Scintigraphie thyroïdienne

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr I EL ESPER - Médecine nucléaire
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Médecine nucléaire et endocrinologie
1 Imagerie
- Thyroïde, parathyroïde, surrénales, et tumeurs neuroendocrines
1.1 Scintigraphie thyroïdienne
1.1.1 2 radiopharmaceutiques (RP) possibles
- I123 : c’est logique car les hormones thyroïdiennes sont iodés  il est capté par les
thyréocytes  fabrication d’hormone radioactive
- Tc99m +++ : seul, sans molécule vectrice
o Sous une forme chimique particulière, il va rentrer dans le thyréocyte car il
est aussi reconnu par le symporteur de l’iode (NaI)
o C’est un analogue chimique de l’iode mais on ne fait pas d’hormone avec
o Capté par les thyréocytes mais pas organifié
- Intensité de captation augmente quand l’activité métabolique thyroïdienne 
1.1.2 Réalisation de l’examen
- Pas de risque d’allergie même pour l’iode 123 même chez patient allergique aux
pdc iodés. Car iode est sous forme iodure et pas sous forme de macromolécules.
- Interrogatoire :
o Examen avec pdc iodé récent ?
 Si scan inj quqelques jours avant  beaucoup d’iode injecté 
bloque la thyroïde qui devient saturé en iode  le RP qu’on utilisera
en quantité très faible ne se fixera pas
 Combe de temps faut-il attendre avant de faire l’examen ? C’est
variable en fonction du métabolisme de chaque patient.
Classiquement une semaine.
o Amiodarone ?
 Riche en iode : même 1 cp  thyroïde saturée en iode  parfois il
faut attendre plusieurs mois avant de pouvoir faire l’examen
o Risque aussi de la Bétadine (si appliqué sur des zones absorbantes (ex des
plaies))  le patient se sature en iode  scintigraphie blanche
- Administration RP  20 min plus tard  image cervicale antérieur 
- Rq : la croix sur l’image représente la fourchette sternale
1.1.3 Indication
1.1.3.1 Bilan étiologique d’une hyperthyroïdie +++
- 4 aspects scintigraphiques possibles
- Homogène et très intense
o Volumineux goitre
o Thyroïde de taille normale mais fixation intense car les thyréocytes sont
avides d’iode  on arrive à voir la pyramide de l’alouette

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o ex de la maladie de Basedow
 Profil clinique évident donc l’imagerie n’est pas nécessaire
 À l’écho doppler on a une hypervascularisation
 On a des Ac anti-r de la TSH dans 90%  MAI
 La scintigraphie n’est pas nécessaire au diagnostic
- Nodule hyperfixant avec le reste du parenchyme peu fixant voire invisible
o Image d’un adénome autonome = nodule chaud = nodule
o il peut être :
 Pré-extinctif (à gauche) : reste du parenchyme presque éteint
 Extinctif (à droite) : parenchyme éteint
 Car l’adénome secret de façon autonome sans régulation de la
TSH  le reste de la glande est freiné donc on le voit moins
voire plus du tout
o TT : chir : on retire le nodule hyperfixant
o On refait une scinti après la chir  on voit réapparaitre le parenchyme
o La scinti est nécessaire pour faire le diagnostic
- Goitre de fixation hétérogène
o Goitre toxique (car hyperthyr) multi-hétéronodulaire (pleins de nodules de
pluseurs types juxtaposés : certains hyper et d’autres hypo)
o Se voit chez les personnes âgées : d’abord ce sont des nodules sans
hyperthyroïdie et un jour les nodules secrètent un peu plus  HyperTH
o On recherche la présence d’un nodule chaud car il indiquerait la chir
- Absence de fixation thyroïdienne : scinti blanche
o On ne voit pas la thyroïde
o croix : fourchette sternale

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o On voit les glandes salivaires car le RP qui ne se fixant pas sur la thyroïde 
se rabat sur les glandes salivaires
o Quand a ton cette image ?
 Saturation iodé : ex quand on a pris de l’Amiodarone.
 Thyroïdite subaiguë : thyréocytes détruits
 Thyroïdite postpartum : thyréocyte détruit de façon auto immune
 Thyrotoxicose factice : femme en rapport avec le milieu médical 
signes clinique d’hyperTH et pas de cause trouvée  femme qui
prennent des hormones TH (se font elle-même des ordonnances) 
permet de maigrir  La thyroïde se met au repos. Pour démasquer
on dose la thyroglobuline  elle sera basse
1.1.3.2 Bilan étiologque d’une hypothyroïdie congénitale
- Dépistage obligatoire au 3e j de vie : prélèvement buvard  dosage de la TSH
- Si  (hypothyroïdie) : on démarre immédiatement une hormonothérapie
substitutive + bilan complémentaire : dosage FT3 FT4 Tg scintigraphie (Tg
thyroglobuline)
o Scinti blanche :
 Si saturation iodé a la Bétadine  pas grave ; peut se dépister a
l’interrogatoire
 Pas de thyroïde : athyréose
o Ectopie : ici en position sublinguale : elle n’a pas bien migré  mauvaise
vascularisation et mauvaise innervation  mauvais fonctionnement  il
faudra substituer
o Trouble de l’hormonogenèse : pas au Tc mais a l’iode
 Problème dans les étapes de la fabrication des hormones TH
 Dans tous les cas il faut le supplémenter
1.1.4 Ne pas demander de scinti si :
- Hypothyroïdie de l’adulte : sans intérêt
- Nodule avec euthyroïdie
- La scinti TH n’est pas un argument en faveur de malignité ou de bénignité
- Même chose pour la TEP FDG : ça n’oriente pas sur la malignité ou la bénignité de
la T ; c’est un examen pour les tumeur mais ça ne marche pas pour le cancer
thyroïdien ; la seule chose utile c’est la cytoponction

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1.2 Scintigraphie des para thyroïdes
1.2.1 Circonstances de la demande
- Hyperparathyroïdie primaire : secrète trop de PTH
o  rechercher un adénome parathyroïdien
o Permet de trouver la localisation avant la chir
o On la fait avant ou après l’écho, on a besoin des deux et à l’écho parfois
difficile de différencier thyroïde et parathyroïdes
1.2.2 RP
- MIBI – 99mTc : le même que pour la scinti cardiaque : méthoxy-isobutyle – isonitrile
- Diffuse à travers les membranes  va vers les mitochondries
- La fixation augmente quand le métabolisme énergétique 
- Entre dans les cellules adénomateuses paraTH  relargage très lent
- Mais n’entre quasi pas dans les cellules paraTH saines car elles ont une protéine
qui empêche le MIBI d’entrer (gp P)
- Entre dans les thyréocytes mais avec un relargage rapide +++
1.2.3 Réalisation
- T0 : injection 99mTc MIBI
- T10min : image planaire : MIBI précoce
- T2h : image planaire : MIBI tardif + TEMP TDM cervicomédiastinal : on voit un
wash out (lavage) rapide des thyréocytes
- T2h40 : injection 99mTc
- T3h : image planaire thyroïde
1.3 Tumeurs Neuro-Endocrines (TNE)
- Elles sont dérivées des crêtes neurales
o Dérivées du neurectoderme :  scinti au MIBG 123I
 Cancer Médullaire de la Thyroïde (CMT) : vient des cellules C
 Para gangliomes
 Neuroblastome : tumeur maligne embryonnaire du SN OS
o Dérivé du neuroendoderme : scinti a l’Octreoscan®
 Ant : donne des T du thymus, larynx, bronches (carcinoïdes
bronchiques), estomac, duodénum, pancréas (insulinome,
gastrinome, glucagonome, VIPome, somatostatinome)
 Moy : iléon, appendice : tumeurs carcinoïdes
 Post : colon, rectum

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1.3.1 Scinti au MIBG I123
1.3.1.1 Indications
- Recherche de paragangliomes (dans 90% c’est un phéochromocytome)
o quand HTA + catécholamineurie, ↑ métanéphrines, ↑ normétanéphrines
o quand HTA + nodule surrénalien
o Incidentalome surrénalien (découverte fortuite) + catécholamineurie, ↑
métanéphrines, ↑ normétanéphrines
o Bilan de formes familiales (NEM2, VHL …)
- Recherche de neuroblastome chez l’enfant  permet de typer cette masse
- En pratique on ne le fait pas pour le diagnostic de CMT (dosage de la calcitonine +
signes cliniques spécifique + nodule thyroïdien est suffisant)
1.3.1.2 Fonctionnement
- MIBG 123I : Méta-iodo-benzyle-guanidine
o Analogue structural de la noradrénaline
o Entre dans les cellules chromaffines grâce au transporteur spécifique NET
o  stocké dans les granules sécrétoires par un transporteur spécifique
(VMAT1)  si on n’a pas ce transporteur : MIBG n’est pas stocké  risque
de FN
- Réalisation de l’examen :
o Il faut protéger la thyroïde  protection par le Lugol, chez l’enfant +++
(iodure de K qui sature la thyroïde pendant quelques jours)
o Interaction médicamenteuses +++ inh calcique, ADT,
sympathomimétiques, labétalol, réserpine ….
 Seule scinti pour laquelle on demande les TT du patient
o Image le lendemain de l’injection : corps entier
- Distribution physio : glandes salivaire, hépatique, vessie et parfois rein
- Phéochromocytome : le plus souvent unilatéral (bilat dans les formes familiales),
Se : 90%, Sp 100%, malin dans 10%  rechercher une localisation secondaire 
d’où imagerie corps entier
- Paragg non surrénalien :
o Glomus carotidien, médiatisnal sup, le long des chaines OS paravertébrales,
organe de Zuckerkandl (au-dessus de la bifurcation aortique), vessie (pb à
diagnostiquer car fixation physiologique)