EN INTRODUCTION…

EN INTRODUCTION…
Jusqu’en 1980, on qualifiait cette maladie de psychose maniaco-dépressive, puis
de troubles bipolaires qui est son actuelle appellation. Cette maladie touche
entre 1% et 2% de la population et cela peut concerner jusqu’à 5% dans ses
formes les plus atténuées.
C’est une maladie particulièrement handicapante. Elle entraîne chez certains
patients concernés des comportements dangereux, violents, un retrait social,
d’importants problèmes professionnels. Mais surtout, le risque de suicide est
très élevé, de l’ordre de 19% pour les personnes souffrant de cette pathologie
(15% chez les adultes, 20% chez les adolescents).
Pour l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), les troubles bipolaires font
partie des 10 maladies les plus handicapantes.
La question du diagnostic est capitale : sa précocité représente un enjeu majeur
mais il reste très difficile et très long à établir (en moyenne huit ans).
La prévention, la détection de certaines situations précoces ne sont
certainement pas assez prises en compte.
HISTORIQUE
Depuis l’Antiquité, les troubles de l’humeur sont connus. Parmi les principaux
auteurs qui ont décrit ces phénomènes citons Hippocrate, Arétée de Capaddoce
(vivant en Grèce probablement au 1° siècle de notre ère), Willis (1622/1675),
Pinel (1745/1826), Esquirol (1772/1840), Falret (1804/1902), Kraepelin qui le
premier en 1899 parle de « folie maniaco-dépressive », Léonhard en employant le
terme de « maladie bipolaire » en 1957.
C’est un psychiatre de Zurich, le professeur Angst, qui, à partir d’une étude sur
les conscrits, s’était aperçu que certains, dont il avait pressenti les troubles,
évoluaient vers un trouble bipolaire dans une proportion bien supérieure à 1%.
Il a essayé de trouver des outils de repérage du diagnostic :
Il a mis l’accent sur un symptôme à minima du trouble bipolaire, le symptôme
d’hypomanie : dépression et pendant quelques jours inversion de l’humeur avec
état d’excitation qui peut passer inaperçu.
Il a donc donné une définition du spectre bipolaire avec différents niveaux :
type 1 : psychose maniaco-dépressive, ‘’l’ancienne PMD’’
type 2 : alternance dépression- hypomanie
type 3 : dépression, hypomanie induite par les médicaments antidépresseurs. On
s’est aperçu depuis une vingtaine d’années qu’une mauvaise utilisation des
antidépresseurs pouvait faire flamber la maladie.
LA PERSONNALITE DES PATIENTS
Ils sont en général attachants, et soit cyclothymiques (alternant assez
rapidement une certaine gaité de vivre et des périodes d’abattement qui ne
durent pas), soit hyperthymiques (personnalités très entreprenantes qui
épuisent tout le monde en élaborant de multiples projets, avec risque de plonger
dans la dépression après un échec)
A QUEL AGE COMMENCE LA MALADIE ?
-Soit à l’adolescence, avant 20 ans : ce sont ceux qui sont le plus en danger car
le traitement par antidépresseurs est souvent donné et ne fait pas toujours
l’objet d’un suivi suffisant.
-Soit le plus souvent autour de 30 ans.
-Soit parfois plus tardivement vers 40/50ans.
OU EN EST LA RECHERCHE ?
La vulnérabilité génétique est évidente : dans les cas de jumeaux monozygotes
(ou « vrais jumeaux »), si l’un est malade, l’autre a 67% de risque d’être aussi
atteint. Ce sont des facteurs d’environnement qui vont certainement précipiter
la maladie. Pour les jumeaux dizygotes (« faux jumeaux), le risque est de 30%,
pour la fratrie de 10%.
La recherche a progressé à partir d’études dans des familles où plusieurs
personnes sont touchées par la maladie. On ne trouvera pas un gène comme pour
la trisomie : c’est une maladie plus complexe, polygénique comme l’hypertension
artérielle, le diabète ou l’asthme.
La recherche génétique montre que la maladie est proche de celle des enfants
« hyperactifs ». Certains gènes sont codeurs des rythmes biologiques
(alternance jour-nuit), et effectivement c’est une maladie où les troubles du
sommeil sont importants.
Il y a aussi des études faites par des chercheurs en psychologie qui montre la
fréquence des troubles cognitifs, en particulier troubles de mémorisation, même
quand la pathologie n’est pas présente (phase où « ça va bien »), mais surtout
pour ceux qui alternent états maniaques et dépressions. Il en résulte des
difficultés d’insertion professionnelle ; c’est une des 10 maladies classées par
l’OMS comme ayant un fort retentissement professionnel.
CARACTERISTIQUES GLOBALES DE LA MALADIE :
Elle touche autant d’hommes que de femmes alors que la dépression affecte
deux fois plus de femmes que d’hommes.
La plupart vivent en ville, un certain nombre sont en prison, d’autres dans
l’exclusion et dans la rue.
Les conséquences sociales et économiques sont très importantes :
60% divorcent,
30% sont au chômage ou en invalidité,
50% ont des épisodes de difficultés financières,
30% ont des problèmes avec la justice,
90% d’entre eux ont des problèmes avec leur famille.
Trois aspects vont maintenant être développés : la manie, la dépression et les
masques de la bipolarité (pathologies qui peuvent y faire penser)
I-LA MANIE
On repère que les signes annonciateurs sont identiques d’un épisode à l’autre
(Etude de GOODWIN ET JAMESON -1990).
On retrouve des modifications psycho comportementales avec instabilité des
émotions, une irritabilité, une augmentation de l’alcool et du tabac, un usage
immodéré du téléphone, la multiplication des contacts sociaux (sorties), des
dépenses inconsidérées, la logorrhée (discours et paroles ininterrompues)…
La personne ne s’en rend pas forcément compte mais l’entourage le voit. Il
faudrait essayer de noter et de repérer les signes précurseurs et essayer d’en
discuter avec elle lorsque cela va mieux.
La personne malade se sent très en forme, c’est ce qu’on nomme « l’appel de la
manie ». Mais l’entourage voit bien que la personne ne dort plus, qu’elle est
épuisante.
La sémiologie (ou étude des signes et des symptômes) :
1- troubles de l’humeur : l’euphorie, une sorte de labilité (instabilité)
émotionnelle. On retrouve l’irritabilité (80%), l’humeur triste (72%),
l’expansivité (60%). On parle d’hyperactivité émotionnelle avec
augmentation de l’amplitude des émotions – oscillations entre une grande
irritabilité et l’angoisse puis phase de désespoir.
Il est constaté chez certains des troubles anxieux associés (phobies,
panique…)
2- troubles des processus cognitifs : ils parlent sans arrêt, ont une
impression de facilité, de supériorité intellectuelle. Leur discours utilise la
familiarité, voire la grossièreté. Dans le même temps ils peuvent être
distraits, manquer de concentration, d’attention. Quelquefois, ils peuvent
être méfiants, se sentir un peu persécutés.
On a toujours remarqué une grande créativité chez ces patients
3- comportement moteur : leur agitation est fébrile. Ils sont aussi sujet à
des débordements instinctuels : alcoolisation, transgression des interdits
sociaux mais aussi désinhibition sexuelle avec tous les risques que cela
comporte.
4- comportement social : leurs projets sont excessifs, irréalistes, leurs
activités multiples : sexuelles, professionnelles, politiques, religieuses. On
dit que leurs émotions prennent le pas sur la raison.
5- perturbations somatiques : on retrouve l’insomnie, une agitation et souvent
un amaigrissement.
Evolution de la manie :
Avant l’arrivée des thérapeutiques, on estimait qu’il fallait en moyenne un ou
deux ans pour que le patient sorte de cet accès maniaque mais cela pouvait aussi
durer bien plus longtemps.
Depuis l’arrivée des traitements, la durée moyenne d’hospitalisation est de 32
jours pour que le malade s’apaise, retrouve le sommeil soit moins logorrhéique.
Mais le grand danger est l’inversion d’humeur, le passage à la phase dépressive,
qui touche 50 % des cas. L’entourage pense souvent que cela est dû aux
traitements, mais cette inversion d’humeur existait avant la découverte des
thérapeutiques et était même systématique. Avec les traitements, elle reste
présente dans la moitié des cas et on peut donc dire que cette inversion est liée
à l’évolution de la pathologie.
Les traitements diminuent la durée mais évitent seulement une fois sur deux le
passage dans la dépression. Et le danger est très grand alors, à la sortie de
l’hôpital que le patient tente de mettre fin à ses jours car il a une grande
conscience de tout ce qui s’est passé.
Dans un certain nombre de cas, il peut y avoir apparitions de délires,
d’hallucinations (Mégalomanie – idées de grandeur – délire mystique –
persécutions).
On est alors obligé de traiter avec des neuroleptiques et des antipsychotiques en
association avec les médicaments régulateurs de l’humeur, ce qui n’est pas idéal.
II
LES ACCES DEPRESSIFS Sémiologie (ou étude des signes et des
symptômes) :
La dépression est l’inverse de la manie. Le grand danger c’est que ces patients
fassent des états mélancoliques et que les épisodes dépressifs prennent le pas
sur les états maniaques.
1 - Début des épisodes dépressifs :
Ils se manifestent par la perte de l’éprouvé du plaisir (« à quoi bon ? »), une
rumination incessante et une fatigue inhabituelle.
2 - Etat dépressif :
Il touche l’humeur, le comportement. Peuvent survenir la crainte d’avoir une
maladie incurable et l’impression de ne plus avoir de raison de vivre.
Au niveau de l’humeur, on retrouve des ruminations matinales, un sentiment
d’incapacité, d’inutilité, de culpabilité et l’impression d’être incurable.
On peut parler d’anesthésie affective : « Je suis comme un morceau de bois » où
la personne donne l’impression d’être peu touchée par de grands événements
affectifs (deuils de proches). Les malades ne sont satisfaits par rien.
Dans son comportement, le patient ressent une altération des processus
cognitifs : « je n’imprime plus ». Il souffre également d’un ralentissement moteur
et d’une énorme fatigue pour les actes de la vie courante : s’habiller, sortir. Il
n’a envie de rien et préfère rester dans son lit, même s’il y dort mal. Il connaît
une perte de motivation qu’on prend souvent pour de la mauvaise volonté, ce qui
participe à sa souffrance si l’entourage ne comprend pas : « secoues-toi ! ».
Il faut aussi noter des perturbations somatiques qui peuvent être une perte de
poids, des céphalées, des troubles digestifs, des douleurs.
3 - Dépression endogène avec caractéristiques mélancoliques : c’est le stade le
plus grave. C’est la dépression qui dure le plus longtemps, qui est la plus difficile
à soigner. On remarque qu’elle apparaît toujours aux mêmes saisons.
Le malade éprouve une grande tristesse, trouve sa vie de plus en plus pénible
avec parfois un sentiment d’indignité.
Cette dépression se double de caractères psychotiques : non seulement des
idées
d’indignité, de culpabilité, d’incurabilité, mais aussi des délires
hypocondriaques, par exemple la certitude d’être atteint de maladies incurables.
De plus, peuvent apparaître des notions de péché, de crime…
Ces états sont des urgences, qu’il est nécessaire de traiter
avec une
hospitalisation, parfois sans consentement : outre les traitements régulateurs de
l’humeur, il faut ajouter des antidépresseurs. Pour certains patients, on utilise la
stimulation magnétique transcranienne et en dernier recours la sismothérapie.
(Autrefois appelés ‘électrochocs’ NDLR) qui est d’une remarquable efficacité.
III - LES MASQUES DE LA BIPOLARITE
Ce sont les formes atypiques de la maladie bipolaire.
1.La cyclothymie
Il s’agit de l’alternance de signes dépressifs et hypomaniaques.
Ce sont des personnes qui vont présenter des épisodes hypomaniaques d’au moins
4 jours en continu, avec des idées de grandeur, une réduction du besoin de
sommeil, une grande communicabilité (ils parlent tout le temps).
Ils vont avoir une hyperactivité professionnelle, sociale avec en conséquence des
dépenses et des conduites sexuelles inconséquentes.
Ces patients sont attachants mais d’humeur irritable. Leur état peut passer
inaperçu pendant très longtemps.
2. l’hypomanie
Cette période peut être marquée par des ruptures, des divorces, des difficultés
professionnelles, des comportements antisociaux.
3. L’impulsivité
L’impulsivité se manifeste par les comportements dangereux, par exemple la
pratique de sports à risque…
L’impulsivité est présente à tous les stades de la maladie.
4. Les alcoolisations maniaques.
Ce sont des personnes qui ont des conduites alcooliques intermittentes, pendant
une petite semaine où ils dorment très peu, boivent beaucoup, ces alcoolisations
étant entrecoupées de périodes d’abstinence.
C’est la dipsomanie : défonce, voyage à l’alcool, ivresse publique, avec le risque de
passage à l’acte et de dangerosité.
5. Les achats compulsifs des maniaques
C’est un point que les familles connaissent (et redoutent).
Il se traduit par des comportements spectaculaires avec des achats inutiles,
dispendieux, absurdes. Les ressources des personnes sont « inépuisables »,
elles font des « affaires exceptionnelles », ont un sentiment d’invincibilité.
Cette conduite entraîne un risque de surendettement, de dilapidation du
patrimoine.
C’est un facteur de gravité sociale majeure, avec des problèmes avec la justice.
6. Le jeu pathologique
Cela se traduit par la fréquentation régulière des salles de jeux où l’on dilapide
beaucoup, avec souvent l’idée « que l’on va se refaire, que la prochaine fois sera
la bonne… ». Dans cette catégorie, on peut faire rentrer les jeux sur ordinateur
et les jeux de rôle.
7.Troubles bipolaires et incidence médico légale
Ces troubles favorisent certaines infractions : conduites dangereuses, violences
volontaires, bagarres, agressions sexuelles, exhibitionnisme.
Pendant la phase dépressive, c’est plutôt le comportement suicidaire qui est
présent.
Certains n’acceptent de se soigner que lorsqu’ils ont eu des ennuis avec la justice
et qu’il leur est enjoint une obligation de soins.
Les personnes souffrant de troubles bipolaires sont donc très vulnérables et
cela entraîne un coût social et humain très important.
LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le principal problème en médecine courante est de passer à côté du diagnostic.
Le danger est de se dire « c’est dans son tempérament ».
L’autre problème est de faire la différence entre une dépression unipolaire et
une dépression bipolaire, c’est-à-dire ne pas penser aux phases maniaques et ne
voir que la dépression.
Il y a une superposition entre certains troubles bipolaires et les troubles limites
de la personnalité. On parle de trouble limite pour des gens qui sont en très
grande souffrance, qui ont vécu des traumatismes de l’enfance ou des
traumatismes sexuels, et qui vont faire, par exemple, des tentatives de suicide
ou vivre avec de grandes variations de l’humeur.
Ces deux types de personnalités ont la même vulnérabilité et on peut trouver les
deux troubles dans la même famille.
LES COMPLICATIONS
1. Le risque suicidaire, on l’a vu plus haut, est important.
2. Les troubles bipolaires concernent 30% des troubles psychiatriques : (60% de
l’ensemble des différentes formes de bipolarité)
Ils amènent des conduites addictives (alcool 42%, cannabis 16% et bien entendu
le tabac, à grande échelle).
De plus, peuvent apparaître des troubles anxieux, une phobie sociale, des
troubles paniques, des TOC (troubles obsessionnels compulsifs), des troubles des
conduites alimentaires (boulimie 4%), des troubles de la personnalité.
3. Les complications somatiques (comorbidité) : les personnes concernées ont
souvent des problèmes et complications somatiques : maladies cardio-vasculaires,
obésité avec risque d’apnées du sommeil, diabète de type II, endocrinopathies…
LES THERAPEUTIQUES
Les médicaments ne suffisent pas :
Il faut d’abord des règles d’hygiène de vie, en particulier il est important de
respecter des rythmes sociaux. Attention aux stimulants, au surmenage, aux
coupe-faim, au stress.
La psychothérapie tient une place importante.
Le but est de contrôler le stress affectif. Dès qu’il y a un stress affectif, les
personnes concernées ne vont pas bien (même pour un stress positif comme un
mariage). Il faut leur apprendre la gestion des conflits et du stress.
On peut conseiller, dans certains cas, des thérapies cognitivo-comportementales
ainsi que pour les patients ayant des enfants, une thérapie familiale :
mère/conjoint/enfant
La psychoéducation est certainement nécessaire. Il s’agit de la compréhension du
trouble : il faut voir avec le patient l’historique de ses troubles, repérer les
facteurs prédisposants. Puis un peu plus tard, revenir sur ce qu’il aurait pu faire
pour éviter un accès de la maladie : a-t-il pris son traitement, a-t-il revu son
médecin ? Parfois il faut leur dire de rapprocher les rendez-vous, avec le
médecin ou, si le médecin n’est pas disponible, avec l’infirmière du CMP ou le
psychologue qui le connaît.
Le maintien de l’insertion socio-professionnelle est à privilégier. C’est un vrai
problème car certains patients sont de « haut niveau » de formation et c’est un
facteur aggravant pour eux de perdre leur travail. La société est peu tolérante.
Il faut améliorer le suivi, communiquer avec le médecin du travail, avec le
médecin traitant pour essayer de les maintenir dans l’emploi. 30 à 40% d’entre
eux sont en invalidité ou au chômage.
Même lorsqu’ils vont « bien », ils ont des problèmes d’attention, de mémoire, des
troubles des fonctions exécutives et du raisonnement
et un moins bon
fonctionnement psychosocial.
Traitement pharmacologique
1 - Le chef de file est le Lithium. C’est un médicament « ancien » qui marche
bien. Les indications officielles sont les états maniaques , les préventions des
récurrences, les troubles schizo-affectifs .
Contre-indications : la grossesse n’est plus une contre-indication absolue, sauf
les 3 premiers mois.
Attention aux interactions avec d’autres médicaments en particulier les antiinflammatoires
La surveillance du traitement porte sur la thyroïde, le poids, la peau ( psoriasis),
les reins (insuffisance rénale)
L’instauration du traitement se fait après un bilan préalable. L’ajustement de la
thérapeutique dépend de chaque patient avec des risques d’intoxication se
manifestant par des nausées, des troubles digestifs ou visuels.
Il faut faire des dosages régulièrement quand on met en place le traitement et
tout au long de la vie.
2 - Les anticonvulsivants : antiépileptiques efficaces dans les troubles de
l’humeur :
Ce sont le tégrétol, les valproates (dépakine- dépakote)
toujours pour les
états maniaques et la prévention des récidives.
Il faut toujours effectuer un bilan préalable : numération sanguine –bilan de
coagulation – bilan hépatique et une surveillance tout au long de la vie :
surveillance hépatique, hématologique, electrocardiographique.
Les
effets indésirables touchent le poids, parfois la perte de cheveux.
Lorsqu’ils affectent le foie, il faut arrêter le traitement.
3 -Autres thérapeutiques :
On utilise la Lamotrigine (lamictal) chez des bipolaires de type II pour la
prévention des récidives dépressives.
Le Rivotril est prescrit dans les phases aigues pour calmer les phases
d’excitation et les angoisses.
On donne aussi les nouveaux neuroleptiques, les antipsychotiques de nouvelle
génération qui ont cette indication.
Dans les formes compliquées ou résistantes, on associe plusieurs traitements.
On fait des études actuellement sur les meilleures associations en fonction des
formes de la maladie.
Attention à certains antidépresseurs qui seuls, font « flamber » la maladie et
peuvent induire des virages maniaques.
4 –Quand les traitements pharmaceutiques ne marchent pas, et qu’on est dans
des formes dépressives de la maladie, on est obligé d’utiliser la sismothérapie,
pour éviter les cycles de plus en plus rapides, ce que l’on redoute, et des
évolutions mélancoliques graves.
STRATEGIES D’UTILISATION D’UN REGULATEUR DE L’HUMEUR
Il faut toujours informer et obtenir le consentement des patients. Il faut
identifier les facteurs de rechute et surtout obtenir le respect des règles
hygiéno-diététiques : sommeil, boissons, contrôle du poids.
Tout traitement doit être surveillé par des prises de sang régulières.
QUAND TRAITER ?
On arrive en général à faire accepter un traitement régulateur de l’humeur au
bout de 2 ou 3 rechutes.
------------------------------------------------------------------------------
QUESTIONS DE LA SALLE
Est-ce que la maladie bipolaire, comme la schizophrénie, s’émousse
l’âge ?
avec
Nous voyons des personnes de plus de 70 ans que l’on n’arrive pas à stabiliser. Le
danger des troubles bipolaires est d’évoluer vers un état dépressif chronique.
Malheureusement, dans certains cas,on ne voit pas de stabilisation, d’autant plus
qu’au cours de la vie, les stress continuent à arriver et il y a une hyperréactivité
émotionnelle.
En revanche, il y a moins d’hospitalisations au fur et à mesure de la vie car ils
connaissent mieux leur maladie.
La majorité des patients sont-ils conscients de leur état ou sont-ils dans le
déni ?
Tous les experts s’accordent à dire que lorsque les gens sont dans le délire, ils ne
sont pas conscients.
En revanche, quand il n’a que des troubles d’alternance, hypomanie, dépression,
les malades sont très conscients et souffrent énormément.
Il y a des formes où on peut communiquer et d’autres formes plus délirantes où
c’est très difficile.
Les nouvelles thérapeutiques depuis les années 60, ont permis une amélioration
dans la prise en charge des patients. Les CMP sont pleins, ce qui prouve bien que
les malades ont envie d’être soignés et reconnaissent leur maladie. Ces malades
ont souvent passé un cap très observant et viennent voir leur psychiatre moins
fréquemment, mais pendant des décennies.