UV_511_TRAUM_CRANE

TRAUMATOLOGIE
DU CRANE
ET DE LA FACE
UV 511
URGENCES DE TERRAIN
NAYROLLES D.
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TRAUMATISMES CRANIENS ET VERTEBRAUX
1-TRAUMATISMES CRANIENS
Parmi les traumatismes, les lésions cranio-cérébrales sont fréquentes et potentiellement graves
tant à court terme (risque vital) qu’à long terme (handicap).
La prise en charge pré-hospitalière permet de réduire les atteintes cérébrales en restaurant le plus tôt
possible les fonctions ventilatoires et circulatoires.
Un traumatisé crânien grave est un traumatisé dont le score de Glasgow (GCS) est inférieur ou égal à
8 et dont les yeux sont fermés.
1.1 Le score de Glasgow.
L’échelle de Glasgow représente une technique simple d’apprécier cliniquement l’état de
conscience d’un blessé. Elle est fondée sur l’évaluation de trois paramètres et permet de guider
rapidement vers le choix thérapeutique le plus adapté.
Trois points sont nécessaires :
L’ouverture des yeux: témoin du niveau d’éveil comportemental; d’après les mouvements
observés provoqués par diverses stimulations et selon une échelle numérique, il est attribué un grade à
la réponse obtenue.
La réponse verbale: elle permet d’apprécier les qualités d’adaptation d’une réponse verbale à
un ordre oral.
La réponse motrice: elle est évaluée à partir de stimulations verbales et nociceptives.
REPONSE
VERBALE
orientée……5
confuse…..4
Inappropriée….3
incompréhensive….2
absente….1
OUVERTURE DES
YEUX
spontanée….4
au bruit….3
a la douleur….2
absente….1
REPONSE
MOTRICE
obéit….6
adaptée…..5
orientée….4
flexion réflexe….3
extension réflexe…2
absente….1
L’ECHELLE DE GLASGOW
Entre la conscience normale et le coma existe différents stades d’altération de la conscience.
L’échelle de Glasgow permet de les quantifier par un score compris entre 15 (conscience normale) et
7(coma).
On attribue à chaque paramètre un indice correspondant à l’examen clinique. La somme des
trois indices donne le score de Glasgow variant ainsi de 3 pour les valeurs les plus péjoratives à 15
pour les plus favorables.
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Devant un coma, la conduite de terrain s’attachera à préciser le diagnostic de gravité
directement fonction du score de Glasgow; les mesures symptomatiques ainsi que l’enquête
étiologique par l’interrogatoire du blessé et/ou de l’entourage (circonstance de l’accident, mode
d’installation, évolution des troubles de la conscience.
L’examen clinique recherchera la présence de signe de localisation et l’état des fonctions
respiratoire et circulatoire.
Les éléments de gravités sont fonction : de l’âge, des antécédents médicaux, du délai écoulé
avant la prise en charge médicale, d’un score de Glasgow inférieur à 7, des altérations des fonctions
neurovégétatives,et enfin d’une détresse cardio-respiratoire associée.
Sur le terrain, la prise en charge médicale dépend de l’équipement à disposition. Cependant certaines
mesures sont toujours réalisables : libération des voies aériennes supérieures avec mise en place d’une
canule de Guesdel; position latérale de sécurité; oxygénothérapie; mise en place d’un abord veineux,
auscultation cardio-pulmonaire; surveillance hémodynamique; mesure de la température corporelle et
de la glycémie capillaire; ECG et surtout alerter les secours médicalisés en appelant le 15, le 18 ou le
112 en sachant que tout score de Glasgow inférieur à 11 reste potentiellement instable ou risque
d’évoluer et doit si la décision d’une hospitalisation est prise bénéficier d’une évacuation sanitaire
médicalisée.
PRINCIPALES CAUSES DE COMA
COMA D’ORIGINE METABOLIQUE
-hypoxique, hypercapnique
-diabétique
-électrolytique
-hypo ou hyperthermique
-hépatique
-urémique
-endocrinien
COMA TRAUMATIQUE
- traumatisme crânien et/ou
- traumatisme médullaire
COMA D’ORIGINE NEUROLOGIQUE
- tumeur cérébrale
COMA VASCULAIRE
- hémorragie méningée
- hémorragie intra parenchymateuse
- accident vasculaire cérébral
COMA D’ORIGINE TOXIQUE
COMA D’ORIGINE INFECTIEUX
La prise en charge pré-hospitalière repose sur :
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La coordination des intervenants, qui est au mieux réalisée par le régulateur du SAMU, lequel
assure l’écoute permanente, déclenche la réponse la plus adaptée, s’assure des disponibilités
d’hospitalisation, organise le transport et veille à l’admission.
La prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique en maintenant ou en
restaurant les fonctions ventilatoires et circulatoires ; l’intubation est réalisée en tenant compte du
risque de lésion cervicale associée, la ventilation artificielle doit assurer une saturation de
l’hémoglobine supérieure à 90% et une normocapnie, la pression artérielle doit être maintenu
supérieure à 90 mm de Hg par remplissage vasculaire avec du sérum salé isotonique à 0,9 pour mille
ou colloïdes isotoniques en excluant out soluté hypotonique ; cependant out signe évocateur
d’engagement cérébral doit faire prescrire du mannitol à 20%, enfin la sédation est envisagée après
intubation , ventilation et stabilisation des paramètres hémodynamiques.
Lors d'un traumatisme crânien les lésions peuvent intéresser le cuir chevelu où une plaie
peut masquer une embarrure et/ou le squelette osseux (fracture simple de la voûte pouvant être
à l'origine d'une hémorragie extra-durale, fracture avec embarrure, fracture de la base...) et/ou
le cerveau qui peut être le siège d'une commotion se traduisant par une perte de connaissance
transitoire, d'une contusion qui réalise une hémorragie diffuse intraparenchymateuse avec
œdème cérébral à l'origine d'une hypertension intracrânienne, d'hémorragies traumatiques soit
intracérébrales (hématomes intraparenchymateux) soit intracrâniennes (hématomes sousduraux, extra-duraux, hémorragies méningées...).
Les complications précoces surviennent donc à partir de :
- L'hypertension intracrânienne,
- L'hydrocéphalie associée quand il existe une hémorragie méningée traumatique,
- La souffrance cérébrale directe.
A long terme :
- Hématome sous-dural chronique,
- Epilepsie post-traumatique,
- Hydrocéphalie à pression normale (en cas d'hémorragie méningée)
- Méningite (en cas de fuite chronique de liquide céphalo-rachidien).
1.2 HEMATOMES
1.2.1 HEMATOME EXTRADURAL.
C'est le type de l'extrême urgence chirurgicale dont la guérison dépend de la rapidité de la
décision opératoire.
C'est un épanchement de sang qui se constitue entre l'os et la face externe de la dure-mère,
souvent lié à une lésion d'une artère méningée (artère méningée moyenne).
Plusieurs tableaux cliniques sont possibles :
Le patient est conscient
Il y a ou non après le traumatisme une perte de connaissance immédiate et la complication
survient après un intervalle libre de quelques heures et est détectée grâce aux examens répétés de la
conscience.
Rapidement et progressivement vont survenir une obnubilation puis un coma, avec des signes
de localisation (hémiplégie en cas de fracture pariétale, syndrome frontal avec agitation, une mydriase
ipsilatérale à la fracture).
La notion d'une aggravation de la conscience après un intervalle libre chez un traumatisé du
crâne doit faire transférer le patient en neurochirurgie pour scanner.
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Le patient est dans le coma d'emblée et on n'a pas la notion d'un intervalle libre. Quelles que soient
les données de l'examen clinique, un scanner s'impose.
Cas particulier : chez le jeune enfant, l'hématome sous dural peut donner le tableau
d'hémorragie interne associé aux troubles de la conscience ; l'aggravation est rapide mais la
récupération peut être excellente .
1.2.2 HEMATOME SOUS-DURAL
L'hématome sous-dural aigu :
Les signes cliniques sont semblables à celui de l'hématome extra-dural.
Chez un patient conscient surveillé pendant les 48 premières heures apparaît après 3 à 6 heures une
obnubilation progressive, avec ou sans agitation et céphalées, avec ou sans signes de localisation
(hémiplégie) ou de modification pupillaire. Le patient doit être transféré en neurochirurgie. Le
scanner montre l'hémorragie qui doit être évacuée.
Chez le patient comateux d'emblée survient une aggravation progressive avec souvent des
signes focaux (asymétrie du tonus ou des réflexes) ou des crises d’épilepsie. Là encore, le scanner
apporte le diagnostic.
1.2.3 HEMATOME INTRACEREBRAL.
Cette lésion existe rarement à l'état pur, elle apparaît chez un traumatisé du crâne après un
intervalle libre sous la forme d'une atteinte de la conscience avec des signes de localisation.
C'est le scanner qui détectera la situation intraparenchymateuse de l'hématome et aidera à poser les
indications thérapeutiques.
1.3 CONDUITE DE TERRAIN
Il est nécessaire d’hospitaliser pour examen complémentaire les sportifs obnubilés ou
présentant des signes d’atteinte neurologique. Les signes d’appel sont les vomissements, la perte de
connaissance, les maux de tête qui peuvent persister quelques heures parés le traumatisme. Un
traumatisme crânien peut être qualifié de grave quand il existe des complications engageant le
pronostic vital. La gravité doit être évaluée en fonction de l’état de conscience et non en fonction des
circonstances du traumatisme. L’atteinte cérébrale peut être directement consécutive au choc ou
secondaire suite à un œdème cérébral, une hypoxie ou à une hypotension artérielle. La bénignité du
traumatisme ne peut s’affirmer qu’à distance en l’absence de complication. Quoi qu’il en soit, il est
nécessaire de consigner l’examen clinique par écrit. Devant tout signe d’appel, les examens
complémentaires sont indispensables. Le scanner étant l’examen de référence. Les radiographies du
crâne standard non que très peu d’intérêt car la majorité des lésions cérébrales ont lieu sans fracture
apparente.
II-TRAUMATISME DU RACHIS.
Une lésion du rachis suite à un traumatisme peut être soupçonnée lorsque le sportif se plaint
de douleurs précises du rachis ou des membres. L’interrogatoire succinct précise le mécanisme
lésionnel, l’existence de douleurs rachidiennes.
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La palpation du rachis de haut en bas permet de retrouver une zone douloureuse rachidienne.
Il faut rechercher une notion d’engourdissement, de difficultés à la mobilisation volontaire. L’étude
rapide de la sensibilité et de la motricité volontaire permet d’objectiver une complication
neurologique grave. Il n'est pas aisé de diagnostiquer une lésion radiculaire.
De ce fait, le sportif devra être ramassé et évacué avec toutes les précautions prévues en cas
de fracture du rachis : la tête doit être maintenue en traction sans forcer en évitant tout mouvement de
flexion et de torsion. L'utilisation d'une minerve est vivement conseillée tout comme l'emploi de
matelas coquille lors de l'évacuation du blessé.
Un traumatisme rachidien peut entraîner en cas de déplacement des structures osseuses, une
section ou une compression médullaire et en l’absence de déplacement, une compression aiguë et
brève par impact transitoire.
- En cas de section traumatique, il existe des lésions majeures, immédiates et irréversibles par
nécrose de la substance grise et dilacération de la substance blanche.
- En cas de compression permanente ou transitoire, l’évolution de la contusion médullaire est
stéréotypée : l’ischémie entraîne une nécrose centro-médullaire rapide à la fois centrifuge et
longitudinale. Ainsi une lésion initiale peut aboutir à une lésion extensive s’aggravant
progressivement et pouvant se terminer par une destruction complète d’un segment médullaire.
Si le sportif est conscient : le diagnostic est relativement aisé. L’interrogatoire précise le
mécanisme lésionnel, l’existence de douleurs rachidiennes de paresthésies des membres ou des
difficultés à la mobilisation volontaire permet d’objectiver une complication neurologique grave et
d’évacuer le blessé en milieu hospitalier.
Dans le cas d’un blessé grave, polytraumatisé ou dans le coma, il faut systématiquement
redouter chez lui une lésion vertébrale avec traumatisme de la moelle épinière et prendre les
précautions nécessaires lors de sa prise en charge médicale et de son évacuation.
Le blessé devra être manipulé en un seul bloc tête-tronc-bassin. Si le sportif présente une
tétraplégie évidente, le ramassage et l'évacuation devront être assurés comme précédemment
pour éviter que les complications neurologiques réversibles deviennent irréversibles .Le
transport du blessé est effectué dans un matelas à dépression qui moule les différentes
courbures rachidiennes provoquant une parfaite immobilisation du rachis. En cas de lésions
cervicales manifestes ou suspectes, la mise en place d’une minerve ou d’un collier complète la
qualité de l’immobilisation. La prise en charge par une équipe médicalisée est indispensable en cas
de tétraplégie, de coma ou de polytraumatisme pour assurer un maintien des fonctions vitales.
Le traitement d’un traumatisme médullaire repose sur la corticothérapie à forte dose, une
oxygénation et une perfusion les plus correctes possibles en maintenant la pression artérielle
(remplissage, vasoconstricteurs) en recherchant une hémodilution pour faciliter la microcirculation et
permettre un transport d’oxygène par enrichissement de l’air inhalé et évitant toute sédation excessive
qui risquerait de perturber les données de l’examen clinique.
Les entorses du rachis cervical peu fréquentes lors de la pratique du sport doivent être
systématiquement évoquées devant tout traumatisme du rachis cervical même en l’absence de signe
neurologique déficitaire. Il n’existe pas de parallélisme entre les signes cliniques et la gravité de
l’entorse. De ce fait, il est nécessaire de réaliser des clichés dynamiques à distance, même en cas de
normalité des clichés initiaux.
Le traitement des entorses bénignes repose sur :
Le traitement de la douleur :
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Immobilisation par collier cervical,
Antalgiques,
AINS,
Infiltrations locales (rares)
Le traitement des contractures :
Décontracturants per os ou en topique
Le traitement de l’anxiété :
Anxiolytiques voire antidépresseurs
La rééducation :
Massages mobilisation du rachis cervical,
Rééducation neuromusculaire,
Physiothérapie.
Le traitement des entorses graves est exclusivement chirurgical, doit être réalisé le plus rapidement
possible dés le diagnostic posé. Cliniquement, le diagnostic repose sur la gravité du traumatisme et la
présence rare de signes neurologiques.
Elles concernent soit le rachis cervical inférieur par atteinte du ligament commun vertébral
postérieur ; soit le rachis sous-occipital par atteinte du ligament transverse.
Les radiographies initiales rechercheront les signes suivants :
Rachis inférieur
- augmentation de l’espace inter épineux,
- bâillement inter apophysaire postérieur,
- découverte partielle d’une surface articulaire
- cyphose élective.
Rachis cervical supérieur
- Ecart C1-C2 supérieur à 3 mm.
En l’absence de signe évocateur de gravité, il est nécessaire d’immobiliser le rachis cervical
pendant 15 jours et réaliser des clichés dynamiques après disparition des contractures posttraumatiques. L’IRM est nécessaire afin de déterminer avec précision l’état des structures nerveuses
et des disques inter somatiques.
Le traitement chirurgical doit prendre en compte le délai de prise en charge, l’existence de signes
neurologiques et la présence d’une hernie discale associée.
Entorse grave diagnostiquée en urgence sans signe neurologique :
Fixation de l’étage lésé par voie postérieure avec plaques vissées dans les massifs articulaires
postérieurs sans greffe associée.
Entorse grave diagnostiquée en urgence avec signe neurologiques et hernie discale
:
Arthrodèse par voie antérieure avec excision discale et greffon.
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Entorse grave vue tardivement avec déformation constituée
Mise en traction par halo crânien pendant 2 semaines
Si la déformation se réduit : arthrodèse postérieure ou antérieure avec greffe
Si la déformation persiste : excision greffe par voie antérieure.
Toute intervention est suivie par le port d’une minerve pendant 45 jours. La rééducation
kinésithérapique est longue. Les séquelles à distance sont fréquentes à types de cervicalgies rebelles,
céphalées, migraines, vertiges…
III - LES URGENCES OPHTALMIQUES.
La plupart des troubles ophtalmologiques, chez le sportif sont d'ordre accidentel et donc
imprévisibles. Toutefois, il faut savoir qu'en cas de blessure grave (plaie de l’orbite), même si la
vision paraît compromise, la récupération est fonction de la rapidité des soins. Cependant, dans
d'autres cas, corps étrangers superficiels, érosion de la cornée, le médecin peut autoriser le sportif à
poursuivre son épreuve.
3.1 CAS DES LUNETTES ET DES LENTILLES.
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L'équipement des sportifs doit être conforme à la pratique sportive et ne doit pas être source
de danger. De ce fait, seuls les verres incassables et les lentilles cornéennes peuvent être tolérées.
3.2 LES LESIONS TRAUMATIQUES.
En l’absence de tout signe hémorragique externe l’examen de l’œil recherche une
modification d’apparence, l’aspect de la pupille (ronde, déformée, en mydriase ou en myosis). En cas
d’anomalie morphologique, il est nécessaire d’adresser le blessé en milieu spécialisé. En effet, lors
d’une contusion directe, l’œil subit un mouvement complexe : l’agent traumatisant provoque d’abord
un mouvement d’avant en arrière qui mobilise la cornée puis l’humeur aqueuse, l’iris, le cristallin, le
corps vitré, la rétine puis la choroïde et le nerf optique. L’ensemble rebondit sur la graisse orbitaire et
tous ces éléments sont à nouveau mobilisés d’arrière en avant. De ce double mouvement de
nombreuses pathologies pourront être provoquées et passer inaperçues :
- La cornée pourra être le siège de rupture membranaire,
- La chambre antérieure peut être envahie de sang (hyphéma traumatique),
- L’iris peut être détachée de son attache périphérique,
- L’angle irido cornéen peut être traumatisé par le recul et donner lieu à une hypertonie
oculaire immédiate ou retardée pouvant amener à un glaucome post-traumatique,
- Le cristallin peut être détaché de la zonule et se trouver en ectopie ou même lésé en
arrière ou en avant de l’iris induisant une pathologie aiguë (luxation antérieure ou postérieure),
il pourra s’opacifier provoquant une cataracte traumatique,
- Le corps vitré pourra se modifier, provoquer de rides retardées qui elles-mêmes
pourront léser la rétine, il peut enfin être envahi de sang, provoquant un perte brutale de la
vision,
- La rétine peut être le siège d’un œdème postérieur ou plus tardivement d’un
assèchement pouvant provoquer un saignement ou un décollement de rétine, le nerf optique
peut être contus (saignement, altération artériolaire).
En cas de traumatismes avec ou sans corps étranger sans anomalie à l’examen clinique, un
antiseptique en solution aqueuse associé ou non à un analgésique cornéen est généralement suffisant
pour terminer le match. Mais il ne faut pas se contenter de l’apparence car un œil blanc, calme non
douloureux quelque temps après un traumatisme n’est pas nécessairement un œil sain.
Les érosions cutanées provoquées par un traumatisme direct (doigt dans l’œil au basket ou au
rugby, balle de squash, ballon de rugby, spatule de ski, coup de pouce du gant de boxe...) peuvent être
traitées sur place s'il n'existe pas de traumatisme du cadre osseux ou du globe oculaire.
Si les plaies sont plus importantes, l'évacuation du blessé s'impose d’emblée (lésions osseuses,
atteintes du globe oculaire). Il faut savoir que tout serrement intense des paupières, tout mouvement
intempestif peut aggraver le pronostic.
3.3 LES CORPS ETRANGERS.
Le plus fréquent est le corps étranger palpébral ou cornéen. Dans ce cas, il faut retourner la paupière
et le retirer avec une mèche de coton imbibée de sérum physiologique.
3.4 LES BRULURES.
Les brûlures par vapeur d'essence ou d'acide concernent quasi exclusivement les sports
mécaniques.
Les brûlures de premier et second degré peuvent être traités sur place par un collyre ou une
pommade à base de dérivés cortisoniques.
Les brûlures par le froid ou gelures sont surtout cornéennes et siègent dans l'aire
interpalpébrale
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Les brûlures par rayonnement actinique ne sont pas rares dans les sports de montagnes (ophtalmie des
neiges) . Le traitement doit être préventif (port de lunettes à verres filtrant) initialement et curatif
éventuellement (collyres anesthésiques et antiseptiques).
3.5 LES TROUBLES DE LA VISION.
Au cours d'un match, après un tassement thoracique avec ou sans fracture de côte (hockey sur
glace) ou un écrasement de la région cervicale (mêlée au rugby) un joueur peur s'apercevoir d'une
baisse de la vision généralement d'un seul côté; il s'agit là d'une lésion circulatoire rétinienne par
compression des vaisseaux de retour provoquant par hypertension de petites hémorragies rétiniennes
qui provoquent une légère baisse de l'acuité visuelle. Ces lésions d'angiopathie traumatique rétinienne
régressent en quelques semaines sans séquelles et passent généralement inaperçues.
Par contre, une perte de vision monoculaire après un plongeon ou une remontée en plongée
sous-marine à grande profondeur doit faire suspecter un décollement rétinien surtout s'il s'agit d'un
sujet myope.
3.6 LES DECOLLEMENTS DE RETINE.
C'est une affection grave qui réalise un clivage entre la couche pigmentée superficielle et les
couches internes de la rétine.
Lors d'un traumatisme du globe oculaire, il faut rechercher les symptômes évocateurs mais inconstants
:
Initialement, le phosphène, éclair lumineux brutal et intense correspond à la formation de la
déchirure; parfois suivie de points noirs correspondant à de petits saignements (hémorragies du vitré à
minima). Il convient alors de noter la topographie de ces signes.
A la période d'état apparaissent un voile sombre amputant un secteur du champ visuel
(scotome) et une baisse de l'acuité visuelle devenant totale quand le décollement rétinien atteint la
macula. L'examen clinique apprécie la fonction visuelle (acuité, champ visuel, état du segment
antérieur) mais c'est l'examen du fond d’œil qui confirme le diagnostic.
En médecine du sport les décollements de rétine secondaires sont souvent d'origine
traumatique :
- Parés une contusion directe violente ou plus rarement indirecte lors de traumatisme, de
survenue plus ou moins précoce. Les lésions peuvent être de plusieurs types et au fond d’œil on peut
mettre en évidence : des séquelles au niveau du segment antérieur, des déchirures rétiniennes
(désinsertion, déchirure et trou). Il est cependant nécessaire de contrôler l’œil controlatéral ne seraitce que pour des raisons médico-légales.
- Après une plaie perforante, on peut observer un décollement rétinien précoce à partir d'une
brèche rétinienne ou tardif par traction de brides vitréennes cicatricielles de mauvais pronostic.
Evolution/pronostic : le décollement de rétinien non traité devient total et conduit à la cécité.
Le décollement traité a une évolution généralement favorable tant sur le plan anatomique que
fonctionnel. Les échecs sont de deux types: le décollement résiduel et la récidive locale ou à distance.
Le pronostic des décollements de rétine est donc habituellement favorable sauf lors des lésions
étendues avec atteintes de la macula.
Le traitement est chirurgical et repose sur plusieurs principes:
-Rrepérage minutieux des lésions,
- Cryoapplication (créant une cicatrisation entre les deux feuillets clivés).
- Indentation (maintien des deux feuillets pendant la phase de cicatrisation);
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- Avec parfois ponction de la poche de décollement, vitrectomie ...
La prévention repose sur l'éducation des sujets à risque qui doivent s'alerter et consulter en cas
de phosphènes ou de perception de points noirs et l'examen systématique de la périphérie rétinienne
des myopes, des aphaques et des globes traumatisés et à fortiori en cas d'antécédent familial ou
personnel.
IV- PATHOLOGIE TRAUMATIQUE MAXILLO-FACIALE.
Les traumatismes maxillo-faciaux représentent une part non négligeable de la traumatologie
sportive. Certains sportifs y sont préférentiellement exposés : les boxeurs, rugbymen, hockeyeurs....
Les causes en sont multiples :
- Chocs directs (boxe, rugby, football),
- Chutes sur les pare-chocs osseux (équitation, gymnastique, aile delta)
- Lésions par objet (balle de tennis, crosse de hockey, piquet de slalom).
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Le nez est certainement l'organe le plus souvent lésé au niveau de sa fonction, par irritation ou
destruction de ses parties molles ou par fracture de ses os propres .
4.1 LES EPISTAXIS.
Souvent bénignes se résolvant d’elles-mêmes, elles peuvent cependant constituer une urgence
et nécessiter un geste d’hémostase.
L'épistaxis bénigne se définit par un écoulement unilatéral, parfois bilatéral mais peu
abondant survenant spontanément ou après un traumatisme facial et pouvant récidiver de façon
irrégulière. L'examen O.R.L. après mouchage ou évacuation des caillots par aspiration objective un
saignement goutte à goutte provenant de la tache vasculaire. L'écoulement postérieur est absent ou
discret. Ce type d'épistaxis survient le plus souvent chez l'adulte jeune ou l’enfant. Un traitement local
par méchage de gaz iodoformée ou de mèches résorbables (Sorbacel, Coalgan) ou l'emploi d'eau
oxygénée est généralement suffisant. Le blessé quant à lui, doit être placé en position assise, la tête
penchée légèrement en avant avec compression digitale de la narine qui saigne.
Mais elle peut être également un symptôme de la fracture de la pyramide du nez. Elle se tarit
alors rapidement mais se reproduit volontiers lors des manœuvres de réduction. Lors des fractures,
elle est due soit à une érosion de la muqueuse (fracture des OPN) soit à une lésion des artères
ethmoïdales ou des branches du maxillaire interne (fracture du massif facial). En cas de traumatisme
maxillo-facial important, le méchage risque parfois d'aggraver les déplacements osseux, surtout
lorsqu'il existe une disjonction crânio-faciale.
L'épistaxis grave, par contre se définit par l'abondance ou la répétition de l'hémorragie. Elle
entraîne une spoliation sanguine importante, un retentissement sur l'état général et nécessite un
traînement en milieu hospitalier.
4.2 LES FRACTURES DU NEZ.
Même si la fracture des OPN doit être réduite le plus rapidement possible ou après atténuation
de l’œdème entre le 4 et 6 jours (la consolidation se faisant en une semaine) , la reprise de l'activité
physique avec une protection reste souvent possible sauf :
- En cas de fracture par choc frontal avec enfoncement,
- En cas de fracture avec effet ressort,
- En cas de fracture comminutive.
La réduction s'impose d'urgence s'il y a :
- Une large plaie cutanée associée
- Un hématome de la cloison à évacuer.
Il est préférable d'attendre 4-6 jours en cas :
- D’œdème ou d'hématome,
- D’érosions cutanées qui gênent la contention,
- De mauvais état général.
En pratique, on peut réduire les fractures du nez sans difficulté pendant les douze premiers
jours et même jusqu'au vingtième. Sinon, il faut attendre six mois et faire une rhinoplastie.
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La contention est double : par méchage endonasal enlevé au troisième jour et externe par un
plâtre laissé 8 jours. Dans tous les cas un traitement antibiotique et anti-inflammatoire est nécessaire
en cas de fracture ouverte.
4.3 AUTRES TYPES DE FRACTURES.
Les fractures du malaire : dans les formes typiques, elles associent un effacement de la pommette, une
énophtalmie ainsi qu'une diplopie.
Les fractures du plancher orbitaire risquent d'engendrer une incarcération du plancher orbitaire dans
le sinus.
Les fractures du sinus frontal.
Outre le problème esthétique, elles exposent aux complications méningées avec fuite de
liquide céphalo-rachidien. Les brèches ostéo-meningées siègent essentiellement dans la région
ethmoïdale et peuvent s'observer même après des chocs minimes et se révèlent soit par une rhinorrhée
cérébro-spinale, soit par l'impression de déglutition de liquide, soit par une méningite. Le traitement
est neurochirurgical.
Les fractures de la mandibule peuvent être uniques ou multiples et nécessitent souvent un blocage
intermaxillaire. La mise en place de plaques vissées peut éviter le recours au blocage. Les fractures du
condyle nécessitent une mobilisation immédiate en propulsion compte-tenu du triple retentissement
qu’elles peuvent engendrer: fonctionnel par limitation de la mobilisation mandibulaire, occlusal et
architectural chez l’enfant lors d’une atteinte du centre de croissance.
Les disjonctions crânio-faciale type Lefort III réalisent une véritable désinsertion haute du massif
facial de la base du crâne. Le danger endocrânien se situe essentiellement dans les régions
ethmoïdales. Les symptômes habituels sont les hématomes palpébraux avec ecchymoses sousconjonctivales, la béance incisive, l'épistaxis et la rhinorrhée cérébro-spinale. La mobilité de la face
par rapport au plan crânien est surtout visible au niveau de la racine du nez.
Le traitement comporte un blocage intermaxillaire et une suspension aux apophyses orbitaires
externes et peut imposer parfois un temps neurochirurgical.
4.4 TRAUMATOLOGIE DENTAIRE.
Les traumatismes dentaires associés ou non à un traumatisme facial sont relativement
fréquents en pratique sportive. On distingue les contusions, les luxations partielles ou totales, les
fêlures et les fractures coronaires radiculaires.
Lors d'un traumatisme direct : coup de poing, chute ... plusieurs tableaux cliniques peuvent
être définis en fonction de la gravité des lésions.
4.4.1 CONTUSION DENTAIRE.
Après une douleur initiale d'intensité variable apparaît une douleur lancinante pulsatile,
localisée à la dent contuse, irradiant à distance, augmentée par le moindre contact et la chaleur
associée à une notion de dent longue .
L'examen retrouve une mobilité de la dent, avec une majoration de la douleur à la percussion
axiale. Un bilan radiologique s'impose pour éliminer une fracture dentaire et met en évidence un
élargissement souvent asymétrique de l'espace desmodontal.
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Le traitement sur le terrain repose sur la prescription d’antalgiques. L'évolution est très
souvent favorable. Les complications à distance sont liées à la mortification pulpaire avec ses
complications infectieuses aiguës ou chroniques (granulome, kyste apical).
4.4.2 LUXATION DENTAIRE.
Luxation partielle.
Cliniquement, il existe un déplacement de la dent dans le sens vestibulaire ou lingual ou un
déplacement vertical. Le blessé perçoit des mouvements de la dent. Sur le terrain, hormis en cas
d’intrusion dentaire où l’attitude thérapeutique est passive; l’idéal est de replacer doucement la dent
dans son alvéole avant la formation d’un caillot à l’extrémité de la racine. Là encore, un bilan
radiologique s'impose mettant en évidence un élargissement asymétrique de l'espace desmontal
associé au déplacement dentaire. Le risque de mortification pulpaire est fonction du degré de luxation.
Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire accompagne souvent le traitement.
Les luxations complètes sont elles évidentes à l'examen : l'alvéole est déshabitée. Si la dent est
retrouvée dans un endroit relativement propre, il faut la ramasser, la faire sucer à l’intéressé et la
réimplantée immédiatement. Par contre, si la dent est retrouvée dans un endroit souillé il faut la placer
sous la langue du blésé et adresser ce dernier chez un dentiste dans les meilleurs délais. L'examen
radiologique confirme la vacuité alvéolaire et recherche une fracture alvéolaire associée . Comptetenu des risques d’infection et la présence d’un caillot pouvant avoir des répercussions sur la dent
définitive, les dents de lait ne sont jamais réimplantées.
A l'opposé, lors de l'impaction, seule l’extrémité occlusale de la dent est parfois visible. L'examen
radiologique recherche une effraction du fond de l'alvéole et l’intégrité de la dent impactée.
Traitement.
Antalgiques, réduction manuelle, contention prolongée sont essentiels et doivent éviter une
mortification de la dent lors des luxations partielles . Lors des luxations totales, toute tentative de
réimplantation est souhaitable et pour se faire il convient de conserver la dent dans la bouche du
blessé, la précocité de la réimplantation étant là encore un élément essentiel du pronostic .Au delà de
deux heures, le pourcentage d’échec à toute réimplantation est de 99%
En cas d'impaction, on peut attendre la remise en place spontanée de la dent qui s'effectue en
4 à 6 semaines en surveillant la vitalité pulpaire. Puis la dent en place, on effectue une contention
prolongée. L'autre attitude consiste à remettre la dent en place par procédé orthodontique et
d'effectuer une bonne contention.
4.4.3 LA FELURE.
Elle est souvent asymptomatique, mais parfois se traduit par une douleur pulpaire. Elle est
parfois visible à l'inspection ou à la transillumination; l'examen radiologique ne recherchera que des
lésions associées. Le traitement repose sur une simple surveillance en cas de fêlure superficielle mais
nécessite une dépulpation et un traitement radiculaire et une couronne en cas de fêlure pénétrante.
4.4.4 LA FRACTURE.
Elles touchent le plus souvent les incisives supérieures.
En cas de fracture coronaire, l'examen recherche une amputation partielle ou totale de la
couronne dentaire. S'il existe une atteinte pulpaire, il peut être observé une hémorragie, une douleur
typique (spontanée, irradiante, exacerbée par le contact, le froid et le chaud) parfois accompagnée de
signes réflexes (rougeur, hyperesthésie faciale, larmoiement, rhinorrhée, hypersialorrhée); mais
souvent la fracture survient sur une dent fragilisée ou mortifiée.
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V LA TROUSSE DE TERRAIN
Devenue classique sur tout terrain de sport, elle doit cependant rester adaptée à la pratique et
aux conditions dans lesquelles se déroule l’activité encadrée.
Bien évidemment, elle ne doit pas comporter des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des
produits dopants. La pharmacopée actuelle permet dans presque tous les cas de substituer à des
médicaments inscrits sur la liste des produits dopants d’autres non-dopants.
Elle doit respecter un certain nombre d’impératifs:
- Sa dimension doit lui permettre d’être emportée facilement, son enveloppe extérieure doit
être résistante, souple permettant une certaine déformation, son intérieur doit comporter plusieurs
compartiments pour y ranger les différents matériels et médicaments. Chaque classe thérapeutique de
produits doit être placée dans une pochette et dans un compartiment particulier.
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- Etre constamment renouvelée la date de péremption doit être scrupuleusement et
régulièrement vérifiée.
- Ne pas être encombrée de produits inutiles
- Etre adaptée au sport encadré
- Etre en adéquation avec son utilisateur.
EXEMPLE D’ORGANISATION.
UN BRASSARD A TENSION
UN STETHOSCOPE
UN MARTEAU A REFLEXE
UN THERMOMETRE
UN OTOSCOPE AVEC DES SPECULUMS A OTOSCOPE
DES ABAISSES LANGUE
UNE LAMPE DE POCHE
UNE COUVERTURE ISOTHERME
UNE CANULE DE GUESDEL
POUR LA PEAU.
- SERUM PHYSIOLOGIQUE
- SOLUTION ANTISEPTIQUE :
- HEXOMEDINE SOLUTION
Ne pas utiliser simultanément d’autres antiseptiques, ne pas utiliser avant ponction du fait d’un délai
d’action trop long, ne pas appliquer la solution transcutané sur les plaies en raison de son excipient
alcoolique, ni sous pansement occlusif en raison des risques de nécrose locale surtout chez l’enfant ;
BETADINE SOLUTION DERMIQUE
MERCRYL LAURYLE
Attention au risque cutané (érythème, phlyctène voire nécroses cutanéo-muqueuse) avec les
antiseptiques iodés par formation de composés caustiques
EOSINE AQUEUSE A 3%
ALCOOL A 70°
- STERI-STRIP.
- COMPRESSES STERILES 40X40 (PLUSIEURS BOITES)
- BANDES VELPEAU* 5 ET 10 CM
- SPARADRAP
- SERINGUES DE 10CC
- BOITES A SUTURES et gants stériles
- CHAMPS STERILES TYPE STERIDRAP*
- BOITE DE PANSEMENTS ADHESIFS STERILES
- UNE BANDE COHESIVE DE 3, 6 ET 8 CM DE LARGEUR
- UNE BANDE DE MOUSSE
- BIOGAZE
- HEMOSTATIQUES STOP HEMO COMPRESSES
- MATERIEL CRYOGENIQUE: EPONGE, SACHETS CRYOGENIQUES OU BOMBE DE
FROID
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CRYOTHERAPIE sous quelle forme faut-il appliquer le froid?
-l
Les sprays cryogéniques : ils ne permettent d’obtenir qu’un refroidissement superficiel et
exposent au risque de brûlure.
- Les bandes réfrigérantes assurent un refroidissement imparfait.
- Les bandes pré-réfrigérées permettent une compression mais le refroidissement reste
également imparfait.
- Les poches de gel pré-réfrigéré ainsi que les poches de froid instantané sont très pratiques,
leur réchauffement est cependant assez rapide.
- Les glaçons sortant du congélateur imposent une protection cutanée soigneuse, compte-tenu
du risque de brûlure cutanée
La glace pilée dans un linge ou le mélange glace et eau dans une vessie de caoutchouc
assurent une température basse de façon prolongée tout en respectant la peau. C’est la
technique la plus simple, la plus efficace et la moins onéreuse. Le refroidissement cutané et
sous-cutané est franc, le refroidissement musculaire reste cependant difficile à apprécier.
- GELISPORT OU DOUBLE PEAU POUR LES IRRITATIONS CUTANEES ET LES
AMPOULES
- XYLOCAINE VISQUEUSE
- CREME ANTI-FROTTEMENT
- TALC POUR LUTTER CONTRE LA TRANSPIRATION
- PEVARYL SPRAY
- VASELINE OFFICINALE
- COUPE ONGLE
- RAPE A CALOSITES
- PINCE A EPILER A BOUTS RONDS
- PAIRE DE CISEAUX A BOUTS RONDS
- DES RASOIRS JETABLES
- EPINGLES A NOURRICES
POUR LES YEUX
- SERUM PHYSIOLOGIQUE MONODOSE
- COLLYRE NEUTRE TYPE BIOCIDAN* OU DACRYOSERUM*
- COLLYRE ANESTHESIQUE
POUR LE NEZ
- UNE BOITE DE MECHES GRASSES A NEZ
- UNE PINCE DE POLITZER
- COALGAN*
- ADRENALINE AU MILLIEME
- ATURGIL* EN CAS D’OBSTRUCTION NASALE
LES ANTALGIQUES
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- DERIVES DE L’ASPIRINE ASPEGIC*...
- PARACETAMOL
- ANTALGIQUES DE NIVEAU 2 PARACETAMOL+ DEXTROPROPOXYPHENE
Attention aux antalgiques figurant sur la liste des produits dopants (paracétamol codeine…)
LES AINS ET LES MYORELAXANTS
Ils sont utiles car ils permettent de débuter immédiatement le traitement après un traumatisme.
LES ANTI-INFLAMMATOIRE EN FORME LOCALE
PERCUTALGINE*
NIFLURIL*, VOLTARENE EMULGEL
EN CAS DE CRISE D’ASTHME
AEROSOL DE VENTOLINE
BRICANIL INJECTABLE...
EN CAS DE CHOC ALLERGIQUE
CORTICOIDES INJECTABLE
ADRENALINE INJECTABLE EN SOUS CUTANEE
EN CAS DE PATHOLOGIE CARDIAQUE
TRINITRINE EN SUB LINGUALE OU SPRAY
EN CAS DE PATHOLOGIE DIGESTIVE
IMMODIUM*
ANTISEPTIQUES INTESTINAUX: ERCEFURIL*
ANTISPASMODIQUES : SPASFON LYOC*
ETC
MATERIEL D’IMMOBILISATION
COLLIER CERVICAL
ATTELLES DE DOIGT
ATTELLES GONFLABLES POUR ENTORSE GRAVE ET FRACTURE
JERSAY TUBULE ET EPINGLE DE SECURITE...
LES PRODUITS ENERGETIQUES
UN GOBELET
PASTILLES DE SEL
VITAMINE C
SUCRE EN MORCEAUX OU DES PASTILLES DE GLUCOSE, DES PATES D’AMANDE
UN OU DEUX SACHETS POUR RECONSTITUANTS POUR BOISSON ENERGETIQUE.
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