Endocrinologie 122KB Sep 10 2010 06:40:41 PM
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Endocrinologie Physiologie de la fonction thyroïdienne .................................................................................................. 2 Effets physiologiques et modes d’action............................................................................................. 2 Anatomie - Histologie .......................................................................................................................... 2 Biosynthèse et métabolisme des hormones thyroïdiennes ................................................................ 2 Transport des hormones thyroïdiennes .............................................................................................. 2 Mode d’action ..................................................................................................................................... 3 Régulation neuroendocrinienne ......................................................................................................... 3 Exploration biochimique de la thyroïde .................................................................................................. 4 Statut hormonal .................................................................................................................................. 4 Autres tests.......................................................................................................................................... 5 Incorporation de radio-éléments ........................................................................................................ 5 Hyperthyroïdie du chat ........................................................................................................................... 6 Etiologie ............................................................................................................................................... 6 Pathogénie........................................................................................................................................... 6 Etude clinique ...................................................................................................................................... 6 Diagnostic ............................................................................................................................................ 7 Traitement ........................................................................................................................................... 7 Conclusion ........................................................................................................................................... 8 Pour en savoir plus .............................................................................................................................. 8 Hypothyroïdie du chien ........................................................................................................................... 9 Etiologie ............................................................................................................................................... 9 Clinique ................................................................................................................................................ 9 Diagnostic .......................................................................................................................................... 10 Traitement ......................................................................................................................................... 10 Conclusion ......................................................................................................................................... 11 Pour en savoir plus ............................................................................................................................ 11 Physiologie du pancréas endocrine ....................................................................................................... 12 Les hormones pancréatiques ............................................................................................................ 12 Hormones pancréatiques et régulation du métabolisme énergétique. Error! Bookmark not defined. Hormones pancréatiques et dérèglements du métabolisme énergétiqueError! defined. Bookmark not Hypoglycémie ........................................................................................................................................ 14 Physiologie de la fonction thyroïdienne La fonction thyroïdienne est déterminante, tant pour le développement du squelette et du système nerveux central, que pour le maintien de l’homéostasie chez l’adulte. Les dysendocrinies thyroïdiennes sont, en termes de fréquence, les secondes dysendocrinies. La thyroïde fonctionne selon un mode permissif : elle rend possible la réalisation de nombreuses tâches dans l’organisme, sans être déterminante par elle-même. Effets physiologiques et modes d’action Les hormones thyroïdiennes agissent sur la croissance, en régulant la maturation des chondrocytes et en potentialisant l’action des facteurs de croissance sur les cartilages de conjugaison. Chez les amphibiens, elles participent à la métamorphose. Elles agissent également dans la maturation et au maintien du système nerveux central : myélinisation des oligodendrocytes, croissance axonale et dendritique, différenciation neuronale. Elles ont une action stimulante sur l’activité musculaire, aussi bien vis-à-vis des muscles striés squelettiques que vis-à-vis du cœur. Une autre action déterminante de ces hormones est celle de thermorégulation et de stimulation du métabolisme, avec un effet lipolytique, hyperglycémiant, glycogénolytique, et stimulateur dans le catabolisme des protéines. Enfin, l’axe hormonal thyroïdien régule le développement des gonades, et le cycle reproducteur. Anatomie - Histologie La thyroïde est une glande située en région cervicale, et plaquée contre la trachée. Elle est entourée de deux parathyroïdes, qui lui donnent un aspect symétrique. Elle est constituée d’acini de cellules C, productrices de colloïde. Biosynthèse et métabolisme des hormones thyroïdiennes L’iode issu de l’alimentation est incorporé aux cellules C sont fournies à partir du sang, via des transporteurs Na/K. D’autre part, elles produisent, dans leur réticulum endoplasmique, de la thyroglobuline, qui est exportée, et constitue la colloïde. Après importation par pinocytose, l’iode est rendu organique, par iodification de la thyroglobuline. Après oxydation par action de péroxydases, on obtient les radicaux MIT (mono-iodés) ou DIT (diiodés), qui se combinent pour former deux hormones : T3 et T4. Celles-ci sont ensuite distribuées via le système vasculaire dans l’organisme, après résorption de la colloïde (réservoir) selon les besoins de l’organisme. L’hormone produite en majorité par la thyroïde est la T4 (90%). Cependant, c’est la T3 qui possède la plus grande activité. La conversion se fait dans les systèmes périphériques. Transport des hormones thyroïdiennes Dans le sang, l’iode se retrouve en très large majorité sous la forme de T3 liée à des protéines de transport (transthyrétine dans le système nerveux central, albumine dans la circulation générale) ou, dans les espèces qui la synthétisent, à la TBG (thyroxin binding hormon). Chez les espèces qui disposent de cette hormone (homme, chien, cheval), la sensibilité aux perturbations de la fonction thyroïdienne est accrue, car le turn-over hormonal est augmenté. La T4 est transformée en T3 dans le foie, et dans certaines cellules-cibles : système nerveux central, hypophyse. Les hormones thyroïdiennes se lies à des protéines cytosoliques pour pénétrer dans les cellules. Elles sont métabolisées par désiodation. Mode d’action Les hormones thyroïdiennes régissent tout le métabolisme, notamment les synthèses protéiques, lipidiques et glucidiques. Leurs cibles sont donc très peu spécifiques. Seule la T3 forme libre est active (et c’est de loin la forme minoritaire dans l’organisme : 0,02%). Selon les besoins, la conversion de T4 se fait en faveur de la T3 active, ou d’une forme rT3, inactive. L’action de T3 se fait ensuite à deux niveaux : elle peut se lier à des récepteurs de la membrane interne des mitochondries, et exprimer son rôle dans le métabolisme oxydatif, ou se lier à des récepteurs nucléaires, et exprimer son rôle de facteurs de la transcription. Remarque : chaque cellule peut adapter la quantité de T3 produite à partir de la T4, et on n’a pas accès à ces concentrations. En particulier, lors d’un jeûne prolongé ou de pathologie intercurrente, la cellule ralentit son métabolisme en augmentant la proportion de rT3 produite. Régulation neuroendocrinienne Axe hypothalamo-hypophysaire thyroïdien L’hypothalamus produit la TRH (thyrotropin releasing hormon) et la relâche dans le système porte hypophysaire. Cette production est fonction de facteurs environnementaux (la température extérieure par exemple). L’hypophyse, sous l’action transmembranaire et génomique de la TRH, produit de la TSH (thyroid stimulating hormon). Les effets de cette hormone sur la thyroïde sont une augmentation des biosynthèses des hormones thyroïdiennes, et une augmentation de la résorption de la colloïde. La T4 et la T3 libres exerce un rétrocontrôle négatif sur l’antéhypophyse et l’hypothalamus, et la TSH exerce un rétrocontrôle négatif sur la production de TRH. Remarque : lorsque la quantité de T3 libre diminue, le rétrocontrôle négatif ne s’effectue pas, donc la TSH augmente. Autres Les catécholamines ont une action stimulatrice centrale et hypophysaire, ainsi qu’une action directe sur la thyroïde. Les cytokines et la somatostatine hypothalamique inhibent la sécrétion de la TSH. Exploration biochimique de la thyroïde Il s’agit de l’ensemble des méthodes qui permettent d’évaluer la fonction de la glande thyroïde, c’est-à-dire sa capacité à produire des hormones thyroïdiennes (principalement la T3 : triiodothyronine et la T4 : tétraiodothyronine). Cette évaluation doit être précise, et aboutir au statut hormonal de l’animal, en tenant compte des formes liées et des formes libres. Pour être complète, elle devrait comprendre une estimation de la valeur de la TSH, mais il n’existe pas de test fiable à ce jour pour les espèces domestiques. L’exploration doit être complétée par des tests dynamiques, afin d’apprécier la capacité de réponse de la thyroïde à des stimuli activateurs (TSH) ou inhibiteurs (T3). La visualisation de la morphologie générale de la glande peut se faire par scintigraphie. L’exploration fonctionnelle de la fonction thyroïdienne peut également être indirecte, par l’évaluation des effets périphériques. Statut hormonal C’est le taux d’hormones circulantes, reflets de la production thyroïdienne. Dosage hormonal On utilise le dosage radio immunologique par compétition, disponible en médecine humaine à condition d’adapter les valeurs. Attention, les valeurs usuelles dépendent beaucoup de l’espèce ! Il faut également tenir compte de certains paramètres physiologiques : diminution physiologique du taux d’hormones liées circulantes chez le sujet âgé, en été, et selon des rythmes circadiens chez le cheval, augmentation en hiver et pendant la gestation… Le dosage de la T4 liée est plus intéressant que celui de la T3 liée, car c’est l’hormone la plus produite par la thyroïde, et que son dosage est donc le reflet direct de la fonctionnalité de la glande. C’est le test de première intention à effectuer en cas d’hypothyroïdie. Dosage des hormones libres Le principe est de séparer les formes libres et liées sans en perturber l’équilibre, soit par dialyse, soit par chromatographie (plus précis), en utilisant des analogues structuraux incapables de se fixer aux protéines de transport. On créé de la sorte une compétition entre l’analogue et l’hormone libre seule. Le dosage de la T4 libre est le plus précis, mais il existe une zone de recouvrement entre les valeurs usuelles et les valeurs obtenues lors d’hypothyroïdie, ce qui souligne l’intérêt des tests dynamiques. Le dosage de la T3 libre est le reflet direct de l’intensité de la conversion T4 -> T3. C’est un marqueur précoce et sensible de l’hyperthyroïdie, qui a une valeur pronostique. Autres tests Effets périphériques Les plus grandes perturbations se font sur le métabolisme lipidique, et sont notamment révélées par la cholestérolémie. Cependant, l’hypercholestérolémie dans le cas de l’hypothyroïdie, et l’hypocholestérolémie dans le cas de l’hyperthyroïdie, n’existent que dans 50% des cas, et peuvent être modifiés dans d’autres pathologies. Ce sont donc des éléments de présomption. De même, les triglycérides plasmatiques peuvent être modifiés, sans plus de spécificité ou de sensibilité. Enfin, l’hyperthyroïdie peut provoquer une induction des ALAT et ASAT, et de la Créatine Kinase. Tests dynamiques On appelle test de freination le test dynamique qui consiste à évaluer la capacité de la glande à répondre à une stimulation inhibitrice (T3). On appelle test de stimulation celui qui évaluer la capacité de la glande à répondre à une stimulation activatrice (TSH). Le test à la TSH porte aussi le nom de test de Quérido. Il s’agit de mesurer sur 6 à 8h, la concentration sanguine de T3 et T4 après administration par IV ou IM de 1U/kg de TSH. En cas d’hypothyroïdie, on a alors une absence d’augmentation ou une augmentation insuffisante des hormones. Un test indirect à la TRH existe, mais n’a d’intérêt qu’à l’échelle d’une population (variations interindividuelles importantes). En administrant des hormones thyroïdiennes (sous leur forme la plus active : T3), on active le rétrocontrôle négatif. Chez un euthyroïdien, il réduit à 60% la quantité de T4 circulante. Chez les hyperthyroïdiens, il ne se fait pas : les valeurs ne diminuent pas suffisamment. C’est un test sensible et précoce, et spécifique. Incorporation de radio-éléments Incorporation d’iode radioactif La capacité de la glande à incorporer l’iode découle directement de son état fonctionnel. Ainsi, en cas d’hypothyroïdie, la quantité d’iode lourd incorporée diminue, alors qu’elle augmente lors d’hyperthyroïdie. Scintigraphie Hyperthyroïdie du chat Etiologie L’hyperthyroïdie est due à un adénome thyroïdien, sécrétant des hormones de façon inadaptée, échappant au contrôle hypothalamo-hypophysaire. Il est souvent bénin, et assez fréquent chez le chat âgé. Cependant, on remarque que les chats sont touchés de plus en plus jeunes. Un facteur de risque semble être une alimentation humide. Note : la thyroïde peut aussi être victime d’un adénocarcinome malin, non sécrétant. Cette forme clinique se rencontre surtout chez le chien. Pathogénie L’adénome thyroïdien est sécrétant, et produit un excès d’hormones (T4 surtout), dont l’effet est d’augmenter le métabolisme. Il en résulte des effets sur le psychisme (névroses, troubles profonds), des altérations des fibres musculaires lisses (effets digestifs), un effet trophique sur les cellules myocardiques (hypertrophie concentrique), un effet hypertensif, qui augmente le débit de filtration glomérulaire, et protège les reins. Etude clinique Tableau 1 Principaux motifs de consultation Amaigrissement Polyphagie Anomalies du pelage PUPD Diarrhée chronique Nervosité, hyperactivité Vomissements Tremblements 98% 67% 52% 45% 45% 34% 33% 30% L’animal apparaît stressé, agressif. L’auscultation cardiaque est le plus souvent anormale (90% des cas), avec une tachycardie et un souffle cardiaque systolique souvent sternal. Peuvent s’ajouter des troubles du rythme, une polypnée, une matité déclive liée à l’insuffisance cardiaque gauche. Tableau 2 Examen clinique Animal maigre voire cachectique Masse cervicale palpable Hyperactivité Aspect déshydraté Auscultation cardiaque anormale : Tachycardie > 220bpm 97% 95% 81% 66% 57% Troubles du rythme Souffle systolique 23% 10% Ainsi, on suspectera une hyperthyroïdie chez un chat âgé présenté pour troubles digestifs, et présentant un souffle. L’adénome est assez souvent palpable le long de la trachée, il se présente sous la forme de nodules unilatéraux. C’est une bonne confirmation de la suspicion clinique. Diagnostic On peut réaliser différents examens complémentaires afin d’orienter le diagnostic : ALAT et PAL augmentées, densité urinaire basse, créatinine basse, épaississement du septum inter-ventriculaire visible à l’échographie, dilatation atriale. Le diagnostic différentiel se fait avec les autres causes de PUPD (diabète, insuffisance rénale ou hépatique), de troubles digestifs, d’affections cardiaques (myocardiopathie hypertrophique). Le diagnostic de certitude passe par le dosage des T4 totales. En cas de doute, on peut réaliser un dosage dynamique de freination à la T3. Dans le cas d’un adénome thyroïdien, la production de T4 est indépendante de la TSH, et la concentration des T4 n’est alors pas modifiée par le rétrocontrôle. Un autre moyen diagnostic est l’échographie ou la scintigraphie thyroïdienne. Traitement Précautions On commence par prendre quelques précautions : Si la créatinine est dans les valeurs basses, il faut perfuser l’animal dès le début du traitement, afin de ne pas favoriser l’apparition d’une insuffisance rénale. S’il y a une insuffisance cardiaque, on la traite d’abord, avec du furosémide en cas de crise, avec des IECA en traitement de fond. En cas de doute sur la viabilité d’une fonction, on réalise un bilan d’extension par scintigraphie. Antithyroïdiens Ce sont les carbimazole et le méthimazole – qui est plus efficace en deux prises qu’en une seule. Iode radioactive Elle se fixe dans la thyroïde, et détruit le tissu sécrétoire. Ce traitement n’est possible que dans des centres autorisés, spécialisés, et disposant de moyens d’éliminer les déchets radioactifs. Chirurgie Elle n’est envisagée que si le traitement à l’iode radioactive est impossible, et uniquement après un traitement médical ayant permis de stabiliser l’animal. Il faut veiller à respecter la parathyroïde ! Seule la glande touchée est retirée, la glande restante permettra de restaurer les productions. Surveillance Elle se fait par des contrôles réguliers de la valeur de T4 totale et de la créatininémie. L’hypertrophie cardiaque disparaît après quelques mois de traitement, et le retour à la normale de la fonction cardiaque peut conduire à arrêter les IECA. Conclusion Les signes cliniques de cette affection sont un peu disparates, ce qui complique le diagnostic. Il faut l’inclure dans le diagnostic différentiel des masses cervicales, des troubles digestifs, des troubles psychiques et cardiaques, ou d’augmentation des PAL et ALAT. Pour en savoir plus MR. Slater, S. Geller, K. Rogers, Long Term Health and Predictors of Survival for Hyperthyroid Cats Treated with Iodine 131, J. Vet. Intern. Med (2001), 15, 47-51. TJ Becker, TK Graves, JM Kruger, WE Braselton, RF Nachreiner, Effects of methimazole on renal function in cats with hyperthyroidism, J. Am. Anim. Hosp. Assoc (2000), 36 : 215-223. PR Fox, ME Peterson, JD Broussard, Electrocardiographic and radiographic changes in cats with hyperthyroidism : comparison of populations evaluated during 1992-1993 vs. 1979-1982, J Am Anim Hosp Assoc (1999); 35:27-31. RJ Milner, CD Channell, JK Levy, M Shaer, Survival times for cats with hyperthyroidism treated with iodine 31, methimazole, or both : 167 cases (1996-2003), J Am Vet Med Assoc (2006), 228:559-563. LA Trepanier, SB Hoffman, M Kroll, I Rodan, L Challoner, Efficacy and safety of once versus twice daily administration of methimazole in cats with hyperthyroidism, J Am Vet Med Assoc (2003), 222: 954958. Hypothyroïdie du chien L’hypothyroïdie n’est pas la plus fréquente des endocrinopathies : elle se retrouve, en termes d’incidence, derrière le diabète et l’hypocorticisme. Cependant, son diagnostic peut s’avérer problématique. Ensuite, son traitement est efficace et bon marché. Elle est plus fréquente chez le chien, et très rare chez le chat et le cheval. Etiologie Chez le jeune, il s’agit d’un déficit congénital par mauvais développement de la glande. C’est une malformation assez rare. Le cas le plus fréquent est lié à une réaction auto-immune dirigée contre la thyroïde : des anticorps sont produits, qui sont dirigés contre la thyroglobuline. La thyroïde subit une infiltration lymphoplasmocytaire, et une fibrose. Elle apparaît le plus souvent chez des adultes vieillissants : 8-9 ans (70% des cas entre 6 et 10 ans). Clinique Hypothyroïdie congénitale L’hypothyroïdie congénitale provoque un nanisme disharmonieux, dû à un retard de croissance des os longs (qui ont des besoins énergétiques supérieurs), ainsi qu’un retard du développement nerveux, à l’origine d’un caractère peu vif, peu conciliant. Le pelage de chiot est persistant, ainsi que les cartilages de croissance, à l’origine de problèmes précoces d’arthrose. L’accumulation de thyroglobuline non iodée, donc non sécrétée, est à l’origine de la formation d’un goitre. Hypothyroidie acquise L’hypothyroïdie acquise s’installe lentement, en raison de l’équilibre entre fraction liée, et de la destruction progressive de la glande par le processus présente une certaine léthargie, il se déplace moins, et est moins tolérant à poids, sans polyphagie. Ces signes sont très insidieux, et ne motivent consultation. la fraction libre et la auto-immun. L’animal la fatigue. Il prend du généralement pas la Les signes d’appel sont plutôt : - - Dermatologiques : Une alopécie aux zones de frottement, liée à une télogénisation du poil, une séborrhée importante, alors que le poil est sec, un squamosis, un épaississement cutané (myxoedème), qui donne au chien un faciès de vieil animal, avec des plis faciaux augmentés. Généraux : tendance à l’hypothermie (37,5°C), bradycardie sinusale, sans trouble du rythme associé, augmentation de l’intervalle entre les chaleurs, baisse de la libido, diminution de la taille des testicules. Il existe d’autres signes cliniques, moins fréquents : athérosclérose provoquant des accidents vasculaires cérébraux, arcus lipoïdes dans la cornée, troubles de la cicatrisation, déficit immunitaire, pyodermites récidivantes, lactations inopinées. Diagnostic Le diagnostic différentiel se fait avec l’obésité vraie, les alopécies, les autres endocrinopathies, les maladies chroniques qui diminuent l’énergie de l’animal, la pseudo-hypothyroïdie (diminution de la T4 plasmatique dans le cas d’une maladie débilitante). Les examens complémentaires ont pour but la recherche des indices témoins de l’hypothyroïdie : - Hématologie : anémie modérée (11-12g) dans 40% des cas, Biochimie : hypercholestérolémie dans 90% des cas, Electrocardiogramme : bradycardie sinusale, hypovoltage, Echocardiographie : diminution de la contractibilité cardiaque, Histologie cutanée : infiltrats muccopolysaccharidiques (myxoedème), schéma atrophique. On peut également réaliser des dosages hormonaux (en laboratoire vétérinaire, car les VU et les temps de demi-vie ne sont pas comparables !) : on préfère alors doser la T4 totale, caractéristique des productions de la thyroïde, voire la T4 libre, par dialyse. Il faut garder à l’esprit que les œstrogènes, l’insuline et les prostaglandines, ainsi que l’halothane et l’amiodarone sont des facteurs augmentant la concentration plasmatique en T4. Le thiopental, la phénytoïne, les glucocorticoïdes, les salicylés, le trimétoprime sulfate au-delà de 6 semaines, ainsi que les insuffisances rénales, cardiaques ou hépatiques, le diabète, l’hypocorticisme, les affections dermatologiques, sont autant de facteurs qui diminuent la concentration plasmatique de T4. Ainsi, le dosage de T4 est facile, et donne relativement peu de faux-positifs, mais de nombreux fauxnégatifs. En conclusion, si la T4 est normale, la VPP est bonne, mais si elle est faible, l’incertitude est plus grande. On complète alors le diagnostic par la valeur de la concentration plasmatique en TSH, mais la sécrétion par pic donne à son tour de nombreux faux-négatifs. - Si T4 et TSH sont normales, on exclue l’hypothyroïdie ; Si T4 est basse et TSH est élevée, on conclue à une hypothyroïdie ; Si T4 est basse, et TSH basse également, on tient compte de la clinique pour décider de refaire ou non le test ; Si la T4 est normale mais la TSH est haute, on peut avoir affaire à une hypothyroïdie débutante, il faut refaire le test plus tard. Traitement Il consiste en l’administration d’hormones thyroïdiennes : T4 par voie orale (LEVOTHYROX), 10 à 20 µg/kg matin et soir. Il vaut mieux éviter l’administration de T3, responsable de surcharges. Le suivi se fait par dosage à T0, avant l’administration du comprimé, et à T0+8h. On commence le suivi 10 à 15 jours après l’instauration du traitement, et on ne le renouvelle que si l’état de l’animal se dégrade, ou si ses besoins énergétiques se modifient de manière marquée (sport, hiver...). Les améliorations sont lentes, et c’est le dynamisme qui est souvent le premier signe d’amélioration. Les signes cutanés mettent quelques mois à disparaître, et il faut parfois attendre jusqu’à un an pour les troubles de la reproduction. Le traitement est très disponible, très efficace, et bon marché, mais il devra être donné à vie. Dans le cas des hypothyroïdies congénitales, on assistera à une modification du pelage, et à une fermeture des cartilages de croissance. Conclusion Toute la difficulté réside dans l’établissement du diagnostic, parce que les signes cliniques ne sont pas toujours évidents à relier à l’affection. La pseudo-hypothyroïdie et de nombreux facteurs iatrogènes sont responsables de faux-positifs, il est donc indispensable de savoir identifier l’hypothyroïdie vraie, et de ne traiter que celles là. Pour en savoir plus MM Diaz Esinerira, JA Mol, ME Peeters ,YWEA Pollak, L Iversen, JE van Dijk, A Ruhnberg, HS Kooistra, Assessment of Thyroid Function in Dogs with Low Plasma Thyroxine Concentration, J Vet Intern Med (2007); 21:25-32. LA Frank, Comparison of thyrotropin-releasing hormone (TRH) to thyrotropin (TSH) stimulation for evaluating thyroid function in dogs, J Am Anim Hosp Assoc (1996); 32:481-487. RJ Kemppainen, JR Birchfield, Measurement of total thyroxine concentration in serum from dogs and cats by use of various methods, Am J Vet Res (2006), 67:259-265. LB Kantrowitz, ME Peterson, C Melian, R Nichols, Serum total thyroxine, total triiodothyronine, free thyroxine, and thyrotropin concentrations in dogs with nonthyroidal disease, J Am Vet Med Assoc (2001); 219:765-769. LA Frank, KA Hnilica, ER May, SJ Sargent, JA Davis, Effects of sulfamethoxazole trimetroprim on thyroid function in dogs, Am J Vet Res (2005); 66:256-259. Physiologie du pancréas endocrine Le pancréas est un organe localisé partiellement derrière l’estomac. C’est une glande mixte, contenant à la fois des cellules exocrines (98%), produisant le suc pancréatique, et des cellules endocrines (2%), produisant les hormones pancréatiques. L’ablation du pancréas provoque, chez les monogastriques, une augmentation du débit urinaire, une augmentation du volume urinaire, une perte de poids et la mort en 10 à 20 jours. Chez les Ruminants, le trouble principal est digestif, avec une nette diminution du temps de rumination. Les hormones pancréatiques Les cellules endocrines sont regroupées en îlots de Langerhans, au nombre de 1 million environ. On distingue : - Les cellules A, productrices de glucagon (20% des cellules totales) Les cellules B, productrices d’insuline Les cellules D, productrices de stomatostatine Les cellules F, productrices de polypeptide pancréatique Insuline L’insuline a des rôles déterminants dans la régulation des métabolismes énergétiques. Elle stimule la glycogènèse et inhibe la gluconéogénèse et la glycogénolyse. Dans le muscle, elle favorise également le transport du glucose, et limite la glycogénolyse. Elle a donc un effet global hypoglycémiant. On comprend que lors de diminutions de la production d’insuline (diabète), on ait une hyperglycémie, et qu’une hypoglycémie se déclenche en cas d’hyperproduction (insulinome). Elle inhibe également la lipolyse, et favorise la lipogénèse. Enfin, elle diminue la protéolyse, et stimule la capture des acides aminés et la synthèse des protéines. Ces propriétés en font également un agent hypokaliémiant. La sécrétion d’insuline est régulée par plusieurs mécanismes : par une glycémie supérieure à 3-4 mmol/L (la sécrétion est à son maximum pour une glycémie de 18 mmol/L), par la présence de lysine ou de leucine, d’acides gras ou de corps cétoniques, et chez les ruminants, d’acides gras volatils. Lors d’une hyperglycémie, le glucose entre dans les cellules B par des récepteurs GLUT-2, et produit de l’ATP. Ceci provoque la fermeture de canaux ATP-sensibles, et la dépolarisation de la cellule, qui évacue l’insuline. Des hormones du tractus gastro-intestinal, les incrétines, ainsi que les autres hormones pancréatiques, les catécholamines et la leptine, influencent également la production d’insuline. De fait, elles sont toutes inhibitrices, sauf le glucagon. Glucagon C’est l’hormone du besoin urgent, et l’antagoniste de l’insuline. Il stimule la gluconéogenèse et la glycogénolyse, et diminue la glycogénogénèse. Il a un effet transitoire d’insulinosécrétion, et un effet natriurétique, inotrope positif. Sa sécrétion est régulée par : l’hypoglycémie, des acides aminés (arginine, alanine) trouvés en majeure partie dans l’alimentation, les hormones intestinales, la somatostatine… La glucagonémie est globalement moins variable que l’insulinémie. Somatostatine C’est une hormone inhibitrice des autres hormones pancréatiques. Sa sécrétion est activée par le glucose, les acides aminés, et inhibée par l’insuline et les agents α-adrénergiques. Polypeptide pancréatique Il est inhibiteur des enzymes pancréatiques. La régulation de sa sécrétion se fait par la prise alimentaire. Hypoglycémie L’hypoglycémie est perçue comme une alerte par l’organisme du fait de son impact sur le système nerveux central. Elle est donc rapidement rétablie par la sécréation d’hormones hyperglycémiantes. La seule hormone hypoglycémiante est l’insuline. En revanche, il existe de nombreuses hormones hyperglycémiantes : cortisol, hormone de croissance (GH), glucagon… Etiologie On distingue deux types de causes : - Le défaut d’apport de glucose, et notamment le défaut de réserve hépatique en glucose chez les animaux jeunes ou très dénutris. L’excès de sécrétion d’insuline lors de tumeurs sécrétantes du pancréas (insulinomes) à sécrétion pulsatile ou continue. Pathogénie L’hypoglycémie entraîne une souffrance du système nerveux central, et est à l’origine de convulsions épileptiformes. Elle entraîne également une activation de la sécrétion d’hormones hyperglycémiantes, ce qui aboutit au rétablissement de la glycémie : les crises sont de courte durée. Clinique Chez le chien, on observe des crises épileptiformes de courte durée : - A l’effort, après consommation du glucose par les muscles, Après un repas, en raison de la décharge post-prandiale d’insuline. Diagnostic La suspicion clinique est basée sur la triade de Whipple : - Crise épileptiforme de type nerveux, Glycémie basse pendant la crise (attention aux faux-positifs par consommation du glucose par les muscles), Crise stoppée par l’administration de sucre par voie orale. Le diagnostic différentiel se fait avec les autres causes de crises convulsives (intra- et extracrâniennes), et toutes les causes d’hypoglycémie (hypocorticisme, hypoglycémie secondaire à la crise, maladie de surcharge). Il peut être utile de calculer le rapport insuline/glucose pour diagnostiquer un insulinome. Pour cela, on met l’animal à jeûn, et on attend que la glycémie descende en-dessous de 0,6g/L. On réalise alors une prise de sang pour mesurer l’insulinémie, puis on calcule le rapport . S’il est supérieur à 7, c’est en faveur d’un insulinome. Il convient également dans ce cas de réaliser une échographie abdominale. Traitement On administre du sucre par voie orale au moment des crises convulsives. On augmente la ration alimentaire, on fractionne les repas (2-3 repas par jour). En cas d’insulinome, on augmente l’insulinorésistance avec des corticoïdes (prednisolone 0,25mg/kg matin et soir), on prévoit un traitement chirurgical après un bilan d’extension. Pronostic Il est variable en fonction de l’étiologie. Attention au piège de l’hypoglycémie provoquée par les convulsions ! Diabète sucré des carnivores domestiques La digestion et, la glycogénolyse hépatique et la néoglucogénèse fournissent du glucose, ce qui augmente la glycémie. L’hyperglycémie stimule les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas, qui produisent de l’insuline. Cette hormone hypoglycémiante active l’entrée de glucose dans les cellules musculaires et les adipocytes. Par contre, les cellules du système nerveux central n’ont pas besoin de la liaison insuline-récepteur pour externaliser le transporteur, et sont en équilibre avec le sang pour le glucose. Physiopathologie Il existe deux types de diabètes sucrés : - Le diabète sucré insulino-dépendant, qui est le plus fréquent chez les carnivores ; les cellules β ne sécrètent pas suffisamment d’insuline, il n’y a pas d’internalisation de glucose par les cellules périphériques, qui ne reconstituent pas leurs réserves énergétiques. En conséquence, la lipolyse augmente et les synthèses protéiques diminuent. Les cellules hépatiques continuent de produire du glucose, mais elles ne peuvent pas l’internaliser, donc produire du glycogène : elles aggravent l’hyperglycémie. - Le diabète sucré insulino-résistant, ou diabète gras. Il est plus fréquent chez l’homme que chez l’animal, et est dû à une diminution du nombre de récepteurs à l’insuline (en raison de l’obésité, de corticoïdes, de progestérone…). Il peut évoluer vers un diabète sucré insulinodépendant lorsque les cellules β sont épuisées. Le diabète sucré à des répercussions sur le fonctionnement rénal : à partir d’une glycémie >1,8g/L, les capacités de réabsorption des cellules tubulaires rénales sont dépassées, et une glycosurie se met en place. En raison du fort pouvoir osmotique du glucose, se met en place une diurèse osmotique et une PUPD à densité urinaire normale ou augmentée. Chez le chat, l’hyperglycémie provoque également une sécrétion de substance amyloïde par les cellules β, qui s’auto-intoxiquent : l’hyperglycémie prolongée provoque une insulinopénie. L’hyperglycémie doit donc être prise en charge précocement chez le chat, et un diabète sucré peut être réversible dans cette espèce, s’il découle de ce mécanisme. Epidémiologie Le diabète sucré apparaît chez l’animal vieillissant, pour les chiens entre 4 et 14 ans (pic à 7-9 ans), pour les chats, à partir de 6 ans. Le diabète congénital est rare. Chez le chien, il existe une nette prédisposition des femelles, car la progestéronémie durable est à l’origine d’une insulinorésistance. Certaines races sont prédisposées : Golden Retriever, beaucoup de petites races. Chez le chat, les mâles castrés ou connaissant des problèmes dermatologiques traités aux corticoïdes sont plus à risque de développer un diabète sucré. Il existe également des facteurs favorisant l’apparition du diabète : phase lutéale chez la chienne, hypercorticisme intercurrent (insulinorésistance), infections intercurrentes. Etude clinique Chez le chien, le diabète sucré se caractérise par une PUPD brutale, du jour au lendemain, avec une densité augmentée ou normale. Il y a également une augmentation de l’appétit (les cellules des centres orexigènes sont en déficit de glucose), un amaigrissement marqué dû à la lipolyse, une cataracte d’apparition brutale liée à l’accumulation de fructose dans le cristallin, et des infections intercurrentes : glycation des anticorps, ITU… Chez le chat, il est souvent difficile d’objectiver la PUPD (mictions répétées ou inappropriées), mais on observe une baisse de l’état général, un poil sale, une polyphagie et un amaigrissement. Des troubles neurologiques et des problèmes de tendons provoquent une plantigradie. Diagnostic Face à un tableau clinique de polyphagie avec amaigrissement associée à une PUPD, il faut mettre en évidence la glycosurie par bandelette urinaire. Cette glycosurie peut également être d’origine rénale, c’est pourquoi il faut également mesurer la glycémie sur l’animal à jeun. L’association glycosurie + hyperglycémie [VU : 3,7 à 8,2 mmol/l] à jeun est diagnostique du diabète sucré chez le chien. Chez le chat, l’hyperglycémie [VU : 4,7 à 11,0 mmol/L] peut également être liée au stress : on réalise également un dosage du fructosamine, qui reflète l’hyperglycémie des 2 à 3 dernières semaines. On réalise également un examen cytobactériologique urinaire (ECBU), car une ITU est associée dans plus de 50% des cas, et on recherche les foyers infectieux pour prescrire une antibiothérapie ciblée. Pour cela, on peut effectuer un bilan biologique : NF et protéines totales (augmentation des cellules inflammatoires en cas de foyer infectieux), PAL et ALAT augmentées en cas de stéatose hépatique (fréquente), Créatinine pour suivre une néphropathie diabétique ou une pyélonéphrite, ionogramme : hyponatrémie (fuite de sodium en compensation de l’hyperosmolarité sanguine), hyperkaliémie (car l’internalisation du potassium est aussi insulinodépendante). Le diagnostic différentiel inclut les autres causes de PUPD, la glycosurie d’origine rénale, les hyperglycémies post-prandiales ou de stress (chat surtout). Il faut ensuite rechercher les causes favorisantes : pyomètre, dioestrus, médicaments diabétogènes (corticoïdes). Pour différencier les types I et II, on réalise un dosage de l’insulinémie AVANT la mise en place du traitement, et chez le chien uniquement (en raison de l’insulopénie secondaire chez le chat). Il est possible de congeler le sang pendant 2 mois pour le conserver avant cet examen. Traitement Une bonne observance est conditionnée par des explications détaillées et persuasives. Le traitement est d’abord hygiénique : - Un régime strict, sans à-côtés, adapté aux apports d’insuline, riche en fibres, et à heures fixes. Des efforts réguliers, avec un apport de glucide adapté : régime particulier et doses d’insuline particulières pour les journées de chasse par exemple. Il faut apprendre au propriétaire à repérer les signes d’hypoglycémie (crises convulsives), et à y réagir (sucre par voie orale). Il faut également traiter les causes favorisantes d’insulinorésistance : stérilisation des femelles après stabilisation en anoestrus ; traitement de toutes les infections, même subcliniques ; exploration des autres fonctions hormonales après stabilisation du diabète sucré (Cushing). Enfin, on met en place une insulinothérapie. Pour cela, sont disponilbes deux types d’insuline : l’insuline vétérinaire issue du porc (CANINSULIN à 40 UI/mL) et l’insuline humaine produite in vitro (100 UI/mL). Chez le chien, on peut utiliser les deux : - - Le CANINSULIN est constitué de 30% d’insuline rapide et de 70% de polymères à action longue. La posologie recommandée est de 0,5UI/kg le matin et 0,25UI/kg le soir, à heure fixe, au moment des repas. Insuline humaine : 0,5UI/kg matin et soir. Chez le chat, on utilise le CANINSULIN à 0,25 à 0,5UI/kg matin et soir. L’aliment peut rester en libre service. Attention, si l’animal ne mange pas, il faut réduire les doses d’insuline ! La mise en œuvre d’une insulinothérapie doit s’accompagner de nombreux conseils aux propriétaires : - Sur le mode de conservation : au froid, Sur la mise en suspension : obligatoire mais délicate, sous peine d’obtenir 100% de forme rapide, Sur le site d’injection : préférer le thorax en changeant de côte. Sur la surveillance : quantité d’eau et de nourriture qui doivent diminuer. Il faut parvenir à dédramatiser les injections. Le premier contrôle se fait après 15 jours de traitement. On réalise à cette occasion une courbe de glycémie : le repas et l’injection doivent être donnés juste avant de venir à la consultation. L’objectif est que la glycémie reste entre 5,5 et 11 mmol/L au cours de la journée. - Si la glycémie dépasse 14 mmol/L c’est que la dose d’insuline est trop faible. Si la dose est trop forte, l’animal présente d’abord une hypoglycémie brutale (<5,5mmol/L) puis une rapide hyperglycémie (libération d’hormones hyperglycémiantes, ou effet Stomogyi). On réalise alors des ajustements par incrémentation de 10% de la dose, à 10 ou 15j d’intervalle, pour obtenir un nadir (minimum) à 5,5mmol/L. Les échecs thérapeutiques découlent de problèmes techniques (conservation, mauvaise réalisation des injections) ou de l’insulinorésistance. La consultation de suivi doit comprendre un debriefing du propriétaire quant à l’état général de l’animal, la compliance du traitement, un examen clinique complet et une cytologie urinaire, une surveillance du poids et de la quantité d’eau bue. Après la stabilisation, il faut réaliser une courbe de glycémie ou un dosage de la fructosamine une fois par an. Complications Le diabète sucré peut se compliquer d’une cataracte chez le chien : elle est d’apparition brutale, massive et classique. Inversement, l’apparition d’une cataracte doit motiver une exploration de diabète sucré. Il peut également se compliquer d’une rétinopathie (anévrisme et hémorragie rétinienne) et d’une néphropathie (glomérulonéphrite membraneuse, glomérulosclérose) diabétiques, bien que leur apparition soit plus rare chez l’animal que chez l’homme. Parfois, peut se déclarer une neuropathie diabétique (ischémie nerveuse, modifications axonales à l’origine de faiblesse, d’anomalie de posture, de plantigrandie chez le chat). Diabète sucré acido-cétosique Pathogénie L’insulinopénie entraîne : - - Une hyperglycémie avec PUPD, pertes en eau et électrolytes (K+, Na+), aboutissant à une déshydratation et à une hypovolémie auto-aggravées par l’insuffisance rénale pré-rénale et le choc. Une augmentation de la lipolyse, donc une libération d’acides gras libres et de corps cétoniques, ce qui concourt à l’installation d’une acidose aggravée par le stress métabolique et les catécholamines liées à l’hypovolémie. Etude clinique L’animal est anorexique, abattu, déshydraté. Il présente des vomissements, de la diarrhée. Il peut être en état de choc. Les examens complémentaires révèlent une glycosurie et une hyperglycémie souvent marquées, une cétonurie (qui peut également signer un jeûne durable), une hyponatrémie, et une acidose majeure (HCO3- < 11mEq/mL). Traitement - Réanimation : perfusion pour rétablir l’équilibre hydroélectrolytique et réhydrater. Il faut aussi gérer les effets secondaires : vomissements (métoclopramide)… Rétablissement des voies métaboliques classiques : apport d’insuline pour diminuer la lipolyse, réalimentation… Insulinothérapie : o Au départ, insuline rapide 0,2UI/kg par voie IM. o Ensuite, mesure de la glycémie toutes les heures, et adaptation de la dose : on vise une diminution de 1g/L/h. Si c’est le cas, 0,1UI/kg après 1h. Si c’est plus, 0,05UI/kg. Une diminution trop rapide peut entraîner un œdème cérébral. o Lorsque la glycémie est inférieure à 16,5mmol/L, on passe à un relais sous-cutané. Il est inutile de suivre la diminution des corps cétoniques, qui persistent 12 à 24h et n’empêchent pas l’animal de se rétablir. Complications Le diabète sucré acido-cétosique étant déjà une complication du diabète sucré simple, ses complications sont les mêmes.
