EN INTRODUCTION… Jusqu’en 1980, on qualifiait cette maladie de psychose maniaco-dépressive, puis de troubles bipolaires qui est son actuelle appellation. Cette maladie touche entre 1% et 2% de la population et cela peut concerner jusqu’à 5% dans ses formes les plus atténuées. C’est une maladie particulièrement handicapante. Elle entraîne chez certains patients concernés des comportements dangereux, violents, un retrait social, d’importants problèmes professionnels. Mais surtout, le risque de suicide est très élevé, de l’ordre de 19% pour les personnes souffrant de cette pathologie (15% chez les adultes, 20% chez les adolescents). Pour l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), les troubles bipolaires font partie des 10 maladies les plus handicapantes. La question du diagnostic est capitale : sa précocité représente un enjeu majeur mais il reste très difficile et très long à établir (en moyenne huit ans). La prévention, la détection de certaines situations précoces ne sont certainement pas assez prises en compte. HISTORIQUE Depuis l’Antiquité, les troubles de l’humeur sont connus. Parmi les principaux auteurs qui ont décrit ces phénomènes citons Hippocrate, Arétée de Capaddoce (vivant en Grèce probablement au 1° siècle de notre ère), Willis (1622/1675), Pinel (1745/1826), Esquirol (1772/1840), Falret (1804/1902), Kraepelin qui le premier en 1899 parle de « folie maniaco-dépressive », Léonhard en employant le terme de « maladie bipolaire » en 1957. C’est un psychiatre de Zurich, le professeur Angst, qui, à partir d’une étude sur les conscrits, s’était aperçu que certains, dont il avait pressenti les troubles, évoluaient vers un trouble bipolaire dans une proportion bien supérieure à 1%. Il a essayé de trouver des outils de repérage du diagnostic : Il a mis l’accent sur un symptôme à minima du trouble bipolaire, le symptôme d’hypomanie : dépression et pendant quelques jours inversion de l’humeur avec état d’excitation qui peut passer inaperçu. Il a donc donné une définition du spectre bipolaire avec différents niveaux : type 1 : psychose maniaco-dépressive, ‘’l’ancienne PMD’’ type 2 : alternance dépression- hypomanie type 3 : dépression, hypomanie induite par les médicaments antidépresseurs. On s’est aperçu depuis une vingtaine d’années qu’une mauvaise utilisation des antidépresseurs pouvait faire flamber la maladie. LA PERSONNALITE DES PATIENTS Ils sont en général attachants, et soit cyclothymiques (alternant assez rapidement une certaine gaité de vivre et des périodes d’abattement qui ne durent pas), soit hyperthymiques (personnalités très entreprenantes qui épuisent tout le monde en élaborant de multiples projets, avec risque de plonger dans la dépression après un échec) A QUEL AGE COMMENCE LA MALADIE ? -Soit à l’adolescence, avant 20 ans : ce sont ceux qui sont le plus en danger car le traitement par antidépresseurs est souvent donné et ne fait pas toujours l’objet d’un suivi suffisant. -Soit le plus souvent autour de 30 ans. -Soit parfois plus tardivement vers 40/50ans. OU EN EST LA RECHERCHE ? La vulnérabilité génétique est évidente : dans les cas de jumeaux monozygotes (ou « vrais jumeaux »), si l’un est malade, l’autre a 67% de risque d’être aussi atteint. Ce sont des facteurs d’environnement qui vont certainement précipiter la maladie. Pour les jumeaux dizygotes (« faux jumeaux), le risque est de 30%, pour la fratrie de 10%. La recherche a progressé à partir d’études dans des familles où plusieurs personnes sont touchées par la maladie. On ne trouvera pas un gène comme pour la trisomie : c’est une maladie plus complexe, polygénique comme l’hypertension artérielle, le diabète ou l’asthme. La recherche génétique montre que la maladie est proche de celle des enfants « hyperactifs ». Certains gènes sont codeurs des rythmes biologiques (alternance jour-nuit), et effectivement c’est une maladie où les troubles du sommeil sont importants. Il y a aussi des études faites par des chercheurs en psychologie qui montre la fréquence des troubles cognitifs, en particulier troubles de mémorisation, même quand la pathologie n’est pas présente (phase où « ça va bien »), mais surtout pour ceux qui alternent états maniaques et dépressions. Il en résulte des difficultés d’insertion professionnelle ; c’est une des 10 maladies classées par l’OMS comme ayant un fort retentissement professionnel. CARACTERISTIQUES GLOBALES DE LA MALADIE : Elle touche autant d’hommes que de femmes alors que la dépression affecte deux fois plus de femmes que d’hommes. La plupart vivent en ville, un certain nombre sont en prison, d’autres dans l’exclusion et dans la rue. Les conséquences sociales et économiques sont très importantes : 60% divorcent, 30% sont au chômage ou en invalidité, 50% ont des épisodes de difficultés financières, 30% ont des problèmes avec la justice, 90% d’entre eux ont des problèmes avec leur famille. Trois aspects vont maintenant être développés : la manie, la dépression et les masques de la bipolarité (pathologies qui peuvent y faire penser) I-LA MANIE On repère que les signes annonciateurs sont identiques d’un épisode à l’autre (Etude de GOODWIN ET JAMESON -1990). On retrouve des modifications psycho comportementales avec instabilité des émotions, une irritabilité, une augmentation de l’alcool et du tabac, un usage immodéré du téléphone, la multiplication des contacts sociaux (sorties), des dépenses inconsidérées, la logorrhée (discours et paroles ininterrompues)… La personne ne s’en rend pas forcément compte mais l’entourage le voit. Il faudrait essayer de noter et de repérer les signes précurseurs et essayer d’en discuter avec elle lorsque cela va mieux. La personne malade se sent très en forme, c’est ce qu’on nomme « l’appel de la manie ». Mais l’entourage voit bien que la personne ne dort plus, qu’elle est épuisante. La sémiologie (ou étude des signes et des symptômes) : 1- troubles de l’humeur : l’euphorie, une sorte de labilité (instabilité) émotionnelle. On retrouve l’irritabilité (80%), l’humeur triste (72%), l’expansivité (60%). On parle d’hyperactivité émotionnelle avec augmentation de l’amplitude des émotions – oscillations entre une grande irritabilité et l’angoisse puis phase de désespoir. Il est constaté chez certains des troubles anxieux associés (phobies, panique…) 2- troubles des processus cognitifs : ils parlent sans arrêt, ont une impression de facilité, de supériorité intellectuelle. Leur discours utilise la familiarité, voire la grossièreté. Dans le même temps ils peuvent être distraits, manquer de concentration, d’attention. Quelquefois, ils peuvent être méfiants, se sentir un peu persécutés. On a toujours remarqué une grande créativité chez ces patients 3- comportement moteur : leur agitation est fébrile. Ils sont aussi sujet à des débordements instinctuels : alcoolisation, transgression des interdits sociaux mais aussi désinhibition sexuelle avec tous les risques que cela comporte. 4- comportement social : leurs projets sont excessifs, irréalistes, leurs activités multiples : sexuelles, professionnelles, politiques, religieuses. On dit que leurs émotions prennent le pas sur la raison. 5- perturbations somatiques : on retrouve l’insomnie, une agitation et souvent un amaigrissement. Evolution de la manie : Avant l’arrivée des thérapeutiques, on estimait qu’il fallait en moyenne un ou deux ans pour que le patient sorte de cet accès maniaque mais cela pouvait aussi durer bien plus longtemps. Depuis l’arrivée des traitements, la durée moyenne d’hospitalisation est de 32 jours pour que le malade s’apaise, retrouve le sommeil soit moins logorrhéique. Mais le grand danger est l’inversion d’humeur, le passage à la phase dépressive, qui touche 50 % des cas. L’entourage pense souvent que cela est dû aux traitements, mais cette inversion d’humeur existait avant la découverte des thérapeutiques et était même systématique. Avec les traitements, elle reste présente dans la moitié des cas et on peut donc dire que cette inversion est liée à l’évolution de la pathologie. Les traitements diminuent la durée mais évitent seulement une fois sur deux le passage dans la dépression. Et le danger est très grand alors, à la sortie de l’hôpital que le patient tente de mettre fin à ses jours car il a une grande conscience de tout ce qui s’est passé. Dans un certain nombre de cas, il peut y avoir apparitions de délires, d’hallucinations (Mégalomanie – idées de grandeur – délire mystique – persécutions). On est alors obligé de traiter avec des neuroleptiques et des antipsychotiques en association avec les médicaments régulateurs de l’humeur, ce qui n’est pas idéal. II LES ACCES DEPRESSIFS Sémiologie (ou étude des signes et des symptômes) : La dépression est l’inverse de la manie. Le grand danger c’est que ces patients fassent des états mélancoliques et que les épisodes dépressifs prennent le pas sur les états maniaques. 1 - Début des épisodes dépressifs : Ils se manifestent par la perte de l’éprouvé du plaisir (« à quoi bon ? »), une rumination incessante et une fatigue inhabituelle. 2 - Etat dépressif : Il touche l’humeur, le comportement. Peuvent survenir la crainte d’avoir une maladie incurable et l’impression de ne plus avoir de raison de vivre. Au niveau de l’humeur, on retrouve des ruminations matinales, un sentiment d’incapacité, d’inutilité, de culpabilité et l’impression d’être incurable. On peut parler d’anesthésie affective : « Je suis comme un morceau de bois » où la personne donne l’impression d’être peu touchée par de grands événements affectifs (deuils de proches). Les malades ne sont satisfaits par rien. Dans son comportement, le patient ressent une altération des processus cognitifs : « je n’imprime plus ». Il souffre également d’un ralentissement moteur et d’une énorme fatigue pour les actes de la vie courante : s’habiller, sortir. Il n’a envie de rien et préfère rester dans son lit, même s’il y dort mal. Il connaît une perte de motivation qu’on prend souvent pour de la mauvaise volonté, ce qui participe à sa souffrance si l’entourage ne comprend pas : « secoues-toi ! ». Il faut aussi noter des perturbations somatiques qui peuvent être une perte de poids, des céphalées, des troubles digestifs, des douleurs. 3 - Dépression endogène avec caractéristiques mélancoliques : c’est le stade le plus grave. C’est la dépression qui dure le plus longtemps, qui est la plus difficile à soigner. On remarque qu’elle apparaît toujours aux mêmes saisons. Le malade éprouve une grande tristesse, trouve sa vie de plus en plus pénible avec parfois un sentiment d’indignité. Cette dépression se double de caractères psychotiques : non seulement des idées d’indignité, de culpabilité, d’incurabilité, mais aussi des délires hypocondriaques, par exemple la certitude d’être atteint de maladies incurables. De plus, peuvent apparaître des notions de péché, de crime… Ces états sont des urgences, qu’il est nécessaire de traiter avec une hospitalisation, parfois sans consentement : outre les traitements régulateurs de l’humeur, il faut ajouter des antidépresseurs. Pour certains patients, on utilise la stimulation magnétique transcranienne et en dernier recours la sismothérapie. (Autrefois appelés ‘électrochocs’ NDLR) qui est d’une remarquable efficacité. III - LES MASQUES DE LA BIPOLARITE Ce sont les formes atypiques de la maladie bipolaire. 1.La cyclothymie Il s’agit de l’alternance de signes dépressifs et hypomaniaques. Ce sont des personnes qui vont présenter des épisodes hypomaniaques d’au moins 4 jours en continu, avec des idées de grandeur, une réduction du besoin de sommeil, une grande communicabilité (ils parlent tout le temps). Ils vont avoir une hyperactivité professionnelle, sociale avec en conséquence des dépenses et des conduites sexuelles inconséquentes. Ces patients sont attachants mais d’humeur irritable. Leur état peut passer inaperçu pendant très longtemps. 2. l’hypomanie Cette période peut être marquée par des ruptures, des divorces, des difficultés professionnelles, des comportements antisociaux. 3. L’impulsivité L’impulsivité se manifeste par les comportements dangereux, par exemple la pratique de sports à risque… L’impulsivité est présente à tous les stades de la maladie. 4. Les alcoolisations maniaques. Ce sont des personnes qui ont des conduites alcooliques intermittentes, pendant une petite semaine où ils dorment très peu, boivent beaucoup, ces alcoolisations étant entrecoupées de périodes d’abstinence. C’est la dipsomanie : défonce, voyage à l’alcool, ivresse publique, avec le risque de passage à l’acte et de dangerosité. 5. Les achats compulsifs des maniaques C’est un point que les familles connaissent (et redoutent). Il se traduit par des comportements spectaculaires avec des achats inutiles, dispendieux, absurdes. Les ressources des personnes sont « inépuisables », elles font des « affaires exceptionnelles », ont un sentiment d’invincibilité. Cette conduite entraîne un risque de surendettement, de dilapidation du patrimoine. C’est un facteur de gravité sociale majeure, avec des problèmes avec la justice. 6. Le jeu pathologique Cela se traduit par la fréquentation régulière des salles de jeux où l’on dilapide beaucoup, avec souvent l’idée « que l’on va se refaire, que la prochaine fois sera la bonne… ». Dans cette catégorie, on peut faire rentrer les jeux sur ordinateur et les jeux de rôle. 7.Troubles bipolaires et incidence médico légale Ces troubles favorisent certaines infractions : conduites dangereuses, violences volontaires, bagarres, agressions sexuelles, exhibitionnisme. Pendant la phase dépressive, c’est plutôt le comportement suicidaire qui est présent. Certains n’acceptent de se soigner que lorsqu’ils ont eu des ennuis avec la justice et qu’il leur est enjoint une obligation de soins. Les personnes souffrant de troubles bipolaires sont donc très vulnérables et cela entraîne un coût social et humain très important. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le principal problème en médecine courante est de passer à côté du diagnostic. Le danger est de se dire « c’est dans son tempérament ». L’autre problème est de faire la différence entre une dépression unipolaire et une dépression bipolaire, c’est-à-dire ne pas penser aux phases maniaques et ne voir que la dépression. Il y a une superposition entre certains troubles bipolaires et les troubles limites de la personnalité. On parle de trouble limite pour des gens qui sont en très grande souffrance, qui ont vécu des traumatismes de l’enfance ou des traumatismes sexuels, et qui vont faire, par exemple, des tentatives de suicide ou vivre avec de grandes variations de l’humeur. Ces deux types de personnalités ont la même vulnérabilité et on peut trouver les deux troubles dans la même famille. LES COMPLICATIONS 1. Le risque suicidaire, on l’a vu plus haut, est important. 2. Les troubles bipolaires concernent 30% des troubles psychiatriques : (60% de l’ensemble des différentes formes de bipolarité) Ils amènent des conduites addictives (alcool 42%, cannabis 16% et bien entendu le tabac, à grande échelle). De plus, peuvent apparaître des troubles anxieux, une phobie sociale, des troubles paniques, des TOC (troubles obsessionnels compulsifs), des troubles des conduites alimentaires (boulimie 4%), des troubles de la personnalité. 3. Les complications somatiques (comorbidité) : les personnes concernées ont souvent des problèmes et complications somatiques : maladies cardio-vasculaires, obésité avec risque d’apnées du sommeil, diabète de type II, endocrinopathies… LES THERAPEUTIQUES Les médicaments ne suffisent pas : Il faut d’abord des règles d’hygiène de vie, en particulier il est important de respecter des rythmes sociaux. Attention aux stimulants, au surmenage, aux coupe-faim, au stress. La psychothérapie tient une place importante. Le but est de contrôler le stress affectif. Dès qu’il y a un stress affectif, les personnes concernées ne vont pas bien (même pour un stress positif comme un mariage). Il faut leur apprendre la gestion des conflits et du stress. On peut conseiller, dans certains cas, des thérapies cognitivo-comportementales ainsi que pour les patients ayant des enfants, une thérapie familiale : mère/conjoint/enfant La psychoéducation est certainement nécessaire. Il s’agit de la compréhension du trouble : il faut voir avec le patient l’historique de ses troubles, repérer les facteurs prédisposants. Puis un peu plus tard, revenir sur ce qu’il aurait pu faire pour éviter un accès de la maladie : a-t-il pris son traitement, a-t-il revu son médecin ? Parfois il faut leur dire de rapprocher les rendez-vous, avec le médecin ou, si le médecin n’est pas disponible, avec l’infirmière du CMP ou le psychologue qui le connaît. Le maintien de l’insertion socio-professionnelle est à privilégier. C’est un vrai problème car certains patients sont de « haut niveau » de formation et c’est un facteur aggravant pour eux de perdre leur travail. La société est peu tolérante. Il faut améliorer le suivi, communiquer avec le médecin du travail, avec le médecin traitant pour essayer de les maintenir dans l’emploi. 30 à 40% d’entre eux sont en invalidité ou au chômage. Même lorsqu’ils vont « bien », ils ont des problèmes d’attention, de mémoire, des troubles des fonctions exécutives et du raisonnement et un moins bon fonctionnement psychosocial. Traitement pharmacologique 1 - Le chef de file est le Lithium. C’est un médicament « ancien » qui marche bien. Les indications officielles sont les états maniaques , les préventions des récurrences, les troubles schizo-affectifs . Contre-indications : la grossesse n’est plus une contre-indication absolue, sauf les 3 premiers mois. Attention aux interactions avec d’autres médicaments en particulier les antiinflammatoires La surveillance du traitement porte sur la thyroïde, le poids, la peau ( psoriasis), les reins (insuffisance rénale) L’instauration du traitement se fait après un bilan préalable. L’ajustement de la thérapeutique dépend de chaque patient avec des risques d’intoxication se manifestant par des nausées, des troubles digestifs ou visuels. Il faut faire des dosages régulièrement quand on met en place le traitement et tout au long de la vie. 2 - Les anticonvulsivants : antiépileptiques efficaces dans les troubles de l’humeur : Ce sont le tégrétol, les valproates (dépakine- dépakote) toujours pour les états maniaques et la prévention des récidives. Il faut toujours effectuer un bilan préalable : numération sanguine –bilan de coagulation – bilan hépatique et une surveillance tout au long de la vie : surveillance hépatique, hématologique, electrocardiographique. Les effets indésirables touchent le poids, parfois la perte de cheveux. Lorsqu’ils affectent le foie, il faut arrêter le traitement. 3 -Autres thérapeutiques : On utilise la Lamotrigine (lamictal) chez des bipolaires de type II pour la prévention des récidives dépressives. Le Rivotril est prescrit dans les phases aigues pour calmer les phases d’excitation et les angoisses. On donne aussi les nouveaux neuroleptiques, les antipsychotiques de nouvelle génération qui ont cette indication. Dans les formes compliquées ou résistantes, on associe plusieurs traitements. On fait des études actuellement sur les meilleures associations en fonction des formes de la maladie. Attention à certains antidépresseurs qui seuls, font « flamber » la maladie et peuvent induire des virages maniaques. 4 –Quand les traitements pharmaceutiques ne marchent pas, et qu’on est dans des formes dépressives de la maladie, on est obligé d’utiliser la sismothérapie, pour éviter les cycles de plus en plus rapides, ce que l’on redoute, et des évolutions mélancoliques graves. STRATEGIES D’UTILISATION D’UN REGULATEUR DE L’HUMEUR Il faut toujours informer et obtenir le consentement des patients. Il faut identifier les facteurs de rechute et surtout obtenir le respect des règles hygiéno-diététiques : sommeil, boissons, contrôle du poids. Tout traitement doit être surveillé par des prises de sang régulières. QUAND TRAITER ? On arrive en général à faire accepter un traitement régulateur de l’humeur au bout de 2 ou 3 rechutes. ------------------------------------------------------------------------------ QUESTIONS DE LA SALLE Est-ce que la maladie bipolaire, comme la schizophrénie, s’émousse l’âge ? avec Nous voyons des personnes de plus de 70 ans que l’on n’arrive pas à stabiliser. Le danger des troubles bipolaires est d’évoluer vers un état dépressif chronique. Malheureusement, dans certains cas,on ne voit pas de stabilisation, d’autant plus qu’au cours de la vie, les stress continuent à arriver et il y a une hyperréactivité émotionnelle. En revanche, il y a moins d’hospitalisations au fur et à mesure de la vie car ils connaissent mieux leur maladie. La majorité des patients sont-ils conscients de leur état ou sont-ils dans le déni ? Tous les experts s’accordent à dire que lorsque les gens sont dans le délire, ils ne sont pas conscients. En revanche, quand il n’a que des troubles d’alternance, hypomanie, dépression, les malades sont très conscients et souffrent énormément. Il y a des formes où on peut communiquer et d’autres formes plus délirantes où c’est très difficile. Les nouvelles thérapeutiques depuis les années 60, ont permis une amélioration dans la prise en charge des patients. Les CMP sont pleins, ce qui prouve bien que les malades ont envie d’être soignés et reconnaissent leur maladie. Ces malades ont souvent passé un cap très observant et viennent voir leur psychiatre moins fréquemment, mais pendant des décennies.