CNRD - Facultés de Médecine de Toulouse

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CNRD - Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
Prévention de la douleur provoquée par les soins chez la personne adulte
et âgée : organisation des soins
Evelyne Malaquin-Pavan
Infirmière spécialiste clinique
Docteur Véronique Morize
Hôpital Corentin Celton
Issy les Moulineaux
PREVENTION DE LA DOULEUR PROVOQUEE PAR LES SOINS CHEZ LA
PERSONNE ADULTE ET/OU AGEE : ORGANISATION DES SOINS
AVANT/PENDANT/APRES
I - Introduction
Toute douleur iatrogène est-elle une fatalité ? Toute douleur iatrogène est-elle
évitable ?
Aborder ce questionnement suppose d’accepter, de reconnaître que certains
soins sont générateurs de douleur ; cette douleur aiguë, de nature généralement
nociceptive, est déclenchée par le soin, se superposant ou pas à une douleur de
fond, et peut survenir à plusieurs moments et sous plusieurs formes au décours d’un
même soin.
Tous les soignants ont vécu des séquences de soin où ils ont été témoins du mal
être, de la souffrance, de la crainte anticipée plus ou moins exprimée, de l’opposition
du patient au soin en raison de la douleur liée à l’acte ou au souvenir qu’il en garde
pour l’avoir déjà vécu lui-même ou l’un de ces proches.
Existe-t-il différents niveaux de douleur pour un même acte de soin ? Et si oui, qui
décide de ces niveaux ? L’influence de ce que nous estimons comme « douloureux »
ou pas est ici omniprésente, et peut notamment s’illustrer par la façon dont nous en
parlons au sein du milieu socio-familial ou professionnel :
« un petit mal vaut mieux qu’une absence de guérison » « il faut accepter de
souffrir pour guérir » « c’est naturel d’avoir mal » « c’est un geste qui fait un petit
peu mal, qui est un petit peu inconfortable » « c’est plus une gêne momentanée
qu’une vraie douleur ».
Il existe encore peu de données de santé publique analysant les répercussions de la
douleur provoquée par un soin infirmier ou médical.
Prévenir et prendre en considération, en équipe, les douleurs provoquées par les
soins impose dans un premier temps d’identifier les soins qui génèrent de la douleur.
Il est ensuite nécessaire d’analyser ces gestes, leur nécessité et les facteurs qui
influencent la perception douloureuse par le patient.
Peut alors être mise en place une réflexion où l’organisation des soins dans un
service va permettre de prévenir, diminuer voire supprimer ces douleurs iatrogènes.
II - Lister les soins et actes générateurs de douleur
Identifier et lister au sein d’un service les soins techniques potentiellement
douloureux constitue la première étape de la prévention de la douleur :
· Ponction veineuse ou artérielle
· Injection intramusculaire ou sous cutanée
· Prélèvements pulpaires (glycémie)
· Ponction biopsie médullaire
· Ponction d’ascite, de plèvre
· Ponction lombaire
· Fibroscopies
· Actes de radiologie
· Pansements
· Retrait d’adhésifs
· Mobilisations (toilettes, changes, transferts, brancardages, etc...)
· Aspiration naso - pharyngée
· Pose et retrait de sonde : gastrique, urinaire
· Extraction de fécalome
· Actes de kinésithérapie motrice ou respiratoire
· Petite chirurgie : suture, curetage.
Cette liste n’est pas exhaustive et dépend de l’activité de chaque service de soins.
D’autres soins sont vecteurs de douleur ou de majoration de l’inconfort, encore trop
souvent banalisée. Notamment, la plupart des soins de base peuvent entraîner une
douleur induite, selon le degré de dépendance de la personne qui reçoit ce soin.
III - Facteurs influençant le vécu douloureux du patient
Une étude[1] réalisée de novembre 1997 à février 1998 sur le vécu des patients
soumis à des gestes invasifs répétitifs dans 59 services hospitaliers de cancérologie,
publics ou privés, auprès de 584 patients, 113 infirmier(ières) et 58 médecins renseigne sur les facteurs qui influencent la perception de douleur :
· pour 1 patient sur 2, la douleur de la piqûre dépend de celui qui fait la piqûre et
du type de produit injecté bien entendu,
· pour 1 patient sur 3, la douleur dépend du type de piqûre et de l’endroit où le
geste est pratiqué mais également de sa répétition.
Les facteurs influençant ensuite la perception de douleur sont :
· pour 1 patient sur 5 la fatigue,
· pour 1 patient sur 10 : la vue du matériel,
· pour 1 patient sur 15 : son état physique.
Cette étude montre l’importance du lien soignant/soigné et la répétition du geste sur
la perception douloureuse lors des soins.
Un second volet de cette étude a permis de montrer l’influence de la nature des
gestes invasifs sur la perception douloureuse. On peut ainsi distinguer trois groupes
de gestes invasifs :
· ceux qui sont peu répétitifs comme les ponctions lombaire, pleurale, sternale ou les
biopsies et qui sont reconnus douloureux par plus de 30 % des patients,
· ceux qui sont fréquents comme les gaz du sang ou les poses de cathéters
périphériques et qui sont également douloureux pour 30 % des patients,
· ceux qui sont répétitifs comme les intraveineuses ou les ponctions de chambre
implantable et qui sont douloureux pour moins de 20 % des patients.
L’enquête a montré que le nombre moyen de gestes invasifs vécus par un patient
aurait tendance à influencer l’expression de la douleur procurée. Plus le patient est
soumis à la répétition d’un geste, plus il le classe comme douloureux.
Pour 1 patient sur 3 (32 %), subir des gestes invasifs répétitifs quelle qu’en soit la
nature est extrêmement, très ou assez gênant. Il faut noter que les patients qui
décrivent ainsi la douleur ressentie lors des actes de soins invasifs ont subi au cours
des trois mois précédant l’enquête en moyenne 22,6 gestes invasifs de nature
différente : ponction-biopsie (2,1/patient en moyenne), prélèvement veineux ou
artériel (9,4/patient en moyenne), injection pour examen radiologique (2,1/patient
en moyenne), traitement par cathéter, perfusion ou injection (14,3/patient en
moyenne). Les gestes les plus fréquents sont les injections sous-cutanées et les
prélèvements pour bilan sanguin (valeurs extrêmes : 99 injections SC et 70
prélèvements en 3 mois).
Dans cette enquête les autres facteurs qui semblent influencer sur l’expression de la
douleur liée aux gestes invasifs sont l’ancienneté de la maladie et l’âge :

En ce qui concerne l’ancienneté de la maladie, il semble que la plainte soit
plus importante lorsque la durée de la pathologie est supérieure à 1 an,

En ce qui concerne l’âge, il semble que l’expression de la douleur soit plus
fréquente chez les patients les plus jeunes, et diminue ensuite avec l’âge.
Cependant, il a été montré dans une autre étude récemment publiée que les
seuils d’intensité de stimulation pour la perception de la douleur sont plus bas
chez la personne âgée que chez les jeunes adultes (Pain 2005 ; juin)
Dans l’enquête citée et d’une manière, générale, les médecins et les infirmières ont
surestimé très nettement la gêne occasionnée par les soins répétitifs par rapport à la
gêne décrite par les patients. Il faut néanmoins préciser que de nombreuses études
comparant l’évaluation de la douleur par le patient et les soignants montrent plutôt
que les soignants sous estiment la douleur par rapport à la douleur signalée par les
patients. (Puntillo 2003, Rundshagen 1999).
L’expression de la douleur des soins est également soumise aux éléments suivants :
· La visée du traitement (curative ou symptomatique)
· La culture du patient
· L’état psychologique du patient
· Les croyances du patient dans les thérapeutiques proposées
· La compréhension du geste
· La durée du geste
· L’environnement dans lequel se déroule le soin
· La maîtrise technique du geste par le soignant.
Devant l’obligation de réaliser un soin potentiellement douloureux - ou redouté
comme tel par le patient, plusieurs possibilités s’offrent au soignant. Certaines
d’entre elles relèvent du rôle propre infirmier tel qu’il est défini par le décret des
actes professionnels du 11 février 2002[2]. D’autres nécessiteront une prescription
médicale. Quoiqu’il en soit, une réflexion d’équipe est nécessaire pour prévenir et
prendre en charge la douleur liée aux soins infirmiers ou aux actes médicaux.
La première étape consiste à peser la nécessité de l’acte pour le patient en fonction
des facteurs cités précédemment.
Pourront ensuite être envisagés la mise en œuvre des moyens thérapeutiques non
médicamenteux et médicamenteux de prévention de la douleur liée à chaque geste,
avec une attention égale avant, pendant et après le soin.
Une réflexion sur l’utilisation du matériel le plus adapté (forme, calibre...), sur
l’entraide dans l’équipe selon notre maîtrise du geste à produire (passer la main, faire
avec, démontrer, guider...), enfin sur la présence de personnes ressources pour aider
à la mise en confiance est nécessaire (soignant référent/investi, membre de la
famille...).
Bien évidemment, durant ces trois temps (avant - pendant - après), l’évaluation
qualitative et quantitative de la douleur est le fil conducteur de l’adaptation
soignante.
IV - Moyens de prévention non médicamenteux
IV - 1 - Prévenir avant le soin
« Eviter tout ce qui peut être évitable » constitue une première étape qui peut se
décliner avant, pendant et après le soin quelqu’il soit.
Quelques repères peuvent aider les soignants à mettre en œuvre des moyens qui
permettent d’entourer un acte douloureux afin de limiter l’anxiété du patient et de
supprimer la douleur inhérente au geste.
· Ecouter ce que dit le patient de son vécu antérieur, la représentation qu’il se fait de
cet examen, de ce soin, mais aussi ce qu’en dit son entourage, voire les autres
professionnels,
· Observer les comportements, les attitudes, les réactions au cours de l’entretien, le
degré de congruence entre ce qui est dit par le patient et ce qu’il montre,
· Déterminer ce que le patient sait de l’examen, du soin, ce qu’il souhaiterait savoir
(détails sur le geste, matériel, organisation du soin, durée, moment où il va se
dérouler).
Il ne faut pas oublier qu’un excès d’informations peut nuire autant que pas assez
d’informations. Il sera donc important de déterminer ce qu’il faut dire au patient,
mais aussi quand il faut le lui dire.
· Identifier ce qui pour un patient donné est source de difficultés (manque de force,
manque de motivation,, manque de connaissances, manque de ressources) et à
l’inverse repérer les mots, les informations qui augmentent son sentiment de
sécurité.
· Rechercher la collaboration du patient en lui donnant le plus de pouvoir de décision
possible en :
· planifiant le soin avec lui,
· négociant les modalités de réalisation du soin avec lui,
· lui demandant sa contribution directe ou celle d’un proche pour son confort, son
installation, à la recherche d’une position antalgique avant, pendant et après le soin,
· analysant avec lui le déroulement du soin et les sensations éventuelles auxquelles il
peut s’attendre : sensation de chaleur lors d’une injection par exemple,
· lorsque le patient ne pourra pas parler durant le soin, se mettre d’accord sur une
forme d’acquiescement non verbal ou équivalent pour pouvoir évaluer au décours du
soin.
· Organiser le soin ou l’acte en :
· se préparant mentalement à sa bonne réalisation,
· regroupant le matériel,
· planifiant le soin dans un délai suffisamment long pour sa réalisation dans de
bonnes conditions,
· prévoyant l’aide d’une collègue et déterminant avec les autres personnes le rôle de
chacun (éviter de se questionner à voix haute au cours du soin),
· prévenant pour ne pas être dérangé pendant le soin,
· prévoyant la bonne installation du patient et celle des soignants,
· envisageant la répercussion du soin sur le voisin de chambre,
· sachant passer la main quand on manque d’assurance dans la réalisation d’un
geste.
IV - 1 - Prévenir pendant le soin
Veiller au confort et à la mise en confiance du patient en :
· repérant la manière optimale d’entrer en contact avec lui,
· rendant son environnement le moins agressif possible : bruit, luminosité,
température, odeur,
· satisfaisant ses besoins fondamentaux du moment avant de débuter le soin
proprement dit : donner à boire, inviter le patient à uriner, desserrer les vêtements,
etc...,
· utilisant l’aide pour être plus centrée sur le contact avec le patient, la détente, la
distraction à l’aide d’une image, d’un souvenir agréable,
· invitant le patient à respirer calmement, amplement, à pousser des soupirs, ou au
contraire à bloquer sa respiration ; y associer la relaxation, la sophrologie, le toucher
- massage,
· commentant sans excès le déroulement du soin,
· favorisant l’expression des craintes, de l’anxiété et les évaluant au fur et à mesure
du déroulement du soin,
· utilisant l’écoute active et les ressources de la communication verbale et non
verbale (silence, reformulation, paroles, toucher enveloppant, respect de la distance
intime ...),
· parlant exclusivement de ce qui se passe et en évitant toute conversation dont
l’objet ne serait pas en rapport avec le déroulement du soin
· faisant des temps de pause si besoin sans rallonger trop le temps total du soin
· Sachant arrêter l’acte s’il s’avère trop douloureux et en envisageant d’autres
moyens antalgiques pour le réaliser ultérieurement,
· repérant la manière optimale de préparer la fin du soin (paroles, regards échangés,
mains en contact, retirées progressivement, pression d’épaule,...)
IV - 1 - Prévenir après le soin
· Aider le patient à verbaliser son vécu du soin
· L’installer dans une position confortable
· Ménager un temps de récupération avant d’autres soins ou activités
· Lui donner les résultats du soin dès que cela est possible
· Transmettre ce qui a favorisé le bon déroulement du soin ainsi que ce qui a
éventuellement déclenché la douleur
· Envisager les réajustements si le soin doit se renouveler
V - Moyens de prévention médicamenteux
Toute cette réflexion autour de la préparation et la réalisation des soins ne doit pas
empêcher de se poser la question de l’opportunité d’un contrôle médicamenteux de
la situation s’il est nécessaire. Une très bonne description des principaux moyens
médicamenteux existant est faite ci-après. Cette description est loin d’être
exhaustive.
V - 1 : par voie locale
· La Xylocaïne 5% nébuliseur :
Son AMM concerne l’anesthésie locale des muqueuses bucco-pharyngées et/ou des
voies aériennes supérieures : fibroscopie, exploration ORL, intubation et petits actes
chirurgicaux en ORL.
Elle est utilisée par certains avant la détersion d’une plaie (cependant probable
moindre diffusion sur tissu inflammatoire - prescription hors AMM). Délai d’action de
quelques minutes (3 à 10 min).
· La Xylocaïne visqueuse 2% (gel) : indications ORL identiques.
· La Xylocaïne 2% gel urétral : indiquée dans toute exploration en urologie ou
pose de sonde urinaire. Délai d’action de 5 à 10 minutes.
· La Xylocaïne injectable (0,5%, 1%) peut être utilisée en sous cutanée en vue
de soins plus invasifs comme une suture (intérêt de l’injection dans les berges de la
suture à évaluer en fonctions de différents critères : taille, localisation de la plaie,
patient, opérateur..). Dose maximale : 200 mg. Délai d’action très rapide (1 à 3
minutes).
· La crème EMLAâ[3] peut être utilisée pour toutes les ponctions : veineuse,
artérielle, lombaire. Cette crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne
et prilocaïne) agit par diffusion à travers la peau saine jusqu’à une profondeur de
5mm en 1h30. Elle se présente en tube de 5g qui nécessite soit une application en
une couche épaisse sous un pansement occlusif, soit directement à l’aide du patch
contenant 1g d’EMLAâ. La dose maximale est déterminée par l’âge du patient. Chez
l’adulte 50g. L’anesthésie dure 1 à 2 heures.
Elle doit être posée par l’infirmière 1h à 1h30 avant le geste (peau saine).
Elle peut également s’utiliser pour l’ablation de molluscum ainsi que lors de la
détersion d’ulcères variqueux.
V - 2 : Par voie générale
· Prémédication antalgique
Parfois la réalisation des soins nécessitera une prémédication par voie générale.
Il s’agit le plus souvent de couvrir la douleur générée par la réfection d’un
pansement ainsi que l’anxiété qui lui est liée et qui majore la sensation douloureuse.
La suppression du phénomène douloureux provoqué ou réveillé par les soins sera
anticipée par l’administration d’une forme à libération immédiate de Morphine type
Sévredolâ ou Actiskénanâ per os, ou de Morphine injectable par voie sous-cutanée,
ou de Morphine à boire, administrée une heure avant le début des soins.
Exemple :
Pour un patient naïf de morphine il pourra être soulagé par un Actiskénanâ 5 mg ou
10 mg alors que si son traitement comprend déjà 120 mg de Skénanâ par jour
(Skenanâ 60x2) il sera nécessaire de lui donner un Actiskénanâ 20 mg pour le
soulager au cours du pansement. La règle est de donner la morphine au 6 ème de la
dose quotidienne reçue en traitement de fond. L’action de ces morphiniques à
libération immédiate se prolonge pendant 4 heures.
· Traitement anxiolytique
On peut si nécessaire utiliser un traitement anxiolytique classique administré une
heure avant de début des soins :
Lexomilâ(1/2 vie = 20h) : 3 à 6 mg ou
Vératranâ (1/2 vie = 5 h) : 5 mg ou
Ataraxâ (1/2 vie = 6h) 25 à 100 mg ou
Xanaxâ (1/2 vie = 12h) : en sub-lingual 0,25 mg à 0,5 mg
En soins palliatifs, nous avons l’habitude de l’usage de l’Hypnovelâ (délivrance
hospitalière) qui est une benzodiazépine à durée d’élimination rapide (4 heures), qui
peut être prise par voie orale ou administrée par voie injectable et qui a pour effet
supplémentaire à celui de l’anxiolyse et de la sédation, un pouvoir amnésiant
relativement important. Le patient peut parfois effacer le souvenir désagréable du
geste. Nous l’utilisons le plus souvent couplé avec de la morphine (par exemple :
morphine® 10mg + Hypnovel® 1 mg en sous cutanée, 1 heure avant les soins).
Il est actuellement disponible en médecine de ville sous forme de Versed® 2mg.
· MEOPA : mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote
Administré par inhalation, ce gaz a une action systémique.
Ce produit présente une faible toxicité et une efficacité importante. Il est éliminé
rapidement. Il provoque essentiellement une analgésie et une amnésie. Il permet de
réaliser des actes douloureux superficiels comme des pansements ou autres gestes
n’excédant pas habituellement 30 mm. Cependant, l’AMM de ce mélange gazeux
autorise son utilisation pendant 60 minutes. Ce produit peut être administré par du
personnel non médical sur prescription médicale Les réflexes laryngés et pharyngés
sont préservés, cette technique ne nécessite donc pas que le patient soit à jeun.
V - 3 : Par anesthésie loco-régionale
Dans des situations particulièrement douloureuses ou aiguës, des techniques
d’anesthésie pures peuvent être mises en place :
- Blocs tronculaires d’un membre : par exemple membre inférieur (bloc crural, bloc
sciatique). Si nécessaire un site peut être laissé en place pour permettre
des réinjections.
- Blocs centraux par voie intrathécale ou par voie péridurale.
voir aussi les recommandations de la SFAR
V - 4 : Par anesthésie générale
La réalisation efficace de certains gestes pourra parfois nécessiter le recours à une
anesthésie générale comme par exemple la détersion d’ulcère ou d’escarre ou
l’extraction de fécalomes particulièrement volumineux. Voir aussi les
recommandations des pratiques publiées par la SFAR.
V - 5 : Autres moyens
D’autres analgésiques tel que la Kétamine ou des combinaisons médicamenteuses
comportant un anesthésique local associé au protoxyde d’azote ou à la morphine
(entre autres) peuvent également être utilisés. Leur description détaillée est au delà
des objectifs de cet article.
VI - Les limites
La prévention de la douleur générée par les soins est aujourd’hui un droit du patient
que les personnels soignants ont l’obligation d’assurer.
Néanmoins, ces personnels sont parfois confrontés aux limites d’efficacité de cette
prise en charge. Ces limites ont des causes variables. Parmi les causes les plus
fréquentes aujourd’hui nous pouvons évoquer :
· La subjectivité de la douleur
Ce qui a été efficace pour un patient ne le sera pas obligatoirement pour un autre.
De même, ce qui a été efficace pour un patient à un moment donné ne le sera peut
être pas à un autre moment de sa prise en charge.
Il est donc essentiel de pouvoir constamment évaluer l’efficacité des moyens mis
en œuvre et réajuster les actions si nécessaire.
· L’extrême urgence
Certaines situations d’extrême urgence nous obligent encore parfois à réaliser des
gestes invasifs alors que la couverture antalgique n’est pas totalement efficace. Ces
situations demeurent toutefois exceptionnelles. En effet, il y a bien nécessité de
différencier ce qui est de l’ordre de l’urgence vitale de la nécessité de faire
rapidement un soin (mais qui peut se différer de quelques minutes à plus pour laisser
une antalgie agir, comme l’utilisation du Protoxyde d’azote par exemple, à condition
bien sûr d’avoir à disposition le bon produit).
· Les difficultés de compréhension du patient
En raison de son âge, de son état de conscience, de ses facultés de compréhension,
de ses capacités cognitives, il sera parfois plus difficile d’identifier et d’évaluer la
douleur d’un patient ainsi que l’efficacité des moyens mis en œuvre. Le soignant peut
toutefois recourir à des grilles adaptées (personne non communicante), un
interprète, un proche connaissant bien l’attitude habituelle du patient.
· Les phobies du soin
La peur irraisonnable - de certains gestes ou par la vue du matériel, des personnes
s’approchant... - peut conduire certaines personnes à des attitudes d’opposition ou
d’agressivite réactionnelles ne permettant pas de les raisonner.
Ces différentes limites ciblent avant tout le patient dans son rapport au soin mais
aussi les résistances existant dans certaines équipes pour faire évoluer leurs
connaissances, leurs compétences et leurs pratiques. Cette remise en cause repose
donc bel et bien sur l’identification - sans excès ni complaisance - qu’il y a bien des
soins provoquant de la douleur aigue, une majoration de l’inconfort ou de la
souffrance, voire une chronicisation délétère.
VII - Conclusion
Le rôle soignant s’articule autour d’éléments clés garantissant la qualité de la
prévention et du soulagement des douleurs induites : des connaissances actualisées
(concernant la physiologie de la douleur aigue et chronique, les thérapeutiques s’y
rapportant), un savoir faire et un savoir être couplés avec une capacité
d’autoévaluation individuelle et collective des pratiques de soins. C’est garder en tête
les principes d’autonomie et de besoins de la personne humaine ainsi que ceux de
l’information et de l’éducation du patient et/ou de sa famille.
In fine, c’est savoir cultiver pour soi et en équipe le questionnement, l’expression du
doute, l’autocritique positive du choix, de la nature, de l’éthique des soins dispensés,
enfin l’anticipation pour une organisation aussi individualisée que possible avant pendant - après le soin.Bibliographie :
Autres situations : les soins douloureux (p 125-136) et Possibilités thérapeutiques :
prévention des douleurs induites (p 287-294) - E. Malaquin-Pavan, C. Neves in La
douleur des femmes et des hommes âgés - R. Sebag-Lanoë, B. Wary, D. Mischlich MASSON Coll Ages, santé, société, 324p -
Douleur et gestes invasifs répétitifs : la solitude des malades - L’infirmière en
gériatrie n°11
Prendre en compte les douleurs des personnes âgées - dossier Douleurs du sujet âgé
- Gérontologie - La presse Médicale 10 juillet 2004 tome 33 n°12 cahier 1 H.P. Cornu
Elaboration de protocoles antalgiques pour le sujet âgé : l’expérience d’un groupe
pluridisciplinaire - dossier douleurs du sujet âgé - Gérontologie - La presse Médicale
10 juillet 2004 tome 33 n°12 cahier 1 - E. Dos Santos, I. Peron et le groupe
« douleurs aiguës de la personne âgée ».
Age effects on pain thresholds, temporal summation and spatial sumation of heat
and pressure pain - Stefan Lautenbacher, Miriam Kunz, Peter Strate Jesper Nielsen
and Lars Arendt-Nielsen - Pain vol 115, Issue 3, juin 2005 pages 410-418
Patients “vs nurses” assesments of postoperative pain and anxiety during patient - or
nurse - controlled analgesia - Rundshagen I, Schnabel K, Standl T, Schulte am Esch J
- Br J Anaesth 1999 March
Accuracy of Emergency Nurses in Assesment of Patients’ Pain - Kathleen Puntillo and
all - Pain Management Nursing vol 4 décembre 2003
[1] Enquête multicentrique. Evaluation de la douleur des gestes invasifs répétés en
cancérologie adulte. Quels retentissements sur la qualité de vie des patients ?
SOFRES médicale. Astra France département d’anesthésie, 1 place Renault, 92844
Rueil Malmaison .1997
[2] Inclus depuis Juillet 2004 dans le code de la santé publique
[3] Se reporter à la fiche « Utilisation de l’EMLA »
http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=276
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