.
 Prescription en pratique :
La prescription de BZD est à éviter tant que possible chez les personnes âgées en raison
du risque d’accoutumance, de difficultés de sevrage, de masquage de dépression ou
encore d’apparition ou d’aggravation de troubles mnésiques.
En cas de confirmation de l’indication de BZD, la prescription d’une BZD à demi-vie
courte est préférable.
Le report de prescription vers d’autres psychotropes à propriétés sédatives, notamment
les antihistaminiques H1 (psychotropes atropiniques) est à éviter car ils sont très mal
tolérés chez le sujet âgé.
La balance bénéfice/risque est clairement défavorable pour les traitements chroniques.
En cas d’insomnie, l’emploi de la Zopiclone ou du zolpidem entraîne moins de
perturbations physiologiques, mais cette prescription est à réserver aux indications
suivantes : insomnie occasionnelle ou transitoire.
Concrètement, le médecin généraliste doit :
- bien évaluer l’indication de l’initiation d’un traitement et son rapport
bénéfice/risque.
- diminuer les posologies initiales de moitié.
- rediscuter régulièrement et systématiquement l’intérêt de la poursuite du traitement.
- faire attention au risque de sédation ou d’effet myorelaxant pouvant favoriser les
chutes.
- planifier avec le patient l’arrêt du traitement dès son instauration. Cet arrêt doit être
progressif pour éviter un syndrome de sevrage. Il doit également penser à arrêter le
traitement en cas de survenue de troubles du comportement, auxquels le sujet âgé est
particulièrement exposé.
3) Compétences acquises grâce aux recherches pour la rédaction du
RSCA :
L’interne en formation, en tant que futur médecin généraliste, a un rôle primordial dans la
rédaction des ordonnances et leur renouvellement.
Le danger peut être de tomber dans la facilité, en recopiant simplement l’ordonnance sans
prendre en compte la persistance de l’indication ou l’apparition de nouvelles
contre-indications. Dans le cas de demande de renouvellement d’ordonnances réalisées
par des confrères neurologues ou psychiatres par exemple, mieux vaut en référer à eux si
nous ne sommes pas sûrs du renouvellement.
Une vigilance particulière doit être portée à la prescription de sédatifs de type
benzodiazépine. Les patients ont tendance à nous en demander en plus à la fin d’une
consultation pour un autre motif, il faut alors reprendre l’éducation sur les dangers liés à
l’addiction et au mésusage afin de limiter leur prescription.
Sources :
 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_675707/fr/prescription-medicamenteuse-chezle-sujet-age-pmsa-programme-pilote-2006-2013
 http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Livret-geriatrique_OMeDIT-Centre.pdf
 http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/9641eb3f4a1e67ba18a
6b8aecd3f1985.pdf
 https://www-evidal-fr.frodon.univ-paris5.fr/showReco.html?recoId=1745
 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-05/3_ipc_bzd_dem
i_vie_long_sa_octobre_2011.pdf
 http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/FEGENOR_PIS_RI_Avis1_C
T13342.pdf