DEMANDE D’AIDE FINANCIERE SIMPLIFIEE REGIONALE Pour les entreprises cotisant au régime général de la Sécurité Sociale ayant entre 1 et 49 salariés. Le « + sécurité » : une nouvelle action pour des utilitaires légers mieux équipés Remplir obligatoirement les zones en jaune et adresser ce document par mail à l’adresse suivante : [email protected] INFORMATIONS ENTREPRISE Entreprise Adresse téléphone et Fax Numéro de siret Représenté par (Directeur, Gérant, Président) Contact pour ce dossier Nom : Mail : Effectif à la date de la demande Activité Comment avez vous eu connaissance des aides financières Le véhicule comprend les 6 équipements de sécurité et (la date de commande est postérieure au 31 mai et antérieure au 1er octobre 2012) TOUS LES JUSTIFICATIFS POUR LE PAIEMENT DEVRONT ETRE FOURNIS POUR LE 31 OCTOBRE 2012 Modalités de paiement du VUL cochez Garage, mail contact garage Tel : XXX Nom : XXX XXX fax XXXXX Médecine du travail Agent de la CARSAT Fournisseur Lors d’une formation AUTRE / il a été Commandé la livraison est prévue Si achat, la facture sera acquittée Si location LLD le contrat sera établi Achat Garage mail le le pour le A la date du Location Longue durée L’entreprise ci dessus désignée a pris connaissance des conditions générales ci-dessous pour tout type d’aide Ayant entre 1 et 49 salariés (effectif global de l’entreprise selon le numéro SIREN) Cotisant au Régime général de la sécurité sociale et étant à jour de ses cotisations au titre de ses établissements implantés dans la circonscription de la CARSAT Adhérant à un service de santé au travail N’ayant pas bénéficié d’un contrat de prévention « classique » depuis 2 ans ou de 2 aides financières dans la durée de la convention d’objectif et de gestion de la CARSAT 2009/2012 et la suivante Ayant informé ses représentants du personnel de la demande d’aide financière, à défaut ses salariés Et affirme être en situation de déposer un dossier de demande d’aide financière portant sur les investissements indiqués page ci-après : Il confirme avoir lu « la fiche PROCEDURE GENERALE AUX AIDES FINANCIERES » disponible sur le site JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA DEMANDE LE BON DE COMMANDE ET LE FORMULAIRE « GARAGE » DONNANT L’INFORMATION SUR LES 6 EQUIPEMENTS D:\840900933.doc Le « + sécurité » : une nouvelle action pour des utilitaires légers mieux équipés QUESTIONNAIRE A FAIRE REMPLIR PAR LE GARAGE Garage –coordonnées GESTION DES RISQUES PROFESSIONNELS Incitations Financières – Myriam BRION tel 03 20 05 79 39 Mail [email protected] Fax 03 20 05 79 30 Merci de nous retourner cette réponse par mail (scan) SVP si possible, sinon par FAX Votre client ci-après a passé commande d’un véhicule utilitaire léger « mieux équipés » Client : Entreprise /Ville Bon de commande daté du / référencé .. VEHICULE Marque Modèle /type Références, série ……. l’Assurance Maladie offre une aide financière de 2500 euros aux entreprises de moins de 50 salariés du régime général de la sécurité sociale qui renouvellent un « VUL » à la condition que ce véhicule soit expressément équipé des 6 dispositifs de sécurité repris ci dessous Pour instruire rapidement le dossier nous vous demandons (Garage, concessionnaire) de remplir la partie inférieure de ce document. Nous vous remercions de répondre aux questions ci après par Les équipements de sécurité Système ABS –antiblocage des routes Système AFU – freinage ou dispositif équivalent (lequel) ESP (stabilité) ou dispositif équivalent (lequel) Airbag passager Régulateur/limitateur de vitesse Cloison pleine et entière sur toute la hauteur et largeur (norme 27956) Votre nom, fonction et téléphone Cachet du garage. Date D:\840900933.doc oui ou non De série ? et d’indiquer vos coordonnées Ou demandé en option par le client ?