Ue 2

Ue 2.11
Neuro pharmaco
Psycho pharmaco
Chaque neurotransmetteurs est présent dans des parties bien précises du système nerveux et
assurent des fonctions particulières.
Les principaux neurotransmetteurs sont l’acétylcholine, la dopamine, le glutamate, la
noradrénaline, la sérotonine etc. …
La neurotransmission : 3 dimensions
 Espace anatomique (la synapse)
 Temps
 Fonction
Les médicaments agonistes stimulent les récepteurs spécifiques sur certains
neurotransmetteurs.
Agoniste : Stimulation des récepteurs spécifique d’un neurotransmetteur.
Antagoniste : S’oppose aux effets du neurotransmetteur.
Antiparkinsoniens
Parkinson = carence en dopamine (les neurones dopaminergique ne fonctionnent plus)
Si on donne de la dopamine elle ne passe pas la barrière hémato-encéphalique.
Donc on a donné un précurseur de la dopamine : la L-DOPA mais en se transformant en
dopamine très peu passe la barrière et le reste provoque des effets indésirables sur le reste du
corps (hyperexcitabilité cardiaque, vomissement etc.…) le problème c’est que c’est un
traitement qui traite les symptômes et pas la cause. Au bout de quelque temps de prise de ce
traitement, il perd de l’efficacité.
La tolérance s’altère également avec le temps mais attention à l’arrêt brutal qui peut causer
une aggravation majeure de la symptomatologie : hypertonie, troubles neurovégétatifs (TA,
FC, sueurs).
Les agonistes dopaminergique sont divisés en 2 catégories :
- Les dérivés alcaloïdes de l’ergot de seigle.
- Les autres
Les dérivés alcaloïdes de l’ergot de seigle :
- Bromocriptine : Parlodel ®
- Pergolide : Célance ®
- Lisuride : Dopergine ®
- Cabergoline (demi-vie longue de 65h)
Les autres :
- Piribédil : Trivastal ®
- Apomorphine : Apokinon ® en S/C
- Ropinirole : Requip ®
- Pramipexole : Sifrol ®
-
Rotigotine : Neupro ® en patch
Les effets indésirables de tous les antiparkinsoniens sont la somnolence, les hallucinations, les
nausées ou vomissements et l’hypotension.
D’autres effets indésirables ont été découvert récemment : les troubles du comportement dus
aux agonistes dopaminergique (phénomènes d’addiction, des troubles du contrôle
impulsifs…)
On peut prolonger l’action de la dopamine en diminuant sa dégradation, il existe 2 types de
médicaments :
- IMAO de type B : Selegiline (deprenyl ®, otrasel®), la rasagiline (azilect®)
Attention aux interactions médicamenteuse avec les autres IMAO, péthidine,
venlafaxine, triptans.
- ICOMPT : Entacapone (Comtan ® ou avec L-Dopa  Stalevo®), Tolcapone
(tasmar®) ; Ces médicaments n’ont pas d’effets sans association avec de la L-Dopa.
On utilise aussi l’Amantadine qui a des effets antiparkinsoniens propres mais qu’on utilise
afin de maitriser les dyskinésies du à la L-Dopa.
Les médicaments anti-cholinergiques sont aussi indiqués en première intention, contre les
tremblements mais effets indésirables +++
Maladie d’Alzheimer
Les actions thérapeutiques sont d’améliorer ou de retarder la progression des déficits, et de
contrôler les manifestations psycho comportementales.
Maladie d’Alzheimer : carence en acetil-choline
On utilise des anticholinestérasiques :
- Donepezil ; Aricept ®
- Rivastigmine ; Exelon ®
- Galantamine ; Reminyl ®
 Pour des patients à démence légère à modérément sévère qui doivent être initié par un
spécialiste qui doit réévaluer tout les ans mais le renouvellement peut se faire par le médecin
traitant.
Ces médicaments traitent les symptômes pas la maladie, elle continue donc d’évoluer.
Les effets indésirables :
 Digestifs :
- Crampes abdominales
- Nausées
- Diarrhées
- Intolérance alimentaire
- Perte de poids


Cardiaques
Bradycardie sinusale
Malaises, syncopes
Respiratoires
-
Prise des médicaments pendant les
repas
- Dompéridone
- Fractionner les doses
- Escalade lente
- Surveillance du poids et apport
liquidien ++
ECG La surveillance cardiaque s’impose et
surtout s’il y a une association de
médicaments.
Recherche systématique de dyspnée.
-
Bronchite asthmatiforme
Aggravation pathologie préexistante



Confusion, agitation
Troubles du sommeil, cauchemars
Anesthésie (somnolence)
Recherche d’écoulement nasal, de
tremblement, crampes fasciculations,
douleurs musculaire et les sueurs.
Prudence, pas de prise le soir.
On utilise aussi les antagonistes des récepteurs NMDA (antagoniste des récepteurs de
glutamate) : Memantine (Ebixa ®), Effets indésirables : hallucinations, confusions. Indiqués
pour les démences sévères.
Antiépileptiques
Il existe 3 mécanismes d’actions :
- Effet stabilisateur de membrane en bloquant les canaux sodiques, potassiques,
calciques
- Renforcement, restauration, inhibition GABA
- Atténuation de l’excitation glutaminergique (modulation de l’effet inhibiteur et de
l’effet excitateurs)
Les anciens médicaments antiépileptiques

-
Phénobarbital
Inducteur enzymatique
Tps de demi-vie : 60/120h 1 ou 2 prises par jour
Tolérance/ sevrage
Plus du tout donné en première ligne
Donne souvent en cas de Grand mal

-
Phénytoine Dihydan
Inducteur enzymatique
Cinétique non linéaire
Corrélation concentration/effets
Tps de demi-vie : 24h 48h
Epilepsie généralisée, partielle

-
Carbamazépine tégrétol
inducteur enzymatique
Titration lente
Tps de demi-vie : 16 à 24h
AE : hématologique hypoNA (sédation)
Effet psychotrope (prévention accès maniaque)


-
Valproate dépakine
Tps de demi-vie : 15 à 17h
Effets indésirables : Hépatopathie, alopécie, tremblement
Tout type d’épilepsie
Benzodiazépine
Psychiatrie
-
Etat de mal, convulsions fébriles
Les vieux médicaments sont efficaces mais sont difficiles à manier (interaction
médicamenteuses).
Les nouveaux médicaments :
 Felbamate taloxa
- Hépatite (décès 30%), aplasie (Steven-Johnson) équivalents grand brûlé, biologie
toutes les 2 semaines.
- Syndrome de Lennox-Gastaut

-
Gabapentine neurontin
GABA ?
Pas d’interaction
Epilepsie partielle monothérapie en première intention

-
Topiramate epitomax
Pas d’interaction
Céphalées, somnolence, irritabilité

-
Lamotrigine Lamictal
Syndrome de Lyell (grands brulés)
Instauration très lente
Tout type d’épilepsie

-
Lévétiracetam keppra
Epilepsie partielle en association

-
Vigabatrin sabril
Epilepsie partielle en association

-
Tiagabine gabitril
Confusion

Pregebalin lyrica
Moins de problèmes d’interactions avec les nouveaux, leurs effets indésirables sont parfois
graves (hépatites, peau brulures)
L’état de mal est une urgence :
- Bensodiazépine (diazépam, clonazepam) en IV
- Relais par autres AE injectable prodilantin et dépakine
- Réanimation
- Monitoring EEG
Les crises fébriles (chez le nourrisson), leurs urgences c’est de faire baisser la température.
Compliquées : Benzodiazépam en intra rectal.
L’arrêt du traitement :
- Analyse du syndrome
- Pas de crise depuis au moins 2 ans
- Facteurs de récidives évalués
Aggravations des crises par les antiépileptiques :
- Aggravations paradoxales décrites (sauf valproate)
Cas particuliers :
La femme enceinte car risque tératogénécité, accouchement et néonatalogie avec risque pour
le bébé et risque que les médicaments passe dans le lait.
Les personnes âgées : crises d’épilepsie fréquente et médicaments bien tolérés et non sédatifs
(phenytoine®, lamotrigine ®, gabapentine®)
Neuroleptiques et antipsychotiques :
La schizophrénie
Hyperactivité dopaminergique s’associant avec un déséquilibre cortico-sous cortical
impliquant de multiples récepteurs (notamment sérotonine et glutamate).
4 voies dopaminergiques :
- Nigro-striée (voie motrice)
- Meso-limbic (voie des comportements comme le plaisir, addictions, hallucinations, délires)
- Meso-cortical (voie cognitive)
- Tubero-infundibulaire (voie endocrinienne)
Les cinq dimensions de la schizophrénie :
- Symptômes positifs
- Symptômes négatifs
- Symptômes cognitifs
- Symptômes agressifs
- Anxiété/ Dépression
Les médicaments ont pour effet de bloquer les récepteurs dopaminergiques.
Les autres effets sont :
- Anticholinergiques : constipation, bouche sèche, rétention urinaire, trouble de la
mémoire, confusion
- Blocage alpha 1noradrénergique : hypotension artérielle, hypotension orthostatique
- Antihistaminique H1 : Sédation, comportement alimentaire
- Blocage 5HT2 : anxiolyse, comportement alimentaire




Phénothiazines
- Chlorpromazine : Largactil®
Butyrophénones
- Halopéridol : Haldol ®
Thioxanthènes
- Flupentixol : Fluanxol ®
Benzamides
- Amilsulpride : Dogmatil ®
Antipsychotique atypique




Risperidone : Risperdal ®
Olanzapine : Xyprexa ®
Quetiapine : Seroquel ®
Clozapine : Leponex ® (( !) agranulocytose, surveillance NFS avec un cahier spécial)
Rapport bénéfices risque :
 Prise de poids
 Troubles endocriniens, sexuels, métaboliques (anomalie du métabolisme des glucides
et des lipides, cholestérolémie augmentée parfois), hépatotoxicité
 Il a été démontré qu’avec les neuroleptiques le risque d’avoir un AVC et de
développer un diabète est augmenté.
 Les neuroleptiques abaissent le seuil épileptogène.
Les indications des neuroleptiques :
 Psychiatrie
Schizophrénie, troubles du comportement, état maniaque
 Neurologie
Manifestation de type psychotique (hallucination/délire) dans Alzheimer ou parkinson
Les antidépresseurs
La dépression est un hypofonctionnement du système monoaminergique (5HT) avec une
hypersensibilité des récepteurs en particulier des récepteurs sérotominergique.

Les imipraminiques (même effet que l’imipramine), inhibe le recaptage de la
sérotonine, de la dopamine et de la noradrénaline qui entraine des modifications de la
sensibilité des récepteurs.
Effets indésirables :
- Effet Anticholinergiques (cœur, œil, sécrétion, mémoire)
- Effet antihistaminiques (poids, sédation)
- Bloqueurs alpha 1 (hypotension, hypotension orthostatique, sédation)
- Cardiaques : tachycardie et risque de trouble du rythme
- Lies à la maladie : TS, inversion de l’humeur, délire

Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS)
Moins d’effets indésirables sur le cœur mais autres effets fréquents (akathisie ;
impossibilité de rester sur place ; effets digestifs, troubles sexuels, hyponatrémie,
exacerbation de l’anxiété).
Fluoxétine : Prozac ®
Paroxétine : Deroxat ®
Citalopram : Seropram ®
Escitalopram : Seroplex®
Fluvoxamine : Floxyfral ®

Inhibiteurs 5HT/NA (inhibition du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline)
- Venlafaxine : Effexor®
- Milnacipran : Ixel ®
- Duloxetine : Cymbalta ®

Même effets indésirables que les IRS ainsi que ceux en rapport avec la noradrénaline
(impact cardiaque, et impact vasculaire)
Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
* Irréversible et non sélectif : Prescription en seconde ligne pour une dépression
résistante : Marsilid ®
Effets indésirables :
- Hypotension orthostatique
- Insomnie
- Troubles sexuels
- Restriction alimentaire
- Interactions médicamenteuse
* IMAO sélectifs
(MAO A ou MAO B) ; réversible pour MAO A
Moclobemide : Moclamide ®
Autres indications des antidépresseurs :
- Troubles anxieux (anxiété généralisée, attaque de panique, TOC, boulimie)
- Antalgiques
Risque de récidive de l’épisode dépressif majeur



A un 1 an après 1 traitement
Dans 33% si rémission
Dans 60% si non rémission
A 6 mois après 3 traitements
50% si rémission
70% si non rémission
Avec 4 traitements
A 3 mois 30 et 50%
A 6 mois 70%
La théorie biologique monoaminergique insuffisante, écueil thérapeutique, il existe d’autres
approches (stimulation vague, sismothérapie, stimulation magnétiques, stimulation profonde).
Les anxiolytiques
Trois neurotransmetteurs sont impliqués dans les bases biologiques de l’anxiété (système
GABA, la noradrénaline et la sérotonine).
Les benzodiazépines :
Classe anxiolytique de référence.
- Anxiolyse
- Sédation
- Anticonvulsante
- Oréxigène (chez l’animal) = augmentation de l’appétit
- Myorelaxante
- Amnésiante
- Tolérance et dépendance
Les normothymiques
Le lithium :
- Prévention de rechutes maniaco-dépressive
- Effet curatif sur les accès maniaque (effet au bout de quelques jours).
Les contre indication absolues :
- Intolérance gluten
- Femmes enceintes et allaitantes
Les contre indications relatives :
- Diminution excrétion rénale, risque de surdosage : insuffisance rénale, prise de
diurétique, AINS, IEC.