Histoire de la santé publique

Histoire de la santé
publique
Organisations sanitaires
Docteur Claudie PERRIN
Option 11 février 2013
I La santé
• Définitions de la santé :
– Robert :
fonctionnement de tous les organes régulier et
harmonieux sur une période assez longue
– Larousse :
l’état de celui dont les organes fonctionnent
bien, état d’équilibre de l’organisme
Le silence des organes
• Approche la plus classique qui fonde sa légitimité
sur les grands succès de la science médicale depuis
la fin du XIX ° siècle.
• Médecin René LERICHE: » la santé, c’est la vie
dans le silence des organes »
• Deuxième approche privilégie la dimension sociale
de la maladie et se développe avec le processus de
vieillissement afin de rétablir la fonction altérée
ou d’agir sur l’environnement direct pour
minimiser le handicap résultant de
cette altération
Conception de la santé de
l’OMS (1946)
• La santé est un état de complet bien-être
physique, mental et social qui ne consiste
pas seulement en l’absence de maladies ou
d’infirmités…
• La possession du meilleur état de santé qu’il
est capable d’atteindre constitue l’un des
droits fondamentaux de tout être humain,
quelles que soient sa race, sa religion, ses
opinions politiques, sa condition
économique ou sociale
Concept de santé
• Le concept de santé va s’élargissant en
cercles concentriques autour d’un noyau
central : maladie, allant de plus de maladie à
moins de maladie, puis, au-delà à plus de
santé et de bien être
• Déclaration universelle des droits de
l’homme :
Toute personne a droit à un niveau de vie
suffisant pour assurer sa santé, son
bien-être et ceux de sa famille
Bien-être
Méforme
Mal-être
Pathologies non vitales
Chronicité
Douleur
Pathologies
vitales
Prévention
Vieillesse
Environnement
Grossesse
Conception de la santé de
l’OMS (1986)
• La santé est une ressource de la vie
quotidienne qui permet à un groupe ou à un
individu,
• d’une part de réaliser ses ambitions et
satisfaire ses besoins
• D’autre part, d’évoluer avec le milieu ou
s’adapter à celui-ci
Constitution française
• La nation assure à l’individu et à la
famille les conditions nécessaires à leur
développement .
• Elle garantit à tous la protection de la
santé.
• Le droit aux soins fait partie au même
titre que la liberté ou l’égalité, des
grands principes qui sont
garantis à tout Français
Concept de santé
• Déclaration universelle des droits de
l’homme :
Toute personne a droit à un niveau de vie
suffisant pour assurer sa santé, son bien
être et ceux de sa famille
Mythologie, santé et
médecine
Asclepios:
Révélation des herbes
médicinales
caducée
dieu de la médecine
maintient (prévention)
et rend (guérison) la
chaleur aux mortels
Mythologie, santé et médecine
Asclepios: Esculape dieu de
Hygie :
la médecine,
personnification de la santé par
la prévention
Panacée :
déesse de la guérison
universelle utilise des
plantes pour soigner
Médecine :
2 objectifs : soigner et guérir
prévenir et prendre soin
de la santé
Santé
• Sanitas, sanus = état physique et moral
favorable.
• Santé est opposée à maladie
• Médecine a pour objectif le retour à la
santé perdue
• Depuis le XVI ° siècle on boit « à la
santé »
• Santé = bien menacé
Expression vœu « bonne santé »
Bien ou mal se porter
Différents concepts
contemporains de la santé
• En anglais : maladie
Illness : individu
Disease : médecin
Sickness : réalité socio-culturelle
• Écrivains :
Dr Knock : « la santé est un état
précaire qui ne présage rien de bon »
«les gens bien portant sont des
malades qui s’ignorent »
Différents concepts de la santé
• Philosophes :
Canguilhem: capacité prolongée d’un individu de
faire face à son environnement physiquement,
émotionnellement, mentalement et socialement
Kant: on peut se sentir bien portant, mais l’on
ne peut jamais savoir que l’on est bien portant
Schopenhauer : un mendiant bien portant est
plus heureux qu’un roi malade
• Écrivains :
Paul Valéry : santé = un de ces détestables
mots qui ont plus de valeur que
de sens
Différents concepts de la santé par
des professionnels : Goldberg
:
Abord perceptuel des individus de leur
état de bien-être
Abord fonctionnel : capacité de l’individu
à fonctionner de manière optimale selon
ses caractéristiques (âge, sexe) et de
celles de son environnement pour
remplir les tâches pou lesquels il a été
socialisé.
Abord d’adaptation : capacité à s’ajuster
aux exigences de son environnement
Santé et enquête CREDOC:1993 (2030
entretiens téléphoniques): santé =bonheur
et autonomie. en %
beaucoup Un Pas du Ne sait
peu tout pas
Prendre plaisir à la vie
88,0
10,9 0,8
0,4
Faire ce que l’on veut
79,5
18,0 1,5
1,0
Ne pas être malade
63,4
27,2 8,8
0,5
Vivre mieux
60,4
28,1 8,4
3,0
Ne pas souffrir
56,5
31,7 11,1
0,7
Ne
pas avoir à
39,7
34,5 25,7
0,2
consulter
un médecin
Santé et enquêtes
• Sondage Sofres : 1997:
• Santé (dimension) par absence de
maladie(état)
• Santé comme mode de vie
• Santé comme valeur travail
• Santé liée à la forme et au moral
Santé et enquêtes
• Sondage Sofres (1002 personnes), 2000:
santé apparaît dans toutes ses dimensions :
maladies, allongement de la durée de vie,
qualité de vie, rôle de l’alimentation et de
l’environnement
• Politique de prévention de santé, d’éducation
à la santé (bilans de santé, alimentation
équilibrée, activité physique, et
arrêt des facteurs de risque)
Santé et enquêtes
• Les Français estiment que la santé
procède de 3 éléments essentiels :
• Souci de soi
• Élément social
• Sciences
Education de la santé et
prévention
• Progrès de la médecine
• Assurance maladie, protection sociale et
maladie
• Actes de préventions : actes médicaux
non remboursés, sauf scellements des
sillons, bilan buccodentaire et EBD.
• Contribution à la santé publique est une
prestation déontologique (art R
4127 – 202)
Education de la santé et
prévention
• Code de déontologie
( art 4127-202 CSP):
Le chirurgien-dentiste, au service de
l’individu et de la santé publique
exerce sa mission dans le respect de
la vie et de la personne humaine.
Il est de son devoir de prêter son
concours aux actions entreprises par
les autorités compétentes en vue
de la protection de la santé
Définitions de la santé
•
Haut comité de la santé publique :
“processus temporel aléatoire,
soumis à de nombreuses
influences, tenant au sujet luimême, à son comportement
physique et social où il se meut”
Représentation de la
santé
• Niveau:
individu ou population ( indicateurs, qualité
de vie, espérance de vie en bonne santé).
L’homme possède un certain nombre d’attributs :
physiques, psychologiques, relationnels, spirituels..
Représentation de la
santé
• Espace:
environnement familial, culturel, social,
communautaire.
L’autre, les autres
Représentation de la
santé
• Temps :
âge(croissance, sénescence) et époques
(évolution des connaissances, de l’histoire).
L’homme vit dans un temps donné
Représentation de la santé
• Mesure :
normes ou références d’évaluation et
d’analyse
Standards et normes
Actions de santé publique
• Niveau individuel :
diminuer les conduites à risque
provoquant les maladies ou la mort
• Niveau collectif :
déterminer des priorités médicales dans
le cadre de l’ONDAM et garantir leur
financement tout en répartissant
clairement les tâches
Définitions de la santé
publique
•
Haut comité de la santé publique :
Science, domaine d’action dont
l’objet est l’amélioration de la
santé de la population, qui fait
appel à un ensemble de méthodes
issues de disciplines variées
Enjeu politique
Historique de la santé
publique en France
De l’Antiquité jusqu’à la 2° moitié du XVIII °
Siècle, l’espérance de vie est restée voisine de
25 ans.
Au cours du XIX ° siècle : fin des grandes
épidémies (ramassage des ordures, tout à
l’égout, adduction d’eau potable…).
Les acquis des sciences médicales après 1945
ont changé la condition humaine.
HISTORIQUE :
• Risque infectieux est une donnée
récurrente de la médecine depuis son
origine
• Jusqu’au XIX° siècle isolement des
lépreux, pestiférés et tuberculeux
• Au XIX° siècle :
Friedrich SEMMELWEISS : lavage des
mains
Louis PASTEUR : stérilisation ,
vaccination et institut Pasteur en 1888
HISTORIQUE :
• Le XIX° siècle = siècle de l’essor de la
science et du progrès de l’humanité et de
l’hygiène publique.
• Le XX° siècle voit la santé publique
remplacer l’hygiène publique
• 15/02/1902 : loi relative à la protection de
la santé publique
• Progrès de la médecine = véritable
révolution thérapeutique
XX°siècle :
•
•
•
•
•
•
Dakin :1914-1918
Sulfamides
1928 : Fleming et la pénicilline
Nouvelles molécules d’antibiotiques
Généralisation vaccination
1970 le risque infectieux parait
maîtrisable
HISTORIQUE :
• 1995 : code de déontologie médicale
et dentaire : l’hygiène est sous la
responsabilité du praticien
• Fin XX° siècle : Pandémie SIDA et
affaire du sang contaminé
• Hygiène hospitalière
• Maladies à prions, ATNC et le
principe de précaution
La santé publique en action
• Démarche pluridisciplinaire : sciences
exactes et sciences humaines dans une
approche globale des phénomènes de santé:
- médecine, microbiologie, hydrologie,
toxicologie, statistiques ou informatique
- anthropologie, géographie, histoire,
sociologie, droit ou économie.
• Démarche fondée sur l’épidémiologie qui
décrit, comprend, explique les
phénomènes de santé pour
décider
Santé Publique : 3 dimensions
indissociablement liées
Objectif politique : préserver et améliorer
l’état de santé d’une population donnée dans un
territoire donné
Politique publique : ensemble cohérent et
articulé de mesures, législation, règlementation
Démarche intellectuelle : marquée par la
multidisciplinarité avec place fondatrice et
centrale de l’épidémiologie
Les déterminants de la santé
• Facteurs influençant la santé
• Ensemble de dimensions et de facteurs
sociaux qui débordent largement le
système de soins
• Etude américaine de Dever (1976)
Contribution potentielle des différents
déterminants de la santé à la réduction
de la mortalité en fonction des
dépenses de santé allouées
allocation de ressources et contribution potentielle
des déterminants de santé à la réduction de la mortalité
en %
11
soins
43
Style
de vie
90
19
27 Biologie
humaine
7,9
1,5
1,6
HEREDITE
ENVIRONNEMENT
Santé
psycho-sociosomatique
(bien-être)
SERVICES DE
SANTE
LES DETERMINANTS DE LA SANTE
Les déterminants de la santé
• Amélioration de la santé et de la qualité
de vie par association de l’ensemble des
déterminants en fonction d’objectifs de
santé
• Développement de la prévention et de la
promotion de la santé
• Le praticien doit anticiper, donner des
conseils de santé publique, d’éducation
sanitaire. Acte de prévention est
un acte médical et devrait être
rémunéré
•
•
•
•
Les déterminants de la
santé publique
Géographique
Démographique (pyramide des âges)
Socio-économique
Psycho-culturel (scolarisation, coutumes,
croyance
Santé Publique : Effort collectif et
individuel pour trouver les moyens les
plus opportuns d’anticiper sur les
évènements et créer la santé.
Quelques repères
• Espérance de vie a augmenté en moyenne
de 4 mois par an
• Depuis 1975, la mortalité évitable grâce
aux soins a diminué de moitié
• 84,7 ans pour les femmes et 78,7 ans pour
les hommes.
• La mortalité des hommes avant 65 ans
est dans plus de 60 % des cas
provoquée par les comportements
Quelques repères: glossaire
• Prévention :
Vise à éviter ou à réduire le nombre et la
gravité des maladies ou des accidents.
Prévention primaire, secondaire, tertiaire,
quaternaire
• Education à la santé :
vise à modifier les connaissances, attitudes
et comportements (individuels et/ou
collectifs) dans un sens favorable
à la santé et au bien-être
Quelques repères: glossaire
• Promotion à la santé :
Processus qui confère aux populations les
moyens d’assurer un plus grand contrôle
sur leur propre santé et d’améliorer celleci; Charte OTTAWA 1986
Concept généreux et idéologique qui vise à
sensibiliser les personnes et créer un
milieu favorable
3 périodes dans la relation
économie de la santé et
médecine
1. Trente glorieuses : 1945-1975
2. Après 1975 : crise économique
3. Nécessité nouvel état d’esprit et
évaluation médico-économique
Trente glorieuses
• Taux de croissance de 6 à 7 % par
an/
• « La santé n’a pas de prix »
• Création d’emplois
• Sécurité Sociale
• Santé = élément essentiel du bien-
être et de progrès
• Aucune contrainte budgétaire
Après 1975 : crise
économique
• Chute du taux de croissance
• Choc pétrolier, chômage
• Explosion exponentielle des dépenses
de santé
• Déficit de la Sécurité Sociale
• Assurés et accès aux soins, sans
réduction de leur couverture sociale
•
•
•
•
•
•
Après 1975 : opposition
Les soins (nobles)… aux coûts (sordides)
Les soignants… aux économistes
Le droit à la santé… au coût de la santé
La solidarité… à l’efficacité
L’individuel… au collectif
L’éthique à l’économie ( on souhaite faire le
maximum pour tout malade sans examen des
conséquences économiques)
Rationalisation
• Elévation du niveau de santé de la
population non seulement par le système
de soins mais aussi par le niveau socioculturel, l’éducation, certains modes de
vie.
• Approche pluridisciplinaire d’actions de
santé: professionnels de santé,
économistes, psychologues, sociologues,
gestionnaires.
La santé de la population
• Besoin de santé : correspond à
l’épidémiologie des maladies et de leurs
facteurs de risque et aux changements
démographiques et sociaux
• Demande de soins : correspond à
l’accessibilité sociale, économique et
culturelle des soins (sécurité sanitaire)
• Santé est devenue une priorité (média,
internet)
– Le développement du consumérisme du système de
santé correspond à une tendance générale dans
l’économie des pays développés.
Rapport 2002 OMS : système de
santé Français N°1
1. niveau de santé général (espérance de vie)
2. Disparités de santé dans la population
3. Degré général de réactivité du système de
santé (satisfaction des malades et bon
fonctionnement du système)
4. Répartition de cette réactivité dans la
population
5.
Répartition de la charge du coût de
financement du système de santé au
sein de la population
Les organisations
sanitaires
• Jusqu’au début du XX° siècle: ministère de
l’intérieur, police sanitaire. (mesures de
prévention des épidémies et autres
contagions)
• Puis, ministère de la Santé, surveillance et
progression de l’état de santé des Français
Recueil des informations
• INSEE: informations sur les déterminants de
la santé et les besoins en soins de la
population.
• CREDES: enquêtes et diffusion
• CNAMTS: gestion des risques maladies,
maternité, invalidité, décès, AT, MP
• ORS
• RNSP(1992), puis INVS(1998)
• INPES (2004)
Recueil des informations et
implications en Santé Publique
INSEE: taux mortalité, espérance de vie,
indicateurs de mortalité infantile, enquêtes
décennales santé et soins médicaux.
Informations utiles pour les décideurs en
terme de définition des besoins de soins de la
population.
• CREDES: enquêtes et diffusion de données à
caractère économique : consommation de
soins, production de soins
• CNAMTS: promotion de la prévention des AT
et MP, actions de prévention,
d’éducation et d’information pour
améliorer la santé de la population.
Recueil des informations et implications en
Santé Publique
• ORS : recueil des informations sur la santé,
traitement et diffusion par des tableaux de bord
régionaux donnant l’état de plusieurs dizaines de
thèmes concernant la santé
• RNSP(1992), puis INVS(1998 ): coordination et
renforcement des actions d’épidémiologie
d’intervention dans les domaines de maladies
infectieuses et des effets de l’environnement sur la
santé de la population. Surveillance de tout
évènement nouveau concernant de procédures
d’alerte. Aide à la décision des pouvoirs publics et
d’appui à l’élaboration des et à l’évaluation
des politiques de protection de la santé et
de prévention des risques
Recueil des informations et
implications en Santé Publique
• INPES : institut créé en 2002, chargé de
mettre en œuvre les politiques de prévention
et d’éducation pour la santé dans le cadre
plus général des orientations de la politique
de SP fixées par le gouvernement
• La loi du 9 août 2004 a élargi ses missions
initiales à la participation à la gestion des
situations urgentes ou exceptionnelles ayant
des conséquences sanitaires collectives et à
la formation à l’éducation pour la santé
Coordination, gestion de crises
Contrôle des
produits
Veille
détection, alerte,
recommandations
Evaluation des
actes
thérapeutiques
ANSM : Agence
Institut de la Haute Autorité
Nationale de
veille
de Santé
Sécurité des
sanitaire
Agence Nationale
Médicaments et des
INVS
d’Accréditation et
produits de santé
d’Evaluation en
Agence Nationale de
santé
sécurité sanitaire de
RNSP
l’alimentation, de
ANDEM
l’environnement et
du travail : ANSES :
AFSSA et AFSET
Sécurité Sanitaire :
loi du 1° juillet 1998
• Institut de veille sanitaire :
1. Surveillance de l’état de santé de la
population
2. Alerte des pouvoirs publics
3. Action d’identification des causes
4. Recueil des données des correspondants
EDS, médecins et laboratoires
5.
Diffusion de messages d’alerte
sanitaire
•
Sécurité Sanitaire :
loi du 1° juillet 1998
Agence Française de Sécurité Sanitaire
des produits de santé :
Réglementation de l’importation, essais,
fabrication, préparation, exportation,
distribution en gros, conditionnement,
conservation, exploitation, mise sur le
marché, publicité, mise en service ou
utilisation de produits à finalité
sanitaire ou cosmétique, ou hygiène
corporelle
•
•
Agence Française de Sécurité
Sanitaire des produits de santé :
Remplacée par l’ANSM (2012)
Réglementation de l’importation, essais,
fabrication, préparation, exportation,
distribution en gros, conditionnement,
conservation, exploitation, mise sur le
marché, publicité, mise en service ou
utilisation de produits à finalité
sanitaire ou cosmétique, ou hygiène
corporelle
• ANSM
1. Réforme de la pharmacovigilance
2. Plan de gestion des risques
3. Etudes post-autorisation
1. Exigences accrues pour les industriels
2. Dispositions transitoires
3. Réforme à l’échelle européenne
4. Comité de déontologie
Sécurité Sanitaire :
loi du 1° juillet 1998
•
Agence Française de Sécurité Sanitaire des
aliments :
1. Evaluation des risques des aliments (ou
eaux)destinés à l’homme ou aux animaux
2. Procédés et conditions de production,
transformation,conservation, transport,
stockage et distribution
3. Maladies ou infections animales
4. Usages de produits antiparasitaires à usage
agricole
Réforme de l’Assurance Maladie :
gouvernance du système
• La haute autorité de santé.
• Distincte de l’Assurance Maladie et des
organisations professionnelles
• Moyens et personnels de l’ANAES
• Autorité publique indépendante à
caractère scientifique, dotée de la
personnalité morale et disposant
de l’autonomie financière
HAS (13 août 2004)
• Evaluation scientifiquement l’intérêt
médical des médicaments, des dispositifs
médicaux et des actes professionnels et
de proposer ou non leur remboursement
par l’assurance maladie
• Promotion des bonnes pratiques et du bon
usage des soins auprès des professionnels
de santé et des usagers de santé
HAS (13 août 2004)
• Amélioration la qualité des soins dans les
établissements de santé et en médecine
de ville
• Veille à la qualité de l’information médicale
diffusée
• Information des professionnels de santé
et le grand public et amélioration de la
qualité de l’information médicale
• Développement de la concertation et de la
collaboration avec les acteurs du système
de santé en France et à l’étranger
Haute Autorité de santé
– Évaluer le service rendu des actes, prestations
et produits de santé
– Élaborer des recommandations
– Contribuer par son expertise médicale et de
santé publique au bien fondé du remboursement
– Veiller à la diffusion de référentiels de santé
– Établir et mettre en œuvre les procédures de
certification des établissements de santé
www.has-sante.fr
Les recommandations de
bonnes pratiques
• Propositions développées méthodiquement
pour aider le praticien et le patient à
rechercher les soins les plus appropriés
dans des circonstances cliniques données
• Synthèses rigoureuses de l’état de l’art et
des données de la science à un temps donné.
• Mais discernement du professionnel dans sa
prise en charge du patient.
Grade des recommandations
• A : preuve scientifique établie
études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou
méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée
sur des études bien menées.
• B : présomption scientifique
études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2) : essais
comparatifs randomisés de faible puissance , études comparatives non
randomisées, étude de cohorte
• C : faible niveau de preuve
études cas-témoins, (niveau de preuve 3), études rétrospectives, des
séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants
(niveau de preuve 4)
D : accord d’experts
absence d’études, recommandations fondées sur un accord d’experts du
groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. Nécessite
des études complémentaires.
Recommandations de bonnes
pratiques HAS
• Stratégies de la prévention de la carie dentaire
• Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale
: environnement technique
• Prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire
• Délivrance de l’information à la personne sur son état de
santé
• Annonce d’un dommage associé aux soins
• Prévention et traitement de la douleur postopératoire en
chirurgie buccale
• Indications et non-indications de l’avulsions des troisièmes
molaires mandibulaires
Référentiel d’autoévaluation
des pratiques en odontologie
• Dossier du patient en odontologie
• Information et consentement du patient
majeur et non sous tutelle dans le cadre de
l’exercice libéral de la chirurgie buccale
• Grille technique d’évaluation pour la
prévention des infections associées aux
soins
• Stérilisation des dispositifs médicaux :
la conduite des cycles de stérilisation
2010 : ANSES
• Agence Nationale de Sécurité sanitaire
de l’alimentation, de l’environnement et
du travail
• Fusion de L’AFSSA et AFSSET
• Approche plus globale de l’exposition des
individus aux contaminants, tant au
travers du travail que de l’environnement
(transport, domicile) et de l’alimentation.
• Domaine de l’eau, des nanomatériaux ou
des pesticides.
Réforme de l’Assurance Maladie :
gouvernance du système
• Union Nationale des Caisses d’Assurance
Maladie ( UNCAM): chef d’orchestre.
• Négociation au niveau national les
conventions et accords de l’Assurance
Maladie avec les professionnels de santé.
• Fixation des taux de remboursement des
actes et prestations pris en charge par
l’AM.
Réforme assurance
maladie
• Evaluation obligatoire et individuelles des
pratiques professionnelles : 800 points en 5
ans :DPC
Accréditation des professionnels de santé
volontaires par HAS, selon les référentiels
de bonne pratique
Réforme de l’Assurance Maladie
gouvernance du système
• Le dossier médical personnel
• Partagé entre différents acteurs
• Modernisation des systèmes d’information
de santé
• Accès par carte du professionnel et carte
vitale
• Plusieurs niveaux d’accès
– Outil de coordination des soins
– Et de qualité des soins
Réforme de l’Assurance Maladie
gouvernance du système
• Le dossier médical personnel
coût : 1,5 milliards euros
2006 : expérimentation : 17 sites
36 000 dossiers
2007 13 projets régionaux dont LR
40 pays impliqués
Réforme de l’Assurance Maladie
gouvernance du système
• Le dossier médical personnel
Dossier partagé par les PS sous le
contrôle du patient acteur de sa santé
qui en gère personnellement les droits
d’accès.
Dématérialisation et centralisation de
l’information : mémoire santé patient
Titularité du dossier
Droit de masquage.
Les Agences Régionales
de Santé : 26 ARS
• Loi HPST, pilotage au niveau régional de
l’hôpital, médecine de ville et secteur
médico-social
• une seule entité regroupant les 7
organismes actuellement chargés des
politiques de santé : ARH, DASS, DRASS,
URCAM, partie hospitalière des caisses
régionales, une partie des experts du
service médical de l’AM et les MRS
Etre investi en Santé
Publique
• Avec sa compétence, ses motivations,
répondre aux soucis, demandes de
santé exprimés par les communautés et
retenus comme prioritaires.
• Participer à la conception, réalisation,
évaluations des actions de santé
Conclusion
• Il faut favoriser les changements de
comportement chez les patients et les
praticiens, grâce à l’éducation à la santé,
une formation professionnelle continue
technique et en économie de la santé, et
des incitations financières
• Toute réforme doit recueillir l’adhésion
de tous les acteurs après consultation
• Responsabilisation de tous les
acteurs du système de santé