Poly Pr Lebargy - polys-ENC
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1 QUESTION 336 LA TOUX CHEZ L’ADULTE Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie Expiration brusque et bruyante correspondant à un réflexe d’expulsion. C’est à la fois un mécanisme de défense (maintien l’intégrité de l’arbre respiratoire) et un symptôme révélateur de nombreuses maladies cardio-respiratoires. Il est donc essentiel de rechercher la cause de la toux avant de la traiter. La plupart des toux ne justifient pas d’un traitement anti-tussif. TOUX RECENTES OU AIGUES (< 3 semaines) Elles témoignent généralement d’une maladie aiguë. Le diagnostic étiologique est souvent aisé et repose sur un examen clinique minutieux et éventuellement la radiographie pulmonaire. Les étiologies sont représentées dans le tableau 1 PARMI LES CAUSES ORL Les infections des voies respiratoires hautes sont les causes de toux les plus fréquentes. Le « rhume » est une infection virale nasosinusienne favorisée par le climat froid et survenant volontiers par petites épidémies. La prévalence de la toux dans les 48 premières heures est de 83% et au quatorzième jour de 26%. Les symptômes associés sont la rhinorrhée, le mouchage, l’obstruction nasale et l’écoulement nasal postérieur. Il peut s’y associer une conjonctivite avec larmoiement et une pharyngite. La fièvre est inconstante. Le traitement repose sur les traitements anti-inflammatoires et décongestionnant : Rhinadvil® (Ibuprofen + pseudoéphédrine) 1 cp x 3/ 24 h, Fervex® (Phéniramine + paracétamol) efficace sur le larmoiement, les éternuements et la rhinorrhée par son effet antihistaminique : 1 sachet x 4/ 24h. On peut y adjoindre un traitement local par Ipratropium (Atrovent nasal® 2 pulvérisations dans chaque narine 3 fois/ 24 h) Les autres causes infectieuses Les sinusites bactériennes évoquées devant un mouchage purulent, des algies maxillo-faciales exagérées par la pression des sinus. Le diagnostic est confirmé par la radio ou le scanner des sinus qui montre une opacité sinusienne ou un niveau liquide. Le traitement repose sur les antibiotiques associés ou non aux corticoïdes. Le drainage est justifié en cas d’échec du traitement médical Les laryngites sont de nature virale (y compris la rougeole, la coqueluche) ou bactérienne (Hémophilus). La toux est rauque. Elle s’accompagne d’une dysphonie chez l’adulte et d’un cornage chez l’enfant. Le traitement repose sur l’antibiothérapie et les anti-inflammatoires. Une mention particulière pour la coqueluche due à Bordetella pertussis : la toux est quinteuse, volontiers émétisante et ramène une expectoration muqueuse abondante et filante (blanc d’œuf). Le traitement antibiotique repose sur les macrolides sur une durée de 14 jours Les adénoïdites en majorité virales. La dysphagie, l’érythème du pharynx et l’amygdalite suffisent au diagnostic. Les otites sont de diagnostic facile en cas d’otalgie. Cependant certaines formes subaiguës ou décapitées par les antibiotiques sont pauci symptomatiques. Intérêt d’un examen systématique des tympans en cas de toux inexpliquée. Les rhinites et rhino-sinusites allergiques : elles surviennent sur un terrain atopique. Elles peuvent être saisonnières (pollens de graminées, pollens d’arbres) ou per-annuelles (acariens, phanères animales). Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et les prick-tests cutanés. Le traitement comporte l’éviction allergénique, les anti-histaminiques de nouvelle génération (Clarytine®, Zyrtec®, Telfast®), les vaso-constricteurs locaux (Aturgyl®) et les corticoïdes locaux (Nasonex®, Rhinocort®, Flixonase®) LES CAUSES BRONCHO-PULMONAIRES L’inhalation de corps étranger Doit être systématiquement évoquée chez l’enfant et faire rechercher un syndrome d’inhalation par l’interrogatoire. Toutefois, l’accident d’inhalation peut passer inaperçu en particulier chez l’adulte (1 fois sur deux) Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, la radiographie de thorax (corps étranger radio-opaque) complété éventuellement par un scanner (signes indirects tels que une atélectasie sous segmentaire ou une alvéolite), et la fibroscopie qui permet d’affirmer le diagnostic et d’extraire le corps étranger (cacahuète, perle, débris alimentaire…). Les causes infectieuses sont de loin les plus fréquentes (+++) Les bronchites. L’étiologie est essentiellement virale (Myxovirus A et B). Initialement la toux est sèche quinteuse, douloureuse et s’intègre dans un contexte grippal (céphalées, arthromyalgies, fièvre à 39°C). Secondairement la toux devient productive ramenant une expectoration purulente. L’auscultation perçoit des râles bronchiques (ronchus, sibilants) dans les deux champs pulmonaires. La RT est souvent inutile : elle montrerait une accentuation de la trame bronchovasculaire et l’absence de foyer parenchymateux. Question 336 : La toux chez l’adulte Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy) 2 Les pneumonies : leur diagnostic repose sur la fièvre et la présence d’un foyer de râles crépitants et/ou une ou plusieurs opacités alvéolaires radiologiques récentes. La toux est sèche initialement mais vers la 48ème heure, elle ramène une expectoration rouillée témoignant d’un œdème alvéolaire hémorragique (Pneumocoque). L’association à une suppuration bronchique franche fait évoquer une bronchopneumonie (virale, staphylocoque, bacilles gram -) Les exacerbations des BPCO : d’origine infectieuse dans 90% des cas, elles peuvent entraîner une décompensation respiratoire aiguë. La toux est productive ramenant une expectoration purulente. La RT vérifie l’absence d’alvéolite associée. sécrétions laryngo-pharyngées dues à une rhinite, une trachéo-bronchite persistantes qu’il y ait ou non une hyperréactivité bronchique associée. Causes ORL Infectieuses (+++)° Rhinite et sinusite virale (rhume) et bactérienne Laryngite Otite Adénoïdite Rhinite et rhino-sinusite allergiques Causes broncho-pulmonaires Inhalation corps étranger (enfant+++, et adulte) Infectieuse (+++) Bronchite Pneumonie bactérienne ou virale (grippe) y compris la coqueluche Infection opportuniste chez immunodéprimé Les exacerbation des bronchopathies chroniques Bronchite chronique Dilatation des bronches Asthme Mucoviscidose Causes pleurales Pneumothorax Pleurésie Causes vasculaires Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire Tableau 1 : principales causes des toux récentes La coqueluche. Depuis plusieurs années la résurgence de la coqueluche a été signalée chez l’adulte antérieurement vacciné. L’infection peut être responsable d’une toux traînante et les caractères sémiologiques de la coqueluche peuvent manquer. Le diagnostic repose sur la notion d’un sujet contact dans l’entourage, une hyper lymphocytose sanguine et une ascension des taux d’IgG et IgA anti PTX (toxine pertussique) à 3 semaines d’intervalle Les causes pleurales : la toux survient brutalement . Elle est volontiers déclenchée par le changement de position. L’examen clinique et la RT permettent d’établir le diagnostic de pleurésie, pneumothorax ou pneumomédiastin. Parmi les causes cardiovasculaires L’insuffisance cardiaque L’embolie pulmonaire LES TOUX SUBAIGUËS (> 3 semaines et < 2 mois) Les toux post-infectieuses (+++) Ce sont les toux ayant débuté lors d’une infection aiguë des voies respiratoires (pneumonie exclue) et qui se prolongent anormalement. Elles sont dues à un écoulement nasal postérieur ou à l’élimination des Le traitement initial est celui du rhume. En cas de persistance, il est justifié de prescrire un traitement décongestionnant pendant 1 semaine et une antibiothérapie pendant 14 jours, au besoin après avoir réalisé une radiographie des sinus de la face. Lorsque des signes bronchiques sont présents (sibilances, ronchi), un traitement bronchodilatateur et corticostéroïde inhalés est indiqué pendant 2 à 3 semaines après avoir vérifié l’absence d’image parenchymateuse sur la radiographie du thorax L’asthme débutant peut se révéler par une toux isolée survenant par quintes pendant plusieurs semaines. Le diagnostic repose sur La mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique par le test à la méthacholine La chronicité des symptômes qui permet souvent de le différencier des simples toux post-infectieuses avec hyperréactivité bronchique Et la réponse spectaculaire au traitement antiasthmatique (2 agonistes et corticostéroïdes inhalés) Les autres causes : bien que quantitativement plus rares, elles font toute la difficulté clinique de ce chapitre car on y trouve les causes néoplasique (+++) : cancer ORL, cancer bronchique primitif, lymphangite carcinomateuse parfois inaugurale de la néoplasie, carcinoïde bronchique chez le sujet jeune. Chez le fumeur le cancer bronchique doit être systématiquement évoqué chez le fumeur en cas de modification des caractères d’une toux ancienne bronchite d’évolution anormalement prolongée et la radiographie thoracique est réalisée en cas de toux > 3 semaines. Une fibroscopie bronchique doit être envisagée au moindre doute Les causes infectieuses et plus particulièrement la tuberculose pulmonaire (+++). Le diagnostic s’appuie sur Le terrain (transplanté…) L’altération de l’état général (asthénie, amaigrissement, fébricule) L’expectoration muco-purulente parfois hémoptoïque Les images radiologiques : infiltrats et/ou cavernes prédominant dans les lobes supérieurs, Question 336 : La toux chez l’adulte Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy) 3 La mise en évidence de BK par l’examen bactériologique de l’expectoration, du liquide de tubage gastrique ou des sécrétions bronchiques obtenues par fibroscopie bronchique. L’insuffisance cardiaque : trompeuse chez le sujet âgé. Importance : Du terrain cardiaque, Du caractère de la toux sèche accentuée au primodécubitus ou à l’effort, Des signes cliniques d’IVG inconstants (tachycardie, galop, crépitants). De la RT révélant souvent des signes discrets : émoussement d’un cul de sac costodiaphragmatique, lignes de Kirley. Intérêt du test diurétique Les causes médicamenteuses (inhibiteur de l’enzyme de conversion, bloquant) mais elles sont souvent reconnues tardivement et s’inscrivent dans les étiologies des toux chroniques TOUX CHRONIQUES (>2 mois) Dans 90% des cas on retrouve une des causes suivantes : syndrome d’écoulement nasal postérieur, asthme, reflux gastro-oesophagien, et bronchite à éosinophiles. Le diagnostic s’appuie sur l’anamnèse, l’examen clinique et un bilan complémentaire simple orienté par les informations cliniques : radiographie de thorax de face, radiographie et/ou TDM des sinus de la face, l’étude fonctionnelle respiratoire, éventuellement fibroscopie et/ou pHmétrie œsophagienne. Le syndrome d’écoulement postérieur (SENP) nasal la symptomatologie associe diversement une sensation d’écoulement dans l’arrière gorge, un hémmage, un mouchage, une muqueuse oropharyngée quadrillée et la présence de mucus dans l’oropharynx. Le reste de l’examen clinique est très souvent normal. Le SENP témoigne en général d’une pathologie sinusienne. L’examen des fosses nasales, la radiographie des sinus et/ou le scanner des sinus permettent de démembrer les différentes étiologies : Les sinusites chroniques bactériennes. L’absence de suppuration sinusienne clinique ne permet pas d’éliminer le diagnostic qui repose sur l’exploration radiologique (opacité sinusienne, niveau liquide). Les germes en causes sont essentiellement les anaérobies et l’hémophilus. Le traitement repose sur l’association de vaso-constricteurs, d’antihistaminiques de première génération et d’antibiotiques adaptés aux germes. L’association d’un SENP et d’une polypose nasosinusienne, doit faire rechercher un terrain atopique et/ou un asthme et/ou une intolérance à l’aspirine. Les traitements médicaux reposent sur les corticoïdes locaux. Les échecs du traitement médical et la gêne fonctionnelle majeure constituent les principales indications de la chirurgie des polypes. Les échecs des thérapeutiques classiques peuvent conduire à la prescription d’aspirine ou d’AINS après avoir vérifié l’absence d’intolérance à ces médicaments. En l’absence de cause identifiable, un traitement par les atropiniques (Atrovent nasal®), les corticoïdes locaux (Nasacort®, Rhinocort®, Nasalide®, Flixonase®) et éventuellement les antihistaminiques de première génération (Primalan®, Polaramine® qui ont une action anticholinergique) permettent habituellement de supprimer le symptôme. L’asthme Il peut se traduire par des accès de toux quinteuse, se majorant volontiers dans la deuxième partie de la nuit ou à l’effort. L’examen clinique est le plus souvent normal. L’épreuve de provocation bronchique à la méthacholine (positive si on observe une diminution de VEMS de 20% pour des concentrations de MC < 2 mg/ml) possède une valeur prédictive négative de 100% et constitue donc un examen très utile pour éliminer ce diagnostic. A l’inverse, un test positif n’est pas synonyme d’asthme. En effet, la valeur prédictive positive du test est comprise entre 60 et 80%, ce qui justifie la recherche systématique d’une cause associée à l’hyperréactivité bronchique. Lorsque le diagnostic est retenu, le traitement est celui de l’asthme classique (2 agoniste + corticoïdes inhalés) Le reflux gastro-oesophagien : c’est une des 3 causes de toux les plus fréquentes à tous les âges de la vie. Aucun caractère séméiologique de la toux n’oriente vers un reflux. Le diagnostic est simple lorsque des symptômes oesophagiens sont associés à la toux (pyrosis, brûlures épigastriques ou rétrosternales,) mais dans 75% des cas, il est totalement silencieux. Ce diagnostic doit être systématiquement évoqué lorsque le SENP, l’asthme, la bronchite éosinophile ont été éliminés et que la radio de thorax est normale. Le profil clinique des patients sujets à un RGO silencieux est présenté dans le tableau 2. La démarche diagnostique doit s’adapter aux symptômes cliniques (cf cours de gastro): S’il existe des symptômes de reflux (pyrosis) associés à la toux, un traitement anti-reflux peut être débuté sans réaliser d’investigation complémentaire à condition que l’âge du patient soit < 50 ans et qu’il n’y ait pas de signe clinique d’œsophagite sévère. L’échec du traitement médical sur la toux conduirait à réaliser une pHmétrie sous traitement. Question 336 : La toux chez l’adulte Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy) 4 S’il n’existe pas de symptôme de reflux une fibroscopie oesophagienne doit être effectuée de première intention : Soit il existe une oesophagite et le reflux est certain : le traitement anti-reflux est indiqué et son efficacité sera évaluée par une endoscopie de contrôle Soit il n’y a pas d’œsophagite et le reflux sera objectivé par la pHmétrie. Toux sèche ou productive (muqueuse) depuis au moins 2 mois Absence d’immunodépression RT normale Absence de tabagisme ou d’exposition environnementale à des irritants bronchiques Absence de prise médicamenteuse Asthme exclu (test méthacholine négatif ou test thérapeutique négatif) SNEP exclu (RX des sinus normale, échec des traitements anti H1 de première génération Bronchite éosinophile exclue (absence d’éosinophiles dans l’expectoration et/ou corticoïdes inefficaces) Tableau 2 : profil clinique des patients présentant un RGO silencieux Le traitement repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons : Lanzoprazole (Lanzor® 15 mg ou 30 mg), Oméprazole (Mopral® 10 ou 20 mg ou Zoltum®10 ou 20 mg), Rabéprazole (Pariet®). La durée du traitement doit être prolongée (3 mois) avant d’évaluer l’éfficacité sur la toux. La bronchite à éosinophiles Elle se traduit par une toux persistante associée à une hyperéosinophilie dans l’expectoration (> 3%). Elle se distingue de l’asthme par l’absence d’hyperréactivité bronchique au test à la méthacholine. Le traitement repose sur la corticothérapie inhalée (Budésonide : Pulmicort turbuhaler® 200 ou 400 : 800 à 1600 mcg /j ; Flixotide Diskus 500 : 1000 à 2000 mcg/j) ou en cas de résultats insuffisants sur la corticothérapie orale. Les autres causes sont plus rares (5-10% des cas) mais elles justifient un bilan initial soigneux car elles requièrent un traitement spécifique Toux médicamenteuses (+++) : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : la toux n’est pas corrélée à la dose d’IEC. L’arrêt du médicament entraîne la sédation de la toux en 4 semaines en moyenne Les bloquants (y compris les collyres) peuvent induire une hyperéactivité bronchique (bronchoconstriction) à l’origine de la toux. Les bloquants sélectifs sont moins souvent impliqués que les non sélectifs. Les bronchopathies chroniques avec ou sans suppuration : trachéite, bronchites, bronchiolites, bronchiectasies associées ou non à une maladie de système (polyarthrite rhumatoïde, entéropathies inflammatoires….) avec ou sans déficit immunitaire Les cancers bronchiques peuvent se manifester par une toux traînante. C’est un signe d’alarme justifiant, chez le fumeur, la réalisation d’une radiographie de thorax et une fibroscopie au moindre doute Les causes cardiaques (cf toux subaiguë) TRAITEMENT Ils sont avant tout étiologiques (+++) Toux aiguës et subaiguës: antibiotiques pour les causes infectieuses anti-histaminiques et anti-inflammatoires pour les causes allergiques Toux chroniques anti-inflammatoires et vaso-constricteurs pour le SENP inhibiteurs de la pompe à protons pour le RGO 2 agonistes et corticoïdes inhalés pour les toux asthmatiques corticoïdes pour la bronchite à éosinophiles traitement de l’IVG arrêt d’un médicament tussigène Les antitussifs Ils sont contre-indiqués en cas de suppuration bronchique ou d’hyper réactivité bronchique (+++) Ils sont utiles dans les toux aiguës douloureuses en association au traitement étiologique ou dans les toux chroniques lorsque le traitement étiologique est inefficace (cancers…) Trois grandes classes sont disponibles Les antitussifs opiacés : Dextrométhorphane [Actifed toux sèche®, Rhinathiol toux sèche®)] Codéine [Nétux®, Néocodion®] Phocoldine [Codotussyl®, Trophires®] Les antitussifs antihistaminiques (sédatifs !) : Fluisédal®, Rhinathiol Prométhazine®, Théralène pectoral® Les antitussifs non opiacés non antihistaminiques (intérêt chez l’insuffisant respiratoires) : Silomat® : 1cpx3/24h Question 336 : La toux chez l’adulte Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy) 5 TOUX > 2 mois Examen clinique RT Etiologie d’emblée identifiée Absence d’étiologie EFR RX sinus Sinusite chronique Asthme ou BPCO Cardiaque IVG RM Respiratoire Cancer Fibrose pulmonaire Pleurésie Médicaments IEC Autres RGO (pyrosis) Indéterminée Fibroscopie bronchique Anormale Normale Cancer bronchique Lymphangite carcinomateuse Tumeur bénigne Bronchopathie RGO ? Fibroscopie œsophagienne pH métrie Algorithme décisionnel d’une toux chronique Question 336 : La toux chez l’adulte Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
