Leréticulum :dernièrefrontièredelamaladievariqueuse.

ANNALES VASCULAIRE S
Phlé bol o g ie
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Société européenne dePhlébectomie
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XLIIeCongrèsde la SociétéEuropéenne dePhlébectomie
XLIIthCongress of EuropeanSociety of Phlebectomy
Leréticulum: dernière frontièrede lamaladie variqueuse.
The reticulum:last frontierof varicosedisease.
Lyon (France) - 10avril 2010
ChoukrounP.L.
Session 1. Donnéesfondamentalesethypothèses:
Modérateurs :D rPittalugaetD rJ.M.Trauchessec
Donnéesembryologiquesactuelles sur le système veineux dumembre inférieur.
Uhl J.-F. (Paris)
Nosconnaissances se limitentàquelqueshypothèsesélaborées sur la basedes travaux deLewis sur le lapin (1906) et
sur lesobservationsdecertainesmalformationscongénitalesdetype tronculaire:veine marginale,veine sciatique
persistante.
Rappel de l’embryogenèseveineusedumembre inférieur selon Lewis
Chezl’embryon de lapin,lesbourgeonsdesmembresapparaissentvers lafin du10 ejour.
Lors d’une 1 reétape (vers le 14ej), apparaît une veine fibulaire latérale issuede laveine cardinale postérieure.
Dans une 2 eétape (vers le 17e j),une veine tibiale antérieuredevenantlaprincipale veine drainante,pendantque la
veine fibulaire latérale régresse.
Au3 estade (vers 3 semaines),une branche anastomotiquevenantde laveine sciatique,seconnecteavecun nouveau
vaisseau,laveine fémorale,système veineux profond définitif, alors que laveine sciatiquerégresse. La partie laplus
distale de laveine fibulairedeviendrala PVS.
Maisce ne sontquedeshypothèses... l’homme n’est pas un lapin !
Théorie deGillotou théorie dite « desnerfsangiodirecteurs »
Aquelquesraresexceptionsprès,l’embryogenèsedesveines suitle développementdesnerfs. (Ceci est étayé parla
sécrétion parlesnerfsduVGEF etles récepteurs descellulesendothélialesquivont sedifférencieren veines, artèresou
lymphatiques.)
CeCongrèsvasculaires’est déroulé àLyon, capitale des
Gaulesetde lasoie,sur le thème duréticulum .
Cetteville richementirriguée,siège de la confluencede la
Saône etduRhône, constitueunbeau symbole etnous
avonseule plaisird’accueillircomme orateurs ou
modérateurs, desdirigeants deSociétésvasculairesamies.
Letempsétaitprintanier,l’organisation scientifique,
culturelle etgastronomique étaitl’œuvrede nosamis
lyonnais: Bernard Réa, BernadetteOmar-JollandetRémi
Barbe que nous remercions trèschaleureusement.
Thisvascularmeeting was sitting in Lyon, city of silk
and capital of Gaules.
Subject was réticulum.
Thisvery irrigatetownwasa beautifulsymbol of
confluence:manyleaders of others vascular societies
werereceived aschairmen ororators.
Phlébologie 2010,63,2,p. 90-95
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Troisnerfsangiodirecteurs conditionnentainsi laveinogenèsedesmembresinférieurs de l’embryon :
–dansl’axedumembre le nerfaxial:nerf grandsciatique,
–enavantle nerf pré-axial:nerf fémoral,
–enarrière le nerf post-axial:futur petit sciatique (nerfcutané postérieur de la cuisse).
Intérêtpratique pour l’angiologue
Mieux comprendre etmieux traiterlesMalformationsVeineusesCongénitales(MVC).
Et si le réticulumn’existaitpas...
JeanHébrant(Jambes) etAlain Colignon (Bruxelles)
Il faut opposerles troncs saphènesbien protégéspar un fascia derecouvrementetle réticulum mal protégé entrederme
etgraisseconstituéd’un filetde petitesveinesqui est àl’origine desvarices tronculaires.Entrecesdeux réseaux, des
veinesjonctionnellesassurentle drainage du réticulumvers les troncs.
Finalement,le réticulum joueunrôle adaptatif nettementplus importantque les troncsetil est bien plus sensible aux
perturbationshémodynamiques.
Pasderéticulum... Pasdevarices!
Alain Colignon (Bruxelles) etJeanHébrant(Jambes)
Leslésions réticulairesprécèdent toujours leslésions saphènes, comme le montrentl’échographie etla
transillumination.
La pression jouecependant unrôle importantdansl’expression cliniquede lavaricoseréticulaire. Cependant,leslésions
de lavalvule terminale peuvententraîner une aggravation de lasymptomatologie.
Leréservoirderemplissage est constitué parle réseaudesveinesmusculaireset trèsaccessoirementdesveines
profondes.Pour que le sang descendechezle patienten orthostatisme eten relaxation musculaire,il faut unréservoir
deremplissage et une sourcealimentantle reflux.
Cettesource peut êtresoitlescollatérales,si lajonction saphéno-fémorale (SF) est saine,soitle flux d’origine
abdominale,en casded’atteintedu système valvulairesaphénien terminal.
Ainsidonc, leslésionspeuventêtreréticulaires,saphéniennesouostiales.
Conclusion pour 2010
–En l’absenced’atteinte ostiale :ASVAL.
–Encasd’atteinte ostiale :éveinage + phlébectomie oumousse.
Pour l’auteur,il n’yapasd’indication aulaserendoveineux qu’il juge inutile si la crosse est saine etinopérant si elle
est malade (récidivesdebranchesantérieures).
Varices:paroi etreflux
Rémi Barbe (Sainte-Foy-les-Lyon)
La notion devariceavu sa définition varieraufil desans.Desimple description en fonction deson aspect tortueux, desa
taille,lescritèresontévoluéavecl’apparition des techniquesde mesure.
L’utilisation de l’effetDoppler, d’abord continu,puisassocié àl’échographie, a permisdedéfinirdescritèresd’incontinence.
L’évaluation hémodynamiques’est progressivement sophistiquée avecl’utilisation de paramètresmultiples:vitesse,
débit,volume, durée.
L’appréciation pariétale est,parcontre,restée limitée essentiellementàl’étudedesvalvules terminaleset
préterminales.
L’étudede laparoi veineuse,en termesd’élastance etdedistensibilité, beaucoup plus difficile àréaliser,restedu
domaine de larecherche maisd’application routinièredifficile.
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ChoukrounP.L.
Les techniquespléthysmographiques utiliséesle plus souventdonnent une information globale.
Les techniquesmodernesdetraitementde lamaladie variqueuse,privilégiantla conservation veineuse,en particulier
desaxes saphéniens,nécessitent une meilleureconnaissancede laparoi veineuse.
Lespremiers résultats de l’évaluation de la distansibilitéveineuse,en utilisantlesmesureséchographiquesdudiamètre
veineux, associéesà desméthodesdecompression àpression croissante,sontprésentés.
Session 2.Pratique quotidienne
Modérateurs :D rFranciscoAgaton etD rPierre-LouisChoukroun
ASVAL:An10
Rémi Barbe, Bernard Réa(Sainte-Foy-les-Lyon),Sylvain Chastanet,Timothée Locret(Nice) et
Jean-JacquesGuex(Nice)
Lespremiers résultats concernantla conservation de laveine saphène partiellementincontinente, après suppression du
réseauvariqueux sus-facialàl’origine dureflux,selon un protocole hémodynamiques’appuyant sur l’exploration écho-
Doppler,ontété présentésàla25 eréunion de laSEP, àPrague en 2001.
La conception de l’ASVAL(Ablation SélectivedesVarices sous Anesthésie Locale) s’est complétée lors d’une réunion
constitutive en mai2004, à Monaco, aveclancementd’une première étude multicentrique.
La conception finalisée de l’ASVALafaitl’objetde plusieurs publications,en particulieràla SFP(SociétéFrançaisede
Phlébologie) en 2005.
Lesconcepts d’évolution ascendantede lamaladie variqueuseàpartirdu réseau sus-fascialvers le réseau saphénien,
de la disparition oude laréduction dureflux aprèsablation desveines superficielles, desconséquences
hémodynamiques sur lastaseveineuse et sur lataille de laveine saphène faisaientl’objetduprotocole ASVAL1.
Leconceptd’évolution ascendantede lamaladie variqueuses’est trouvévalidé, comme le montraitlaprésentation àla
SFP.L’apport hémodynamiquede l’ASVALauniveaude lastaseveineuse évalué parlapléthysmographie posturale afait
l’objetd’une présentation àl’ACP(AmericanCollege of Phlebology).
La réduction de lataille de laveine grandesaphène associée aveclaréduction oula disparition dureflux danscette
même grandesaphène, après suppression descollatérales, a faitl’objetd’une présentation àla SFP.
Parallèlement,les résultats decettestratégie opératoire en termesderésultats cliniqueset sur le plan esthétique et
fonctionnel, ainsi quesur l’évolution des territoiresopérés,sur le planvariqueux,ontfaitégalementl’objetd’une
publication récenteauJVS (Journal of VascularSurgery).
La présentation revoitl’ensemble deces résultats en suivantle fil de lapremière étudeASVALquiaété menée àson
terme chezdixpatients avectroisansderecul.
Qualitédevie dansla chirurgie desvarices sous anesthésie locale tumescente
sans sédation intraveineuse
DenisCreton (Nancy) etBernard Réa(Sainte-Foy-lesLyon)
Pendant troismois,125 patients furentinclus dans2centres, à NancyetàLyon,pour une chirurgie ambulatoirede
varices sous anesthésie locale tumescente,sansaucune sédation parvoie intraveineuse.
La qualitédevie etla douleur ontété évaluéesen fonction du type etde la durée d’intervention.
La douleur peropératoire fut évaluée à2,7 sur l’échelle analogiquede0à10.
Dans89,3%descas,l’opération aparu peudouloureuse.
Dansenviron 50%descas,selon le patient, cettechirurgie aparu réalisable,sansaucune sédation intraveineuse.
Cette méthodeapermisderéduire le coût sansfaire intervenirle médecin anesthésiste.
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Société européenne dePhlébectomie
Une jambe,une phlébectomie ?
Jacques-Antoine Dortu(Annecy)
L’auteur, adeptedepuislongtempsde laméthodedécrite parMulleren 1966,en rappelle lesprincipes,notammentpour
lapetitesaphène,qu’il traitesanscrossectomie.
La saphène antérieure etlesvaricesnon saphéniennes sont toutes traitéesparphlébectomie aucrochetdeMuller.
Il pose le problème desvaricesen peaupathologique.
Jecommenceenbas!Je m’arrête où?
MarcLefebvre-Vilardebo (Neuilly-sur-Seine)
Lesnouvellesconceptions sur lavaricoseascendante etle volume réservoirdu réseaucollatéralamènentàune
conclusion :
1) Commencerparl’exérèsedescollatéralesen bas,tout en bas,piedetcheville compris.
2)L’exérèsesaphénienne,si elle est nécessaire,est réalisée le plus baspossible,sanscrossectomie.
Session 3.Stratégie pratique
Modérateurs : Michèle Cazaubon etFrançois-AndréAllaert
Influencede lalocalisation etduvolume préopératoiredesvarices
sur larécidivevariqueuseaprèsASVAL
PaulPittaluga, Sylvain ChastanetetTimothée Locret(Nice)
Ils’agitd’une étuderétrospectivesur 4années, chezdespatients opérésparASVAL.Lebut est d’évaluerl’influencede la
localisation etduvolume préopératoiresur larécidivevariqueuse.
Aprèsphlébectomiesisoléesavecpréservation d’une grandeveine saphène refluante,laprésencedevarices
préopératoiresavec de multiplesoriginesàlajambeainsi que l’existenced’unvolume variqueux importantétaient
corréléesàune plus grande fréquencederécidivevariqueuse. Al’inverse,laprésencedevaricesavecune seule origine à
la cuisse ouau tiers supérieur de jambe étaitcorrélée àune moinsgrande fréquencederécidivevariqueuse.
Cescorrélationsdevaientêtreconsidéréespour le choixdu traitementetlafréquencedu suiviaprès traitement.
Moussesclérosante,une techniqueablativesélectivedansle traitement
des tributairesincontinentesdesmembresinférieurs
Jean-PierreGobin (Lyon) etGillesGachet(Voiron)
LeSOV (SaveOur Veins)concept,initié parGachet,est une stratégie detraitementdesvaricesayantpour but,en
supprimant sélectivement unreflux veineux auniveaud’unsegmentdilatédu troncsaphène et/oudetributaires, de
rétablirla continencedes troncs saphènes.
Lebut duSOV est derétablirla continencedes troncs saphènes,incontinents àl’écho-Doppler,maisnon dilatés,en
supprimant un effet siphon oud’hyperpression. Par sasimplicité,sasécurité,saprécision etlapossibilitéde fractionner
les séances,le traitementendoveineux àlamoussedesclérosant,réalisésous échographie est parfaitementadaptéà
cettestratégie thérapeutique. Ils’adapteàla cartographie veineusedechaque patient.
Aprèslaréalisation d’untest simple,s’il apparaîtque lafermetured’une tributaire incontinente etdilatée permetde
rétablirla continencedansle troncsaphène,nous utilisonscettestratégie pragmatiquedansnotre pratique en traitant
sélectivementcetteveine incontinente,généralement sus-faciale.
De nombreux reflux disparaissent,ou s’atténuent,par suppression du siphon en amont.Une étude perspectiveréalisée
sur 54 GVS(28reflux terminaux)traitéesparinjection de moussesclérosanteau1/3 supérieur jambierapermis
d’obtenirla disparition desreflux auniveaudu troncfémoralde laGVS, après une premièreséance pour 50GVSetpour
les4autresaprèslaseconde.
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Conclusion
LeSOV conceptest une méthodesimple detraitementdesreflux veineux,quitteà compléterle traitementlors de la
séancesuivante en casd’échec.Il préserve le capitalveineux desmembresinférieurs (greffon potentiel) etlimite
probablementl’évolution de lamaladie variqueuse.
Scléromoussede lapetiteveine saphène :mon expérience personnelle
Luigi Fossati (Lissone)
L’auteur présenteson expériencedu traitementparlascléromoussesur la PVS incontinente.
La fabrication de lamousse est faiteselon laméthodedeTessari etl’intervention est réalisée sous contrôle
échographique.
Les résultats semblent satisfaisants, amenantà conclureàl’utilité fondamentale de lathérapie par scléromousse.
Phlébectomiesen peaupathologique
Ségolène Fays-Michel etNicole Fays-Bouchon (Nancy)
Lesauteurs présentent une revue générale sur laplacede laphlébectomie ambulatoiredansle cadrede lamaladie
variqueusecompliquée de lésionsdermatologiques(classification CEAP sous lescodesC4a, C4b, C5, C6),notammenten
casd’ulcèresvariqueux.
Ilsrappellentlesmodalitésd’application de latechniquede phlébectomie ambulatoireselon Mulleretlesdifficultés
engendréesparcespeaux pathologiques.Ilsen exposentles résultats.
Ilyagénéralement une amélioration,voiredansde nombreux cas une cicatrisation trèsrapidedes ulcèresvariqueux
(15 jours à2mois). Les résultats sontdurablescomme le démontre le suivisur plusieurs années.
C’est une méthode peuinvasive, bien supportée parle patientetquin’entraîne aucune complication,notammentpas
d’infection postopératoire,pasde problème d’hémostase ni de fermeturedesmini-incisions.Jamaisil n’ya
d’aggravation deslésionspersistantes.
Session 4. Passé et stratégie future
Modérateurs : JeanHébrantetRaymond Benoît
QuandrefaireunED decontrôle après une TVS?
Michèle Cazaubon etB.Anastasie (Paris)
La thromboseveineusesuperficielle (TVS)aune incidencesupérieureà celle de lathromboseveineuse profonde (TVP)
soit1 pour 1000 casparan.
L’examen écho-Dopplerfacile deréalisation, anodin,est utile en l’absencedetests biologiquesfiableset surtout en
raison du risqued’extension de la TVS vers lesveinesprofondeschezdespatients àrisquethrombotique etchezdes
patients sous traitementanticoagulant.
Desrecommandationsplus précises serontproposéesdans un proche avenir.
Chirurgie :histoire et... histoires
Pierre-LouisChoukroun (Paris)
L’Histoiredes sciencesetnotammentcelle de la chirurgie est émaillée d’un grandnombred’anecdotes,parfoisde
hasardet souventd’erreurs, de luttecontre les sectarismesetlescorporatismesqui ontpourtantconstruitla GRANDE
HISTOIRE.
Phlébologie 2010,63,2,p. 90-95
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