5. Medecine nucleaire et endocrinologie

Médecine nucléaire et endocrinologie
Imagerie
Thyroïde
Technétium 99m
Analogue chimique de I capté par thyréocyte mais pas organifié
Indications
Recherche et bilan d'hyperthyroïdies++, de goitre plongeant, de maladie de Basedow, de nodule toxique.
Contre-indications: grossesse, allaitement (Grossesse: les radiopharmaceutiques ne doivent pas être administrés chez la femme
enceinte, à moins que le bénéfice clinique probable résultant de l'exploration ne soit indispensable et supérieur au risque lié à l'exposition
aux rayonnements encourus par la mère et le foetus. Allaitement: suspendu au minimum pendant les 48 heures qui suivent l'injection, et le
lait produit durant cette période doit être éliminé) moins spécifique (des nodules cancéreux peuvent ne pas apparaître froids), bruit de
fond plus important,
Déroulement de l'examen:
Réalisé 30 minutes environ après injection du radiopharmaceutique (RP).
Temps d'occupation: 40 minutes (à 1heure 30 minutes si une échographie est réalisée à la suite).
Le RP (technétium 99m ou 99m-pertechnétate de sodium) est administré par voie intra veineuse périphérique.
Demie vie 6 heures durée nécessaire pour diviser l'activité par 2
Médicaments: les traitements comme Lévothyrox®, Euthyral® et Cynomel® doivent être interrompus 15 jours
avant l'examen et les antithyroïdiens de synthèse doivent être interrompus 1 semaine avant l'examen.
Examens radiologiques avec administration d'iode à éviter les semaines qui précedent l'examen
Iode 123 :
Capté par le thyrocyte / NIS puis organifié
L’intensité de fixation sur le parenchyme thyroïdien augmente lorsque le métabolisme thyroïdien augmente.
Réalisation de l’examen :
Pas de risque d’allergie, même par l’Iode 123
Examens radiologiques avec injection de produit de contraste iodé à éviter, Sinon administration RP : 20 min
plus tard (Tc)
1ère Indication : bilan étiologique d’une hyperthyroïdie
Chez un patient ayant une hyperthyroïdie +/- clinique toujours réalisée en 2ème intention après l’échographie:
Permet de déterminer la cause, l’origine de l’hyperthyroïdie.
Différents aspects :
Fixation homogène et très intense : Maladie de Basedow (non indispensable)
Nodule hyperfixant, reste du parenchyme peu ou pas fixant : adénome toxique autonome (pré)extinctif
Autonome car sécrète des hormones thyroïdiennes de façon autonome alors que la TSH est basse
Nodule toxique ou non ?
Si le nodule est toxique le chirurgien retire le nodule
Goitre de fixation hétérogène : goitre multi-hétéronodulaire
Intérêt est de vérifier qu’un de ces nodules n’est pas toxique ce seul nodule sera à retirer
Si non toxique TTT médical mais non chirurgical
Absence de fixation « scintigraphie blanche » :
Surcharge iodée par Amiodarone intérêt est de savoir si il ne fixe plus l’iode
Thyroïdite subaiguë : destruction des thyréocytes (Thyroïde douloureuse)
Thyrotoxicose factice : Sujet dans un état d’hyperthyroïdie mais factice car la thyroïde fonctionne bien le patient
ingère volontairement des hormones thyroïdiennes
2ème indication : bilan étiologique d’une hypothyroïdie néonatale :
Dépistage obligatoire à J3
Prélèvement buvard dosage de TSH
Si TSH élevée démarrage immédiat de Lévothyrox + bilan complémentaire : dosage de FT3, FT4, Tg ; scintigraphie
Différents aspects :
Athyréose ou surcharge iodée (Bétadine, TTT iode de la mère)
Ectopie : thyroïde n’a pas migré
Trouble de l’hormonogenèse : thyroïde de bonne taille, belle image parce que les porteurs d’Iode fonctionnent
bien, mais problème après le passage dans la thyroïde
Ne pas demander de scintigraphie thyroïdienne si :
Hypothyroïdie chez l’adulte
Nodule + euthyroïdie
L’aspect scintigraphique ne donne pas d’argument en faveur de la malignité ou bénignité
Parathyroïdes
Circonstances de la demande :
Hyper-PTH primaire (Augmentation de PTH + Augmentation de Ca)
localisation avant la chirurgie d’adénome parathyroïdien
Avant ou après l’échographie
RP : MIBI – 99mTc
Diffuse à travers membrane mitochondries
Augmente lorsque le métabolisme énergétique augmente
Entre ++ dans les cellules de l’adénome parathyroïdien relargage très lent
Entrée = 0 dans les cellules parathyroïdiennes saines
Entrée ++ dans les thyréocytes ; relargage rapide
Augmentation si :
Adénome thyroïdien toxique
Nodule thyroïdien malin
Réalisation
T0 : injection 99mTc- MIBI
T10min : image planaire : MIBI précoce
T2h : image planaire MIBI tardif + TEMP/TDM cervico-médiastinale
T2h40 : injection de 99mTc
T3h : image planaire thyroïde
Tumeurs neuroendocrines
Elles sont de deux types :
Dérivés de l’ectoderme (ou ectoblaste)
Cancer médullaire de la thyroïde
Para-gangliome :
Médullo-surrénale : phéochromocytome
Extra-surrénalien (PS ou OS)
Neuroblastome (tumeur maligne embryonnaire dérivé des ganglions du système OS)
Dérivés de l’endoderme (entoblaste)
Antérieur : thymus, larynx, bronches, estomac, duodénum, pancréas (insulinome, gastrinome, glucagonome,
VIPome)
Moyen : grêle, caecum
Postérieur côlon, rectum
Propriétés communes
Augmentation de la captation et stockage des précurseurs des amines biogènes (APUD)
Utilisation de MIBG* ou DOPA*
Surexpression des R membranaires à certaines hormones peptidiques (somatostatine)
Utilisation de l’Octréotide*
Potentiellement agressives malignes
Utilisation du FDG
Scintigraphie à la MIBG – iode 123
Analogue structural de la NA
Captation par les cellules chromatoffines
Décarboxylation, stockage dans les granules neuro-sécrétoires
Réalisation de l’examen :
1ère Phase : Injection de la MIBG à 10 heures (pas nécessaire d'être à jeun).
2ème Phase : Serie d’images. Acquisition des images scintigraphiques le lendemain de l’injection. L’acquisition
dure environ 45 minutes.
Précautions
-Saturation de la thyroïde par l'administration de Lugol fort
-Pb interactions médicamenteuses +++
ANTI-HYPERTENSEURS, Inhibiteurs calciques, IEC ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES
AGENTS SYMPATHOMIMETIQUES
Indications :
Diagnostic de para-gangliome (80% = phéochromocytome)
Cas de signes HTA, Augmentation Métanéphrines et normétanéphrines, nodule surrénalien
Diagnostic et surveillance de Neuroblastome
Pas de diagnostic de CMT
Phéochromocytome :
Le plus souvent unilatéral (bilatérales / formes familiales)
Malin (10%) recherche de localisations secondaires
Grosse masse = centre nécrosé
Para-gangliome non surrénaliens
Neuroblastome
De type OS utilisation de la MIBG +++
Au moment du diagnostic les neuroblastomes sont à 50% métastasés
Scintigraphie de l’OCTREOSCAN®
Octréotide – Indium 111
Analogue de la somatostatine
Il existe des R membranaires somatostatine sur la majorité des Tumeurs neuroendocrines (TNE)
5 types de R (Type 2 et 5)
Aussi appelé scintigraphie des R à la somatostatine = SRS
Si les R ne sont pas exprimés FN
Image à J1 et J2 après l’injection ; corps entier
Circonstances de la demande
Si il existe des signes clinico-biologiques en faveur de TNE digestive fonctionnelle
Bilan d’extension d’une TNE digestive ou bronchique
Bilan de surveillance d’une TNE digestive ou bronchique opérée
Découverte métastase d’une TNE recherche lésion primitive
Sélection patients pour TT par Octréotide (somatostatine ®)
Fixation splénique très intense physiologique.
Cas clinique :
Biopsie d’une masse hépatique Métastase TNE
Recherche la localisation primitive ?
Autres métastases ?
TNE pancréatique
TEP
TEP- 18FDG : marqueur du métabolisme marqueur de l’agressivité de la lésion
TEP – 18FDOPA :
DOPA = précurseur NA
Captation par les cellules chromatoffines
Décarboxylation, stockage dans les granules neuro-sécrétoires
Performances meilleures pour :
Le para-gangliome PS >> MIBG
TNE intestin moyen > SRS
Mais coût ++++
Recherche de métastases CMT opéré +++
Distribution physiologique :
FDG : se fixe sur le cerveau +++
DOPA : se fixe sur les noyaux gris centraux +++, vésicule biliaire, pancréas (uncus++)
Cortico- surrénales
Nor-iodo-cholestérol – 131I (Norcholestérol ou 6-iodométhylnorcholestérol) : précurseur de la synthèse des
corticostéroïdes
Fixation sur l’adénome mais pas sur la surrénale controlatérale car hypoactivité
La période physique, ou demi-vie radio active est de 8 jours pour diviser son activité par 2.
Examen sur 3 jours:
J1: injection du radio pharmaceutique voie intra veineuse périphérique
Images J3 -J4- J5 (jusqu'à J7).
Temps d'occupation le premier jour: 20 minutes environ.
Temps d'occupetion les troisième et septième jour 45 minutes à 1 heure environ
NB: protéger la thyroïde avec le lugol fort pour saturer la thyroïde (ou par ingestion quotidienne d'une solution
de perchlorate de potassium) avant l’examen car mauvais dans la dosimétrie au bout de quelques jours, l’iode se
décroche du cholestérol pour aller se fixer sur la thyroïde.
Indications
Exploration morphologique et fonctionelle de chacune des deux glandes corticosurrénales en cas
d'hyperminéralocorticisme:
- hyperplasie des surrénales (maladie de Cushing ACTH indépendant);
- adénome ou tumeur (adénome de Conn ou corticosurrénalome);
-Hyperaldosteronisme primaire pour différencier Adénome de Conn et Hyperplasiesurrénalienne bilatérale.
- localisation pré-opératoire d'un tissue surrénalien ectopique.
Examen non pratiqué chez l'enfant.
Contre-indications: grossesse, Allaitement
Syndrome Cushing ACTH-indépendant
Hypersécrétion du cortisol avec une baisse de l’ACTH
Recherche d’un adénome surrénalien sécrétant le cortisol
Intérêt de la scintigraphie quand :
Nodule surrénalien / TDM avec hypercorticisme fruste
Nodules bilatéraux ??
Hyperaldostéronisme primaire
Anomalie au niveau de la CS
HTA + hypokaliémie + rénine basse
Freinage préalable de l’axe corticotrope par la dexaméthasone (car diminution de la fixation du Norchol par zones
fasciculée et réticulée)
Recherche : Adénome de Conn ( fixation unilatérale) ou hyperplasie des surrénales ( fixation bilatérale)
Thérapie
Tumeurs neuroendocrines
Phéochromocytome métastatiques traités par MIBG - Iode131
β° 600 keV
Ƴ360 keV
Certaines TNE métastatiques par l’Octréotide – yttrium90
Utilisé en alternative à la chimiothérapie
Hyperthyroïdie
TTT : chirurgie ou antithyroïdiens de synthèse ou IRA-thérapie
Avantages de l’IRA-thérapie : TTT radical en 1 prise unique 131I
Pas de CI sauf la grossesse
Capté préférentiellement par les thyréocytes hyperfonctionnels destruction progressive
Inconvénient : risque d’hypothyroïdie secondaire
Si femme jeune : contraception pendant 3 mois
Scintigraphie récente pour s’assurer de l’absence de surcharge iodée
1 gélule de 370 MBq 131I en ambulatoire
Précautions radioprotection pour l’élimination urinaire 131I
Cancer thyroïdien différencié
IRA-thérapie dans 2 circonstances
Totalisation de la thyroïdectomie
Destruction du parenchyme sain résiduel (reliquat)
Facilité surveillance ultérieure par dosage Tg ou échographie
TTT récidives et/ou métastases
Précautions
Contraception efficace : pour la femme 1 an et 6 mois pour l’homme
S’assurer de l’absence de surcharge iodée (iodurie)
Au préalable, augmenter la TSH pour stimuler les cellules thyroïdiennes :
Soit augmentation de la TSH endogène par arrêt de la Lévothyrox
Soit injection de TSH 2 jours avant 131I
Permet d’augmenter l’efficacité du TTT
TTT
1 gélule 3700 MBq 131I
Hospitalisation 3 jours en chambre protégée
A J3 : scintigraphie :
Ƴ360 keV
Visualisation : reliquat thyroïdien et éventuelles métastases