SN5 F. Luca Cédric Goergen Cours du 4/04/13 de 15h à 16h
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SN5 F. Luca Cédric Goergen Cours du 4/04/13 de 15h à 16h DCEM2 __________________________________________________________________________ Besoins nutritionnels spécifiques Nous allons étudier 3 cas particuliers: la grossesse, la personne âgée et le sportif I. LA GROSSESSE C'est une période d'adaptation métabolique intense visant à maintenir l'homéostasie maternelle tout en survenant aux besoins quantitatifs et qualitatifs du fœtus. L'état nutritionnel de la mère a un impact considérable sur l'évolution de la grossesse et le développement fœtal et néonatal. Il n'y a pas de définition des apports optimaux, les comités d'experts ne trouvant pas de consensus. A. Adaptations métaboliques durant la grossesse Pendant la grossesse les adaptations métaboliques sont importantes. Lors du 1er trimestre, il y a constitution des réserves maternelles avec une hyper-insulinémie qui entraine une lipogenèse et un stockage des graisses. S'en suit une insulino-résistance périphérique entrainant une lipolyse et une augmentation de la production hépatique de glucose, un stockage des protéines maternelles et une augmentation de l'absorption intestinale des micro-nutriments (Fer, calcium). Les hormones placentaires participent à ces adaptations. Le coût énergétique estimé de la grossesse est de 75000 kcal dont 15000 pour la croissance fœtale, l'adaptation est donc nécessaire. Pour la mère l'augmentation des besoins est lié au développement de la masse grasse, de l'utérus et des glandes mammaires ainsi qu'à l'augmentation des besoins énergétiques de base jusqu'à +20% de plus lors du dernier mois. Il y a néanmoins de grandes variations du coût énergétique en fonction de la masse grasse et du gain pondéral. On peut observer sur le tableau ci-dessous la répartition de la masse pour un gain pondéral de 12kg. La prise de poids est en augmentation progressive selon le poids de départ caractérisé par l'IMC. Comme le montre le tableau la prise de poids recommandée est inversement proportionnelle à l'IMC de départ. Pour les adolescentes la prise de poids sera plutôt plus importante et pour les femmes de petite taille plutôt moins importante. La ration calorique minimale est de 1600 kcal/j mais la ration calorique quotidienne souhaitable est de 2000 kcal/j au premier trimestre, 2100 kcal/j au deuxième trimestre et 2250 kcal/j au troisième trimestre. Il y a un risque important d'hypotrophie si les apports sont insuffisants. Les apports nutritionnels conseillés en macronutriments sont : 15 % de protéines, 50 à 55 % de glucides et 30 % de lipides en variant les sources d'acides gras. B. Les besoins spécifiques durant la grossesse Besoins en fer : Une alimentation adéquate suffirait à couvrir les besoins en fer, soit plus de 2000 kcal/j d'un régime varié et sans exclusion d'aliments d'origine animale. Il y a un risque en cas d'anémie ferriprive en début de grossesse avec risque d'accouchement prématuré et de faible poids de naissance. SN5 1/7 Les risques de carence sont plus importants en cas de grossesses répétées ou multiples, de ménorragies, de milieux défavorisés et chez les végétariens, nécessitant une supplémentation de 30mg de fer par jour. Au premier trimestre, les anémies sont dues à des carences vraies en fer et sont à traiter. Au troisième trimestre les anémies sont plus banales et liées à des hémodilution ou parfois à une carence en fer par fabrication de la masse sanguine fœtale et ne nécessitent pas de traitement. Les apports nutritionnels conseillés en fer sont de 20mg/j en temps normal et de 30 mg/j si il y a un déficit modéré. En cas d'anémie sévère il est conseillé de supplémenter par 120 à 150 mg/j. On trouve le fer dans la viande et le poisson, il faut en manger une à deux fois par jour, du poisson au moins deux fois par semaine ainsi que des légumes secs tels que les lentilles ou les haricots blancs. Attention, une consommation importante de thé inhibe l'absorption du fer. Exemples de compléments en fer: fumafer, ferograd, timoferol qui présentent comme effets indésirables des nausées, constipation, diarrhées et une coloration noire des selles. Besoins en folate : Les folates jouent un rôle sur la fermeture du tube neural et peuvent entraîner des malformations neurologiques en cas de carence. Une supplémentation préventive en cas antécédents d'anomalies neurologiques ou de traitement anticomitial est conseillée un mois avant la conception. Dans tous les cas une supplémentations est bénéfique. On en trouve dans les épinards, le melon, les noix mais on retrouve également des suppléments pharmacologiques tels que la Speciafoldine. Besoins en calcium : Le calcium contribue au bon déroulement de la grossesse indépendamment de son role osseux. Il baisse l'incidence de la pré-éclampsie et de l'hypertension artérielle gravidique. Les apports recommandés sont de 1 g/j soit trois ou quatre produits laitiers par jour. Possibles compléments comme Calcidose, Orocal, CacitD3, Uvedose mais pas de supplémentation systématique en calcium. Besoins en vitamine D : Une supplémentation en vitamines D est systématiquement préconisée en France durant le deuxième trimestre à la fin de l'hiver. En effet le faible niveau d'ensoleillement et la faible teneur des aliments en vitamine D la rendent nécessaire. Elle consiste en 400 U/j au début de la grossesse, 1000 unités par jour durant la deuxième moitié de la grossesse ou 200 000 unités en une prise au début du septième mois entre septembre et avril. Besoins en iode : L'iode agit surtout au niveau des hormones thyroïdiennes celles-ci ont un rôle essentiel sur les principales fonctions métaboliques la croissance et le développement notamment neurologique. En France l'environnement est faiblement et insuffisamment iodé. Une supplémentation en iode est conseillée à 100 µg/j néanmoins sans consensus. Une carence en iode et une hypothyroïdie au premier mois entraîne une diminution des capacités intellectuelles chez les enfants à l'âge de quatre à sept ans. Il existe des compléments vitaminiques comprenant l'ensemble des vitamines nécessaires comme: Gynefam, Oligobs, Elevit. L'intérêt est discuté et une alimentation équilibrée est privilégiée. La prévention de certaines infections est importante en évitant les fromages à pâte molle, surtout au lait cru, certaines charcuteries en prévention de la listériose. Éviter les SN5 2/7 viandes ou poisson crus ou peu cuits, les coquillages crus ou le poisson fumé en prévention de la toxoplasmose. On conseille également de modérer la consommation de caféine, d'arrêter totalement la consommation d'alcool et de tabac sinon on s'expose à des risques de complications neurologiques et de retard staturo-pondéral. Une alimentation variée est recommandée avec au moins cinq fruits et légumes par jour, du pain, des pommes de terre, des produits céréaliers à chaque repas, des produits laitiers trois fois par jour, de la viande, du poisson, des œufs une à deux fois par jour. Il faut limiter les matières grasses ajoutées, les produits sucrés, le sel alors que l'eau peut être consommée à volonté. Les situations à risque à connaître sont le tabagisme avec diminution de la ration énergétique, l'alcool et l'alcoolisation fœtale, la toxicomanie dans les situations de précarité, le régime végétalien avec supplémentation en vit B12 obligatoire et l'obésité nécessitant un régime hypocalorique à 1500 kcal. II. LE SUJET AGÉ A. La dénutrition et l'obésité Chez la personne âgée le surpoids et la dénutrition sont mis en balance. La dénutrition entraîne ou aggrave l'état de fragilité ou de dépendance avec 4 à 10 % des patients à domicile, 15 à 38% en institutions et 30 à 70 % hospitalisés. L'état nutritionnel est évalué en fonction du poids, de la perte de poids, de la taille, de l'IMC et du poids idéal. Il y a également une évaluation alimentaire et de l'état buccal associés à un bilan sanguin avec l'albumine et pré albumine (à juger en fonction des autres paramètres du bilan sanguin notamment la CRP qui peut influencer le taux d'albumine), sans oublier l'important indice de Buzby (cf : SN1 et 2). Le diagnostic de dénutrition est posé lorsque la perte de poids est supérieure à 5 % en un mois ou 10 % en six mois ou que l'IMC est <21 associé à une albumine inférieure à 35 g/l. Il est conseillé de prendre trois repas par jour et de proposer un goûter selon les habitudes, avec une limitation du sel et en cas d'obésité de donner des conseils simples pour limiter la prise de poids mais attention à la dénutrition protéique. Les situations à risque sont : B. Changements physiologiques chez la personne âgée Chez la personne âgée, il y a une altération sensorielle avec un déficit visuel souvent accompagné d'une dépression, un déficit auditif avec perte d'autonomie et de convivialité, une modification du goût et de l'odorat avec une perte de la sensation de soif. Le tube digestif vieilli avec des troubles de la denture, une diminution de la production de salive, une diminution de la pression du sphincter supérieur de l'œsophage, une diminution de l'innervation viscérale et une diminution de la vidange gastrique avec satiété précoces et reflux gastrique. On a une diminution des dépenses énergétiques de repos de 2 % par décennie une augmentation de la masse grasse et une diminution de la masse maigre entrainant une sarcopénie liée à l'âge. Chez la personne âgée les besoins énergétiques sont 20% supérieurs pour un même effort. Pour corriger les facteurs de risques une aide technique ou humaine à l'alimentation peut être apportée, tout comme des soins bucco-dentaires, une réévaluation de la pertinence des médicaments et des régimes, une prise en charge des pathologies sous-jacentes. SN5 3/7 La conduite à tenir face à une dénutrition est le fractionnement des repas avec collation et stimulation de l'appétit avec la couleur, la texture, la présentation des repas, des repas pris en compagnie ou en collectivité, enrichir les repas et tenir compte des goûts du patient. L'enrichissement peut se faire grâce à de la poudre de lait, du lait entier concentré, de la poudre de protéines, du fromage râpé ou fondu, des œufs (1 jaune=3 g de protéines) de la crème fraîche épaisse ou du beurre (ou huile). C. Les supports nutritionnels En cas d'échec des conseils d'enrichissement on va envisager les compléments nutritionnels oraux (CNO), puis la nutrition entérale, puis la nutrition parentérale. Après es conseils alimentaires et s'ill y a une dénutrition sévère on va proposer des CNO qui font entre 200 et 400 kcal par unité. Ils sont sous plusieurs formes notamment de dessert lacté, de potage, de repas complet, de jus de fruit et sont pris lors de collations ou pendant un repas, souvent 2 fois par jour. Pour leur prescription il est important de s'adapter au goût du patient, modifier les textures, adapter la température, connaitre les modalités de conservation (2h à temp. ambiante, 24h au frigo). Exemple de CNO: Delical, Fortimel, Fresubin, Nutriénergie. En cas d'échec des CNO la nutrition entérale est envisagée et en première intention s'il y a des troubles de déglutition ou une dénutrition sévère avec apport alimentaire très faible. Il est important d'expliquer les modalités techniques au patient. Elle est adaptée aux besoins énergétiques et peut-être soit standard, soit hypercalorique, soit hyperprotidique, avec ou sans fibre. Elle se fait par l'intermédiaire d'une gastrostomie ou d'une sonde naso-gastrique. La nutrition parentérale est mise en place en cas de malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles, d'occlusions intestinales aiguës ou chronique, d'échec de la nutrition entérale et est toujours associée à des vitamines ou oligoéléments. Il s'agit de poche à reconstituer telle que Oliclinomel ou Kabiven. Il s'agit d'une population à risque de déficit en micro-nutriments expliquant l'intérêt de la vit D et du calcium mais sans bénéfice démontré en l'absence de carence ou dénutrition. Reprendre une activité physique progressivement permet une préservation de la masse musculaire avec une activité quotidienne de 30min qui nécessite une adaptation de l'alimentation. Il faut conseiller aux personnes âgées de boire même quand elles n'ont pas soif. III. LE SPORTIF Basé sur les recommandations du CEDAP (Commission d'Etude des aliments Destinés à une Alimentation Particulière). "La diététique sportive doit se contenter de combler les besoins spécifiques engendrés par l'exercice physique dûment prouvés par un argumentaire scientifique". La réalité sportive présente en réalité de nombreuses erreurs alimentaires fréquentes et souvent grossières. Les attentes du milieu sportif sont souvent non conformes à ce que la médecine peut proposer. La nutrition est trop souvent focalisée sur les calories et sur le contrôle du poids et d'un point de vue qualitatif sur la recherche d'une "potion magique". L'alimentation précompétitive étant privilégiée par rapport à l'alimentation quotidienne. SN5 4/7 A. Les substrats énergétiques et les micronutriments chez le sportif Les besoins énergétiques des sportifs sont plus importants que ceux d'une personne plus sédentaire et sont évalués par l'addition du métabolisme de repos, de la thermogenèse postprandiale qui correspond à 10% des calories ingérées, de la thermogenèse facultative qui est fonction de l'environnement et pour finir de l'activité physique qui est plus difficile à mesurer. Pour rappel le métabolisme de repos est calculé grâce à la formule d'Harris et Benedict: DER(kcal/j)=655+(9,6xpds)+(1,8xtaille)-(4,7xâge) pour les femmes. DER(kcal/j)=655+(13,7xpds)+(5xtaille)-(6,8xâge) pour les hommes. Les glucides : Les glucides représentent l'alimentation de base du sportif avec nécessité de stocks importants. Ils constituent le carburant principal durant l'effort maximal puis c'est les acides gras quand l'effort s'abaisse à 60% du maximum. Ils participent également au métabolisme des lipides et des protéines, ils sont les seuls substrats des cellules nerveuses et constituent le glycogène musculaire et hépatique dont la quantité influence positivement la capacité à soutenir l'effort maximal. Ils représentent 40 à 50% des apports mais sont faiblement stockés et nécessite 2,7g d'eau pour 1g de glycogène. On retrouve deux classes de glucides, les glucides simples (glucose, fructose, lactose…) et les glucides complexes (amidon, fibres, glycogène). En période d'entraînement soutenu la ration de glucides est de 8 à 10g/kg/j soit 560g pour un athlète de 70kg. Ils permettent d'épargner les protéines lors d'un effort intense, en effet ils évitent que les protéines soient utilisées comme substrat énergétique durant l'effort. Attention aux sucres rapides et leur fort index glycémique qui vont engendrer la production d'une grande quantité d'insuline et entrainer une hypoglycémie réactionnelle paradoxale. Les protéines : Les protéines sont un mauvais substrat énergétique et ont avant tout un rôle structurel. Il y a huit acides aminés essentiels (ils n'ont pas été cités dans le cours mais un rappel ne peut pas faire de mal, donc on a la leucine et l'isoleucine, la lysine, le tryptophane, la méthionine, la phénylalanine, la thréonine, la valine,) qui ne sont pas tous présents dans les mêmes ingrédients, il n'y a notamment pas de lysine dans les graines, pas de méthionine dans les fèves, il est donc conseillé de faire des duos complémentaires comme des tortillas et fèves ou pois et lentilles. Les protéines sont importantes dans la phase d'entrainement comme dans celle de compétition pour la réparation musculaire. L'idéal étant les protéines d'origine animale qui apportent les acides aminés essentiels nécessaires: œuf, viande, poisson, lait, volaille. On compte 1,2 à 2g de protéines par kilo et par jour chez un athlète qui s'entraine 5 fois par semaine, soit 126g de viande pour un athlète de 70kg. Les lipides : Les lipides ont un rôle important dans l'homéostasie énergétique par leur capacité de stockage et d'isolation, ils sont aussi transporteur de vitamines avec les fameux acides gras essentiels comme les omega-3 et acide linoléique. On retrouve les lipides saturés (viande, œuf…) les polyinsaturés (poisson) et les monoinsaturés (huile d'olive, volaille). Les acides gras libres permettent d'épargner le glycogène et de retarder l'épuisement pour les sports d'endurance. SN5 5/7 Leur apport diététique recommandé ne doit pas dépasser 30% et moins d'1/3 de graisse saturées. Chez le sportif on retrouve souvent un déficit en omega-3 et un déficit global en lipides, Les micro-nutriments : Les micronutriments sont essentiels car non synthétisés et indispensables aux réactions biochimiques. De nombreuses vitamines sont impliquées dans le métabolisme énergétique (vit B) et la protection cellulaire (vit C et E). L'apport en oligoéléments, minéraux, ions et vitamines qui sont présents de manière variable selon les aliments doit se faire par une alimentation variée. Les ennemis des vitamines sont: - la tabac pour la vit C - l'alcool pour la vit B et C - le café et le thé pour l'absorption de la vit A, B9 et B12 - les médicaments: contraceptifs, antibiotiques, laxatifs, antiacides. - stockage et mode de cuisson qui peuvent dénaturer les vitamines. Les sources des minéraux et oligoéléments sont pour: - le magnésium: cacao, farines complètes, fruits secs, fruits et légumes, badois, vittel, épar, boissons de l'effort. - le calcium: les produits laitiers. - le fer: viande, abats, jaune d'oeuf, coquillage, légumes secs et vert, céréales. Boire constamment au cours de la journée doit être le premier souci du sportif et la boisson de repos doit se limiter à l'eau. Les besoins quotidien sont compris entre 2,5 et 4l en conditions normales mais peuvent atteindre 6l en altitude ou par forte chaleur ou froid intense. L'exercice physique multiplie les altérations physiologiques avec accumulation de déchets acides générant la fatigue, un déséquilibre en électrolytes responsable de déshydratation et de crampes, des variations thermiques pouvant conduire à l'hyper ou l'hypothermie sans apports hydriques. Conseils alimentaires. Boire avant d'avoir soif et des boissons isotoniques type isostar car au-delà d'1h d'effort avec une consommation d'eau pure exclusivement peut apparaitre une hyponatrémie. Continuer de boire encore 20min après la fin de l'effort. Boire jusqu'à tard le soir, les urines claires sont un bon signe d'une bonne hydratation. L'alcool déshydrate. Boire avant et après le sauna. Le lait et certaines eaux minérales (Vichy, Saint Yorre, Célestin, Badoit) réduisent les effets délétères des protons par effet tampon. En cas de rétention d'eau stopper les eaux minérales pour les eaux de source. Exemple de ration d'entrainement. Petit déjeuner: 100g de pain, 15g de beurre, 30g de conf iture ou miel, 200cc de lait 1/2 écrémé ou yaourt et jus de fruit. Déjeuner: crudités, 150g de viande, 300g de pommes de terre, riz ou pâtes, 60g de pain, yaourt ou fromage blanc, 10g de sucre. Collation: 60g de pain, 30g de fromage, 200g de fruit. >55% de glucides, 30% de lipides, 20/25% de protéines. SN5 6/7 B. Besoins énergétiques chez le sportif: Lors d'activités physiques < à 3h/semaine avec maximum 3 entrainements/semaine les dépenses sont peu augmentées et ne nécessitent pas d'adaptation du régime. Au-delà les besoins sont extrêmement variable selon le type d'activité et la période de l'année (entrainement, compétition, repos) exemples: un cycliste professionnel tournera autour de 5000, 6000kcal par jour alors qu'un skieur sera plus entre 1200 et 2500kcal. C. Les besoins spécifiques: - En calcium: Le sport augmente la densité osseuse mais le surentrainement ou la restriction calorique associée à un effort intense peut favoriser la déminéralisation. L'apport journalier de 1g/j est largement couvert sauf dans les sports d'endurance. - En fer: Il est indispensable au transport du dioxygène avec diminution des performances en cas de déficit. Les besoins quotidiens habituels sont 1,6mg/j chez l'homme et 3mg/j chez la femme et sont couverts sans difficultés en cas d'alimentation variée. L'alimentation occidentale apporte en moyenne 10-15mg de fer par jour. Les pertes à l'effort sont d'origine sudorale, hémolyse mécanique à cause des chocs ou saignements digestifs et les risques de déficit sont surtout présents chez la femme (menstruations) et le végétarien. En pratique il faut un apport suffisant en viande rouge, le fer hémique étant mieux absorbé, et traiter uniquement les déficits avérés par 100mg/j de fer ferreux. - En vitamines: croyance d'un effet miraculeux répandu mais pas encore justifié car il n'y a pas d'effets démontrés des supplémentations. Les déficits peuvent être importants avec des apports <30% des apports recommandés et pour la vit. B surtout. Les besoins sont couverts grâce à l'augmentation des apports en énergie, une alimentation équilibrée, diversifiée et si la densité nutritionnelle est élevée. - Compléments et supplémentation: De nombreux produits "ergogènes" sont disponibles sur le marché et sont supposés augmenter les performances mais aucun ne s'appuie sur des données scientifiques. Leurs objectifs sont d'augmenter les substrats cellulaires, d'améliorer l'élimination des toxiques, d'améliorer le métabolisme oxydatif et compenser les déficits d'apports en micronutriments. Alimentation en compétition - Sport d'équipe: boisson sucrée à la mi-temps. - Cyclisme: 2 pâtés de viande à la mi-course, fruits secs, biscuits secs, 1/2 litre de thé et de jus de fruit sucré. - Grand froid: sucre sous forme de comprimé ou eau sucrée tous les 5-8km - Sports à catégorie de poids: régime amaigrissant transitoirement hyperprotidique en évitant la déshydratation. - Alpinisme: ration à forte densité énergétique fractionnée (fruits secs, préparation à base d'œuf, chocolat), casse-croûte et repas normal. - Rallye: usage raisonnable de boissons dopantes, supplémentation vitaminique pour améliorer la vision nocturne. SN5 7/7
