troubles de la conduction
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MODULE CARDIOLOGIE Les troubles de la conduction Dr MILLAIRE 20 juin 2005 I) DEFINITION Les troubles de conduction sont en rapport avec des anomalies du système spécialisé de conduction cardiaque il provoque des malaises et/ou syncope par diminution de la fréquence cardiaque syncope : perte de connaissance complète d'origine cardiaque par diminution du débit cardiaque d'où diminution du débit cérébral II) RAPPEL DE PHYSIOLOGIE Le système de conduction à deux types de propriété : o automatisme : les génère d'une manière automatique une impulsion électrique o conduction : transmission de l'impulsion l'anneau fibreux du coeur sépare la conduction électrique des oreillettes et ventricule la conduction cardiaque normale se déroule comme suit : 1) Impulsion délivrée par le sinus (nœud de Keith et Flack) 2) conduction au sein des oreillettes (= dépolarisation des oreillettes) 3) conduction auriculo-ventriculaire (= freine l’impulsion électrique, nœud d’Aschoff Tawara) 4) conduction intraventriculaire (= faisceau de His, réseau de Purkinje) En cas de défaillance en un point donné de ce système, le relais est pris par la partie sous-jacente du système. Le rythme de suppléance est d'autant plus lent qu'il est bas situé : o Nœud de Keith et Flack = 70-80 x/min o Nœud d’Aschoff Tawara = 50 x/min o His branche = 30-40 x/min o Purkinje = 25-30 x/min Normalement, le nœud de Keith et Flack domine anormalement, l'étage sous-jacents prend le relais d'où diminution du rythme III) LES TROUBLES DE LA CONDUCTION SINO AURICULAIRE (KEITH ET FLACK ou BLOC SINO AURICULAIRE : BSA) Il correspond à une absence de formation de l'impulsion électrique du nœud sinusale de Keith et Flack l'impulsion électrique étant absente au niveau du nœud sinusale, il n'y aura pas de dépolarisation de l'oreillette et donc pas d'onde P : échappement grâce au nœud d’Aschoff Tawara Fréquence cardiaque 50 bat/min ces troubles sont soit asymptomatiques, soit il donne des malaises lipothymiques (troubles de la vue, jambes molles) avec bradycardie à l'ECG de repos ou l'ECG continue de 24 heures (Holter) IV) LES TROUBLES DE LA CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE (BAV :BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE)(nœud d’Aschoff Tawara) Ils correspondent à un ralentissement ou une interruption de la conduction au niveau de la jonction entre les oreillettes et les ventricules A) 1er degré Ils peuvent entraîner un allongement du temps de conduction auriculo-ventriculaire (le plus souvent asymptomatique) c'est-à-dire un allongement de l'espace PR sur l'ECG (>0,20 sec) = 5 petits carreaux B) 2ème degré Lorsqu'il s'accentue, ils peuvent occasionner une absence de transmission au ventricule d’une onde P (dépolarisation auriculaire) de façon épisodique (le plus souvent asymptomatique) C) 3ème degré Lorsqu'il s'aggrave encore, il peut survenir une absence totale de conduction des oreillettes aux ventricules (dissociation) dans ce cas, les oreillettes battent pour leur propre comptent (70 à 80 bat/min) et les ventricules (30 à 35 bat/min) ce trouble de conduction s'appelle un BAV complet, il est responsable presque toujours d'une syncope syncope : perte de connaissance complète d'origine cardiaque, perte de connaissance à l'emporte-pièce c'est-à-dire sans prodromes (signes avantcoureurs), brève, sans phénomènes post-critique, diminution du débit cardiaque qui entraîne une diminution du débit cérébral global transitoire, pas de convulsions, ni perte d'urine, ni morsures de langue. V) TROUBLE DE CONDUCTION INTRA VENTRICULAIRE OU BLOC DE BRANCHE Ils correspondent à un ralentissement ou une interruption de la conduction dans une des deux branches du faisceau de His on les appelle donc bloc de branche la conséquence est que la dépolarisation du ventricule situé du côté où il y a l'anomalie se fait à partir de l'autre ventricule, d’où élargissement du QRS on distingue ainsi des blocs de branche droite et bloc de branche gauche asymptomatique, mais ils peuvent révéler un début d'altération du système spécialisé de conduction et doivent donc être surveillé VI) TRAITEMENT DES TROUBLES DE CONDUCTION En cas de troubles de conduction symptomatique, il faut accélérer la fréquence ventriculaire : A) En diminuant le tonus parasympathique Par l'injection intraveineuse d'Atropine, en cas de contexte vagal dans les troubles de conduction haut situé rappel : sympathique augmente le rythme, parasympathique baisse le rythme B) En augmentant la conduction auriculo-ventriculaire Par l'utilisation d’Isoprénaline (Isuprel*) bêta+ stimulants (augmenter le sympathique), qui doit être utilisé avec précaution car physique à l'inverse de déclencher des tachycardies notamment ventriculaires. S'utilise en perfusion intraveineuse (5 ampoules dans 250 cc de SGI) ou en SAP (relais de la perfusion) utilisées parfois en attente d'une pose de pacemakers C) En stimulant le coeur par une sonde d'entraînement électrosystolique provisoire Si échec de l’Isuprel* ou troubles du rythme sous ce traitement permet d'amener artificiellement l'impulsion électrique au-delà de la « coupure » de courant D) Traiter la cause des troubles de conduction Infarctus du myocarde (exemple : l'artère qui nourrit le nœud d’Aschoff Tawara est bouché) troubles métaboliques (hypokaliémie : patients sous diurétique) intoxication médicamenteuse (personnes âgées avec surdosage en Digoxine) E) Si anomalie permanente Dégénérescence du tissu spécialisé de conduction (sénescence) pacemakers définitifs permet de suivre le rythme du patient grâce aux deux sondes pacemakers situés sous la clavicule, sous la peau veines sous Clavière, puis veine cave supérieure, puis oreillettes droites et ventricule droit sous anesthésie locale 24 heures d'alitement afin d'éviter que la sonde ne bouge attention aux hématomes un Redon peut être mis vérifier s'il fonctionne bien : o l'ECG Complexe large car stimulation ventricule droit avant ventricule gauche Radio de thorax afin d'apprécier un éventuel pneumothorax iatrogène et voir si la sonde est bien placée test à l'aimant que l'on positionne sur l'appareil à travers la peau. Le pacemaker écoute plus le patient, il stimule de manière permanente d'où plusieurs spikes.
