Cours 7 - Cours L3 Bichat 2012-2013

ESS1
Ethique du soin et système de santé
Cours 7
Ethique en réanimation
De tout temps, la réanimation s’est sentie concernée par les problèmes d’éthique car dans
les services de réanimation, le taux de décès est supérieur ou égal à 20%. Il peut y avoir des
problèmes de limitation des soins.
Qu’est-ce que l’éthique ? De façon générale, c’est une obligation fondamentale à l’égard
de l’humanité dont dérivent toutes les obligations à l’égard des hommes. L’intérêt de l’éthique
est d’avoir une généralisation de la réflexion. On voit bien qu’à partir de là, ça n’essaye pas de
répondre à tous les cas particuliers, ça va donner des lignes de conduite générale et ça ne
prétend pas répondre à tous les cas.
La réanimation est une discipline médicale relativement jeune puisqu’elle est née dans les
années 50 d’une épidémie de polio. Quelles sont les caractéristiques des polios graves ? Dans
un pays en voie de développement, la variole a disparu en 79, la poliomyélite s’est raréfiée
mais n’a pas disparu. Il est donc toujours possible d’avoir des épidémies, une éclosion. Une
poliomyélite antérieure aiguë peut donner des paralysies motrices. Il y a une atteinte de la
corne antérieure. Quels sont les groupes musculaires dont l’atteinte peut engager le pronostic
vital ? Ce sont les muscles respiratoires ainsi que le pharynx et larynx avec le carrefour aéro-
digestif avec le problème lié aux troubles de la déglutition qui peuvent mettre en péril la vie
de la personne (le cœur est mis à part ici). Ce sont des atteintes musculaires, c’est un
syndrome restrictif et les poumons ne sont pas assez ventilés. La dépression respiratoire
nécessaire en cm d’eau dont on a besoin pour appeler le volume courant dans les poumons,
pour les remplir d’air est de 1-2 cm d’eau en dessous de la pression atmosphérique. C’est
faible mais ça suffit car ce sont des systèmes extrêmement compliants.
Pleins de gens sont décédés lors d’une épidémie de poliomyélite et cela a donné des
insuffisances respiratoires pour lesquelles on a créé la ventilation artificielle. On verra qu’elle
est d’abord en fait externe, physiologique (poumon d’acier) et puis par ventilation pression
polyétique qui nécessite auparavant qu’on ait intubé le sujet. L’intubation est un geste invasif.
Beaucoup de matériels de réanimation ont des noms à consonance nordique car les pays
scandinaves, du nord, ont été les premiers à affronter cette épidémie. Le matériel de
réanimation a été créé pour affronter cette épidémie effroyable.
La réanimation chirurgicale est né de la traumatologie routière des années après guerre
quand on est rentré dans la période des trente glorieuses. Ce fut une période où on comptait
les morts de cette catégorie à 16 000 morts par an.

Qu’est-ce que l’objet de la réanimation ? En anglais, c’est médecine intensive, ça souligne
plus le côté technique de la discipline. Ce n’est qu’en France qu’on utilise le terme
réanimation. Elle a pour objet la prise en charge des défaillances d’organes et les
combinaisons de défaillances. Cela peut être des troubles neurologiques, des comas, des
troubles de la déglutition, des atteintes partielles comme des hypothermies, des pathologies
circonstancielles, des états de choc, des pneumopathies graves comme des oedèmes aigus du
poumon, une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale, les formes graves des maladies.
Qu’est-ce qui fait la différence entre une insuffisance cardiaque et un choc
cardiogénique ? Ils se caractérisent tous les deux par une baisse du débit cardiaque avec une
augmentation de la pression diastolique du remplissage du ventricule droit, ventricule gauche.
Ils répondent donc tous les deux à la définition de l’insuffisance cardiaque. Au choc
cardiogénique se surajoute une baisse de la pression artérielle alors que dans l’insuffisance
cardiaque la tension est conservée. L’abaissement de la pression artérielle va être à l’origine
pour la part diastolique d’une baisse de la perfusion coronaire. On rentre dans le cercle
vicieux du choc. Le choc induit une hypoperfusion coronaire qui va induire et aggraver l’état
de choc.
La réanimation touche à tous les organes, notamment circulatoires et cardio-respiratoires,
mettant en jeu le pronostic et ces patients nécessitent la mise en œuvre de méthodes de
suppléance. La médecine intensive, telle qu’elle est appelée partout ailleurs dans le monde,
insiste plus sur ce type de suppléance.
Sur quel postulat de départ est basé le fait qu’on nous met sous traitement de suppléance
d’une défaillance d’organe sur le plan humain et aigu ? Je ne respire plus, donc on me met
sous assistance respiratoire. On peut toujours faire un geste. Cela suppose donc que c’est
réversible. C’est la base de la réanimation : la défaillance est réversible. Que faut-il donc alors
penser de cette réversibilité ? On réanime toujours dans le doute. A l’heure actuelle, les
maladies qu’on prend en charge en réanimation ne sont pas toutes réversibles. En effet, il y a
beaucoup de maladies chroniques comme l’insuffisance cardiaque ou les cardiopathies
coronaires et ischémiques où la somme d’infarctus va aboutir à une insuffisance cardiaque qui
ne va jamais récupérer, qui va faire qu’évoluer en se compliquant d’autres infarctus, de
cardiopathies dilatées, l’apparition d’une IM, des problèmes de polarisation… C’est vrai pour
le cœur mais aussi pour le poumon avec les gens qui fument, qui ont une BPCO qui évolue
vers une insuffisance respiratoire chronique ou les maladies restrictives pulmonaires avec les
fibroses pulmonaires qui vont évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique. Sur ces
fonds chroniques, il peut y avoir des poussées aiguës : on peut faire une grippe alors qu’on est
BPCO (c’est pour cela qu’on vaccine ces patients car la grippe est un facteur de
décompensation aiguë qui les amène en réa). Il y a donc beaucoup à l’heure actuelle des
maladies chroniques pouvant se décompenser de façon aiguë. C’est vrai pour l’insuffisance
rénale : il faut savoir si elle est organique ou fonctionnelle, si elle est aiguë, aiguë sur
chronique ou chronique.
En 50, on a des hangars, et non des hôpitaux, remplis de poumons d’acier. Donc il y a de
nombreux malades en insuffisance respiratoire. Si on arrêtait la machine, en quelques
minutes, le patient mourrait d’asphyxie. Le corps était pris dans une enceinte et il y avait des
dépressions qui aspiraient et qui permettaient aux poumons de se gonfler. L’avantage est qu’il
n’y avait pas de sondes d’intubation et le reste. De plus, quand on est hospitalisé, on est dans
un lit et donc la seule chose qu’on a à regarder, c’est le plafond. C’est plutôt monotone,
ennuyant, on ne pense pas à le décorer. Que va voir un patient qui va passer deux mois en

réa ? Il va voir le plafond. Donc dans les poumons d’acier, on a mis en place des miroirs qui
permettent de voir en arrière. C’était une forme d’humanisation car les poumons d’acier sont
équivalents à des tétraplégies complètes. Il y a des passages pour les mains pour faire des
soins. Ce fut donc une épidémie monstrueuse, avec des hangars entiers.
La réanimation s’occupe donc des défaillances avec pour objet, pour souhait d’être une
assistance technique temporaire (ATP). Sauf que dans certains cas, on n’arrive pas à sevrer le
malade. Soit il part avec la machine, soit il faudra se demander si on continue avec la
machine : il y a donc des problèmes éthiques car il s’agit de la question du devenir du patient.
La réanimation, c’est beaucoup de technicité.
L’intubation, à la fin du XIXème siècle, était tellement critiquée qu’on pensait qu’elle
n’aurait aucun avenir. On l’utilise maintenant quotidiennement en salle de réa et
pluriquotidiennement dans les blocs opératoires donc quelque chose qui paraissait utopique
est devenue de pratique courante. Ce n’est pas agréable d’être intubé, que ce soit par voie
nasale ou par voie buccale, on a un corps étranger qui pénètre dans la gorge, c’est barbare et
il y a une douleur vécue par le patient qu’il exprime très difficilement. On peut faire des
échelles à l’aide de grimaces, surtout chez l’enfant qui exprime beaucoup alors que l’adulte
peut rester impassible alors qu’il souffre de façon très nette. La douleur fait partie intégrante
de l’activité de réanimation.
Les scopes sont traumatisants car ils sont tout le temps en alarme, il y a un bruit en
réanimation infernal qui est l’immense majorité du parasitage. Les respirateurs en pression
positive sont très efficaces mais il faut le système d’intubation ou un système de ventilation
non invasive. Cette ventilation se fait grâce à un masque. C’est un progrès en réanimation qui
diminue la mortalité due aux infections nosocomiales. Cependant, c’est vécu comme les
patients et la famille comme une torture, on est dans la maltraitance des patients car c’est très
difficile à supporter, ça fait mal, c’est très anxiogène car les patients ont l’impression d’être
enfermés dans ce système et d’étouffer alors que la machine leur apporte de l’air. Il y a aussi
les perfusions. Un moyen de diminuer la douleur pour les différents actes serait d’utiliser
l’EMLA, une crème anesthésiante locale. Le problème, c’est qu’il faut la poser 3/4 h – 1h
avant. Ce n’est pas compatible avec un geste urgent. L’EMLA est sous-utilisée à l’heure
actuelle, les hôpitaux ne l’utilisent pas assez.
Il y a le patient avec des défaillances vitales qu’on met en réanimation et les patients
susceptibles d’avoir l’apparition d’une défaillance. Ces derniers patients sont mis dans un
secteur un peu intermédiaire, ce n’est pas de la médecine, ce n’est pas de la réanimation. Il y a
du matériel de médecine et la surveillance de la réanimation. Cela suffit. Ce sont les
surveillances continues, c’est un échelon intermédiaire de soins dont la reconnaissance par
l’administration est récente. Avant, il y avait réa ou médecine. Maintenant, il y a réa,
surveillance continue et médecine. Cette gradation est très importante et elle a une existence
propre : 2/3 des malades de surveillance continue sont en admission directe et en sortie
directe, ils ne passeront pas par la réa. Ce sont des malades des urgences instables qui ont une
défaillance mais qui est appareillable sans ventilation artificielle et ils sont mis sous oxygène
avec une ventilation non invasive. Ils vont donc rester là, ils vont s’améliorer puis on les passe
en médecine. La surveillance continue est un concept qui s’adresse aux patients avec
défaillances pouvant apparaître ou en cours d’installation mais qui ne sont pas encore dans la
gravité.

Le matériel en réanimation est invasif, pénètre les corps comme les fibroscopes. Le
problème avec la pénétration des corps, c’est l’infection. Ce sont particulièrement les
infections nosocomiales dont la fréquence s’accroît avec le nombre de sites qui sont
cathétérisés. Les différents abords ne se font pas seulement par voie cutanée mais on trouve
également les sondes urinaires, les sondes gastriques, les sondes d’intubation… Elles
aboutissent à des invasions du corps par du matériel étranger dont le prix à payer pour le
malade est l’infection. Par exemple, le cathétérisme peut être posée par une voie subclavière,
jugulaire ou autre chose. On plaçait le cathéter dans une branche de l’artère pulmonaire pour
faire des mesures hémodynamiques complètes. Il y a quatre voies veineuses, quatre accès,
donc c’est une source d’infections importantes mais qui apportent des informations
importantes pour soigner le patient.
Est-ce que les patients acceptent qu’on leur envahisse leur corps ainsi ? Evidemment, non.
En plus, la caractéristique de la relation médecin-malade en réanimation n’est pas
contractuelle dans la mesure où le patient n’a pas choisi son docteur. C’est son état ou le
SAMU qui impose le médecin et il n’a pas du tout voulu être soigné par tel ou tel médecin. La
relation est imposée. Il faut l’installer, l’instaurer. Il faut rétablir la normalité de la relation.
Mais avec qui faut-il rétablir cette relation ? On ne peut pas vraiment avec le malade qui est
souvent dans une phase grave et donc considéré comme incompétent. Dans l’idéal, il faut
rétablir cette relation avec la personne de confiance, mais c’est très rare. Souvent on pense à
la famille mais il vaut mieux contacter les proches car la vie moderne est complexe,
restructurée et déstructurée, qu’on peut avoir dans certains cas des gens qui ne sont pas de la
famille vraie mais qui sont très proches de quelqu’un qu’ils connaissent bien et à l’inverse, on
peut avoir de la famille distante et qui ne représente pas vraiment l’interlocuteur. Qu’est-ce
qu’un ayant droit ? Il s’agit d’un héritier donc le père n’est pas un ayant-droit, la mère non
plus. C’est important pour la consultation du dossier médical. On a donc une notion très
restrictive des ayant-droits qu’on va ouvrir aux proches proches.
Comment savoir si une famille est proche ou non ? On a un individu hospitalisé en
urgences pour une pneumonie grave, il est en détresse respiratoire pendant trois semaines. Des
gens se présentent. Le meilleur moyen de voir s’ils sont proches est de demander de nous
raconter ce qu’ils savent sur le patient, sur ses antécédents. Parfois, des enfants ne savent rien
de leurs parents alors que les voisins ou les amis en savent plus, on se rend compte qu’il y a
un certain degré d’intimité. Il faut se taire et écouter, il faut faire parler les gens pour voir ce
degré d’intimité. Il faut admettre qu’on peut être proche de quelqu’un en n’ayant pas un lien
de famille obligatoirement. La personne de confiance est encore un concept rare, elle n’est pas
adaptée à l’heure actuelle à la situation d’urgence. Les enfants, même s’ils ne savent rien sur
leurs parents, restent des ayant-droits qu’on n’a pas le droit d’exclure de tout ça mais si on
cherche quelqu’un qui soit le correspondant pour parler de ce patient, il vaut mieux trouver
quelqu’un qui connaît bien le patient.
Le matériel : les reins artificiels sont également très invasifs, il existe aussi des cœurs
artificiels liés à une machine qui permet de pomper. Il y a eu des progrès qui se font en
réanimation. On essaye notamment avec ces problèmes de très forte invasivité, d’avoir des
alternatives peu ou pas invasives. Un des progrès énorme en réa, c’est l’utilisation et la
diffusion de l’échographie qui permet maintenant des explorations non invasives et de façon
générale, l’imagerie par scanner, par IRM… sont beaucoup moins invasives que par le passé.
Avant, c’était donc très invasif et peu performant alors qu’aujourd’hui, l’imagerie est
performante et peu invasive. Cela a été un progrès considérable.

Quelle est l’évolution de la position de la médecine et du médecin par rapport à une
infection ? Quels sont les trois temps fondamentaux de la prise en charge d’une maladie ? Le
premier temps est chirurgical. Quand on ne comprend pas, on coupe. C’est assez caricatural :
quand on avait une ulcération de l’estomac, on enlevait. Dans un deuxième temps, on traite,
c’est le temps médicamenteux. Avec la découverte de l’Helycobacter Pylori et la
compréhension de la physiopathologie de l’ulcère, on a fait des traitements médicamenteux
qui marchent alors qu’avant, même s’il y en avait, ils ne marchaient pas. Le troisième temps,
c’est la prévention. Quand on a vraiment bien compris les maladies, on va les prévenir. C’est
caricatural dans le domaine de protection des travailleurs notamment. Autrefois, dans les
pathologies professionnelles, les gens étaient exposés à des polluants chimiques extrêmement
forts qui conduisaient à des maladies chroniques, à des cancers. Maintenant, on prévient ce
genre de choses. On passe donc toujours par trois temps : chirurgical, traitement
médicamenteux et prévention. Quand on voit la réanimation, on est un peu dans une période
où on est dans l’archaïsme de l’histoire médicale. Ce qu’on peut espérer, c’est qu’on n’ait plus
besoin de réanimation. Le problème, c’est que c’est dans un temps indéfini qu’on pourra se
passer d’activités de réanimation parce pour le moment, par exemple, on peut faire une
décompensation aiguë n’importe où et on n’a pas les structures qui permettent de prendre en
charge de façon non invasive et de donner des alternatives aux soins actuels.
Concernant les traitements, il y a aussi, outre les machines, les médicaments. Ils vont
avoir une AMM, une autorisation de mise sur le marché. Il va y avoir un dossier qui va être
rempli, on va voir l’efficacité, l’innocuité et on va obtenir un service médical rendu. Pour les
machines, quels sont les pré-requis pour qu’elles puissent être vendues sur le marché, quel
que soit le dispositif médical (aspirateur, dialyse, fibroscope…) ? C’est un vrai problème
éthique car il faut simplement qu’elles soient conformes aux normes ISO. Il n’y a pas
nécessité de mettre en évidence un service médical rendu. C’est hallucinant et c’est ce qui
explique qu’on est envahi par du matériel : par exemple, le même mode ventilatoire
« ventilation contrôlée » sur des aspirateurs différents va s’appeler VC sur un aspirateur, VAC
sur un autre, VVC sur un troisième. C’est le même mode mais pour des raisons commerciales,
on ne l’appelle pas de la même façon et ils ont parfaitement le droit de faire ça ! Ce n’est
évidemment pas éthique. On est vraiment dans les boîtes de marketing de ventes de matériels
mais où l’intérêt des patients passe complètement à côté par rapport à l’intérêt économique de
vente. On a du matériel qui clignote, où il y a tout le temps une fonction, mais on n’a jamais
démontré que la fonction soit la survie, soit l’efficacité en terme de non invasivité, soit de
soulager les soins des infirmières notamment… Il suffit que ces machines soient conformes
aux normes ISO, ils peuvent alors les commercialiser et c’est à eux de trouver l’indication.
C’est choquant cette relation avec les dispositifs médicaux.
On a un problème d’éthique de gestion du problème. Ce n’est pas tout d’avoir du matériel,
il faut aussi savoir le gérer. Cela va être de plus en plus réel notamment avec le problème
économique auquel on est confronté. Cela va faire appel à des stratégies de service et au
cahier de charge (le choix). Cela pose des problèmes de l’acquisition et de l’entretien du
matériel qui représentent de gros montants car une fois qu’on a une machine dans un service,
il va falloir payer l’entretien, c’est extrêmement coûteux. Il va falloir également informer et
former le personnel. C’est un problème car la moyenne de durée d’une infirmière d’exercice
en réanimation est de 3 à 5 ans, pas plus. Cela veut dire évidemment qu’il y en a qui font 1 an,
d’autres 6 ans. Cela veut dire qu’il y a un renouvellement rapide mais qui dit
renouvellement pose les questions de formation. Derrière tout ça, pour que ça marche, il faut
une réflexion qui permet de répondre à ces différents problèmes et cela est vrai pour chaque
matériel, et là on rentre dans le facteur humain, ce n’est pas facile.