1. Introduction

Dr Etienne BRAIN, MAO 2007 - 1
RECHERCHE CLINIQUE EN ONCOGERIATRIE
Etienne GC BRAIN, MD, PhD
Département d’Oncologie Médicale - Centre René Huguenin - 35, rue Dailly - 92210
Saint-Cloud & Programme d’Action Concertée GERICO de la Fédération Nationale
des Centres de Lutte Contre le Cancer - 101, rue de Tolbiac - 75654 Paris cedex 13
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1. Introduction
Le vieillissement de la population, l’augmentation de l’espérance de vie [Brutel, 2004]
et, en parallèle, l’incidence croissante des cancers avec l’âge, sont bien décrits dans
la société moderne actuelle. Paradoxalement, les données spécifiques prospectives
concernant leur prise en charge après 70 ans et les essais thérapeutiques s’y
rattachant sont rares dans la littérature. Les recommandations pratiques
thérapeutiques reposent plus souvent sur l’extension aux strates plus âgées des
standards établis chez les sujets plus jeunes que sur de réelles démonstrations
scientifiques. La recherche clinique illustre pourtant le meilleur exemple du bénéfice
clinique potentiel et il n’existe aucun argument objectif pour limiter son application
dans la population âgée.
2. Les données disponibles
Des essais thérapeutiques non spécifiques
Il existe fréquemment une limite supérieure d’âge à l’inclusion des essais
thérapeutiques d’enregistrement [Talarico et al., 2004] ou des groupes coopérateurs
tels que le South West Oncology Group (SWOG) [Hutchins et al., 1999], le Cancer
And Leukemia Group B (CALGB) [Muss et al., 2005] ou la Fédération Nationale des
Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). Le résultat est une sous-
représentation constante des sujets âgés dans ces essais : par exemple, dans le
SWOG, 10% des inclusions concernent des sujets de plus de 65 ans alors que ces
derniers représentent 35% de tous les cancers confondus dans la population
[Hutchins et al., 1999]. De plus, dans les essais thérapeutiques sans limite

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supérieure d’âge à l’inclusion, les critères d’éligibilité conduisent souvent à une
sélection importante des sujets âgés inclus réellement qui présentent alors un
vieillissement réussi ou ont été peu prétraités, et ne sont donc pas nécessairement
représentatifs de la population générale. Ce phénomène s’observe si l’on confronte
l’incidence des comorbidités dans la population âgée masculine standard [Koroukian
et al., 2006] et celle dans la population âgée incluse dans les études
d’enregistrement du docetaxel pour le cancer de la prostate [Petrylak et al.,
2004;Tannock et al., 2004]. Au final, il existe souvent une interprétation raccourcie et
dangereuse suggérant que le traitement étant possible avec bénéfice chez ces sujets
âgés sélectionnés, son application « en routine » est justifiée à tous par extension.
Enfin si les grands essais récents tentent de ne pas imposer de limite supérieure
d’âge à l’inclusion, la population âgée incluse demeure relativement jeune et peu
représentative à part égale de son poids réel en pratique courante, comme dans les
études ayant exploré le rôle des anti-aromatases ou du trastuzumab dans le
traitement adjuvant du cancer du sein [Boccardo et al., 2005;Coombes et al.,
2004;Goss et al., 2005;Howell et al., 2005;Jakesz et al., 2005;Piccart-Gebhart et al.,
2005;Thurlimann et al., 2005].
Ces éléments sous-tendent les recommandations - pour l’instant non opposables -
de l’European Agency for Medicine Approval en faveur d’essais spécifiques de phase
I et de pharmacocinétique aussi chez le sujet âgé.
Des essais thérapeutiques spécifiques
Les essais conduits spécifiquement sur les sujets âgés sont rares et d’autant plus
insuffisants qu’ils ne s’adressent généralement pas aux sujets âgés les plus
fréquents, c'est-à-dire avec comorbidités. Ils sont également souvent très long dans

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leur réalisation. Ainsi l’essai français ayant exploré le rôle d’une chimiothérapie
adjuvante par anthracyclines en addition à une hormonothérapie par tamoxifene
dans le cancer du sein de la femme de plus de 65 ans a nécessité 10 ans (1991-
2001) pour recruter moins de 400 sujets [Fargeot et al., 2004]. Généralement ces
essais spécifiques ont surtout permis de proposer des doses spécifiques de
cytotoxiques, comme pour la capecitabine ou les taxanes, ou encore des
ajustements de doses à des paramètres physiologiques comme la fonction rénale
[Gelman and Taylor, 1984;Bajetta et al., 2005;Wildiers and Paridaens, 2004;Hurria et
al., 2006;ten Tije et al., 2005;Del Mastro et al., 2005;Feher et al., 2005].
Des études rétrospectives
C’est dans ce contexte que l’exploitation des bases de données et les méta-analyses
prennent toute leur valeur. Il est inutile de rappeler les leçons importantes apportées
par le groupe d’Oxford sur les traitements adjuvants du cancer du sein [2005].
L’exploitation de la base de données américaine Surveillance, Epidemiology, and
End Results a ainsi permis de valider récemment le bénéfice potentiel de la
chimiothérapie adjuvante du cancer du sein dans la population n’exprimant pas de
récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone, qu’il existe ou non un
envahissement ganglionnaire, et surtout également après 70 ans [Elkin et al.,
2006;Giordano et al., 2006]. Les observatoires peuvent également contribuer à
mieux décrire la prise en charge et générer des hypothèses de travail [Freyer et al.,
2006].
3. La tendance actuelle et les groupes spécifiques

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Malgré cette relative carence d’informations spécifiques, il existe une prise de
conscience croissante et générale illustrée par plusieurs initiatives menées en
France. Le programme d’action concertée d’oncogériatrie (PAC GERICO) de la
FNCLCC, lancé en 2002, en est un exemple (http://www.fnclcc.fr/) : une série
d’essais successifs spécifiquement conçus sur la population âgée de plus de 70 ans
avec - jusqu'ici - une méthodologie un peu « provocatrice » puisque retenant des
critères fonctionnels [Activity Daily Living (ADL) ou Instrumental Activity Daily Living
(IADL)] pour critères principaux de jugement. GERICO 01 et 02 explorèrent les
combinaisons de capecitabine et vinorelbine orale et capectabine oxaliplatine en
première ligne métastatique des cancers du sein, du poumon et de la prostate ou
des cancers colorectaux respectivement ; GERICO 03 explore une technique
d’irradiation focale du sein après traitement conservateur ; GERICO 04 et 05
explorèrent le docetaxel bimensuel en première ligne métastatique dans les cancers
du sein et du poumon respectivement ; GERICO 06 explore la combinaison d’une
doxorubicine liposomale (Myocet®) et de cyclophosphamide en adjuvant pour le
cancer du sein non hormono-sensible. De nouveaux projets se construisent intégrant
l’approche de scores et facteurs prédictifs de toxicité et l’exploration d’échelles de
screening.
4. Conclusions
L’incidence du cancer et le vieillissement sont intimement intriqués et constituent un
problème démographique avec une mortalité spécifique significative. La recherche
clinique est sous-représentée, mais l’hétérogénéité du vieillissement souligne
l’importance du développement de programmes innovants spécifiques à cette
population, réservant la participation aux programmes « standards » conduits chez