LES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS 1. LES CAUSES Les varices sont des dilatations de veines superficielles situées sous la peau. Les membres inférieurs comportent : Un réseau veineux profond à la face profonde des muscles, assurant l'essentiel du retour veineux, et Un réseau superficiel. Les multiples veines superficielles se jettent dans un des deux veines principales (les saphènes). La veine saphène interne est la plus importante: elle s'étend de la cheville au pli de l'aine, se terminant là dans la veine fémorale. La veine saphène externe est située à la face postérieure du mollet, entre la cheville et le pli du genou. Les deux réseaux veineux superficiel et profond sont reliés par de très nombreuses branches faisant passer le sang de la superficie vers la profondeur par un système de valves. La pression du sang dans les veines est basse (à la différence de la pression artérielle) La circulation du sang dans les veines se fait normalement à sens unique des orteils vers le cœur même en position debout, ou assise, malgré la pesanteur qui s'oppose à ce retour du sang veineux. Si cette circulation se fait vers du « bas » vers le « haut » c’est parce-que les parois veineuses sont pourvues de sortes de soupapes, clapets appelés valves, qui ne permettent la circulation du sang que dans un sens. C'est la « fuite » de ces valves qui est à l'origine des varices: en position debout, le sang ne "circule" plus vers le cœur, mais il stagne et reflue dans la veine, la dilatant progressivement, ainsi que les petites veinules qui l’alimentent (comme dans un réseau hydraulique fluvial). Conséquence : Le sang venant des artères qui nourrit les tissus a du mal à circuler en raison de l’augmentation de la pression dans les veines et de ce fait les tissus sont mal irrigués (risque d’ulcère) La cause précise de ces fuites de valves est inconnue mais un facteur héréditaire est certain. Certaines professions exerçant une activité debout prolongée sans marcher (caissières, vendeuses) D’autres facteurs favorisent le développement de la maladie variqueuse par le biais d’une augmentation des pressions qui s’exercent sur les veines : obésité et grossesse. D’autres enfin par la chaleur qui provoque une dilatation des vaisseaux (chauffage au sol) 18 millions de personnes en France sont concernées par des problèmes de circulation sanguine. Les varices, pour le plus connu d'entre eux. Il s'agit de veines déformées et visibles sous la peau, qui apparaissent surtout au niveau des jambes et des cuisses. Comment les repérer, les prévenir ou les traiter ? 2. LES CONSEQUENCES L’aspect inesthétique passe presque au second plan, La mauvaise circulation du sang (stase) veineux est cause de douleurs, de ‘gonflement’ (œdème), et à long terme D'une fragilisation de la peau : Eczéma, plaques colorées, voire ulcère peuvent survenir à la longue. 3. QUELS TRAITEMENTS ? Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Une sur deux est concernée par les varices, alors que cette maladie ne touche qu’un homme sur dix. Elle est essentiellement d’origine génétique, il est donc souvent conseillé de réaliser un bilan familial, mais il y a plusieurs moyens d’éviter les varices. Il existe quelques conseils simples pour prévenir l'aggravation des varices. Le principe est simple : il faut tout faire pour empêcher la dilatation les veines, qui gène le retour sanguin. Il convient donc d’éviter les vêtements et les bottes trop serrés, les talons trop hauts ou trop plats, les bains chauds, le sauna et les expositions solaires, car la chaleur est un facteur de dilatation. Voir Mon SiteConseils Pratiques La chirurgie ne peut prétendre à elle seule vous guérir définitivement de vos varices. Mieux vaut éviter la station assise ou debout prolongée. Si vous n’avez pas le choix, de simples mouvements de la cheville, de la plante de pied et du mollet permettent de renvoyer le sang vers le cœur. Une activité physique régulière, comme la marche ou la natation, est indispensable et doit être associée à une alimentation saine et équilibrée. Enfin, les bas de contention permettent de soulager les personnes qui ont un travail à risque (coiffeurs, vendeurs...) ou de passer les caps douloureux, notamment lors de la grossesse, des voyages en avion ou en voiture de plus de quatre heures. La compression continue des veines superficielles par le port de bas, collants, bandes spéciales est très efficace, mais considéré comme contraignante. Les médicaments agissent sur les symptômes, mais pas sur les varices elles-mêmes. Les scléroses, injection directe dans la varice d'un produit sclérosant, colmatent les fuites en « bouchant » la veine. Ce traitement phlébologique est efficace si le diamètre de la veine est de petite taille. Ce traitement peut suffire à lui seul lorsque la maladie est vue tôt, est régulièrement suivi (les patient ont trop souvent tendance à se lasser) et si la maladie n’évolue pas trop vite. Ce traitement par sclérose (phlébologique) est systématiquement utilisé en en complément après la chirurgie et il faut insister sur l’importance de la surveillance après la chirurgie par le phlébologue car la chirurgie des varices ne peut pas prétendre guérir à elle seule la maladie variqueuse. IMPORTANT : On ne le répétera jamais trop : En l’absence de surveillance tous les ans par Doppler avec sclérose des petites veines qui repoussent et en l’absence de mesures simples au premier rang desquelles la contention par bas, collants ou chaussettes à varices plus de 30% des patients devront être réopérés dans les 5 ans. Ces réinterventions sont mutilantes avec de multiples cicatrices et leurs résultats moins bons. Voir Mon SiteConseils Pratiques La chirurgie ne peut prétendre à elle seule vous guérir définitivement de vos varices. Cicatrices multiples après phlébectomies pour récidives Pour résumer par une image : Comme dans une plomberie le chirurgien fait le gros œuvre, le phlébologue les finitions, le patient et le phlébologue assurent l’entretien. 4. LA CHIRURGIE Lorsqu'elles sont vues à un stade précoce et en l'absence d'anomalie des valves principales des saphènes, une simple extraction des branches variqueuses, éventuellement sous anesthésie locale est possible (Phlébectomies). Mais lorsque les varices sont importantes, qu'il y a incontinence des valves des troncs des saphènes, un geste plus radical est nécessaire : le stripping ou ablation de la veine. Il s'agit d'enlever la totalité de la veine saphène qui a des fuites importantes. L’intervention peut se faire sous anesthésie générale ou péridurale, par deux incisions, à la cheville et à la partie haute, terminale de la veine. A ce stripping, selon les cas, on associe des incisions supplémentaires pour enlever les plus grosses varices qui sont repérées la veille de l’intervention par le phlébologue qui repère les zones de fuites importantes et effectue un repérage (marquage dermographique) Mais l'objectif du stripping n'est pas de retirer toutes les varices : il est plutôt de couper leur alimentation. C'est pourquoi il persiste souvent des petites varices en postopératoire qu'il faut faire scléroser ultérieurement pour éviter leur développement. Cette intervention se fait habituellement en ambulatoire le patient sortant le jour même. D’autres techniques chirurgicales ont été proposées : o La technique CHIVA se propose de localiser les zones de fuites et de rétablir grâce à les ligatures étagées le sens de la circulation veineuse normale sans enlever la veine qui fuit. Avec le recul le taux de récidives est très élevé. C’est la raison pour laquelle j’ai abandonné cette technique il y a plus de 10 ans. o La radiofréquence et le Laser-endoveineux sont des techniques récentes qui méritent d’avoir un certain recul pour analyser le taux de récidives. Elles ne sont pas remboursées par la sécurité sociale. 5. LES RECIDIVES Elles sont effectivement fréquentes, même après une opération complète et bien faite. Elles surviennent par le développement progressif de veines dont l'origine est : a) une saphène laissée en place si les deux saphènes n'ont pas été opérées initialement b) une alimentation directe du réseau superficiel à partir du réseau profond, c) des veines du bassin, d) une prolifération de petits vaisseaux à partir de la ligature haute de la veine. Ces récidives atteignent plus de 30% des opérés à 5 ans en l’absence de contention par bas, collants, chaussettes à varices et surveillance annuelle par le phlébologue. 6. EN PRATIQUE Le chirurgien vous prescrira, si ce n'est déjà fait, un examen Doppler des veines, notamment pour analyser le réseau veineux dont l'insuffisance n'est pas évidente à l'examen clinique. Une préparation des membres inférieurs, par rasage et badigeonnage est indispensable. L'hospitalisation est brève, de quelques heures (Hôpital de Jour) à 2 jours. Si l'atteinte est bilatérale, les deux côtés seront opérés le même jour. Les pertes sanguines pendant l'opération sont modérées et ne nécessitent pas de transfusion. Les fils cutanés seront enlevés le 15ème jour, par une infirmière libérale que vous ferez venir à votre domicile. Les cicatrices des jambes peuvent être laissées à l'air à partir du quelques jours, mais il vaut mieux conserver des pansements aux hydro colloïdes sur les cicatrices pendant 15 jours environ, pour éviter une macération cutanée. Vous devrez porter des bandes (pas des bas) de contention pendant un mois. Elles seront posées dès la fin de l'intervention (vous devez donc vous les procurer avant l'intervention). Mais vous pouvez dormir jambes nues dès le troisième après l'intervention. Vous mettrez vos bandes au lever. Ces bandes diminuent le risque d'hématome dans les premiers jours, puis d'œdème par la suite. Les douches sont autorisées dès le 3ème jour. La prescription d'anticoagulants (une injection par jour) est décidée cas par cas. La marche est autorisée et recommandée dès le lendemain et même le soir de l'intervention. La douleur postopératoire est habituellement modérée, bien calmée par des antalgiques courants et les massages des zones d’hématomes par des pommades anti-inflammatoires. La reprise du travail a lieu entre le 7ème et le 25ème jour selon les cas. Vous serez revu en consultation vers la 3e ou 4e semaine postopératoire par le chirurgien et au 2ème mois postopératoire par le phlébologue pour un Doppler de contrôle et d’éventuelles scléroses complémentaires.. 7. QUELLES COMPLICATIONS POSSIBLES ? Des hématomes le long des trajets d'excision (surtout à la cuisse) sont possibles. Ils se résorbent en trois semaines, rarement doivent être évacués par la réouverture d'une incision. En revanche la survenue d'une ecchymose (un bleu) le long de l'éveinage est constante, n'est pas une complication et disparaît en 12 à 15 jours. Les infections des incisions de jambe et de cuisse sont très rares, mais s'observent dans 5 à 10% des cas sur l'incision du pli de l'aine. La macération cutanée, fréquente à cet endroit, surtout en cas de surcharge pondérale, en rend compte. Des soins locaux avant l'intervention sont parfois utiles et même indispensables pour diminuer ce risque. Vous sentirez des sortes d'indurations au voisinage des cicatrices : c'est normal et cela disparaîtra en 4 à 6 semaines. L’éveinage peut-être responsable d'irritations, élongations, voire sections de petits filets nerveux sous-cutanés. Cela se traduit par des sensations de picotements, une diminution de la sensibilité locale, voire une zone insensible. Généralement tout cela régresse en quelques mois. Il peut à titre exceptionnel persister un déficit nerveux surtout dans les strippings saphènes externes. Des cas de plaies de veines profondes (fémorales, poplités) ont été décrits.