L`APPAREIL URINAIRE
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DUODENO-PANCREAS I. Le duodénum A. Morphologie générale (fig 113) Segment initial de l’intestin grêle, le duodénum fait suite à l’estomac au niveau du pylore et se termine au niveau de l’angle duodéno-jéjunal en pénétrant dans le mésentère où il se poursuit par le jéjunum. Plaqué profondément contre le plan pariétal postérieur, presque entièrement tapissé par le péritoine pariétal postérieur, il apparaît dans son ensemble comme un organe fixe et accolé. Cette fixité s’oppose à la mobilité de l’estomac d’une part et de l’intestin grêle d’autre part. Il dessine dans son ensemble un trajet en forme d’anneau ouvert en haut et à gauche. On lui distingue quatre segments. a) Le premier duodénum Il fait suite au pylore au niveau de la première vertèbre lombaire puis se dirige obliquement en haut, en arrière et à droite. Entièrement péritonisé et mobile dans sa moitié gauche, il est ensuite accolé en arrière. Cette première partie mobile est généralement dilatée, constituant le bulbe duodénal. Le premier duodénum se termine contre la paroi abdominale postérieure en formant avec le segment suivant un angle assez aigu : le genu superius. b) Le deuxième duodénum Il descend verticalement sur le flanc droit de la colonne vertébrale depuis la première jusqu’à la quatrième vertèbre lombaire. C’est dans sa paroi interne que s’abouchent les canaux biliaires et pancréatiques. Il se termine en formant avec la portion suivante un angle droit : le genu inferius. c) Le troisième duodénum Il a une direction transversale et horizontale assez fortement concave en arrière, en avant de la saillie vertébrale. Il est croisé sur face antérieure par le pédicule vasculaire mésentérique. d) Le quatrième duodénum Portion la plus courte, il monte verticalement sur le flanc gauche de la colonne jusqu’à hauteur de la deuxième vertèbre lombaire où il se termine. A ce niveau, il se continue avec la première anse jéjunale qui redescend obliquement en bas et à droite en formant avec le quatrième duodénum un angle aigu ouvert en bas : l’angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz. B. Dimensions La longueur moyenne du duodénum est de 25 à 30 cm dont 5 pour la première portion, 8 pour la deuxième, 6 pour la troisième et 6 pour la quatrième. C. Situation Le duodénum a dans son ensemble une situation profonde. Seule la partie initiale de la première portion, mobile est relativement superficielle. Les autres portions du duodénum sont plaquées en arrière contre le plan vertébral sur lequel elles se moulent entre la première et la quatrième vertèbre lombaire. Il se projette en avant au dessus de l’ombilic. La deuxième portion est croisée à son tiers inférieur par la racine du méso-colon transverse si bien que le duodénum a un siège à la fois sus et sous-mésocolique. La première portion et les deux tiers supérieurs de la deuxième sont sus-mésocoliques, et le tiers inférieur de la deuxième, la totalité de la troisième et de la quatrième portion sont sous-mésocoliques. D. Configuration interne (fig 115,116) La muqueuse duodénale apparaît de coloration rosée, munies de nombreux plis longitudinaux au niveau de la première portion, transversaux plus loin. - au niveau du pylore, elle forme un repli transversal : la valvule pylorique. - au niveau de la face interne du deuxième duodénum, elle présente deux formations caractéristiques : o la grande caroncule ou papille duodénale majeure : repli muqueux, il recouvre l’orifice de l’ampoule de Vater en forment la papille duodénale. C’est à ce niveau que s’ouvrent par l’intermédiaire de l’ampoule de Vater dans le duodénum le canal de Wirsung et le cholédoque. o la petite caroncule ou papille duodénale mineure : située trois centimètre plus haut, repli muqueux qui recouvre l’abouchement du canal de Santorini ou canal pancréatique accessoire. E. Moyens de fixité (fig 117-122) Le duodénum est un organe remarquablement fixe. Seule sa partie initiale, correspondant au bulbe duodénal, entièrement péritonisé est relativement mobile. Il est fixé par : - ses connexions pancréatiques et biliaires ; - son accolement au fascia de Treitz qui le fixe au plan postérieur, - le péritoine pariétal postérieur qui tapisse sa face antérieure, - la racine du méso-colon transverse qui croise transversalement la face antérieure du deuxième duodénum, - la racine du mésentère qui entoure l’angle duodéno-jéjunal et qui dans son trajet oblique en bas et à droite croise la face antérieure de la quatrième puis de la troisième portion duodénale, - la partie supérieure du fascia de Toldt droit qui plaque le méso-colon droit en avant de la partie inférieure du deuxième duodénum, - le muscle suspenseur duodénal ou muscle de Treitz, petit muscle lisse, qui se fixe : o – en bas, au sommet de l’angle duodéno-jéjunal et sur le bord droit du quatrième duodénum, o – en haut, sur le pilier gauche du diaphragme et sur le bord droit de l’orifice œsophagien, II. Le pancréas Le pancréas est une glande à la fois endocrine et exocrine profondément située en avant de la colonne dans la concavité de l’anse duodénale où s’ouvrent les canaux excréteurs. A. Organogénèse (fig 111,112) Le pancréas dérive de deux bourgeons, constitués de l’épithélium endoblastique de la partie caudale du proentéron. Ces deux bourgeons ventral et dorsal pourvus chacun d’un canal, s’accolent à la suit d’un rotation du bourgeon ventral qui rejoint le bourgeon dorsal ; les conduits pancréatiques ventral et dorsal fusionnent. Le canal pancréatique principale ou canal de Wirsung est formé par la partie distale du canal pancréatique dorsal et par la totalité du canal pancréatique ventral. Le canal pancréatique accessoire ou canal de Santorini est constitué par la partie proximale du conduit pancréatique dorsal. Le bourgeon pancréatique ventral forme la majeure partie de la tête du pancréas et le bourgeon dorsal, le corps et la queue. Si le développement du pancréas dorsal se fait des deux côtés du duodénum, il se crée un pancréas annulaire responsable de sténose du duodénum. B. Morphologie générale (fig 114-115) Le pancréas est une glande de couleur blanc rosé, d’aspect finement lobulé, de forme générale triangulaire à base droite et à sommet gauche , allongé dans le sens transversal, aplati d’avant en arrière. On lui distingue quatre parties. a) La tête Partie la plus volumineuse, elle revêt une forme grossièrement quadrilatère. Elle est encastrée dans la concavité de l’anse duodénale. Son bord supérieur présente une échancrure : l’échancrure duodénal. A sa partie inférieur et gauche, la tête du pancréas émet un prolongement plus ou moins volumineux qui s’engage en arrière des vaisseaux mésentériques : c’est le processus uncinatus ou petit pancréas de Winslow. b) L’isthme Segment rétréci situé immédiatement en avant des vaisseaux mésentériques relie la tête au corps. c) Le corps Situé plus à gauche, en avant de la colonne vertébrale, il est aplati dans le sens antéro-postérieur. d) La queue Extrémité gauche, il revêt une forme variable, aplatie et mince, ou arrondie et renflée C. Dimensions Le pancréas a environ 18 à 20 cm de long pour une hauteur de 4 à 5 cm au niveau de la tête, 3 à 4cm au niveau de la tête, et une épaisseur d’environ 2 cm. Son poids est d’environ 80 g. D. Situation et direction Le pancréas est profondément situé contre le plan pré vertébral où il se projette sur la face antérieure des première et deuxième vertèbres lombaires. La tête se projette sur le flanc droit des deux premières vertèbres lombaires, le corps et la queue sont dirigés obliquement en haut et à gauche. Accolé au plan postérieur par le fascia de Treitz et le mésogastre postérieur, le pancréas est tapissé en avant par le péritoine pariétal postérieur. Le bord inférieur du corps est longé par la racine du méso-colon transverse qui croise la partie inférieure de la tête, si bien que la majorité de l’organe est en situation sus méso-colique ; seule la partie inférieure de la tête et le processus uncinatus sont sous-mésocoliques. Par rapport à la paroi abdominale antérieure, il se projette en pleine région épigastrique, au-dessus de l’ombilic, son extrémité gauche venant se projeter sur les dernières côtes gauches. F. Structure a) Parenchyme pancréatique Le pancréas est constitué d’une trame conjonctive entourant un parenchyme exocrine organisé de façon très semblable à celui des glandes salivaires et formé d’acini qui se groupent en lobules pancréatiques Le parenchyme endocrine est réparti de façon irrégulière de l’intérieur de la glande exocrine sous forme d’îlots : les îlots de Langherhans. b) Les canaux pancréatiques (fig 115) Les voies excrétrices du parenchyme pancréatique exocrine sont constituées par des canaux intra-lobulaires se jetant eux-mêmes dans des canalicules venant se déverser perpendiculairement dans les deux canaux excréteurs principaux : le canal de Wirsung et le canal de Santorini. 1) Le canal de wirsung ou canal pancréatique principal Il parcourt toute la longueur du pancréas. Placé dans l’axe de la glande, il décrit au niveau de la tête une courbe sinueuse, devenant presque verticale pour s’accoler d’abord à la partie terminale du cholédoque et s’ouvrir avec lui dans l’ampoule de Vater au niveau de la paroi interne du deuxième duodénum. Sa terminaison est entourée par le sphincter d’Oddi qui comprend un sphincter commun et un sphincter propre au cholédoque et un sphincter propre au Wirsung. 2) Le canal de Santorini ou canal pancréatique accessoire Beaucoup plus grêle, de siège uniquement céphalique, il se détache du Wirsung dont il semble prolonger la direction initiale au niveau où celui-ci décrit son coude. Traversant presque horizontalement la tête, il vient s’ouvrir à la face interne du deuxième duodénum au-dessus de l’ampoule de Vater, son orifice étant repéré par la petite caroncule duodénale. G. Moyens de fixité (fig 117-121) Le pancréas est un organe remarquablement fixe. Cette fixité est assurée par : - ses connexions duodénales et biliaires, - la terminaison des canaux pancréatiques dans le duodénum, - en arrière, le pancréas est fixé au plan postérieur par : o le fascia de Treitz à droite, o le mesogastre postérieur à gauche, - en avant : o par le péritoine pariétal postérieur qui recouvre entièrement le pancréas ; seule la partie distale de la queue est entièrement péritonisée, ses deux faces étant revêtues par le péritoine, o par la racine du mésocolon transverse qui croise la face antérieure de la tête puis longe le bord inférieur du corps et de la queue, o par la racine du ligament gastro-colique qui descend verticalement sur la partie supérieure de la tête, o par la partie haute du mésocolon droit qui se plaque sur la partie inférieure de la tête, III. Les rapports (fig 123-128) Les connexions entre le duodénum et le pancréas concernent essentiellement la partie droite du pancréas (tête, processus uncinatus et isthme) alors que la partie gauche du pancréas (corps et queue) reste totalement indépendante de l’anneau duodénal. On peut alors distinguer : - le duodéno-pancréas comprenant le duodénum accolé, la tête, le processus uncinatus et l’isthme du pancréas, c'est-à-dire toute la partie du pancréas situé à droite des vaisseaux mésentériques, - le pancréas gauche comprenant le corps et la queue du pancréas c’est à dire toue la partie du pancréas situé à gauche des vaisseaux mésentériques. Cette division correspond non seulement à une réalité anatomique mais aussi à une réalité pathologique et surtout chirurgicale. A. Les rapports du duodéno-pancréas Le duodéno-pancréas est situé dans une loge péritonéale limitée : - en arrière par le fascia de Treitz, - en avant par le péritoine pariétal postérieur qui donne naissance sur la face antérieure du duodéno-pancréas : o à la racine du mésocolon transverse qui croise horizontalement la face antérieur du deuxième duodénum puis de la tête pancréatique avant de rejoindre le bord inférieur de l’isthme o à l’extrémité du ligament gastro-colique tendue verticalement du bord inférieur du premier duodénum à la racine du mésocolon transverse ; o à la racine du mésentère qui naît de l’angle duodéno-jéjunal, descend obliquement en bas et à droite longeant la face antérieure du quatrième duodénum puis croise la face antérieure du troisième duodénum et la face antérieure du processus uncinatus. a) A l’intérieur de la loge péritonéale Le duodéno-pancréas présente des rapports avec : - le cholédoque - l’origine de la veine porte - les vaisseaux mésentériques supérieurs - les arcades vasculaires pancréatico-duodénales. 1) Rapports avec le cholédoque Le canal cholédoque à la partie inférieure du pédicule hépatique croise la face postérieure du premier duodénum puis descend en arrière de la face postérieure de la tête pancréatique où il se creuse une gouttière parfois transformée en un véritable canal en décrivant une concavité supérieure et droite ; il s’accole au canal de Wirsung et vient se terminer dans la paroi interne du deuxième duodénum où il se trouve au niveau de l’ampoule de Vater. Cette terminaison est entourée par le sphincter d’Oddi. 2) Rapports avec l’origine de la veine porte L’origine de la veine porte ou confluent portale est située en arrière de la face postérieure de l’isthme pancréatique, un peu à droite de la ligne médiane à hauteur de L2. Ce confluent est formé par la réunion à angle droit de la veine spléno-mésaraïque, réunion de la veine splénique et de la veine mésaraïque inférieure qui suit la face postérieure du corps pancréatique et de la veine mésentérique supérieure de direction verticale et qui a croisé auparavant la face antérieure du troisième duodénum et du processus uncinatus. La veine porte est plaquée à la face postérieure du pancréas dont elle est rendue solidaire par le fascia de Treitz. Elle monte obliquement en haut et à droite pour croiser la face postérieure de deuxième duodénum. Dans ce trajet, elle se rapproche progressivement du cholédoque situé plus à droite. L’axe vasculaire formé par la veine mésentérique supérieure et la veine porte marque la limite entre le pancréas droit (tête, processus uncinatus, isthme) et le pancréas gauche (corps et queue). 3) Rapports avec les vaisseaux mésentériques supérieurs - L’artère mésentérique supérieure Elle naît de la face antérieure de l’aorte abdominale, en arrière de l’isthme pancréatique pénètre dans la loge duodéno-pancréatique en croisant le bord inférieur de l’isthme. Elle s’insinue ensuite entre le bord inférieur de l’isthme et la face antérieure du processus uncinatus, croise face antérieure du processus uncinatus puis la face antérieure du troisième duodénum pour pénétrer dans la racine du mésentère. - La veine mésentérique supérieure, Située contre le flanc droit de l’artère homologue, elle suit le même trajet, après avoir croisé la face antérieure du troisième duodénum et du processus uncinatus, passe à la face postérieure de l’isthme pour se terminer dans le confluent portal. 4) Rapports avec les vaisseaux pancréatico-duodénaux : Le duodéno-pancréas est en rapport avec deux arcades vasculaires formées par des branches de la gastroduodénale et de l’artère mésentérique supérieure, arcades qui assurent l’essentiel de sa vascularisation. - l’arcade pancréatico-duodénale antérieure - l’arcade pancréatico-duodénale postérieure b) Les rapports en dehors de la loge péritonéale 1) En avant Le duodéno-pancréas répond au mésocolon transverse dont la racine croise horizontalement le deuxième duodénum et la face antérieure de la tête pancréatique. - La partie sus-mésocolique o A droite Grande cavité péritonéale La face inférieure du foie et à la vésicule biliaire o A gauche Ligament gastro-colique Arrière cavité des épiploons - La partie sous méso-colique o Pédicule mésentérique supérieur o Pédicule colique supérieur droit, né de l’artère mésentérique supérieur, il chemine dans le mésocolon droit croisant la partie inférieure de la tête pancréatique puis la partie inférieure du troisième duodénum en se dirigeant vers l’angle colique droit. o Colon transverse o Grand épiploon 2) En arrière - La veine cave inférieure, - L’aorte abdominale, Verticale, elle répond à la face postérieure de l’isthme pancréatique et à la partie interne du troisième duodénum. Elle donne naissance à ce niveau aux deux artères rénales gauche et droite, cette dernière passant an arrière de la veine cave inférieure et surtout à l’artère mésentérique supérieure qui forme avec la face antérieure de l’aorte une véritable pince vasculaire au troisième duodénum, pince qui peut-être à l’origine de véritable sténoses duodénales. L’ artère mésentérique supérieure apparaît située ainsi dans un véritable quadrilatère veineux constitué en bas par la veine rénale gauche, à droite par la veine mésentérique supérieure et en haut par le tronc veineux splénomésaraïque, à gauche par la veine mésentérique inférieure : le quadrilatère de Rogie. - Pédicule rénal droit, - Bord interne rein droit, - Uretère droit, - Vaisseaux gonadiques. B. Les rapports du pancréas gauche Le pancréas gauche comprenant le corps et la queue du pancréas est entièrement sus-mésocolique. Il est presque entièrement contenu dans une loge péritonéale formée : - en arrière par le meso-gastre postérieur accolé qui le fixe au plan postérieur - en avant par le péritoine pariétale postérieur. A son extrémité gauche, au niveau de la queue, le pancréas pénètre entre les deux feuillets antérieur et postérieur de l’épiploon pancréatico-splénique reliant le bord postérieur et formant la moitié postérieure de la paroi gauche de l’arrière cavité des épiploons. a) Les rapports à l’intérieur de la loge péritonéale 1) L’artère splénique - Origine : branche du tronc cœliaque, elle naît au dessus de l’isthme pancréatique pour rejoindre le bord supérieur du corps du pancréas. - Trajet : elle chemine transversalement de dehors en dedans, en arrière du corps et de la queue du pancréas, le long de leur bord supérieur, par un trajet sinueux. Elle donne des collatérales grêles au pancréas gauche. - Terminaison : elle pénètre dans l’épiploon pancréatico-splénique pour gagner le hile splénique où elle se divise en deux branches terminales. A ce niveau, elle donne naissance aux vaisseaux courts de l’estomac et à l’artère gastro-épiploïque gauche qui pénètre dans l’épiploon gastro-splénique. 2) La veine splénique Née dans le hile de la rate chemine entièrement à la face postérieure du pancréas dont elle suit la direction en un trajet rectiligne jusqu’au niveau de l’isthme où elle s’unit à la veine mésentérique inférieure pour constituer le tronc spléno-mésaraïque qui va rejoindre la veine mésentérique supérieure pour former l’origine du tronc porte. 3) La veine mésentérique inférieure Cheminant initialement dans le mésocolon gauche, elle a suivi d’abord un trajet vertical, le long de l’angle duodéno-jéjunal au niveau duquel elle se coude. Elle croise ensuite le bord inférieur du corps pancréatique pour passer à sa face postérieure et venir se réunir à la veine splénique pour former le tronc splénomésaraïque. b) Les rapports à l’extérieure de la loge péritonéale 1) En avant Le pancréas gauche répond à : - l’arrière cavité des épiploons, - la rate, La queue du pancréas en s’engageant dans l’épiploon gastro-splénique répond en avant au versant antérieur, préhilaire, de la face interne de la rate. 2) En arrière Le pancréas gauche répond de dedans en dehors à: - l’aorte abdominale et l’origine de l’artère mésentérique supérieure - la veine rénale gauche qui s’insinue entre l’aorte abdominale et l’artère mésentérique supérieure - le pédicule rénal gauche - la face antérieure du rein - la surrénale gauche - la rate La queue du pancréas en s’engageant dans l’épiploon gastro-splénique répond en arrière au versant postérieur, préhilaire, de la face interne de la rate. Il faut souligner l’importance des rapports antre le pancréas gauche et la rate qui chirurgicalement apparaissent souvent comme étroitement solidaires si bien que l’exérèse du pancréas gauche oblige généralement à une splénectomie associée. IV. La vascularisation du duodénum et du pancréas A. La vascularisation artérielle (fig 129-130) Elles proviennent des artères gastro-duodénale, mésentérique supérieure et splénique. a) L’artère gastro-duodénale Branche de l’artère hépatique commune, elle vascularise la tête du pancréas. Elle passe entre la tête du pancréas et le premier duodénum. - Elle donne : o L’artère pancréatico-duodénale supéro-postérieure, qui parcourt la face postérieure de la tête du pancréas et s’anastomose avec l’artère pancréatico-duodénale inférieure formant l’arcade pancréatico-duodénale postérieure. Elle donne des rameaux duodénaux postérieurs, le long du bord concave du duodénum. o L’artère supra-duodénale et rétro-duodénale, vascularisant le duodénum. - Elle se termine en deux branches : o L’artère gastro-épiploïque droite, donnant l’artère infra-duodénale avant de rejoindre la grande courbure gastrique. o L’artères pancréatico-duodénale supéro-antérieure, qui parcourt la face antérieure de la tête pancréatique puis la contourne à droite pour s’anastomoser avec l’artère pancréaticoduodénale inférieure formant l’arcade pancréatico-duodénale antérieure. Elle donne des rameaux antérieurs duodénaux le long du bord concave du duodénum. b) L’artère mésentérique supérieure Elle vascularise le pancréas par deux artères, qui naissent de son bord gauche. - L’artère pancréatique inférieure Elle côtoie le bord inférieur du corps et de la queue du pancréas qu’elle vascularise. - L’artère pancréatico-duodénale inférieure Elle vascularise la tête du pancréas et le duodénum. Elle naît du processus uncinatus du pancréas, puis se dirige à droite, en arrière de l’artère mésentérique supérieure pour s’anastomoser avec les artères pancréatico-duodénales supéro-postérieure et supéro-antérieure en formant deux arcades vasculaires. Elle donne l’artère de l’angle duodéno-jéjunal et la première artère jéjunale. c) L’artère splénique Elle vascularise le corps et la queue du pancréas essentiellement. Elle côtoie le bord supérieur du pancréas et donne successivement : - l’artère pancréatique dorsale : Elle peut naître du tronc cœliaque ou de l’artère hépatique commune. Elle descend à la face postérieure de la tête du pancréas, et se divise en deux rameaux : o un rameau droit qui se termine dans le processus uncinatus o un rameau gauche ou artère pancréatique transverse qui se dirige transversalement sur la face postérieure du pancréas. B. La vascularisation veineuse (fig 131,132b)) Les veines pancréatiques se drainent dans le système porte, situé derrière le pancréas. La vascularisation veineuse du duodéno-pancréas est surtout assurée par deux arcades veineuses pancréatico-duodénales homologues des arcades artérielles. - L’arcade veineuse pancréatico-duodénale postérieure. - L’arcade veineuse pancréatico-duodénale antérieure. La vascularisation veineuse du pancréas gauche est assurée par la veine splénique qui reçoit de nombreux rameaux de la face postérieure de la queue du pancréas. V. L’innervation du duodénum et du pancréas Ils proviennent du plexus solaire et du plexus mésentérique supérieur.
