I. Examen du malade
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Séméiologie de l’appareil digestif INTRODUCTION - - - - - - - - - I. Examen du malade Objectif : recueil d’informations, de signes... o ... par l’interrogatoire (anamnèse). o ...par l’examen clinique. Signes : o Fonctionnels : symptômes subjectifs. o Physiques : recherchés dans l’examen physique. Analyse – synthèse Hypothèse diagnostique. II. Anamnèse Dialogue : o Vocabulaire propre. o Questions. Interrogatoire répété. Signes fonctionnels digestifs : o Douleurs. o Troubles du transit (augmentation > diarrhée, diminution > constipation). o Hémorragie digestive. o Vomissements (rejet du contenu de l’appareil digestif par la bouche). Signes fonctionnels extradigestifs : o Liés à une maladie associée. o Conséquences de la maladie digestive. Signes généraux : o Amaigrissement doit être quantifié : o Perte/poids habituel. o Perte/Temps. o Anorexie (présente dans certains cancers) : o Perte d’appétit globale ou élective ? o Chiffre apports alimentaires. o Restriction alimentaire. o Asthénie (sensation ressenti par le malade de fatigue) : degré d’altération de l’état général. o Fièvre : o Objectivée la température : préciser son niveau. o Type : présence ou non de tremblement ‘signe de septicémie). o Troubles du sommeil : o Spontanés. o Liés à symptôme. Histoire de la maladie : o Début des symptômes. o Durée. o Evolution. Antécédents personnels : o Médicaux. o Chirurgicaux. o Traitements antérieurs. Antécédents familiaux. o Cancers. - - - - - - - o Maladie à caractère familiale. Habitudes hygiéno-diététiques : o Alcoolisme (durée –quantité). o Tabagisme (âge début – consommation). o Habitudes alimentaires. o Environnement. o Profession. III. Les régions de l’abdomen Hypochondre gauche : queue du pancréas. Fosse iliaque gauche : sigmoïde. Hypogastre : pathologie colique ou intestinale. IV. Examen physique Ménager la pudeur. Relever tout signe anormal. Eléments mesurables. Noter les anomalies et l’absence d’anomalies. Aspect général et comportement : o Extra-abdominal. o Dénutrition. o Inspection cutanée. o Tremblements. o Elocution. o Œdèmes. Situation du malade (certaines positions peuvent être antalgiques). 1. Inspection Respiration. Cicatrices. Hernies. Distension. Anomalies pariétales. 2. Palpation Recherche d’une hépatomégalie (augmentation de volume du foie) : o Bord inférieur descend sous le grill costal et le foie devient alors palpable dans l’hépatomégalie. o Consistance. o Hauteur LMC. o Médiane. o Douleur provoquée. Recherche d’une splénomégalie : o Décubitus dorsal. o Décubitus latéral droit. Manœuvre de Murphy : o Recherche d’une douleur provoquée par une maladie de la vésicule biliaire. o La vésicule biliaire est située juste en dessous du foie dans l’hypochondre droit. o On se met à gauche du malade, pression verticale sous le rebord costale. On demande au malade d’inspirer rapidement ce qui déclenche une douleur à l’origine d’une inhibition inspiratoire (manœuvre de Murphy positive). Examen des fosses lombaires : o Lors de l’augmentation du volume rénal ou d’une existence d’une masse abdominale (cancer). o Examen doit préciser alors la consistance, la taille, la localisation, le caractère douloureux ou non (la présence de douleur peut témoigner d’un abcès). Masse abdominale. Hernie pariétale : l’étranglement d’une hernie abdominale (exemple anse grêle) va entrainer un blocage du système digestif. 3. Percussion - - Sonorité. Matité. 4. Auscultation Bruits hydro-aériques. o Passage des aliments au niveau du grêle témoigne le bon fonctionnement de l’intestin. o Dans l’ischémie : infarctus du grêle entraine une absence de circulation. La phase initiale : arrêt du bruit hydro-aérique appelé silence sépulcral. Souffle systolique : artère hépatique et aorte abdominale. 5. Signes physiques extra-abdominaux Palpation des aires ganglionnaires. Palpation des orifices herniaires. Toucher rectal (QS) : o En décubitus latéral ou décubitus dorsal ou position génu-pectorale. o Se fait avec l’index. o On fait le tour du bas rectum avec le doigt. On peut trouver une tumeur. o On regarde le doigt à la sortie du toucher rectale pour déterminer la présence de sang. 6. Examen des autres organes - Cardiaque. Neurologique. Pulmonaire. Génital. Recherche de ganglion : ganglion de Troisier (à la base du cou) permet de diagnostiquer des cancers digestifs. SEMEIOLOGIE DE L’ŒSOPHAGE - Dysphagie. A l’état physiologique on ne sent par le passage du bol alimentaire. La dysphagie est la sensation du passage des aliments dans l’œsophage. Pyrosis. C’est une brûlure rétro-sternale ascendante. Régurgitations. Sortie par la bouche du contenu du tube digestif sans efforts de vomissement. Douleurs rétro-sternales pseudo-angineuses. Odynophagie. Contraction de l’œsophage (motricité œsophagienne) ressenties. Hoquet. Irritation du nerf vague (qui innerve le diaphragme) qui descend le long de l’œsophage. Manifestations extra-digestives : o ORL. o Broncho-pulmonaire. Inhalation du reflux gastrique dans les bronches (irritation). o Essentiellement liée à un reflux de liquide gastrique au niveau de l’œsophage qui remonte jusqu’au larynx à l’origine par exemple d’une toux I. Dysphagie Sensation d’arrêt des aliments c’est une gêne et non une douleur). Caractères : o Siège : par exemple cervical. o Déclenchée par la déglutition. o Pour solides puis liquides ou paradoxale. o Début. Signes associées : o Brûlures, crampes. o Hoquet. o Régurgitations. o Hyper-sialorrhée. - - - - - - - - - - - o Toux. Diagnostic différentiel : o Anorexie. o Origine ORL. o Troubles de la déglutition (« boule »). o Odynophagie. Causes : o Sténose de l’œsophage de deux types : o Sténose tumorale. o Sténose bénigne (par reflux, caustique, radique, infectieuse). o Compression œsophagienne (rare). o Troubles moteurs de l’œsophage : o Elle est souvent paradoxal, elle apparait d’abord pour les liquide puis pour les solides. o Elle est souvent capricieuse : n’est pas présente à tous les repas. o Achalasie : absence de propagation des ondes de contraction de l’œsophage. En plus il y a un défaut de relaxation de sphincter inférieur de l’œsophage. Entraine une dysphagie paradoxale puis un méga-œsophage (dilatation de l’œsophage) qui est ) l’origine d’une stase des aliments. o Spasmes diffus de l’œsophage. Spasmes qui apparaissent spontanément au niveau de l’œsophage au moment de l’ingurgitation du bol alimentaire. Ils sont à l’origine d’un blocage complet. II. Pyrosis Sensation de brûlure retro-sternale ascendante. Caractère : o Intensité. o Horaire / repas. Il apparait toujours à distance d’un repas. o Postural. o Facteur déclenchant / calmant. Cause : RGO (spécificité +++, sensibilité faible). III. Régurgitations Rejet du contenu œsophagien ou gastrique sans effort de vomissement. Caractères : o Nature. o Intensité. o Horaire, rythme. o Postural. Causes : o Isolées ou associées au pyrosis. RGO ++ o Associées à une dysphagie : o Sténose. o Achalasie. IV. Douleurs Rétro-sternales pseudo-angineuses. Caractères : constrictive. Signes associés : o Dysphagie. o Régurgitations. Causes : o RGO. o Spasmes étagés. V. Examen physique dans les affections de l’œsophage Œsophage : situation médiastinale postérieure. Examen du cou et des creux sus-claviculaires. Adénopathies : ganglions de Troisier. Emphysème sous cutané. VI. Examen complémentaires dans les affections de l’œsophage Endoscopie, on peut observer : - - - - - o La différence entre la muqueuse œsophagienne et gastrique (lisse dans l’œsophage et d’une couleur différente). o Erosions. o Ulcérations. Lors d’une œsophagite ulcérée liée à un reflux gastrique. o Endo-brachy-œsophage. Cicatrisation de l’œsophage (mécanisme de défense au reflux gastrique) sous forme d’épithélium glandulaire appelée métaplasie de la muqueuse. o Rétrécissement : o Régulier, centré : sténose par reflux. o Irrégulier, désaxé, bords asymétriques : cancer. o Dilatation : stase, chalasie, cancer. o Varices œsophagiennes : grade I, grade II, grade III. Du à une hypertension portale. o Diverticule. o Hernie hiatale. Passage d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le diaphragme. Transit baryté de l’œsophage. Scanner thoracique. Permet d’observer les différents étages de l’œsophage. Echo-endoscopie œsophagienne. pHmétrie œsophagienne. HERNIES ET EVENTRATION Hernie ou éventration ? Une éventration : o Survient toujours au niveau d’une cicatrice chirurgicale. o Les organes sont entourés par le sac péritonéal. o Anglais : incisional hernias. Eviscération : cicatrice chirurgicale qui se désunit dans les jours postopératoires immédiats. L’organe n’est alors pas entouré de son sac péritonéal. Définition d’une hernie : extérioration, hors de la cavité abdominale, du contenu entouré d’un sac péritonéal. Les hernies Une hernie survient toujours à un point de faiblesse congénital de l’organisme. Localisation des hernies : o Aine : inguinal ou crural. o Ombilical. o Ischiatique. o Spiegel. o Ligne blanche. o Triangle de Jean-Louis Petit. o Quadrilatère de Gruynfeld. o Diaphragmatique ou hernies internes. Hernie de la Ligne blanche : hernie particulière qui ressort au niveau de la ligne blanche xipho-ombilical. Ce sont de petites hernies (trou de 5mm de diamètre). Séméiologie de cette hernie : o Rare. o Douleur vive lors des efforts de soulèvement de manière très précise. L’hernie est tellement petite que l’intestin ne peut pas sortir à travers. Cependant le soulèvement de charges lourdes l’hyperpression de la cavité abdominale fait sortir de tissus graisseux avec pincement du nerf. o Il faut donc palper au repos et palper lorsque le patient se relève (le doigt butte contre une petite boule). o Pas d’urgence d’opération mais cependant cela n’est pas viable à cause de la douleur dans la vie de tous les jours. - - - - - - - Hernie du Triangle de Jean-Louis Petit. Entre les muscles lombaires et les muscles de la paroi abdominale antérieure. o Souvent le siège d’éventration et non de hernie. Les ceintures de sécurité dans les accidents de la route, au scanner on voit un hématome des muscles de la paroi. o On devrait donc parler plus d’éventration qu’ne hernie car origine traumatique. Hernie du quadrilatère de Gruynfeld. Symétrique du triangle de Jean-Louis Petit en souscostal. o Rare. o Petite taille. o Douloureux mais risque d’étranglement exceptionnelle. Hernie diaphragmatique ou hernie interne. o Hernie rétro-duodénale, hernie pré-caecale, etc. o Avant on les découvrait lors de l’opération de l’occlusion qui était en réalité une complication de l’étranglement de la hernie interne. o Maintenant peut être diagnostiqué grâce au scanner. o Hernies diaphragmatique congénitale. Anomalie grave. Quand le bébé commence à crier, il aspire le contenu abdominal à l’intérieur du thorax. L’estomac vient prendre la place des poumons. o Les hernies diaphragmatiques séquellaires. Du fait de l’hyperpression, la coupole diaphragmatique se rompt. Le scanner est un mauvais examen pour faire le diagnostic. La rupture se fait 9/10 sur la coupole diaphragmatique droite. Souvent similaire sur radio à un épanchement pleural. Pour différencier d’une Complication des hernies -Séméiologie de l’étranglement Douleur brutale. o Elle est localisée au départ sur les berges de la hernie. o Elle est extrêmement vive. o Elle est horaire. Vomissement alimentaires. AMG. Irréductible (alors que la hernie sans étranglement était réductible). Cependant il faut faire réduire les hernies par le patient car le médecin n’est pas dans le bon angle. Attention certaines hernies sont quand même irréductibles malgré l’absence d’étranglement du fait de « la perte de droit du domicile » (adhérence intestin et péritoine après une hernie de longue date). Hernie inguinale S’extériorise par l’origine inguinal au dessus de la ligne de Malgaigne. Plus courante chez la femme que chez l’homme. Hernie oblique externe pouvant contenir le caecum, le sigmoïde, etc. Hernie directe rarement aussi grosse. Après 20-30ans la hernie peut prendre la taille d’un ballon de rugby. Hernie ombilical Taille variable : petite ou grande taille. Contexte : o Sujet noire : sujet jeune. Hernie de petite taille. o Sujet blanche : scite, multiple grossesse. Hernies multiples Présence de plusieurs hernies chez un sujet âgé. Hernie de Spiegel Aussi appelée ligne blanche externe. Souvent chez les femmes qui ont des douleurs pelviennes. La hernie ne peut être palpé que si on doit faire tousser et se relever le malade. - - - - - - - Si on ne la trouve toujours pas, il faut faire une manœuvre de Valsalva pendant le scanner ou une échographie. Hernie crurale Maladie plus présente chez la femme que chez l’homme. Maladie de la femme âgée. Le collet est tout petit : difficile à diagnostiquer chez une femme obèse. Hernie inguinale directe. Adénopathie crural : diagnostic différentiel très difficile (échographie+++). o Varice saphène interne. o Lipome de l’aine. o Abcès du psoas. o Bursite du psoas. o Hernie obturatrice. o Hernie inguinale pré-vasculaire. o Diagnostic différentiel entre hernie crurale et hernie fémorale lors d’une échodoppler couleur. Etranglement herniaire piège et circonstance de découverte des hernies crucrales. Hernies obturatrices Une hernie qui passé par ce foramen est à l’origine d’une compression du nerf obturateur. La séméiologie est donc de trouver les signes de compression de ce nerf. Signe de Howship-Romberg : douleurs de la partie médiane de la cuisse plus rarement de la hanche. Signe de Jannington-Kiff : abolition du réflexe adducteur au niveau de la cuisse. Occlusion du grêle chez une personne âgée : o Toucher rectal négatif. o Signe de Howship Romberg : 25 à 50%. o Signe de Hannington-Kiff : plus spécifique ? Le scanner a permit un apport majeur : o Radiologie abdomen sans préparation : occlusion du grêle. o Radiologie du bassin : bulle gazeuse dans l’origine obturateur. VPP = 39%. o TDM abdomino-pelvienne : occlusion du grêle avec niveau dans orifice obturateur. VPP = 78%. o Echographie pelvienne : théoriquement utile, en pratique trop opérateur dépendant. Sémiologie en fonction des circonstances opératoires Hernies programmées. Urgence : hernie avec arrêt du transit. Urgence : lésions cutanées en regard d’une hernie faisant craindre une rupture. Attention de ne pas opérer en urgence quelqu’un qui a des ulcération cutanée sinon complications infectieuses après l’opération. Il faut d’abord nettoyer la plaie. Urgence : hernie irréductible n’implique pas obligatoirement un étranglement. Traitement des hernies est exclusivement chirugical Sous AG ou AL ? Bandage herniaire correspond à une grosse bande de cuir dans lequel il y a une lame d’acier. A ne plus utiliser. Rééducation ne guérit pas. Faut-il opérer les petites hernies inguinales directes du sujet âgé ? Non, si la hernie est asymptomatique il faut surveiller le malade. Fascia urogénital Les testicules naissent dans la vie embryologique à côté des reins. Elles descendent ensuite dans le scrotum en emportant le tissu fibreux peri-rénal ce qui forme le fascia urogénital. Hernies inguinales Hernies unilatérale du sujet jeune ou très âgé. Voie sus inguinale ou coelio avec prothèse 2,7 à 14%. Hernie à haut risque de récidive. Hernie récidivée utilatérale. ... - - - - Le principe de la prothèse est d’enveloppé le sac péritonéal pour le rendre inextensible. Séméiologie des complications de la chirurgie herniaire Infectieuses : autogéne, iatrogène (nosocomiale), fistule digestive ou urinaire. Nerveuses : crural, génito-crural, etc. Testiculaires : orchite ischémique (stase veineuse avec augmentation de volume du testicule). Vasculaires : plaie veine fémorale, compression ? Avant risque de phlébite postopératoire. Prothèse : sérome. Coque formé autour de la prothèse (réaction de l’organisme à un corps étranger) qui se présente sous forme d’une pseudotumeur. Récidive. Complications des éventrations Circonstance de diagnostic. Per-opératoire. Beaucoup d’éventrations doivent être des éviscérations qui ont été avortées. Les malades qui ont été opérés des prothèses de l’aorte après anévrysme de l’aorte abdominale ont un taux d’éventration très important. En effet ils ont une maladie des tissus conjonctifs (proportion de collagène) : o Explique l’anévrysme. o Explique l’éventration après l’opération. Postopératoire précoce. Postopératoire tardive. Localisation des éventrations Médiane (pour la majorité). Sous-costale (si bilatérale). Iliaque. Lombaire. Classification Diamètre orifice (collet) : o Petit < 5cm. o Moyen : 5 à 10cm. o Grande > 10cm. On s’intéresse au diamètre transversal. On mesure le volume hors de la cavité abdominale. Clinique Incidents cutanés : macération, eczématisation. Complications cutanées : ulcération. Retentissement général : o Répercussion sur la colonne vertébrale. o Retentissement sur diaphragme. o Obésité sévère associée (BMI > 40). Per opératoire Collection purulente : car risque de complication infectieuse postopératoire. Plaie du grêle ou du colon. Difficultés de fermeture avec muscles et/ou peau. Postopératoire précoce Décompensation respiratoire. Phlébite et embolie pulmonaire. Suppuration... éventuel. Cellulite à anaérobies. Rupture de hauban. Douleur aux points de fixation. Implications esthétiques : valeur de l’ombilic. Indications opératoires Programmé : o Petite, asymptomatique. o Préjudice esthétique. o Douleurs, gène fonctionnelle. - - - - - - - - - En urgence : o Ulcération cutanée. o Occlusion +/-. Eventrations symptomatique lors d’une occlusion du grêle. Eventration étranglée. Technique chirurgicale Suture = 50% récidive à 5an. Paletot selonj Judd +/- Clolteau Premont. Peau remplacée par matériau issu du génie génétique ? Prothèse : par laparo ou coelio. Technique chirurgicale avec prothèse rétro-musculaire : importance des haubans (fils) qui traversent la paroi. Quand l’éventration début au bord supérieur du pubis, les haubans ne peuvent descendre. Donc la prothèse doit être fixée a ligament du Cooper. HEMORRAGIE DIGESTIVE I. Définitions Hématémèse : rejet de sang par la bouche avec efforts de vomissements ou régurgitations sanglantes. Méléna : évacuation par l’anus de sang noir, poisseux, malodorant, digéré. Rectorragie : émission de sang rouge, par l’anus avec ou sans caillot. Sans digéré appelé laqué : sang rouge sans caillot. La présence de caillot se fait si le saignement se fait au niveau du rectum (très bas). Ce qui n’est pas une hémorragie digestive : o Hématémèse : épistaxis dégluties, hémorragie d’origine buccale, hémoptysie, aliments colorés en rouge (betteraves, tomate, vin), etc. o Méléna : supplémentation martiale, charbon. o Rectorragie : origine gynécologique. II. L’interrogatoire Abondance de l’hémorragie : o Massive. o Minime. Circonstance de survenue : o A quel moment ? avant, après un repas. Signes associés : o Malaise lipothymique. o Douleurs abdominales. o Altération de l’état général. III. Signe de gravité Signes de choc : o Tachycardie : 1er signe de choc hémorragique. o Hypotension. o Soif. o Dyspnée / douleur thoracique. o Instabilité tensionnelle. IV. Signes cliniques Recherche des signes associés L’inspection Signes liés à l’hémorragie : o Pâleur cutanéo-muqueuse. o Sueurs. Signes liés à la cause de l’hémorragie : o o o o o o - - - - - - - - Aspect dénutri. Ictère. Circulation collatérale. Œdèmes. Distension abdominale. Hématomes. Examen clinique Palpation : o De l’abdomen (douleur provoquée, masse, hépatomégalie, splénomégalie). o Des aires ganglionnaires (recherche d’adénopathies qui peuvent être métastases d’un cancer digestif). Percussion : recherche d’une ascite (exemple : complication cirrhose). Toucher rectal : o Mélénas. o Sang rouge. V. Eléments d’orientation Hématémèse : lésion oeso-gastro-bulbo-duodénale. Méléna : lésion située au dessus de l’angle colique droit. Rectorragie : o Lésion le plus souvent colique ou anale. o Parfois hémorragies hautes très abondantes. o La présence de caillots marque l’origine colique. VI. Examens complémentaires Biologie. Endoscopie : première examen à demandé pour découvrir l’origine du saignement. o Oesogastroduodénale. o Rectosigmoïdoscopie. o Coloscopie. Angioscanner. Artériographie : o Cœliaque. o Mésentérique. 1. Endoscopie oesogastroduodénale Varices œsophagiennes, cardiotubérositaires. Ligature des varices au moment de l’examen possible. Cause fréquente de saignement digestif. Syndrome de Mallory Weiss. Lésions situé au niveau de la jonction œsophageo-gastrique qui survient au moment d’un effort de vomissement important. La muqueuse se lacère. Lors de l’interragoire ou remarque dans la chronologie que le patient a vomi peu de temps avant sans présence de sang. Oesophagite. Rarement à l’origine de saignement. Ulcères gastriques ou duodénaux. Classification de Forrest : o Type I : saignement de façon active. Arrêt de l’hémorragie en mettant un clip au moment de l’endoscopie. o Vaisseau visible non hémorragique : nécessite aussi un clip car risque d’hémorragie. Cancer. Angiodysplasies (malformations vasculaires). - - - - - 2. Recosigmoïdoscopie Saignement hémorroïdaire. 3. Iléo-coloscopie Diverticulose. Petites poches qui se forment au niveau du colon qui représentent des zones de faiblesses. Polypes. Surélévation de la muqueuse, pédiculée ou non, très fréquente. Sur 10% des polypes augmentent de taille et peuvent saigner ou se transformer en cancer. Cancer du rectum ou du côlon. Ulcérations rectales ou coliques : o Colite aigue. Colite la plus part du temps d’origine infectieuse. o Maladies inflammatoires chroniques (maladie de Crohn, rectocolites hémorragiques). Dysplasie. DOULEUR ABDOMINALE Déterminer l’origine. Suspecter la cause. Choix des examens complémentaires pour affirmer le diagnostic. I. Interrogatoire Type de douleur. Siège : attention aux douleurs projetées. Irradiation. Intensité et durée. Facteurs déclenchants possibles (repas, position, médicaments, émotions). Facteurs soulageant (repas, position, etc.). Heure de survenue. Evolution de la journée. Evolution dans l’année. Signes d’accompagnement. II. Les différentes douleurs Permet d’orienter l’hypothèse d’origine de la douleur. Syndrome de reflux gastro-œsophagien. Douleur gastrique ou duodénale. o Le syndrome ulcéreux. o Le syndrome de sténose du pylore Douleur d’origine biliaire. Douleur pancréatique. Douleur colique. Douleur rénale. Douleur gynécologique. Douleur vasculaire. III. Les syndromes de reflux gastro-œsophagien 1. Le pyrosis Siège : épigastrique, sous et retro-xiphoïdien. Type : brûlure. Irradiation : retrosternale, traçante. Inensité : variable. Durée : quelques secondes ou minutes. Facteurs déclencahnts : anteflexion, décubitus. Horaire : souvent postprandial, jamais pendant repas car neutralisation de l’acide. - - - - - Périodicité : sans. Signes d’accompagnement : régurgitations, éructations. 2. Douleurs pseudo-angineuse Siège : retro-sternal. Type : douleur constrictive. Irradiation : thoracique. Intensité : intense. Durée : quelques secondes ou minutes. Facteurs déclenchants : peut être le pyrosis. Horaire : souvent postprandial. Périodicité : sans. Signes d’accompagnement : régurgitations. IV. Douleur gastriques ou duodénale Siège : épigastrique. Type : crampe, torsion, brûlure, gène. Irradiation : habituelle sans irradiation. Intensité : variable, parfois intense. Duére : ½ heure à 2heures. Horaire : postprandiale, précoce ou tardive. Facteurs déclenchants ou calmants : provoquée ou calmée par l’alimentation. 1. Le syndrome ulcéreux Siège : épigastrique. Type : crampe, torsion Irradiation : habituellement sans irradiation. Durée : ½ heure à 2 heures. Intensité : variable, parfois intense. Horaire : postprandiale, tardive, parfois nocturne (rythmée par les repas). Facteurs soulageants : soulagement par alcalins ou aliments. Périodicité : périodicité dans l’année. Douleurs parfois atypiques (type, irradiation). Absence de différence poru l’ucère gastrique ou duodénale. Ulcère est cependant parfois plus asymptomatique. 2. Le syndrome de sténose du pylore Syndrome ulcéreux typique ou douleur sourde plus ou moins permanent. Soulagement par vomissement. Vomissmenets : o A distance des repas. o Alimentaires, non billieux. o Abondants. o D’abord intermittents, puis après chaque repas. Examen clinique : o Signes déshydratation (oligurie, plus cutanés). o Signes de lutte. o Clapotage à jeun : main au niveau épigastrique, permet de voir la quantité de liquide dans l’estomac. Causes : o Ulcères pyloriques ou duodénal. o Cancer antral. V. Douleur d’origine biliaire Siège : hypochondre droit, épigastre (1/3). Type : torsion, broiement, crampe. Irradiation : épaule droite, omoplate, hémi-ceinture à droite. - - - - Intensité : souvent intense. Durée : de quelques minutes à plusieurs heures. Horaire : sans horaire particulier. Facteurs déclenchants : aucun. Facteurs soulageants : aucune position antalgiques. Aggravés par l’inspiration car durant l’inspiration il y a l’abaissement du foie sur la vésicule biliaire à l’origine d’une inhibition de l’inspiration. Signes d’accompagnent : vomissement bilieux. Examen : o Douleur à la palpation de l’hypochondre droit, de l’épigastre. o Défense, plastron : contracture de la paroi provoquée par la douleur elle-même due à la palpation. o Manœuvre de Murphey : inhibition inspiratoire par compression de la vésicule. VI. Douleur pancréatique Siège : épigastrique, sus-ombilical, hypochondre gauche. Type : crampe. Irradiation : dorsal et transfixiante. Intensité : intense, coup de poignard. Durée : variable, prolongée, fond permanent. Facteurs déclenchants : alcool (PCC), alimentation. Facteurs soulageants : calmée par l’anteflexion, la compression de l’épigastre, aspirine mais absence utilisé car en cas d’ulcère il peut provoquer des hémorragies. Signes d’accompagnement : amaigrissement, diarrhées. Examen : o Douleur à la palpation épigastrique, sus ombilical gauche. o Masse palpable. o Défense. Causes : o Pancréatites aigues : douleur intense, brutal (coup de tonnerre dans un ciel serein). o Pancréatite chronique : du à l’alcool. o Psuedokystes pancréatiques. o Cancer du pancréas : la douleur peut être le seul symptome. V. Douleur colique Siège : épigastrique, en cardre, deux fosses iliaques. Type : colique, crampe ou distension. Irradiation : descendante sur le cadre colique. Intensité variable. Durée : quelques minutes à quelques heures. Calmée par l’émission de gaz ou de selles. Horaires : variables. Signes d’accompagnement : bruits hydro-aériques, ballonnements, diarrhée, constipation. VI. Douleur rénale Siège : lombaire. Type : striction. Irradiation : abdoment, aine, trajet de l’uretère. Intensité : intense, parfois insoutenable (colique nephrélique). Durée : quelques heures. Facteurs soulageants : calmée par anti-spasmodique. Horaire : souvent nocturne. Signes d’accompagnement : dysurie, pollakiurie. - VII. Douleur gynécologique Siège : hypogastrique. Type : pesenteur, torsion, coup de poignard. Irradiation : lombaire, rectale. Intensité variable. Durée : variable. Absence de position antalgiques. Horaire : sans. Périodicité parfois avec menstruations. Facteurs déclencahnts ; toucher, rapports sexuels, DIV. Signes d’accompagnements : leucorrhée, trouble des règles. VIII. Douleurs vasculaires Siège : épigastrique ou péri-ombilical. Type : torsion, crampe. Irradiation : tout l’abdomen, postérieur. Intensité : intense. Durée : variable. Absence de position antalgique. Horaire : permanent ou psot-prandial. Après le repas : alimentation + importatio PANCREAS - - - - - Maladies pancréatiques de l’adulte : o Tumeur malignes du pancréas. o Pancréatites aigues. o Pancréatites chroniques. o Kyste du pancréas. I. Tumeurs du pancréas Adénocarcinomes : o Cancer de la tête du pancréas. o Cancer du corps. Selon la localisation de la tumeur sur le pancréas, les signes cliniques sont très différents. Tumeurs endocrines : o Bénignes. o Malignes. Essentiellement : o Insulinomes. A l’origine de diabète, etc. o Gastrinomes (alors que le pancréas ne sécrète normalement pas la gastrine). A l’origine de diarrhée, ulcère, etc. II. Pancréatites aigues (PA) Inflammation aigue et nécrose du pancréas. Causes : o Biliaire. Caillot biliaire qui gène l’évacuation du suc pancréatique à l’origine d’une pancréatite. o Alcool. o Infectieuse. o Médicamenteuse. III. Pancréatites chroniques Inflammations aigues associées à des calcifications dans les canaux biliaires : pancréatique chronique calcifiante (PCC). - - - - - - - - - Se traduit par des rétrécissements pancréatiques et des douleurs pancréatiques. Causes : o Alcool. o Héréditaires. o Autoimmunes. Complications : formations kystiques du pancréas. o Kystes « vrais ». o Pseudokystes pancréatiques (PCC, PA). Dilatation en amont du kyste. IV. Symptômes liés Aux caractéristiques organiques de la maladie pancréatique : o Lésions pancréatiques. o Retentissement locorégional. A l’atteinte fonctionnelle du pancréas : o Insuffisance pancréatique exocrine. o Insuffisance pancréatique endocrine. V. Signes fonctionnels Siège : épigastrique ou HCG. Irradiation : transfixiante ou vers l’épaule gauche. Type : pensanteur, douleur profonde. Intensité : gène, intense. Mode de début : progressif, brutal. Rythme : continue, rythmée par repas. Evolution dépend du type de pathologie : o Cancer en général évolution très rapide. o Pancréatite aigue : intense dans les premiers jours puis diminue. Attitude antalgique : anteflexion du tronc. Facteurs déclenchants ou aggravants : alcool, repas copieux. Facteurs soulageant : aspirine. 1. Ictère Lié à la compression du cholédoque par : o Un cancer de la tête du pancréas. Signe le plus précoce d’un cancer de la tête du pancréas. o Un noyau de PCC. o Une poussée de PA. o Un pseudokyste de la tête du pancréas. 2. Diarrhée avec stéatorrhée Selles volumineuses grisâtres grasses, adhérentes à la cuvette, surnageant huileux à la surface. La quantité de graisse dans les selles est supérieure à la normal. La malabsorption des graisses peut être due à une lipase (enzyme pancréatique). Fréquence, rythme, évolution. 3. Vomissements Alimentaires ou bilieux. Intolérance alimentaire : o Liée à la maladie pancréatique. o Liée à compression duodénale ou antrale. Fréquence, rythme, évolution. 4. Hémorragies digestives Wirsungorragie. Pseudokyste hémorragique/anévrysme de l’artère splénique. - - - - - - - - - - Rupture de varice cardiotubérositaire (hypertension portale segmentaire, compression de la veine splénique). Le blocage de la veine splénique est à l’origine d’une augmentation du volume de la rate. Le sang est dérivé par les anastomoses situées au niveau de l’estomac à l’origine de varices et d’une hypertension portale segmentaire. Atteinte antrale ou duodénale par envahissement tumoral. VI. Signes généraux Amaigrissement : o Restriction alimentaire à cause de la douleur. o Insuffisance pancréatique exo ou endocrine. Malabsorption des graisses. Anorexie (visibles dans les cancers). Asthénie (visible dans les cancers). VII. Tableaux cliniques Douleur typique : o Brutal et intense PA. o Chronique, plus ou moins altération de l’état général (AEG) PCC, cancer du corps. Ictère : « nu » et/ou AEG et/ou douleur PCC, cancer de la tête. Insuffisance pancréatique : o Exocrine (diarrhée) PCC. o Endocrine (diabète) PCC, cancer. VIII. Examen physique Inspection : o Ictère. o Voussure épigastrique. Palpation : o Masse. o Douleur provoquée, défense. o Aires ganglionnaires (ganglion de Troisier). Percussion : o Matité masse. o Matité ascite : fuite de liquide pancréatique dans le péritoine entraine une ascite pancréatique. A la ponction de cette ascite on dose les enzymes (amylase et lipase). Auscultation : souffle systolique. IX. Examen complémentaires 1. Biologie Anémie (par saignement, inflammatoire). Inflammation (C réactive protéine). Dosage des enzymes pancréatiques (sang et urines) : o Seulement lipasémie. o Amylasémie et amylasurie : pas spécifiques. Biologie hépatique : bilirubine, transaminases, phosphatases alcaline. Marqueurs tumoraux (C1-19.9). 2. Echographie Par voie transcutanée. Echoendoscopie. Endoscopie oesogastroduodénale. ... 3. Imagerie radiologique Tomodensitométrie. - - - - - - - - - - Cholangio-IRM. Cholangiographie rétrograde. Echo-endoscopie. FOIE ET VOIES BILIAIRES I. Maladies du foie Hépatites : o Variables A, B et C. o Autoimmune. o Médicamenteuses. o Aigues (A) ou chroniques (B et C). Cirrhoses. Tumeurs : o Primitives (carcinome hépatocellulaire). o Secondaires (métastases hépatiques). Foies de surcharge : o Hémochromatose (fer). o Maladie de Wilson (cuivre). II. Maladies des voies biliaires Lithiase biliaire : o Vésicule. o Voie biliaire principale. Tumeurs des CB : o Cholangiocarcinome. o Ampullome (tumeur bénigne ou maligne au niveau de l’abouchement du cholédoque dans le pancréas). Maladies des VB intra-hépatiques : o Cirrhose biliaire (sténose primitive). o Cholangite sclérosante (sclérose des voies biliaires qui provoque secondairement une cirrhose biliaire). Infections des VB : o Cholécystite (infection de la voie biliaire principale). o Angiocholite (infection de la vésicule biliaire). III. Principaux signes clinique Signes liés à la cholestase. Signes liées à l’insuffisance hépatocellulaire (destruction des hépatocytes ou altération du fonctionnement des hépatocytes). Signes liés à l’hypertension portale. Signes liés une infection. IV. Ictère cholestatique Coloration jaune des téguments et des muqueuses : excès de bilirubine conjuguée dans le sang (> 15μmol/L) lié à un obstacle entre l’hépatocyte et le duodénum. Caractéristique : o Intensité : subictère conjonctival ictère intense. o Durée : o Evolution : intermittent ou rapidement progressif. o Signes associés : décoloration des selles, urines foncées. Différent de : o Ictère hémolytique. o Ictère à bilirubine non conjuguée : la bilirubine n’est pas passée par le foie où elle y est normalement conjuguée. Retrouvé chez le nouveau né par immaturité hépatique. Cette bilirubine non conjuguée est liée à l’albumine et ne peux pas - - - - - - - - passer dans le tube digestif et les urines. Les urines sont donc claires dans les urines à bilirubine non conjuguée. V. L’ascite Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale. Au cours de l’évolution de maladies du foie : o Hypertension portale. Augmente la pression dans le système splanchnique. o Insuffisance hépatocellulaire : défaut de synthèse des protéines du foie (albumine). Il y a une hypoalbuminémie qui entraine une diminution de la pression oncotique. o L’augmentation des la pression portale et de la pression oncotique mènent tous deux à un épanchement dans le péritoine (ascite). Dans les affections du péritoine : o Infectieuses. o Tumorales (carcinose péritonéale). Deux types d’ascites : transsudat et exsudat. De moyenne abondance Installation : o Progressive sans symptôme. o Augmentation du poids, du tour de taille. Recherche : o Abdomen distendu. o Matité déclive des flancs. o Matité déclive mobile selon position. o Tympanisme péri-ombilical. o Signe du glaçon : percussion du foie o Signe du glot : transmission d’une onde de choc latérale par le liquide et non par la paroi. Confirmation du diagnostic : ponction d’ascite. o Toujours dans la fosse iliaque gauche : présence du sigmoïde qui est postérieur. o Jamais dans la fosse iliaque droite : présence du caecum qu’on peut perforer. De forte abondance Abdomen très distendu. Ombilic déplissé. Diastasis des grands droits. Dyspnée. Matité importante avec réduction de la zone tympanique. Difficultés de palper les organes intra-abdominaux. De faible abondance Matité déclive. Peut échapper à l’examen physique (lame d’ascite). VI. L’encéphalopathie hépatique Signe d’insuffisance hépatocellulaire. Signe neurologiques associées à des troubles de la conscience. Stade I : o Astérisix (flapping tremor). On demande au patient d’écarter les doigts et on remarque une perte de tonus des interosseux. o Inversion du rythme nycthéméral (patients dorment le jour et pas la nuit). Stade II : o Troubles du comportement. o Etat confusionnel. o Astérixis, plus ou moins signes extrapyramidaux (hypertonus musculaire). Stade III : - - - - - - - - o Coma plus ou moins profond. o Signes pyramidaux ou extrapyramidaux. VII. Hépatomégalie Augmentation du volume du foie recherchée à l’examen de l’abdomen (QS). Consistance : o Ferme cholestase. o Dure cirrhose. Bord inférieur : o Mousse cholestase. o Tranchant cirrhose. Surface : o Lisse cholestase. o Nodulaire cirrhose, cancer. Douleur : o Non cirrhose. o Oui Abcès, foie cardiaque. VIII. Signes généraux Anorexie. Asthénie. Amaigrissement. Augmentation du poids + dénutrition. Augmentation du poids du à la présence de l’ascite, mais signes de dénutrition associés (amaigrissement des bras, etc.). Fièvre (infection). IX. Signes biologiques Anémie (micro, macro, ou normocytaire). o Hémolyse (hypersplénisme). o Hémorragie. o Hémodilution. o Carence en folates. Leucopénie (hypersplénisme). Hyperleucocytose (infection). Thrombopénie : hypersplénisme. 1. Signes de cholestases Augmentation de la bilirubinémie (nc). Augmentation des phosphatases alcalines. Augmentation de la gamma-GT. 2. Signes de cytolyse hépatique Augmentation des transaminases : ASAT, ALAT. Augmentation de la gamma-GT. 3. Signes d’insuffisance hépatocellulaire Diminution du temps de prothrombine. Diminution du facteur V. Il est important de déterminer le facteur V en cas de diminution de la prothrombine. Par exemple quand on a une malabsorption des lipides il y a une diminution de la vitamine K. Elle est essentielle à l’efficacité des facteurs de coagulation sauf de la facteur V : o ... o ... 4. Liquides d’ascite Aspect : o Clair, citrin. - - - - - - - - o Laiteux : chyleux. Cytologie : o Leucocytes (>250/mm3 = infection du liquide d’ascite). o Cellules mésothéliales. o Cellules cancéreuses. Chimie : o Protides < 20g/L (transsudat). o Protides > 25g/L (exsudat par des lésions péritonéales). Bactériologie. X. Cholestase Signes cliniques : o Ictère (plus ou moins). o Plus ou moins prurit (sensation de démangeaisons intense et incontrôlable lié à une irritation des tissus sous cutanés par les sels biliaires). Signes biologiques : o Bilirubinémie normale : cholestase anictérique (>25μmol/L). o Augmentation des phosphatases alcalines. o Augmentation de la gamma-GT. XI. Insuffisance hépatocellulaires Signes cliniques : o Asthénie. o Encéphalopathie hépatique. o Ictère. o Foetor hepaticus : odeur particulière de l’haleine. o Syndrome hémorragique. o Rétention hydro-sodée (œdèmes déclives, ascite). o Angiomes stellaires : étoile rosée vasculaire. o Erythrose palmaire : coloration rogue de la paume des mains. o Ongles blancs, hippocratisme digital. o Pigmentation cutanée. o Gynécomastie, aménorrhée, impuissance. Signes biologiques : baisse du TP et du facteur V. XII. Hypertension portale Signes cliniques : o Circulation veineuse collatérale augmentée : o Des flancs : pour permettre le passage du sang portale vers la veine cave. o Des péri-ombilicale : pour permettre le passage du sang portale vers les veines de la paroi. o Splénomégalie. o Ascite. o Hémorragie par rupture de varices œsophagiennes. Signes biologiques : o Anémie. o Leucopénie. o Thrombopénie. XIII. Causes d’ictère cholestatique Obstacle extra-hépatique Ictère intermittent, douleur, puis 24h plus tard, fièvre, puis 24h plus tard, ictère : cela traduit une angiocholite due à une lithiase du cholédoque. Ictère nu, augmentant sans rémission associé à un prurit, traduit: o S’il y a une grosse vésicule : cancer de la tête du pancréas. - - - o S’il n’y a pas de grosse vésicule : cholangiocarcinome. o Ampullome. Cancer intra-hépatiques Cancer primitif du foie : cholestase anictérique, α-fœto-protéine. Métastases hépatiques : cholestase anictérique. Cirrhose biliaire primitive : cholestase longtemps anictérique, prurit. Hépatites : mais cytolyse prédominante. Cirrhoses. XIV. Causes d’insuffisance hépatocellulaire Cause intra-hépatique Hépatites : forme fulminante si cytolyse aigue. Cirrhoses : insuffisance hépatocellulaire chronique. XV. Examens complémentaires Echographie abdominale : o Voies biliaires (vésicule + VBP) : calcul, dilatation, sténose. o Foie : échostructure, nodules, kystes, ponction ou biopsie. Endoscopie oeso-grastro-duodénale : varices œsophagiennes, ampullome. Tomodensitométrie. IRM, cholangio-IRM. Echoendoscopie. Cholangiographie rétrograde. TUMEURS DE L’ABDOMEN - - - - - I. Définition Prolifération anormale des éléments d’un tissu aboutissant à une néoformation (pas forcément un cancer). Les tumeurs varient suivant le tissu d’origine et peuvent être bénignes ou malignes. II. Diagnostic positif 1. Examen clinique Circonstances de découverte : o Il existe une masse palpable. o Découverte d’une masse lors d’un examen systématique. o Il existe des symptômes découverte d’une masse. Inspection : o Voussure anormale. o Disparition du galbe normal. o Circulation collatérale. o Couleur de la peau en regard. Palpation : o Consistance. o Taille. o Limites. o Mobilité (transversale, verticale) ou fixité. Une tumeur développée dans le mésentère est mobile de haut en bas, dans le colon ascendant transversal, adhérant au foie mobile de haut en bas et à la respiration. Une tumeur pelvienne fixée au muscle psoas est immobile. Percussion : o On doit percuter en restant parallèle à droit et à gauche. o Masse mate ou sonore. Les tumeurs de l’abdomen sont souvent mates car pleines. o Recherche matité déclive associée. On fait une percussion en décubitus dorsal puis en décubitus latéral. - - - - - - o Indépendance de la masse avec matités physiologiques. o Elle doit se terminer par un schéma (+++). Auscultation : o Sons spontanés. o Vibrations transmissions. o Souffle systolique : traduit une sténose artérielle. Toucher vaginal et toucher rectal systématiques. 2. Examen biologiques Hémogramme : numération avec formule sanguine. VS et CRP. Marqueurs : sans intérêt diagnostic mais intérêt dans le suivi thérapeutique. 3. Examens complémentaires Echographie trans-pariétal. o Pseudo-hydrocholécyste : volumineux kystes biliaires foie droit. Tumeur bénigne kystique du foie. Scanner abdominal TDM abdomino-thoracique ou abdomino-pelvien. o Hélicoïdal multi-barrettes avec injection. o Vérifier absence d’allergie à l’iode ou préparation. IRM : les délais d’attente pour obtenir une IRM sont trop long et on préfère donc le TDM. Urographie intraveineuse : n’a plus d’intérêt car on peut faire une reconstruction frontales après TDM. Artériographie : reconstruction vasculaires après TDM. Lavement baryté double contraste : coloscanner TDM. Transit du grâle baryte : technique d’entéroclyse de TDM. III. Diagnostic différentiel Pseudo masse par dilatation d’un organe creux. Exemple : dilatation aérique du colon après volvulus. Pseudo masse inflammatoire. Pathologie de la paroi (dans les tumeurs de l’abdomen on exclut volontairement les tumeurs de la paroi) : o Eventration. Hernie apparaissant au travers d’une cicatrice chirurgicale. o Tumeur de gaine musculaire. o Pseudo tumeur de la gaine musculo aponévrotique. Formation d’un kyste au contact d’une prothèse. o Tumeur du revêtement cutané. IV. Diagnostic étiologique Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Bien limitées, parfois encapsulées. - Mal limitées, envahissent les tissus Se développement in situ. environnements. Evolution lente. - Prolifération rapide et destructrice. Au microscope, les cellules de la tumeur - Cellules anormales et activement sont proches du tissu dont elles dérivent. proliférantes. Pas de dissémination. - Dissémination à distance par voie lymphatique. Aucune tendance à la récidive après - Après exérèse, récidive n’est pas rare in exérèse. situ. 1. Etiologie selon la localisation Tumeurs du flanc droit : o Colon droit (+++) : mobilité transversale. o Appendice. o Annexe droite (ovaire). - - - - - o Mésentère : mobilité de haut en bas. o Rein droit : tumeur rétro-péritonéale avec comblement de l’angle costo-vertébral et ballotement de la tumeur. Tumeur de l’hypochondre gauche : o Rate. o Pancréas. o Pseudo-kystes. o Tumeurs kystiques. o Cancer (---). o Angle colique gauche : petite tumeur sténosante et rétractante o Cancer (---). o Grand tablier des épiploons. Tumeurs de l’hypochondre droit : o Foie. o Mobile avec des mouvements inspiratoires. o Bord inférieur du foie ? tranchant ou arrondie. o Grosse vésicule. o Pancréas : o Pseudo-kyste. o Tumeurs kystiques. o Cancer (---). o Angle colique droit : cancer. o Grand tablier des épiploons. Tumeurs de l’hypogastre : o Utérus (+++). o Grand tablier des épiploons. o Ovaire (+++). o Mésentère. o Intestin grêle. o Colon sigmoïde. IV. Conclusions Les progrès de l’imagerie ont totalement modifié la démarche diagnostic d’une tumeur de l’abdomen. Description clinique précise : condition essentielle pour demande d’un examen morphologique adapté : TDM avec précisions méthodologiques. Demander une TDM sans réflexion clinique est la meilleure façon de ne pas avoir une réponse précise à la question posée. DIARRHEE – CONSTIPATION I. Diarrhée Augmentation d’un des constituants des selles. Emission / 24heure > 3 selles molles ou liquides. 1. Interrogatoire Caractéristiques des selles. Horaire. Durée d’évolution. Facteurs déclenchants. Attention facteurs déclenchants de la diarrhée et non de la selle. Antécédents médicaux et chirurgicaux. Caractéristiques des selles Moulées. Pâteuses ou molles (souvent collantes). Liquides. - - - - - - - - Homogènes. Hétérogènes (une phase liquide et une phase solide). Constituant des selles Fécales – hydro-électrolytiques : o Sang rouge (rectorragie) – noir (méléna). o Glaires. o Graisses (selles grasses). Selles grisâtre avec des nodules graisseux. o Aliments non digérés (lientérie). Afécales : o Emission de sang (hématochésie). o Emission de glaires. Volume des selles Emission fréquentes de petits volumes. Emission selles volumineuses. Horaire des selles Diurne uniquement. Diurne + nocturne. Matinales. Postprandiales. Les selles fonctionnelles sont plutôt matinales et postprandiales et ne sont jamais nocturne. 2. Signes associés Douleurs abdominales (colique) : o Précédant les selles. o Calmées par l’exonération. Syndrome rectal : o Epreinte (précède l’exonération). Douleur de crampe ressentie dans le bassin. o Ténesme (pendant/après l’exonération). Incontinence anale. Fièvre. Déshydratation. Amaigrissement. Syndrome carentiel (exemple : vitamine K liposoluble). 3. Diarrhée aigue Diarrhée qui dure moins de 3 à 6 semaines. D’origine généralement : infectieuse ou médicamenteuse. Début brutal. Les selles : o De 3 à 10 selles/jours ou plus. o Hydro-électrolytique : fécales – liquides. o Glaires – sang – pus –afécales. Souvent associées à des douleurs abdominales. Syndrome dysentérique avec syndrome rectal (quasi-impossibilité du patient de se retenir). Diarrhée : <24h - non fébrile - associée à vomissements Intolérance alimentaire. Toxines staphylocoque doré. Résolution spontanée. Aucune gravité. Diarrhée <10jours Toxinfection alimentaire (TIA) + vomissements : o Famille / collectivité. o Slamonella enteritidis / typhy murium. o Diagnostic par coproculture. - Généralement sans gravité. Diarrhée des voyageurs - Retour d’un pays tropical, appelé aussi turista. - Liée à : o E.Coli enteropathogène. o Amibiase. - Diagnostic par : o Coproculture. o Parasitologie des selles. Diarrhée infectieuse - Virales. - Bactéries enterotoxinogènes : diarrhée sécrétoire (entérotoxine – entéro-adhésion). - Bactéries entéro-invasives : o Campylobacter jejuni. o Shigella. o Salmonella. o E. Coli. A l’origine d’une diarrhée lésionnelle (fébrile et sanglante). Diarrhée causée par des médicaments - Biguanides (antidiabétiques). - Colchicine (goutte). - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (car toxiques pour la muqueuse digestive : ulcères de l’estomac et ulcères de l’intestin qui sont eux à l’origine de diarrhée). - Digitaliques. - Théophylline. Diarrhée causée par des antibiotiques - Souvent modérée. - Si fièvre et altération de l’état général (douleurs, amaigrissement, déshydratation), il s’agit d’une colite pseudo-menbraneuse. Elle est due à un germe (clostridium difficile) qui résiste à l’antibiotique et donc prolifère dans l’intestin où il est à l’origine de lésions. - Diagnostic par : o Coloscopie. o Coproculture : clostridium difficile. o Toxines. Présentation clinique des diarrhée aigues Diarrhée sécrétoire Diarrhée lésionnelle (Entérotoxine, adhésion) (invasion, cytotoxine) Site de l’infection Grêle proximal Iléo-côlon Durée d’incubation Quelques heures Quelques jours Aspect des selles Aqueux Glairo-sanglante Volume Abondant Modéré Déshydratation Importante Modérée Douleurs abdominales Modérées Intenses, épreintes, ténesme Manifestations systémiques Rares Fréquentes Principaux germes Vibrion cholérique Campylobacter ECET Salmonella Shigella ECEH 4. Diarrhée chronique - Diarrhée qui dure plus de 6 semaines. - Interrogatoire : o Caractéristiques de la diarrhée. o Antécédents. o Signes associés. - Examen clinique : o Retentissement de la diarrhée. o Signes associés. - Examens biologiques simples : o NF, VS, TP. o Calcémie – glycémie. o Cholestérol. o Electrophorèse des protides. o Examen parasitologique des selles. Eléments d’orientation de l’examen clinique - Eléments d’orientation : o Selles nocturnes. o Caractères moteurs de la diarrhée. o Selles grasses. o Pus, sang dans les selles. o Diarrhée très abondante. - Type évoqué : o Diarrhée organique. o Diarrhée motrice. o Malabsorption – maldigestion (exemple : des graisses). o Diarrhée lésionnelles. o Diarrhée sécrétoires. Pas d’anomalies visibles sur le type digestif, juste hypersécrétion des cellules intestinales. Caractères généraux des diarrhées chroniques Type de la diarrhée, mécanisme Fréquence Motrice Accélération du transit (+++) Malabsorption Malabsorption entérocytaire (+) Maldigestion (+) Sécrétoire Sécrétion intestinale (hydro-électrolytique) () Osmotique Appel d’eau par hyper-osmolarité intraluminale Exsudative Fuite de lymphe (-) Fuite de plasma (++) Volumogénique Hypersécrétion gastrique et pancréatique (-) Diarrhée lésionnelle exsudative - Eléments d’orientation : o Selles : o Fécales. o Glaires – pus – sang. o Nocturnes. o Cliniques : o Antécédents. o +- Syndrome rectal. o Fièvre. o Amaigrissement. - - - - - - - o Douleurs abdominales +- localisées. o Biologie : o Anémie. o Syndrome inflammatoire. Exploration morphologique : o Rectosigmoïdoscopie. o Iléoscopie. o +- transit du grêle. Causes : o Tumeurs : cancers recto-coliques – tumeurs villeuses. o Maladies inflammatoires chronique intestinales. o Colite ischémique. o Intestin radique. o Médicaments (AINS). Diarrhée par malabsorption Eléments d’orientation : o Selles : o Grasses. o Volumineuses. o Clinique : o Antécédents (Pancréatite chronique - chirurgie). o Amaigrissement. o Signes de carence vitaminiques. Diagnostic biologique : o Stigmates biologiques : o Anémie : fer, folate, B12. o Calcémie (vitamine D). o TP (vitamine K). o Albuminémie. o Cholestérolémie. o Test dynamiques : o Graisses fécales > 6g/24h. o Xylosémie < 250mg/L à 2heures. o Test de Schilling avec facteur intrinsèque < 10%. Examens complémentaires : o Biopsie duodénales. o Transit du grêle. o Echo – scanner. Causes : o Pancréatite chronique (PCC). o Conséquences résection du grêle (chirurgicalement). o Maladie cœliaque. o Pullulation microbienne. Diarrhée motrice Eléments d’orientation : o Selles : o Matinales, postprandiales. o Lientérie. o Efficacité des ralentisseurs. o Clinique : o Antécédents (vagotomie, diabète). - - - - - - - o Signes associés. o + amaigrissements. o Biologie : o Standard normale. o Cholestérol. Examens complémentaires : o Echographie abdominale. o Transit du grêle. o Echo-thyroïdienne. o Bio selon l’orientation : TSH, SHIA, sérotonine, calcitonine. Diagnostic : o Endocrine : o Cancer médullaire thyroïde. o Hyperthyroïdie. o Carcinoïde. o Neurologie : neuropathies viscérales (vagotomie – diabète). o Fistules gastro ou duodéno-coliques. o +++ 80% idiopathique : troubles fonctionnels intestinaux. Diarrhée sécrétoire Eléments d’orientation : o Selles : o Abondantes +++. o Nombre > 6-8/jours. o Hydriques +++ o Cliniques : amaigrissement et déshydratation. o Recherche de prise de laxatifs. Examens : o Echo-scanner. o VIP. o Séro-HIV. o Copro-parasito des selles. o Coloscopie + biopsie. Causes : o Endocrine VIPOME. o Parasitose (immunodéprimé). o Colite microscopique. Diarrhée osmotique Eléments d’orientation : o Selles : o Liquides + fécales. o Supression de la diarrhée par jeûne. o Clinique : o Prise médicamenteuses. o Flatulence – douleurs. o Interrogatoire : o Prise médicamenteuse. o Epreuve d’exclusion (laitage). Causes : o Lactulose – manitol – sorbitol – magnésium. o Déficit en lactase. - - - - - Diarrhée chronique – autres causes Diarrhée volumogéniques gastrinome. Entéropathies exsudatives : o Lymphangiectasies. o Lésions digestives. Malabsorption des sels biliaires. Diarrhée idiopathique : intestin irritable. II. Constipation Emission de moins de 3 selles par semaine et efforts de poussée. Et/ou émission de selles dures, petites. Et/ou sensation d’évacuation incomplète. Prévalence difficile à apprécier. Plainte fonctionnelle fréquente pas toujours justifiée. Fécalome rectal = traduction clinique la plus sévère. 1. Clinique – stratégie diagnostic Nombre quotidien de selles – consistance – incontinence – suintements. Ancienneté et évolution des troubles. Signes associés : o Douleurs. o Pesanteur périnéale. o Altération de l’état général. o Rectorragies. o Prolapsus extériosé. Recherche de manœuvres digitales. Antécédents obstétricaux : chirurgie pelvipérinéale. Habitudes hygiéno-diététiques. Prises médicamenteuse. Contexte psychologique. 2. Examen clinique Souvent pauvre. Recherche de troubles fonctionnels intestinaux. Recherche de signes de constipation terminale. Examen proctologique : o Inspection marge anale. o Toucher ano-rectal (tonus, douleur, sang, tumeur, fécalome, prostate). o Anuscopie, rectoscopie. 3. Constipation de transit Diminution amplitude ou intensité des contractions coliques. Zone de frein anormale au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne. Etude du temps de transit colique ou segmentaire par marqueurs radio-opaques. On fait ingérer 5 marqueurs tous les jours pendant 7jours. Pas d’effet de l’âge sur la motricité colique. 4. Constipation terminale Dysfonctionnement ano-rectal. Diminution tonus de repos du sphincter anal (témoin du fonctionnement du sphincter interne lisse). Diminution force de contraction volontaire (témoin du fonctionnement du sphincter externe strié). 5. Facteurs favorisants Obstacles mécaniques : o Tumeurs. - - - - - - - o Sténose sigmoïdienne diverticulaire. Causes endocriniennes : o Complications dégénératives diabète ID. o Hypothyroïdie. Causes neurologiques. Exemple du parkinson : diminution transit colique (sigmoïde) mais pression anale et capacité rectale non modifiée. Médicaments : o Antalgiques classe II ou III. o Anti-cholinergiques. o Antiépileptiques. o Antidépresseurs. o Neuroleptiques. o Antiparkinsoniens. 6. Fécalome Fréquente chez le sujet âgé. Symptomatologie souvent atypique Constipation rebelle. Syndrome rectal (ténesme, douleurs anales ou abdomino-pelviennes). Fausses diarrhée – fausse incontinence. Syndrome occlusif, aigu ou progressif. Troubles urinaires (dysurie, incontinence, rétention). Troubles neuropsychologiques (agitation-confusion). Diagnostic Facile : o Si accessible au toucher rectal (TR). o Si palpable sous paroi. Mis en évidence sur ASP. Toujours vérifier la vacuité du rectum avant prescription de ralentisseurs. Facteurs favorisants Alitement - perte de mobilité. Accessibilité difficile des toilettes. Troubles de la progression colique. Dyschésie. Médicaments (QS). Affections favorisantes (QS). SEMIOLOGIE : OCCLUSION – PERITONITE - APPENDICITE I. Le syndrome occlusif Le diagnostic de son occlusion est base sur l’interrogatoire du patient exclusivement. Il s’intègre dans l’abdomen aigu. La première démarche à avoir en urgence face à un abdomen aigu est de différencié une cause extra-abdominale et une cause intra-abdominale. 1. Définition Arrêt complet des matières et des gaz dans un segment intestinal Arrêt complet des gaz dans un segment intestinal Carré : o Douleur abdominal. o Vomissement. o Arrêt des selles. o Arrêt des gaz. Ces quatre éléments sont tous discutables sauf un : - - - - - o Les vomissements peuvent être absents. En effet selon la localisation de l’occlusion : au niveau du colon les vomissements apparaissent tardivement, au niveau de l’estomac les vomissements seront plus précoces. o Absence de selle ne peut pas être un signe d’occlusion car certains peuvent être du à une constipation. D’autant plus que si l’occlusion se fait au niveau du duodénum le patient continuera à vider son tube digestif pendant quelques jours. Seul l’arrêt des gaz est important. Il va y avoir une augmentation de la pression en amont de l’occlusion : o Hypersécrétion : liquide est pris dans le sang. o Contraction : à l’origine des douleurs. o Dilatation du diamètre en amont : diminution de la paroi du tube digestif. Or les veines sont présentes dans la paroi et sont comprimés à l’origine d’une stase veineuse. Cela crée un œdème de la paroi avec une nécrose à l’origine de sang dans les selles ou de péritonite. o Tout liquide qui stagne est à l’origine d’une stase microbienne qui peut passer dans l’organisme. Donc au niveau de la clinique : o Fièvre. o Hypotension. o Douleurs abdominales. 3. traitement Perfusion du patient pour faire le bilan opératoire et le réhydrater. Attention si le patient vomi allongé alors le vomi va dans la bronche souche droite. Il faut donc mettre une poche gastrique au patient pour éviter qu’il ne vomisse. La pose de la sonde gastrique est faite par l’infirmière mais par responsabilité du médecin (sonde mise sur un patient allongé le tu). 4. Symptomatologie Quand la douleur a commencé ? Où ? Le patient doit le montré avec le doigt. Type de douleur ? Coup de poignard, brutal, décharge électrique, etc. Irradiation ? La durée de la douleur ? Par exemple si douleur dans la fosse iliaque droite dure une minute ne peut pas être une colique-hépatite qui dure en moyenne 30minute. Qu’est ce qui calme la douleur ? 5. L’examen clinique Il participe au diagnostic positif : est ce ou non une occlusion ? Il participe au diagnostic de mécanisme : est ce une occlusion fonctionnelle ou non ? Il participe au diagnostic de siège : est ce une occlusion colique ou gastrique ? 6. Examen de l’abdomen Météorisme : o Distension aérique de l’abdomen. o Asymétrique/symétrique ? Périphérique/centraux ? o Central : estomac. o Périphérique : colon. o Asymétrique : volvus du sigmoïde. Faire fiche sur le patient (à dater et mettre son nom) : o Identité patient. o Maladie diagnostiquée. o Poids. o Taille. - - - - - o IMC, perte de poids. o Antécédents personnels, antécédents médicaux (exemple : traitement anticoagulant). o Antécédents familiaux. o Habitus (tabac, alcool). o Histoire de la maladie. o Examen clinique. o Il faut rechercher des cicatrices et les noter sur un schéma. Il faut examiner les orifices herniaires et on effectue un toucher rectal (présence de sang, existence d’une lésion, prostate chez l’homme). o Fermer la porte. o Drap sur le patient, plier les jambes, mettre les mains sur les fesses. o Pour le toucher rectal le doigt va au niveau du cul de Douglas : au toucher le patient hurle si ce cul de sac est rempli de sang et de pus (douleur de distension de sac de douglas). 7. Examens complémentaires Diagnostic. Retentissement. Bilan préopératoire si doute d’opération du patient. Le scanner sans injection puis après injection. Cependant l’ASP de face pour avoir vu d’ensemble du corps. Le scanner permet : o Diagnostic de mécanisme. o Diagnostic différentiel. Sur la radio, recherche d’un niveau hydro-aérique : o Niveau hydroaréique + absence de gaz occlusion. o Présence de gaz + niveau hydroaérique diarrhée. Occlusion par volvulus ou strangulation est important car risque vasculaire de nécrose. Syndrome lésionnel : segment de petit intestin plat en amont duquel il y a un amont de petit intestin dilaté : obstacle sur le tuyau occlusion mécanique. Recherché au scanner (diagnotic de mécanisme). On peut voir avec le produit de contraste la vascularisation. Si on ne voit plus la paroi, il y a une nécrose de l’intestin. Par constitution anatomique, le sigmoïde peut se contourner et entrainer un volvulus du sigmoïde. - - - - 8. Classification Les occlusions sotn de deux types : o Mécanique. o Fonctionnelle. Occlusion mécanique : o « pied sur le tuyaux ». o Strangulation : o Volvulus ou bride qui étrangle. o Etranglement herniaire. o Eventration étranglée. o Obstruction : o Lié à un épaississement de la paroi (pariétal). o Par corps étranger tel qu’un gros calcul, amas fibreux (endoluminal). Occlusion fonctionnel : o Occlusion fonctionnel par iléus reflexe à quelque chose à côté : exemple victime de l’appendicite. o Occlusions métaboliques : hypokaliémie ou hyperthyroïdie : sidère l’intestin grêle et ne peut pas se contracter. o Ogilvie : sidération de tout le colon dont on ne connait pas la cause à l’origine d’un météorisme en cadre périphérique. Diagnostic de siège : - - II. Péritonite Inflammation du péritoine. Cette inflammation peut être liée : o A un trou dans le tube digestif : péritonite secondaire. A l’origine d’une inflammation du tube digestif puis une infection. o Du a à une infection primitive du péritoine : péritonite primitive. o Femme jeune en âge de procréer (lieu de trompe pas péritonisé). o Déficit immunitaire. Physiopathologie Trou dans l’estomac à l’origine d’une péritonite chimique, puis ça s’infecte et donne une péritonite septique. Péritonite secondaire par la perforation de l’estomac.
