troubles de la conduction

MODULE CARDIOLOGIE
Les troubles de la conduction
Dr MILLAIRE
20 juin 2005
I) DEFINITION
 Les troubles de conduction sont en rapport avec des anomalies du système spécialisé
de conduction cardiaque
 il provoque des malaises et/ou syncope par diminution de la fréquence cardiaque
 syncope : perte de connaissance complète d'origine cardiaque par diminution du débit
cardiaque d'où diminution du débit cérébral
II) RAPPEL DE PHYSIOLOGIE
 Le système de conduction à deux types de propriété :
o automatisme : les génère d'une manière automatique une impulsion électrique
o conduction : transmission de l'impulsion
 l'anneau fibreux du coeur sépare la conduction électrique des oreillettes et ventricule
 la conduction cardiaque normale se déroule comme suit :
1) Impulsion délivrée par le sinus (nœud de Keith et Flack)
2) conduction au sein des oreillettes (= dépolarisation des oreillettes)
3) conduction auriculo-ventriculaire (= freine l’impulsion électrique, nœud d’Aschoff
Tawara)
4) conduction intraventriculaire (= faisceau de His, réseau de Purkinje)

 En cas de défaillance en un point donné de ce système, le relais est pris par la partie
sous-jacente du système.
 Le rythme de suppléance est d'autant plus lent qu'il est bas situé :
o Nœud de Keith et Flack = 70-80 x/min
o Nœud d’Aschoff Tawara = 50 x/min
o His branche = 30-40 x/min
o Purkinje = 25-30 x/min
 Normalement, le nœud de Keith et Flack domine
 anormalement, l'étage sous-jacents prend le relais d'où diminution du rythme
III) LES TROUBLES DE LA CONDUCTION SINO AURICULAIRE (KEITH ET
FLACK ou BLOC SINO AURICULAIRE : BSA)
 Il correspond à une absence de formation de l'impulsion électrique du nœud sinusale
de Keith et Flack
 l'impulsion électrique étant absente au niveau du nœud sinusale, il n'y aura pas de
dépolarisation de l'oreillette et donc pas d'onde P : échappement grâce au nœud
d’Aschoff Tawara
Fréquence cardiaque 50 bat/min
 ces troubles sont soit asymptomatiques, soit il donne des malaises lipothymiques
(troubles de la vue, jambes molles) avec bradycardie à l'ECG de repos ou l'ECG
continue de 24 heures (Holter)

IV) LES TROUBLES DE LA CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE
(BAV :BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE)(nœud d’Aschoff Tawara)
 Ils correspondent à un ralentissement ou une interruption de la conduction au niveau
de la jonction entre les oreillettes et les ventricules
A) 1er degré
 Ils peuvent entraîner un allongement du temps de conduction auriculo-ventriculaire (le
plus souvent asymptomatique) c'est-à-dire un allongement de l'espace PR sur l'ECG
(>0,20 sec) = 5 petits carreaux
B) 2ème degré
 Lorsqu'il s'accentue, ils peuvent occasionner une absence de transmission au
ventricule d’une onde P (dépolarisation auriculaire) de façon épisodique (le plus
souvent asymptomatique)
C) 3ème degré
 Lorsqu'il s'aggrave encore, il peut survenir une absence totale de conduction des
oreillettes aux ventricules (dissociation)
 dans ce cas, les oreillettes battent pour leur propre comptent (70 à 80 bat/min) et les
ventricules (30 à 35 bat/min)
 ce trouble de conduction s'appelle un BAV complet, il est responsable presque
toujours d'une syncope
 syncope : perte de connaissance complète d'origine cardiaque, perte de
connaissance à l'emporte-pièce c'est-à-dire sans prodromes (signes avant-
coureurs), brève, sans phénomènes post-critique, diminution du débit cardiaque qui
entraîne une diminution du débit cérébral global transitoire, pas de convulsions, ni
perte d'urine, ni morsures de langue.

V) TROUBLE DE CONDUCTION INTRA VENTRICULAIRE OU BLOC DE
BRANCHE
 Ils correspondent à un ralentissement ou une interruption de la conduction dans
une des deux branches du faisceau de His
 on les appelle donc bloc de branche
 la conséquence est que la dépolarisation du ventricule situé du côté où il y a
l'anomalie se fait à partir de l'autre ventricule, d’où élargissement du QRS
 on distingue ainsi des blocs de branche droite et bloc de branche gauche
 asymptomatique, mais ils peuvent révéler un début d'altération du système
spécialisé de conduction et doivent donc être surveillé
VI) TRAITEMENT DES TROUBLES DE CONDUCTION
 En cas de troubles de conduction symptomatique, il faut accélérer la fréquence
ventriculaire :
A) En diminuant le tonus parasympathique
 Par l'injection intraveineuse d'Atropine, en cas de contexte vagal dans les troubles
de conduction haut situé
 rappel : sympathique augmente le rythme, parasympathique baisse le rythme
B) En augmentant la conduction auriculo-ventriculaire
 Par l'utilisation d’Isoprénaline (Isuprel*) bêta+ stimulants (augmenter le
sympathique), qui doit être utilisé avec précaution car physique à l'inverse de
déclencher des tachycardies notamment ventriculaires.
 S'utilise en perfusion intraveineuse (5 ampoules dans 250 cc de SGI) ou en SAP
(relais de la perfusion)
 utilisées parfois en attente d'une pose de pacemakers
C) En stimulant le coeur par une sonde d'entraînement électrosystolique provisoire
 Si échec de l’Isuprel* ou troubles du rythme sous ce traitement
 permet d'amener artificiellement l'impulsion électrique au-delà de la « coupure »
de courant
D) Traiter la cause des troubles de conduction
 Infarctus du myocarde (exemple : l'artère qui nourrit le nœud d’Aschoff Tawara est
bouché)

 troubles métaboliques (hypokaliémie : patients sous diurétique)
 intoxication médicamenteuse (personnes âgées avec surdosage en Digoxine)
E) Si anomalie permanente
 Dégénérescence du tissu spécialisé de conduction (sénescence)
 pacemakers définitifs
 permet de suivre le rythme du patient grâce aux deux sondes
 pacemakers situés sous la clavicule, sous la peau
 veines sous Clavière, puis veine cave supérieure, puis oreillettes droites et ventricule
droit
 sous anesthésie locale
 24 heures d'alitement afin d'éviter que la sonde ne bouge
 attention aux hématomes un Redon peut être mis
 vérifier s'il fonctionne bien :
o l'ECG
Complexe large car stimulation ventricule droit avant ventricule gauche
 Radio de thorax afin d'apprécier un éventuel pneumothorax iatrogène et voir si la
sonde est bien placée
 test à l'aimant que l'on positionne sur l'appareil à travers la peau. Le pacemaker écoute
plus le patient, il stimule de manière permanente d'où plusieurs spikes.