EPP douleur postopératoire : résultats audit clinique

EPP douleur postopératoire :
Les résultats de l’audit clinique
(Participants : CD, NK, ES, EA)
1. Identification au niveau de la structure :
Protocoles de PEC de la douleur :



Il existe un référentiel dans un classeur spécifique pour chaque service de
chirurgie et de gynécologie – obstétrique ainsi que sur intranet, rédigé par
l’équipe d’anesthésie en 2005.
Pas de mise à jour depuis.
Pas de chapitre spécifique « pédiatrie » non plus.
Organisation :






Il existe une équipe paramédicale de 3 IADE spécifiquement formés (dont
une actuellement en congé maternité) qui assurent l’encadrement des gestes
invasives (PCA, APD et ALR continue : surveillance, évaluation et encadrement
des équipes) dans les services, mais qui consacrent également une forte part
de leur temps de travail à la douleur chronique (TENS, magnétothérapie…).
Il existe un programme de formation régulière des IDE des services de
chirurgie et gynécologie – obstétrique ainsi que des sages - femmes
(annuelle) pour la formation en APD / ALR continue postopératoire.
En revanche, pas de formation régulière sur la douleur postopératoire en
général.
Pas d’organigramme pour l’organisation paramédicale de la PEC de la douleur
postopératoire au sein du CHV. La prise en compte de la chirurgie pédiatrique
paraît insuffisante.
Il existe un ancien organigramme d’organisation médicale anesthésique qui
ne corresponde plus à la situation actuelle. Actuellement, l’organisation de la
douleur postopératoire relève du service d’anesthésie et notamment des MAR
travaillant à la consultation de la douleur.
Mise à disposition du référentiel douleur aiguë à tous les médecins du CHV par
Intranet, mais pas d’organigramme plus précis de coopération avec les
spécialités chirurgicales.
Evaluation satisfaction des patients :
 Enquêtes régulières par questionnaire : non existant sauf pour l’ALR
continue et l’APD antalgique postopératoire.
 En revanche, enquête systématique téléphonique en ambulatoire adulte
faite par la secrétaire.
Information à la CS d’anesthésie : existence d’un support informationnel
individualisé PEC douleur postopératoire : non existant.
Solutions proposées dans le cadre d’un programme d’amélioration de la
qualité:





Actualiser l’ancien didacticiel, avec un accent particulier sur la pédiatrie et
sur les protocoles simplifiés en coopération avec les spécialités
chirurgicales.
Développer un support écrit sur l’analgésie postopératoire pour la
consultation d’anesthésie
Refaire l’organigramme pour l’organisation médicale et paramédicale
Refaire des formations pour le personnel paramédical
Réaliser des enquêtes de satisfaction des patients
2. Analyse de 61 dossiers selon plusieurs critères de qualité :






Information sur le traitement antalgique postopératoire à la
consultation d’anesthésie :
Environs 2/3 des patients ne reçoivent pas d’information documentée
spécifique sur l’analgésie postopératoire.
Le mieux servis sont les patients à qui on propose une analgésie
périmédullaire ou périnerveuse.
Solutions dans le cadre d’un programme d’amélioration de la
qualité: prise de conscience collective, meilleure documentation d’une
information donnée, élaboration d’un support écrit d’information.
Administration des antalgiques en périopératoire : rien à dire, faite
systématiquement.
Algométrie : faite de façon à peu près correcte seulement pour la moitié
des patients. Problèmes rencontrés :
Défauts de documentation en SSPI (!).
L’algométrie ne fait pas partie d’un rythme régulier de surveillance avec les
paramètres vitaux etc. Les échelles d’autoévaluation et d’hétéroévaluation
ne sont pas utilisées comme recommandé.
Pas d’algométrie au repos et à la mobilisation.
Pas de documentation dans les feuilles de surveillance, mais noté à la main
dans le dossier infirmier.
Solutions : information et prise de conscience collective, refaire des
formations spécifiques pour les paramédicaux.
Prescriptions des antalgiques en postopératoire : faite
systématiquement. En revanche, elle n’est pas toujours signée ni
horodatée. Pas toujours de prescription d’une dose de morphine « de
secours ».
Surveillance des effets secondaires : documentée seulement (et
souvent de façon insuffisante) pour la moitié des patients.
Solutions : définition d’une check-list de dépistage et de surveillance des
effets secondaires postopératoires – postanesthésiques (NVPO, rétention
urinaire, maux de gorge etc.), formation des paramédicaux.
Application des prescriptions antalgiques par les IDE :
Malheureusement seulement pour 2/3 des patients, avec des grandes
variabilités entre les services. Les plus souvent: antalgiques

postopératoires « de fond » non donnés systématiquement. Protocole
ACTISKENAN donné trop tard quand le patient se plaint de douleurs et
sonne. Prescription de morphine non donnée pour des raisons inconnues.
Solutions : formation, information, éventuellement mesures disciplinaires.
Ambulatoire : pas de données valides car pas de documentation
systématique d’une prescription antalgique postopératoire qui ne semble
pas être faite systématiquement. Néanmoins, la secrétaire rappelle tous les
patients le lendemain et documente la satisfaction et les problèmes
rencontrés. Les patients sont en général satisfaits, et une mauvaise prise
en charge de la douleur postopératoire n’est pas documentée. Il s’agît des
patients majoritairement d’ophtalmologie.
Solutions : développer des prescriptions standardisées systématiques en
coopération avec les spécialités médicales.
Proposition générale pour l’application du programme
d’amélioration de la qualité:
 création d’un comité de pilotage des mesures de
correction, idéalement avec un représentant pour
chaque spécialité ;
 rédaction d’un carnet de route précis ;
 refaire un audit dans un an.