aide financiere simplifiee regionale - Carsat Nord

DEMANDE D’AIDE FINANCIERE SIMPLIFIEE REGIONALE
Pour les entreprises cotisant au régime général de la Sécurité Sociale
ayant entre 1 et 49 salariés.
Le « + sécurité » : une nouvelle action pour des utilitaires
légers mieux équipés
Remplir obligatoirement les zones en jaune et adresser ce document par mail à
l’adresse suivante : [email protected]
INFORMATIONS ENTREPRISE
Entreprise
Adresse
téléphone et Fax
Numéro de siret
Représenté par
(Directeur, Gérant, Président)
Contact pour ce dossier
Nom :
Mail :
Effectif à la date de la demande
Activité
Comment avez vous eu
connaissance des aides financières
Le véhicule comprend les 6
équipements de sécurité et
(la date de commande est postérieure au 31 mai
et antérieure au 1er octobre 2012)
TOUS LES JUSTIFICATIFS POUR LE
PAIEMENT DEVRONT ETRE FOURNIS POUR
LE 31 OCTOBRE 2012
Modalités de paiement du VUL cochez
Garage, mail contact garage
Tel :
XXX
Nom :
XXX
XXX
fax
XXXXX
Médecine du travail
Agent de la CARSAT
Fournisseur
Lors d’une formation
AUTRE /



il a été Commandé
la livraison est prévue
Si achat, la facture sera
acquittée
 Si location LLD le contrat
sera établi
Achat
Garage
mail
le
le
pour le
A la date du
Location Longue durée
L’entreprise ci dessus désignée a pris connaissance des conditions générales ci-dessous pour tout type
d’aide

Ayant entre 1 et 49 salariés (effectif global de l’entreprise selon le numéro SIREN)
Cotisant au Régime général de la sécurité sociale et étant à jour de ses cotisations au titre de ses établissements
implantés dans la circonscription de la CARSAT
Adhérant à un service de santé au travail
N’ayant pas bénéficié d’un contrat de prévention « classique » depuis 2 ans ou de 2 aides financières dans la durée
de la convention d’objectif et de gestion de la CARSAT 2009/2012 et la suivante
Ayant informé ses représentants du personnel de la demande d’aide financière, à défaut ses salariés
Et affirme être en situation de déposer un dossier de demande d’aide financière portant sur les
investissements indiqués page ci-après :
Il confirme avoir lu « la fiche PROCEDURE GENERALE AUX AIDES FINANCIERES » disponible sur le site
JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA DEMANDE LE BON DE COMMANDE
ET LE FORMULAIRE « GARAGE » DONNANT L’INFORMATION SUR LES 6
EQUIPEMENTS
D:\840900933.doc
Le « + sécurité » : une nouvelle action pour des utilitaires
légers mieux équipés
QUESTIONNAIRE A FAIRE REMPLIR PAR LE GARAGE
Garage –coordonnées
GESTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
Incitations Financières –
Myriam BRION tel 03 20 05 79 39
Mail [email protected]
Fax 03 20 05 79 30
Merci de nous retourner cette réponse
par mail (scan) SVP si possible, sinon
par FAX
Votre client ci-après a passé commande d’un véhicule utilitaire
léger « mieux équipés »
Client : Entreprise /Ville
Bon de commande daté
du / référencé ..
VEHICULE
Marque
Modèle /type
Références, série …….
l’Assurance Maladie offre une aide financière de 2500 euros aux entreprises de moins de 50 salariés du
régime général de la sécurité sociale qui renouvellent un « VUL » à la condition que ce véhicule soit
expressément équipé des 6 dispositifs de sécurité repris ci dessous
Pour instruire rapidement le dossier nous vous demandons (Garage, concessionnaire) de remplir la partie
inférieure de ce document.
Nous vous remercions de répondre aux questions ci après par
Les équipements de sécurité
Système ABS –antiblocage des routes
Système AFU – freinage ou dispositif équivalent
(lequel)
ESP (stabilité) ou dispositif équivalent (lequel)
Airbag passager
Régulateur/limitateur de vitesse
Cloison pleine et entière sur toute la hauteur et
largeur (norme 27956)
Votre nom, fonction et téléphone
Cachet du garage.
Date
D:\840900933.doc
oui ou non
De série ?
et d’indiquer vos coordonnées
Ou demandé en option
par le client ?