cours 4 epidemiologie

Cours n°4 : santé publique
26/02/2009
EPIDEMIOLOGIE
 Étymologie : il s’agit de la discipline (logos) qui étudie l’influence de divers facteurs
(epi) sur des populations (demos=cité).
 « L’épidémiologie est l’étude de la distribution des maladies chez l’homme et des
facteurs qui les influencent » B. Mac Mahon, 1960.
 « L’épidémiologie est l’étude de la distribution et des déterminants des états de santé
ou des événements de santé dans une population définie et l’application de cette étude
au contrôle des problèmes de santé » Last, 1988.
On distingue trois types d’épidémiologie
 l'épidémiologie descriptive
 l'épidémiologie analytique ou étiologique
 l'épidémiologie évaluative ou expérimentale.
L'épidémiologie descriptive
 Étude de la répartition des maladies
o dans l’espace,
o dans le temps,
o selon les caractéristiques des personnes
o décrit les phénomènes de santé.
o se concrétise par le recueil d'informations
 sanitaires (registre de morbidité, maladies à déclaration obligatoire,
tables de mortalité...)
 d'informations pouvant avoir un impact sur la santé des populations
(données sur la pollution atmosphérique, comportements à risque...).
 permet d'appréhender l'ampleur des phénomènes de santé (prévalence et incidence)
 permet de disposer d'une surveillance épidémiologique (réseau sentinelle de la grippe)
 constitue une aide à la décision dans les domaines
o de la planification
o de la gestion des organisations
o des programmes de santé ;
 Prévalence : nombre de personnes atteintes d'une maladie à un moment donné dans
une population donnée
 Incidence : nombre des cas nouveaux d’une maladie
L'épidémiologie étiologique ou analytique
 Elle a pour objet l'étude des causes des maladies et cherche à mettre en évidence
o soit un lien de causalité (recherche à visée explicative)
o soit une association, un lien statistique entre un facteur et une maladie.
 L'étude de la relation entre le tabac (nicotine) et les tumeurs bronchiques malignes est
un exemple d'une épidémiologie analytique explicative.
 La recherche d'une relation causale se caractérise souvent par sa complexité,
nécessitant de nombreuses études et la synthèse de nombreuses informations issues
o d'expérimentations biologiques,
o d'expérimentations animales,
o d'examens cliniques
o d'enquêtes en population
Exemple : traitement hormonal substitutif de la ménopause et cancer du sein.
 La mise en évidence d'une association entre un facteur de risque et une maladie :
o alcool / tumeurs malignes des voies aéro-digestives supérieures,
o travail pénible / prématurité,
o partenaires sexuels nombreux / tumeur maligne du col utérin
 apparaît globalement plus aisée.
 On parlera d'épidémiologie analytique pragmatique.
 Si la cause n'est pas directement identifiée, la connaissance des facteurs de risque pour
une maladie, et de ce fait l'identification de populations à risque, permet d'envisager
des interventions sanitaires et des mesures de prévention adaptées, ciblées.
L'épidémiologie évaluative ou expérimentale
 Elle s'attache :
o à évaluer les résultats des actions et des interventions dans le domaine de la
santé,
o à identifier le programme de santé, l'action de prévention, la thérapeutique ou
les soins optimums.
 L'épidémiologie évaluative ou expérimentale repose également sur des techniques de
comparaison.
 Cette comparaison porte sur :
o la fréquence d'accidents,
o la fréquence de maladies
o la fréquence de décès
 entre le groupe bénéficiant d'une intervention sanitaire et celui n'en bénéficiant pas.
La pratique de l'épidémiologie repose sur la réalisation d'enquêtes. Différents types
d'enquêtes peuvent être proposés.
LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES
 Pour l'épidémiologie descriptive, selon la durée de l'enquête, on distingue:
o les enquêtes transversales
o les enquêtes longitudinales.
Les enquêtes transversales
 Elles se caractérisent par des investigations de courte durée. Elles donnent une image
"instantanée", à un moment donné, d'une situation sanitaire ou d'un phénomène de
santé.
Exemples: compter le nombre de cas de patients présentant une infection urinaire un jour
précis, dans un service un hôpital…
 le recueil des motifs de consultation dans les hôpitaux de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP), un jour donné de l'année,
 e recueil du degré de satisfaction des patients vus aux urgences de l'AP-HP le premier
mercredi de chaque mois.
 La répétition dans le temps, sur un même sujet, d'enquêtes transversales apporte une
vision plus dynamique, plus évolutive, plus longitudinale.
Les enquêtes longitudinales (ou de cohorte)
 Elles se caractérisent par des investigations répétées, prolongées dans le temps, auprès
d'une population définie.
 Les études longitudinales reposent sur l'observation et le suivi de cohorte.
 Une cohorte est un ensemble d'individus définis par certaine(s) caractéristique(s)
(géographique, âge, sexe, exposition au risque..).
 Ce groupe d'individus fera l'objet d'une surveillance prolongée (examen clinique,
biologique, rayons X) afin noter chaque année les changements intervenus (maladies,
décès, complications)
 Exemples :
o le recueil de la mortalité et de ses causes en France durant une année (tables de
mortalité),
o l'observation de la morbidité et de la mortalité survenant au cours du temps (5,
10, 15, 20 ans ou plus) au sein d'une population (les habitants d'une ville...).
L'exemple le plus connu est l'étude de Framingham sur les facteurs de risques
cardio vasculaires (U.S.A.).
o l’étude Paquid (diaporama)
 Pour l'épidémiologie analytique, selon la date du début de l'enquête, en regard de
l'apparition de la maladie, on distingue :
o les enquêtes rétrospectives (L'enquête débute après l'apparition d’une
maladie)
o les enquêtes prospectives. (L'enquête débute avant l'apparition d’une maladie)
Les enquêtes rétrospectives
 Elles ont pour but d'étudier les éventuelles liaisons existant entre une maladie et un
facteur de risque ou un phénomène antérieur.
 Elles débutent et se déroulent après l'apparition de la maladie et portent sur des
informations recueillies a posteriori.
 L'analyse des enquêtes rétrospectives repose sur une comparaison de la présence du
facteur de risque considéré chez les sujets malades et chez les sujets non malades.
 Exemple d’enquête rétrospective :
o Un groupe de personnes atteintes d’infarctus du myocarde et un groupe de
personnes comparables (âge, activités…) sans infarctus sont comparés.
o On observe que le premier groupe présente plus souvent des antécédents de
tabagisme, d’obésité, de vie sédentaire
 Mise en évidence de facteurs de risques
Les enquêtes prospectives
 Elles débutent avant l'apparition de la maladie.
 Elles consistent à étudier l'apparition de maladies au cours du temps au sein d'une
population ou d’un groupe d'individus.
Mais il est également possible de définir deux groupes d'individus:
o Il s'agit des enquêtes "exposés-non exposés" comprenant un groupe de sujets non
exposés au facteur de risque étudié et un groupe de sujets exposés au facteur de risque.
Pour l'un et l'autre groupe, l'incidence des pathologies est observée, analysée et
comparée.
 Exemple d’enquête prospective :
o Un groupe d’homme utilise régulièrement un préservatif
o Un groupe comparable ne l’utilise jamais
o Ces deux groupes sont suivis pendant un an :
Le 1er groupe présente moins fréquemment des maladies sexuellement transmissibles que le
2ème
 Pour l'épidémiologie expérimentale ou évaluative, on distinguera :
o les essais thérapeutiques,
o les enquêtes ici-ailleurs
o les enquêtes avant-après.
Dans le cadre de l'épidémiologie expérimentale ou évaluative
Les essais thérapeutiques
 ils nécessitent une comparaison entre un groupe de patients recevant le traitement à
étudier et un groupe ne recevant pas ce traitement mais recevant soit un placebo soit
un traitement de référence ;
 les deux groupes sont tirés au sort (randomisation).
 l'essai s'effectue, si possible, en double aveugle. Il implique que le patient et le
médecin (qui administre le produit et qui mesure les effets) ne connaissent pas la
nature du traitement suivi (nouveau traitement ou traitement de référence).
Les enquêtes avant-après
• Enquêtes effectuées afin d'évaluer une action ou une stratégie sanitaire. Elles
comprennent une première étude effectuée avant l'action sanitaire puis une deuxième
étude réalisée après l'action sanitaire permettant d'apprécier l'évolution de la situation
sanitaire.
Les enquêtes ici-ailleurs
 Enquêtes effectuées afin d'évaluer une action sanitaire, comportant :
o la situation sanitaire dans la zone géographique où a eu lieu l'action sanitaire
(ici)
o la situation sanitaire dans une zone géographique où n'a pas eu lieu l'action
sanitaire (ailleurs).
o La comparaison des deux situations peut permettre d'évaluer l'impact de
l'action sanitaire.
LA NOTION DE BIAIS
 Deux types d'erreur peuvent affecter une enquête épidémiologique et ses résultats :
o les erreurs aléatoires c'est-à-dire les "erreurs" dues au hasard.
o les erreurs systématiques entraînant une interprétation erronée des résultats.
Ces erreurs peuvent affecter les phases d'échantillonnage, d'investigation ou
d'analyse de l'enquête : ce sont les biais.
Les différents types de biais
 Biais d'échantillonnage
 Biais de sélection
o Biais de recrutement
o Biais d'autosélection
o Biais d'indication
o Biais par survie sélective (décès précoce de certains patients)
 Biais liés aux informations recueillies ou aux enquêtés
o Biais liés aux enquêteurs
 Biais d'analyse