aide financiere simplifiee regionale - Carsat Nord

D:\840900933.doc
DEMANDE D’AIDE FINANCIERE SIMPLIFIEE REGIONALE
Pour les entreprises cotisant au régime général de la Sécurité Sociale
ayant entre 1 et 49 salariés.
Le « + sécurité » : une nouvelle action pour des utilitaires
légers mieux équipés
Remplir obligatoirement les zones en jaune et adresser ce document par mail à
l’adresse suivante : [email protected]
INFORMATIONS ENTREPRISE
Entreprise
Adresse
téléphone et Fax
Tel :
fax
Numéro de siret
XXX
XXX
XXX
XXXXX
Représenté par
(Directeur, Gérant, Président)
Nom :
Contact pour ce dossier
Nom :
Mail :
Effectif à la date de la demande
Activité
Comment avez vous eu
connaissance des aides financières
Médecine du travail
Fournisseur
Agent de la CARSAT
Lors d’une formation
AUTRE /
Le véhicule comprend les 6
équipements de sécurité et
(la date de commande est postérieure au 31 mai
et antérieure au 1er octobre 2012)
TOUS LES JUSTIFICATIFS POUR LE
PAIEMENT DEVRONT ETRE FOURNIS POUR
LE 31 OCTOBRE 2012
 il a été Commandé
le
 la livraison est prévue
le
 Si achat, la facture sera
acquittée
pour le
 Si location LLD le contrat
sera établi
A la date du
Modalités de paiement du VUL cochez
Achat
Location Longue durée
Garage, mail contact garage
Garage
mail
L’entreprise ci dessus désignée a pris connaissance des conditions générales ci-dessous pour tout type
d’aide
Ayant entre 1 et 49 salariés (effectif global de l’entreprise selon le numéro SIREN)
Cotisant au Régime général de la sécurité sociale et étant à jour de ses cotisations au titre de ses établissements
implantés dans la circonscription de la CARSAT
Adhérant à un service de santé au travail
N’ayant pas bénéficié d’un contrat de prévention « classique » depuis 2 ans ou de 2 aides financières dans la durée
de la convention d’objectif et de gestion de la CARSAT 2009/2012 et la suivante
 Ayant informé ses représentants du personnel de la demande d’aide financière, à défaut ses salariés
Et affirme être en situation de déposer un dossier de demande d’aide financière portant sur les
investissements indiqués page ci-après :
Il confirme avoir lu « la fiche PROCEDURE GENERALE AUX AIDES FINANCIERES » disponible sur le site
JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA DEMANDE LE BON DE COMMANDE
ET LE FORMULAIRE « GARAGE » DONNANT L’INFORMATION SUR LES 6
EQUIPEMENTS

D:\840900933.doc
Le « + sécurité » : une nouvelle action pour des utilitaires
légers mieux équipés
QUESTIONNAIRE A FAIRE REMPLIR PAR LE GARAGE
Garage –coordonnées
GESTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
Incitations Financières –
Myriam BRION tel [phone]
Mail [email protected]
Fax [phone]
Merci de nous retourner cette réponse
par mail (scan) SVP si possible, sinon
par FAX
Votre client ci-après a passé commande d’un véhicule utilitaire
léger « mieux équipés »
Client : Entreprise /Ville
Bon de commande daté
du / référencé ..
VEHICULE
Marque
Modèle /type
Références, série …….
l’Assurance Maladie offre une aide financière de 2500 euros aux entreprises de moins de 50 salariés du
régime général de la sécurité sociale qui renouvellent un « VUL » à la condition que ce véhicule soit
expressément équipé des 6 dispositifs de sécurité repris ci dessous
Pour instruire rapidement le dossier nous vous demandons (Garage, concessionnaire) de remplir la partie
inférieure de ce document.
Nous vous remercions de répondre aux questions ci après par oui ou non et d’indiquer vos coordonnées
Les équipements de sécurité
De série ?
Ou demandé en option
par le client ?
Système ABS –antiblocage des routes
Système AFU – freinage ou dispositif équivalent
(lequel)
ESP (stabilité) ou dispositif équivalent (lequel)
Airbag passager
Régulateur/limitateur de vitesse
Cloison pleine et entière sur toute la hauteur et
largeur (norme 27956)
Votre nom, fonction et téléphone
Cachet du garage.
Date