Poly Pr Lebargy - polys-ENC

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Question 336 : La toux chez l’adulte
Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie
Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
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Expiration brusque et bruyante correspondant à un
réflexe d’expulsion.
C’est à la fois un mécanisme de défense (maintien
l’intégrité de l’arbre respiratoire) et un symptôme
révélateur de nombreuses maladies cardio-respiratoires.
Il est donc essentiel de rechercher la cause de la toux
avant de la traiter. La plupart des toux ne justifient pas
d’un traitement anti-tussif.
TOUX RECENTES OU AIGUES
(< 3 semaines)
Elles témoignent généralement d’une maladie aiguë. Le
diagnostic étiologique est souvent aisé et repose sur un
examen clinique minutieux et éventuellement la
radiographie pulmonaire. Les étiologies sont
représentées dans le tableau 1
PARMI LES CAUSES ORL
Les infections des voies respiratoires hautes sont les
causes de toux les plus fréquentes.
 Le « rhume » est une infection virale naso-
sinusienne favorisée par le climat froid et survenant
volontiers par petites épidémies. La prévalence de la
toux dans les 48 premières heures est de 83% et au
quatorzième jour de 26%. Les symptômes associés sont
la rhinorrhée, le mouchage, l’obstruction nasale et
l’écoulement nasal postérieur. Il peut s’y associer une
conjonctivite avec larmoiement et une pharyngite. La
fièvre est inconstante. Le traitement repose sur les
traitements anti-inflammatoires et décongestionnant :
Rhinadvil® (Ibuprofen + pseudoéphédrine) 1 cp x 3/ 24
h, Fervex® (Phéniramine + paracétamol) efficace sur le
larmoiement, les éternuements et la rhinorrhée par son
effet antihistaminique : 1 sachet x 4/ 24h. On peut y
adjoindre un traitement local par Ipratropium (Atrovent
nasal® 2 pulvérisations dans chaque narine 3 fois/ 24 h)
 Les autres causes infectieuses
 Les sinusites bactériennes évoquées devant un
mouchage purulent, des algies maxillo-faciales
exagérées par la pression des sinus. Le diagnostic est
confirmé par la radio ou le scanner des sinus qui
montre une opacité sinusienne ou un niveau liquide.
Le traitement repose sur les antibiotiques associés ou
non aux corticoïdes. Le drainage est justifié en cas
d’échec du traitement médical
 Les laryngites sont de nature virale (y compris la
rougeole, la coqueluche) ou bactérienne
(Hémophilus). La toux est rauque. Elle
s’accompagne d’une dysphonie chez l’adulte et d’un
cornage chez l’enfant. Le traitement repose sur
l’antibiothérapie et les anti-inflammatoires. Une
mention particulière pour la coqueluche due à
Bordetella pertussis : la toux est quinteuse,
volontiers émétisante et ramène une expectoration
muqueuse abondante et filante (blanc d’œuf). Le
traitement antibiotique repose sur les macrolides sur
une durée de 14 jours
 Les adénoïdites en majorité virales. La dysphagie,
l’érythème du pharynx et l’amygdalite suffisent au
diagnostic.
 Les otites sont de diagnostic facile en cas
d’otalgie. Cependant certaines formes subaiguës ou
décapitées par les antibiotiques sont pauci
symptomatiques. Intérêt d’un examen systématique
des tympans en cas de toux inexpliquée.
Les rhinites et rhino-sinusites allergiques : elles
surviennent sur un terrain atopique. Elles peuvent être
saisonnières (pollens de graminées, pollens d’arbres) ou
per-annuelles (acariens, phanères animales). Le
diagnostic repose sur l’interrogatoire et les prick-tests
cutanés. Le traitement comporte l’éviction allergénique,
les anti-histaminiques de nouvelle génération
(Clarytine®, Zyrtec®, Telfast®), les vaso-constricteurs
locaux (Aturgyl®) et les corticoïdes locaux (Nasonex®,
Rhinocort®, Flixonase®)
LES CAUSES BRONCHO-PULMONAIRES
L’inhalation de corps étranger
 Doit être systématiquement évoquée chez l’enfant et
faire rechercher un syndrome d’inhalation par
l’interrogatoire. Toutefois, l’accident d’inhalation peut
passer inaperçu en particulier chez l’adulte (1 fois sur
deux)
 Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, la
radiographie de thorax (corps étranger radio-opaque)
complété éventuellement par un scanner (signes
indirects tels que une atélectasie sous segmentaire ou
une alvéolite), et la fibroscopie qui permet d’affirmer le
diagnostic et d’extraire le corps étranger (cacahuète,
perle, débris alimentaire…).
Les causes infectieuses sont de loin les plus fréquentes
(+++)
 Les bronchites. L’étiologie est essentiellement
virale (Myxovirus A et B). Initialement la toux est sèche
quinteuse, douloureuse et s’intègre dans un contexte
grippal (céphalées, arthromyalgies, fièvre à 39°C).
Secondairement la toux devient productive ramenant
une expectoration purulente. L’auscultation perçoit des
râles bronchiques (ronchus, sibilants) dans les deux
champs pulmonaires. La RT est souvent inutile : elle
montrerait une accentuation de la trame broncho-
vasculaire et l’absence de foyer parenchymateux.

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 Les pneumonies : leur diagnostic repose sur la
fièvre et la présence d’un foyer de râles crépitants et/ou
une ou plusieurs opacités alvéolaires radiologiques
récentes. La toux est sèche initialement mais vers la
48ème heure, elle ramène une expectoration rouillée
témoignant d’un œdème alvéolaire hémorragique
(Pneumocoque). L’association à une suppuration
bronchique franche fait évoquer une broncho-
pneumonie (virale, staphylocoque, bacilles gram -)
 Les exacerbations des BPCO : d’origine infectieuse
dans 90% des cas, elles peuvent entraîner une
décompensation respiratoire aiguë. La toux est
productive ramenant une expectoration purulente. La
RT vérifie l’absence d’alvéolite associée.
Causes ORL
 Infectieuses (+++)°
 Rhinite et sinusite virale (rhume) et bactérienne
 Laryngite
 Otite
 Adénoïdite
 Rhinite et rhino-sinusite allergiques
Causes broncho-pulmonaires
 Inhalation corps étranger (enfant+++, et adulte)
 Infectieuse (+++)
 Bronchite
 Pneumonie bactérienne ou virale (grippe) y
compris la coqueluche
 Infection opportuniste chez immunodéprimé
 Les exacerbation des bronchopathies chroniques
 Bronchite chronique
 Dilatation des bronches
 Asthme
 Mucoviscidose
Causes pleurales
 Pneumothorax
 Pleurésie
Causes vasculaires
 Insuffisance cardiaque
 Embolie pulmonaire
Tableau 1 : principales causes des toux récentes
 Les causes pleurales : la toux survient brutalement .
Elle est volontiers déclenchée par le changement de
position. L’examen clinique et la RT permettent
d’établir le diagnostic de pleurésie, pneumothorax ou
pneumomédiastin.
 Parmi les causes cardiovasculaires
 L’insuffisance cardiaque
 L’embolie pulmonaire
LES TOUX SUBAIGUËS
(> 3 semaines et < 2 mois)
Les toux post-infectieuses (+++)
 Ce sont les toux ayant débuté lors d’une infection
aiguë des voies respiratoires (pneumonie exclue) et qui
se prolongent anormalement. Elles sont dues à un
écoulement nasal postérieur ou à l’élimination des
sécrétions laryngo-pharyngées dues à une rhinite, une
trachéo-bronchite persistantes qu’il y ait ou non une
hyperréactivité bronchique associée.
 Le traitement initial est celui du rhume. En cas de
persistance, il est justifié de prescrire un traitement
décongestionnant pendant 1 semaine et une
antibiothérapie pendant 14 jours, au besoin après avoir
réalisé une radiographie des sinus de la face. Lorsque
des signes bronchiques sont présents (sibilances,
ronchi), un traitement bronchodilatateur et
corticostéroïde inhalés est indiqué pendant 2 à 3
semaines après avoir vérifié l’absence d’image
parenchymateuse sur la radiographie du thorax
La coqueluche. Depuis plusieurs années la résurgence
de la coqueluche a été signalée chez l’adulte
antérieurement vacciné. L’infection peut être
responsable d’une toux traînante et les caractères
sémiologiques de la coqueluche peuvent manquer. Le
diagnostic repose sur la notion d’un sujet contact dans
l’entourage, une hyper lymphocytose sanguine et une
ascension des taux d’IgG et IgA anti PTX (toxine
pertussique) à 3 semaines d’intervalle
L’asthme débutant peut se révéler par une toux isolée
survenant par quintes pendant plusieurs semaines. Le
diagnostic repose sur
 La mise en évidence d’une hyperréactivité
bronchique par le test à la méthacholine
 La chronicité des symptômes qui permet souvent de
le différencier des simples toux post-infectieuses avec
hyperréactivité bronchique
 Et la réponse spectaculaire au traitement anti-
asthmatique (2 agonistes et corticostéroïdes inhalés)
Les autres causes : bien que quantitativement plus
rares, elles font toute la difficulté clinique de ce chapitre
car on y trouve
 les causes néoplasique (+++) : cancer ORL, cancer
bronchique primitif, lymphangite carcinomateuse
parfois inaugurale de la néoplasie, carcinoïde
bronchique chez le sujet jeune. Chez le fumeur le
cancer bronchique doit être systématiquement évoqué
chez le fumeur en cas de
 modification des caractères d’une toux ancienne
 bronchite d’évolution anormalement prolongée
et la radiographie thoracique est réalisée en cas de toux
> 3 semaines. Une fibroscopie bronchique doit être
envisagée au moindre doute
 Les causes infectieuses et plus particulièrement la
tuberculose pulmonaire (+++). Le diagnostic s’appuie
sur
 Le terrain (transplanté…)
 L’altération de l’état général (asthénie,
amaigrissement, fébricule)
 L’expectoration muco-purulente parfois
hémoptoïque
 Les images radiologiques : infiltrats et/ou cavernes
prédominant dans les lobes supérieurs,

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 La mise en évidence de BK par l’examen
bactériologique de l’expectoration, du liquide de
tubage gastrique ou des sécrétions bronchiques
obtenues par fibroscopie bronchique.
 L’insuffisance cardiaque : trompeuse chez le sujet
âgé. Importance :
 Du terrain cardiaque,
 Du caractère de la toux sèche accentuée au primo-
décubitus ou à l’effort,
 Des signes cliniques d’IVG inconstants
(tachycardie, galop, crépitants).
 De la RT révélant souvent des signes discrets :
émoussement d’un cul de sac costo-
diaphragmatique, lignes de Kirley. Intérêt du test
diurétique
 Les causes médicamenteuses (inhibiteur de
l’enzyme de conversion,  bloquant) mais elles sont
souvent reconnues tardivement et s’inscrivent dans les
étiologies des toux chroniques
TOUX CHRONIQUES
(>2 mois)
Dans 90% des cas on retrouve une des causes
suivantes : syndrome d’écoulement nasal postérieur,
asthme, reflux gastro-oesophagien, et bronchite à
éosinophiles. Le diagnostic s’appuie sur l’anamnèse,
l’examen clinique et un bilan complémentaire simple
orienté par les informations cliniques : radiographie de
thorax de face, radiographie et/ou TDM des sinus de la
face, l’étude fonctionnelle respiratoire, éventuellement
fibroscopie et/ou pHmétrie œsophagienne.
Le syndrome d’écoulement nasal
postérieur (SENP)
 la symptomatologie associe diversement une
sensation d’écoulement dans l’arrière gorge, un
hémmage, un mouchage, une muqueuse oropharyngée
quadrillée et la présence de mucus dans l’oropharynx.
Le reste de l’examen clinique est très souvent normal.
Le SENP témoigne en général d’une pathologie
sinusienne.
 L’examen des fosses nasales, la radiographie des
sinus et/ou le scanner des sinus permettent de
démembrer les différentes étiologies :
 Les sinusites chroniques bactériennes. L’absence
de suppuration sinusienne clinique ne permet pas
d’éliminer le diagnostic qui repose sur l’exploration
radiologique (opacité sinusienne, niveau liquide).
Les germes en causes sont essentiellement les
anaérobies et l’hémophilus. Le traitement repose sur
l’association de vaso-constricteurs, d’anti-
histaminiques de première génération et
d’antibiotiques adaptés aux germes.
 L’association d’un SENP et d’une polypose naso-
sinusienne, doit faire rechercher un terrain atopique
et/ou un asthme et/ou une intolérance à l’aspirine.
Les traitements médicaux reposent sur les
corticoïdes locaux. Les échecs du traitement médical
et la gêne fonctionnelle majeure constituent les
principales indications de la chirurgie des polypes.
Les échecs des thérapeutiques classiques peuvent
conduire à la prescription d’aspirine ou d’AINS
après avoir vérifié l’absence d’intolérance à ces
médicaments.
 En l’absence de cause identifiable, un traitement
par les atropiniques (Atrovent nasal®), les
corticoïdes locaux (Nasacort®, Rhinocort®,
Nasalide®, Flixonase®) et éventuellement les
antihistaminiques de première génération
(Primalan®, Polaramine® qui ont une action
anticholinergique) permettent habituellement de
supprimer le symptôme.
L’asthme
 Il peut se traduire par des accès de toux quinteuse, se
majorant volontiers dans la deuxième partie de la nuit
ou à l’effort. L’examen clinique est le plus souvent
normal.
 L’épreuve de provocation bronchique à la
méthacholine (positive si on observe une diminution
de VEMS de 20% pour des concentrations de MC < 2
mg/ml) possède une valeur prédictive négative de
100% et constitue donc un examen très utile pour
éliminer ce diagnostic. A l’inverse, un test positif n’est
pas synonyme d’asthme. En effet, la valeur prédictive
positive du test est comprise entre 60 et 80%, ce qui
justifie la recherche systématique d’une cause associée
à l’hyperréactivité bronchique.
 Lorsque le diagnostic est retenu, le traitement est
celui de l’asthme classique (2 agoniste + corticoïdes
inhalés)
Le reflux gastro-oesophagien : c’est une des 3
causes de toux les plus fréquentes à tous les âges de la
vie.
 Aucun caractère séméiologique de la toux n’oriente
vers un reflux. Le diagnostic est simple lorsque des
symptômes oesophagiens sont associés à la toux
(pyrosis, brûlures épigastriques ou rétrosternales,)
mais dans 75% des cas, il est totalement silencieux. Ce
diagnostic doit être systématiquement évoqué lorsque
le SENP, l’asthme, la bronchite éosinophile ont été
éliminés et que la radio de thorax est normale. Le
profil clinique des patients sujets à un RGO silencieux
est présenté dans le tableau 2.
 La démarche diagnostique doit s’adapter aux
symptômes cliniques (cf cours de gastro):
 S’il existe des symptômes de reflux (pyrosis)
associés à la toux, un traitement anti-reflux peut être
débuté sans réaliser d’investigation complémentaire
à condition que l’âge du patient soit < 50 ans et qu’il
n’y ait pas de signe clinique d’œsophagite sévère.
L’échec du traitement médical sur la toux conduirait
à réaliser une pHmétrie sous traitement.

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 S’il n’existe pas de symptôme de reflux une
fibroscopie oesophagienne doit être effectuée de
première intention :
 Soit il existe une oesophagite et le reflux est
certain : le traitement anti-reflux est indiqué et
son efficacité sera évaluée par une endoscopie de
contrôle
 Soit il n’y a pas d’œsophagite et le reflux sera
objectivé par la pHmétrie.
 Toux sèche ou productive (muqueuse) depuis au
moins 2 mois
 Absence d’immunodépression
 RT normale
 Absence de tabagisme ou d’exposition environ-
nementale à des irritants bronchiques
 Absence de prise médicamenteuse
 Asthme exclu (test méthacholine négatif ou test
thérapeutique négatif)
 SNEP exclu (RX des sinus normale, échec des
traitements anti H1 de première génération
 Bronchite éosinophile exclue (absence
d’éosinophiles dans l’expectoration et/ou
corticoïdes inefficaces)
Tableau 2 : profil clinique des patients présentant un
RGO silencieux
 Le traitement repose sur les inhibiteurs de la pompe
à protons : Lanzoprazole (Lanzor® 15 mg ou 30 mg),
Oméprazole (Mopral® 10 ou 20 mg ou Zoltum®10 ou
20 mg), Rabéprazole (Pariet®). La durée du traitement
doit être prolongée (3 mois) avant d’évaluer l’éfficacité
sur la toux.
La bronchite à éosinophiles
 Elle se traduit par une toux persistante associée à
une hyperéosinophilie dans l’expectoration (> 3%).
 Elle se distingue de l’asthme par l’absence
d’hyperréactivité bronchique au test à la méthacholine.
 Le traitement repose sur la corticothérapie inhalée
(Budésonide : Pulmicort turbuhaler® 200 ou 400 :
800 à 1600 mcg /j ; Flixotide Diskus 500 : 1000 à
2000 mcg/j) ou en cas de résultats insuffisants sur la
corticothérapie orale.
Les autres causes sont plus rares (5-10%
des cas) mais elles justifient un bilan initial soigneux
car elles requièrent un traitement spécifique
 Toux médicamenteuses (+++) :
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : la toux
n’est pas corrélée à la dose d’IEC. L’arrêt du
médicament entraîne la sédation de la toux en 4
semaines en moyenne
 Les  bloquants (y compris les collyres) peuvent
induire une hyperéactivité bronchique (broncho-
constriction) à l’origine de la toux. Les  bloquants
sélectifs sont moins souvent impliqués que les non
sélectifs.
 Les bronchopathies chroniques
 avec ou sans suppuration : trachéite, bronchites,
bronchiolites, bronchiectasies
 associées ou non à une maladie de système
(polyarthrite rhumatoïde, entéropathies inflamma-
toires….)
 avec ou sans déficit immunitaire
 Les cancers bronchiques peuvent se manifester par
une toux traînante. C’est un signe d’alarme justifiant,
chez le fumeur, la réalisation d’une radiographie de
thorax et une fibroscopie au moindre doute
 Les causes cardiaques (cf toux subaiguë)
TRAITEMENT
Ils sont avant tout étiologiques (+++)
 Toux aiguës et subaiguës:
 antibiotiques pour les causes infectieuses
 anti-histaminiques et anti-inflammatoires pour
les causes allergiques
 Toux chroniques
 anti-inflammatoires et vaso-constricteurs pour le
SENP
 inhibiteurs de la pompe à protons pour le RGO
 2 agonistes et corticoïdes inhalés pour les toux
asthmatiques
 corticoïdes pour la bronchite à éosinophiles
 traitement de l’IVG
 arrêt d’un médicament tussigène
Les antitussifs
 Ils sont contre-indiqués en cas de suppuration
bronchique ou d’hyper réactivité bronchique (+++)
 Ils sont utiles dans les toux aiguës douloureuses en
association au traitement étiologique ou dans les toux
chroniques lorsque le traitement étiologique est
inefficace (cancers…)
 Trois grandes classes sont disponibles
 Les antitussifs opiacés :
 Dextrométhorphane [Actifed toux sèche®,
Rhinathiol toux sèche®)]
 Codéine [Nétux®, Néocodion®]
 Phocoldine [Codotussyl®, Trophires®]
 Les antitussifs antihistaminiques (sédatifs !) :
Fluisédal®, Rhinathiol Prométhazine®, Théralène
pectoral®
 Les antitussifs non opiacés non
antihistaminiques (intérêt chez l’insuffisant
respiratoires) : Silomat® : 1cpx3/24h

Question 336 : La toux chez l’adulte
Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie
Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
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TOUX > 2 mois
Examen clinique
RT
Absence d’étiologie Etiologie d’emblée
identifiée
EFR
RX sinus
Cardiaque
 IVG
 RM
Respiratoire
 Cancer
 Fibrose pulmonaire
 Pleurésie
Médicaments
 IEC
 Autres
RGO (pyrosis)
Anormale Normale
Algorithme décisionnel d’une toux chronique
Sinusite
chronique
Asthme ou
BPCO
Indéterminée
Fibroscopie bronchique
Cancer bronchique
Lymphangite carcinomateuse
Tumeur bénigne
Bronchopathie
RGO ?
Fibroscopie œsophagienne
pH métrie