Compte rendu de biopsie prostatique Médecin prescripteur : ........................................................................................................................... Autre correspondant : ............................................................................................................................ Patient : Nom : ................................................................................... Prénom : .............................................................................. Date de naissance : ............................................................ Renseignements cliniques : Données anamnestiques (antécédents, traitements) : ................................................................ Données du toucher rectal : ............................................................................................................ Taux sérique du PSA : ..................................................................................................................... Données échographiques - volume de la prostate :.................................................................... ........................................................................................................................................................... Compte-rendu histologique : Biopsies Localisation Droite APEX MEDIAN BASE ZT Gauche APEX BASE MEDIAN ZT Longueur cancer (mm) Longueur cylindre Capsule (mm) Graisse Score de Gleason Commentaires Médial Latéral Médial Latéral Médial Latéral Médial Latéral Médial Latéral Médial Latéral Médial Latéral Médial Latéral VS droite VS gauche Réponse : Saine (-) Atteinte (+) Non vue (nv) Conclusion - Nombre de biopsies positives : Dte …./…. Gche : …./…. Droite - Score de Gleason : …. + …. = …. Tissu adipeux - Longueur totale du tissu tumoral : ….. mm Vésicule Séminale - Nombre de biopsies positives : Dte …./…. Gauche Gche : …./…. - Commentaires : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….. Date : Signature du médecin