Compte-rendu histologique

Compte rendu de biopsie prostatique
Médecin prescripteur : ...........................................................................................................................
Autre correspondant :............................................................................................................................
Patient :
Nom : ...................................................................................
Prénom :..............................................................................
Date de naissance :............................................................
Renseignements cliniques :
Données anamnestiques (antécédents, traitements) :................................................................
Données du toucher rectal :............................................................................................................
Taux sérique du PSA :.....................................................................................................................
Données échographiqu es - volume de la prostate :....................................................................
...........................................................................................................................................................
Compte-rendu histologique :
Biopsies
Localisation
Longueur
cancer
(mm)
Longueur
cylindre
(mm)
Capsule
Graisse
Score de
Gleason
Commentaires
Médial
APEX
Latéral
Médial
MEDIAN
Latéral
Médial
BASE
Latéral
Médial
Droite
ZT
Latéral
Médial
APEX
Latéral
Médial
BASE
Latéral
Médial
MEDIAN
Latéral
Médial
Gauche
ZT
Latéral
VS droite
VS gauche
Réponse : Saine (-)
Atteinte (+)
Non vue (nv)
Conclusion
- Nombre de biopsies positives : Dte …./…. Gche : …./….
Droite
Gauche
- Score de Gleason : …. + …. = ….
Tissu adipeux
- Longueur totale du tissu tumoral : ….. mm
Vésicule Séminale
- Nombre de biopsies positives : Dte …./…. Gche : …./….
- Commentaires : …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..
Date : Signature du médecin