Introduction La personne souffrant d`addiction à une substance
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Introduction La personne souffrant d’addiction à une substance psychoactive est souvent perçue par la plus grande majorité des gens comme un délinquant, une personne sans emploi, en marge de la société. Ce cliché ne reflète pas la réalité des personnes dépendantes à une substance psychoactive. En effet, bon nombre de ces personnes sont bien insérées socialement, travaillent, paient des impôts… Ce travail a pour but d’étudier la population souffrant d’addiction qui a recours à un traitement pour ce problème et qui travaille. Quelles sont les caractéristiques de cette population ? Leur travail est-il un avantage ou un inconvénient pour la réussite du traitement ? Dans un premier temps je rappellerai les définitions de l’addiction et son état des lieux en France. Je détaillerai les principes des traitements des addictions, et l’organisation du système de soin en France. Ensuite j’analyserai, à partir d’une revue de la littérature les caractéristiques des accédants aux soins pour addiction qui travaillent. Définitions L’addictologie est une discipline assez récente qui permet sous un seul terme de regrouper l’ensemble des conduites addictives. Addiction L’addiction, ou les pratiques addictives, regroupent l’ensemble des conduites addictives, des conduites de consommation (y compris l’usage). L’addiction n’est pas définie par le produit mais par l’usage que le sujet en fait. Pour preuve, il existe des addictions sans produits, par exemple l’addiction au jeu, ou au travail. La classification internationale des maladies (CIM-10) distingue l’usage, l’abus (ou usage nocif) et la dépendance (physique ou psychique) Usage L’usage est la consommation du produit occasionnelle ou régulière. Il peut comporter ou non des risques pour la santé. Usage nocif L’usage nocif ou abus est un mode de consommation d’une substance psychoactive préjudiciable pour la santé. Les complications peuvent être physiques ou psychiques. Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l’usage d’une ou plusieurs substances a entraîné des troubles physiques ou psychiques. Ce mode de consommation donne souvent lieu à des critiques et a souvent des conséquences sociales négatives. On ne fait pas ce diagnostic quand le sujet présente un syndrome de dépendance Dépendance La dépendance est l’ensemble des phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques survenant à la suite d’une consommation répétée de substance psychoactive. Elle est typiquement associée à un désir puissant de prendre la substance, à une difficulté à contrôler la consommation, à une poursuite de la consommation malgré des conséquences nocives, à un désinvestissement progressif, à une tolérance accrue et parfois à un syndrome de sevrage. Critères de la dépendance selon la CIM-10 : La CIM-10 présente la dépendance comme la manifestation d’au moins trois des signes ciaprès sur une période d’un an et ayant persisté au moins un mois ou étant survenus de manière répétée : 1- un désir compulsif de consommer le produit. 2- Des difficultés à contrôler la consommation. 3- L’apparition d’un syndrome de sevrage en cas d’arrêt ou de diminution des doses ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage. 4- Une tolérance aux effets (augmentation des doses pour obtenir un effet similaire). 5- Un désintérêt global pour tout ce qui ne concerne pas le produit ou sa recherche. 6- Une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu’elle engendre. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) la dépendance se définit comme un état psychique et parfois physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance psychoactive caractérisé par des réactions comportementales qui comportent toujours une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique de façon à ressentir ses effets psychiques et parfois éviter le syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage physique est l’apparition d’un syndrome clinique spécifique par l’arrêt brutal d’une substance psychoactive, prise de façon continue et prolongée. Dans le cas des opiacés, il se manifeste en douze à vingt-quatre heures après la dernière prise, avec une anxiété, une insomnie, des douleurs dorso-lombaires et abdominales, des crampes nocturnes… L’addiction à un produit est caractérisée par une évolution chronique et par des rechutes. Facteurs de risque des addictions Pour évaluer l’addiction à une substance, il faut prendre en compte les interactions entre un produit, un individu et son environnement. Facteurs individuels de vulnérabilité, troubles psychiatriques associés : - facteurs neurobiologiques et génétiques, - troubles de la personnalité ou du comportement, - éléments de vie, tels que deuil, maltraitance… - comorbidités psychiatriques, Facteurs liés à l’environnement : - le fonctionnement intrafamilial, une histoire familiale de dépendance, - les amis, - l’environnement, la perte de repères sociaux (chômage, précarité…) est un facteur de risque majeur. Facteurs de risque liés aux produits : - le risque de dépendance, les substances les plus addictives étant le tabac, l’héroïne et la cocaïne, - le risque de complications somatiques, psychologiques et sociales, - le statut social du produit, licite ou illicite. Facteurs liés aux modalités de consommation : - la précocité des consommations, plus la consommation d’une substance psychoactive démarre tôt dans la vie plus le risque d’apparition d’abus ou de dépendance est important, - les polyconsommations, qui sont un facteur d’aggravation du risque d’intoxication pour toutes les substances psychoactives, - la consommation autothérapeutique, à visée anxiolytique, antidépressive, sédative, qui peut être révélatrice d’un trouble psychologique sous-jacent, - l’usage solitaire, - la recherche d’excès, de défonce, - la répétition des consommations, le besoin de consommer quotidiennement sont des indicateurs de gravité. Substances psychoactives L’alcool et le tabac sont les substances psychoactives les plus consommées en France. Les différentes substances psychoactives peuvent être classées selon différents critères, leur mode d’action, leur effet principal sur l’utilisateur, ou par exemple le fait qu’elles soient ou non licites : - Substances licites : tabac, alcool, médicaments psychotropes - Substances illicites : héroïne et opiacés, cocaïne et crack, cannabis, amphétamines, … ecstasy Elles peuvent être classées selon leur effet principal sur le système nerveux central : - Substances sédatives : opioïdes, anxiolytiques, alcool… - Substances stimulantes, excitatrices : cocaïne, crack, amphétamines, nicotine, caféine… - Substances perturbatrices, hallucinogènes : LSD, ecstasy, cannabis… Tabac Le tabac est la substance psychoactive la plus consommée en France avec 11,8millions de consommateurs quotidiens en 2005. Malgré ses nombreux et graves effets sur la santé des consommateurs, le tabac a très peu de retentissement social. Le tabac ne sera donc pas abordé dans ce travail, puisque la consommation de tabac influence peu l’emploi. Chiffres des addictions en France (source OFDT Drogues, les chiffres clés, rapport OFDT 2008) Cannabis Le cannabis est la substance illicite la plus consommée en France. En 2005, 26,9% des français ont été expérimentateurs et 2,3% ont eu une consommation régulière (3,7% des hommes et 1% des femmes). 32000 personnes accueillis dans structures spécialisées en addictologie pour un problème de cannabis, dont 80% d’hommes. La consommation de cannabis est retrouvée dans tous les milieux sociaux, un peu plus chez les étudiants, les célibataires, les chômeurs et parmi les actifs chez les professions intermédiaires, moins les ouvriers. Héroïne, cocaïne et autres drogues illicites, En 2005, la consommation de cocaïne concerne 200000 personnes, la consommation d’ecstasy 180000 personnes, la consommation d’héroïne 50000 personnes. L’usage problématique d’héroïne ou de cocaïne concernerait 150 à 180000 personnes. Les chiffres des soins difficiles à connaître mais au premier semestre 2007, 120000 personnes ont bénéficiés de remboursement de médicaments de substitution aux opiacés (80% buprénorphine, 20% méthadone) Les dommages sanitaires liés aux drogues illicites est bien inférieur à ceux du tabac et de l’alcool. Alcool En 2005, l’usage régulier d’alcool concerne 25% des adultes de 18 à 75 ans (33,4% d’hommes et 12,1% de femmes). La consommation à risque concerne environ 3,7 millions de personnes en 2005. La consommation régulière d’alcool s’accroît fortement avec l’âge et est plutôt masculine. Le nombre de décès annuels attribuables à l’alcool en France est évalué à 45000. Polyconsommation La polyconsommation, ou fait de consommer plusieurs substances psychoactives de façon régulière est fréquente. On peut en distinguer trois grands types : - la consommation de tabac chez les dépendants à l’alcool, cette codépendance est fréquente (70 à 80 % des alcoolodépendants), et présente des risques sanitaires majeurs, en augmentant les risques cancérigènes, - la consommation d’alcool, de tabac et de cannabis chez les jeunes, - la polyconsommation chez les usagers de drogues illicites, les substances les plus impliquées sont le cannabis, l’alcool, l’héroïne, les benzodiazépines et la cocaïne. Cela peut poser des problèmes dans la survenue d’overdose et dans la prise en charge. Dispositifs de soins en France Le dispositif de soins en addictologie a évolué récemment en France grâce aux deux plans gouvernementaux mis en place par la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) de 1999 et 2004, avec la création d’un réseau de soins. Le réseau de soins doit répondre à plusieurs besoins et demandes : un repérage et une prise en charge les plus précoces possibles, une prise en charge globale, une réponse adaptée au niveau de gravité de l’addiction, une continuité des soins aux différentes phases de cette pathologie chronique. Le réseau de soins en addictologie est composé de trois pôles : - un pôle ville, - un pôle médicosocial spécialisé, - un pôle hospitalier. Le pôle médicosocial Ce pôle comprend les dispositifs d’accueil et de prise en charge des problèmes sanitaires et sociaux liés à l’usage de substances illicites, et des structures de lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme. Le pôle médicosocial spécialisé est constitué des centres de soins de prévention et d’accompagnement en addictologie (CSAPA), regroupant les Centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) et les Centres spécialisés de soins en toxicomanies (CSST), et les dispositifs de réduction des risques. On distingue trois types de CSST : - les centres de soins en ambulatoires (216 en 2006) - les centres de soins avec hébergement collectif (40 en 2006) - les centres de soins en milieu pénitentiaire (16 en 2006) En 2005, les CSST ont accueillis environ 540 personnes par structure soit 90000 patients, dont environ 50% de primo-consultants. (source OFDT, prévalence usage problématique de drogue) Le pôle ville Les médecins généralistes occupent une place centrale dans le traitement des addictions dans le pôle ville.son rôle est d’exercer une médecine de premier recours et de proximité. Il a une approche globale de la santé de l’individu, au sein d’un réseau d’autres intervenants du domaine de la santé. Son activité se place dans les domaines des soins, du dépistage et de la prévention. Ils sont en première ligne pour le repérage du début de consommation de drogues illicites. Ils occupent une place centrale dans la prescription des traitements de substitution aux opiacés et aussi dans le suivi à long terme des patients dépendants. Pôle hôpital Le pôle hôpital organise une réponse addictologique hospitalière suffisante et cohérente. Il comprend les équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie, les unités de soins addictologiques spécialisées et hôpital de jour, les services d’addictologie universitaire. Réseau ville-hôpital La définition des réseaux de santé est la suivante : ils ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité et l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux personnes sur les plans de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic et des soins. L’intérêt des réseaux en addictologie vient du fait que les problèmes cliniques sont complexes, souvent intriqués avec des pathologies somatiques, l’évolution est chronique, le repérage est difficile et le nomadisme médicale fréquent. L’organisation des réseaux en addictologie doit prendre en compte la durée dans le suivi d’une personne dépendante, l’importance de la continuité des soins entre les différents acteurs de la prise en charge hospitaliers et extrahospitaliers, la dimension psychopathologique de l’addiction, les problèmes d’exclusion, de précarités. Principes de traitement pour addiction Le but du traitement ne va pas seulement être de diminuer le niveau de consommation de la substance mais aussi d’améliorer la santé du patient et son fonctionnement social. La prise en charge doit aussi prendre en compte que l’addiction à une substance psychoactive est une pathologie chronique, dont l’histoire risque d’être émaillée de plusieurs traitements et plusieurs rechutes. La prise en charge va dépendre des caractéristiques du sujet : - la nature de sa consommation, fréquence, antériorité… - son état de santé, ses éventuelles pathologies associées, - sa situation sociale, son insertion professionnelle, - ses troubles psychologiques ou psychiatriques associés, - ses attentes et ses objectifs. La prise en charge comporte trois axes : médical, psychologique et socio-éducatif. L’axe médical va permettre à l’usager de prendre de la distance avec les produits utilisés. Il prend en charge médicalement les problèmes psychiatriques associés, ou d’autres problèmes de santé. L’axe psychologique comporte un repérage des problèmes psychologiques. Il vise à éviter des rechutes. L’axe socio-éducatif est essentiel du fait de la fréquente désinsertion sociale des usagers de drogues. Il permet de réinscrire les usagers dans la vie sociale, les soutient dans leurs démarches administratives et accompagne dans la réinsertion professionnelle. Cas de la dépendance aux opioïdes et au traitement de substitution Environ 100000 personnes bénéficient d’un traitement de substitution aux opiacés en France. Buprénorphine (80%) ou méthadone (20%) L’autorisation de mise sur le marché date du milieu des années 90 pour la méthadone et la buprénorphine. L’objectif du traitement à court terme est de réduire les symptômes de sevrage, diminuer l’appétence à l’héroïne, à long terme de réduire les conséquences d’une dépendance aux opiacés sur la morbidité et la mortalité, d’obtenir une abstinence à l’héroïne durable et compatible avec une qualité de vie satisfaisante pour le patient. Ces traitements ont démontré leur efficacité en diminuant le nombre de nouvelles contaminations par le VIH, en stabilisant le nombre de cas d’hépatite C, en améliorant la qualité de vie des usagers d’héroïne, avec une meilleure insertion sociale et un accès facilité à une activité professionnelle. Ces traitements doivent faire partie d’une prise en charge globale (médicale, sociale et psychologique). Les conditions d’efficacité de ces traitements sont : - l’utilisation à dosage adapté, - la délivrance contrôlée et supervisée, - l’accompagnement social et psychologique. Les traitements de substitution aux opioïdes peuvent être prescrits par le médecin généraliste, dès le début du traitement pour la buprénorphine et en relais de la prescription par un médecin travaillant dans un centre de soins spécialisé aux toxicomanes pour la méthadone. Concernant la compatibilité du traitement substitutif avec le travail, des troubles cognitifs ont été mis en évidence, surtout pour la méthadone en tout début de traitement. Ces troubles peuvent être à l’origine d’une altération de la vigilance. Des études suggèrent l’absence de trouble de la vigilance après une durée prolongée de traitement à dose stable sans autre prise substance psychotrope. (médicaments psychotropes et travail, DMT n°108, 2006) La connaissance épidémiologique des toxicomanies en milieu professionnel est freinée par divers obstacles (éthique, technique, financier, temporel, réglementaire, culturel, pratique) Conduites addictives au travail En 1995, une étude portant sur les urines de 1976 salariés du Nord Pas de Calais retrouvait 17,5% de positifs à une substance psychoactive. Pour la plupart des usagers intégrés en milieu professionnel, la consommation est cachée à l’entourage professionnel, les temps de travail et temps de consommation sont souvent dissociés (Fontaine, 2006) Le dispositif TREND constate en 2006 et 2007 une diffusion des usages de drogues (en dehors du cannabis) à des sphères de plus en plus diverses de la société. La consommation d’opiacés concerne parfois des personnes tout à fait insérées socialement. Ce dispositif a aussi permis de mettre en évidence la féminisation des usages chez les jeunes. L’enquête RECAP en 2007 en France, a porté sur 36000 patients qui ont commencé un traitement au cours de l’année dans 125 CSST ambulatoires (ce qui représente 63% des centres de soins ambulatoires). Ces patients sont des primo-consultants pour 32% d’entre eux. Ce sont des hommes à 81%, avec une moyenne d’âge de 29,1 ans. Les caractéristiques sociales de ces patients sont : avec un emploi régulier pour 26,5%, au chômage 22,9%, étudiants 14,2%, économiquement inactifs 20,1%. Travail et addiction, exclusion, précarité et addictions Les dommages sociaux liés aux consommations d’alcool ou de drogues illicites sont assez mal documentés mais on peut faire le constat que les consommateurs d’alcool ou de drogues illicites en traitement se caractérisent par des conditions sociales plus précaires que celles de l’ensemble de la population française. La situation sociale et économique des usagers de drogues, évalué lors de leur passage dans des structures d’accueil, est variable selon le type de structures fréquentées. Dans les structures de première ligne, on rencontre plus de chômeurs (50%) contre 30% environ dans les CSST, avec des modes d’hébergement plus précaires, plus de célibataires. En 2002, environ 86000 consommateurs ont été accueillis dans des structures spécialisées en alcoologie (CCAA) et 67000 dans celles spécialisées en toxicomanies (CSST) Les structures spécialisées en alcoologie reçoivent une population composée majoritairement d’hommes (trois hommes pour une femme), âgée en moyenne de 40 ans, relativement bien insérés socialement. Environ un tiers des patients sont adressés par la justice. Les structures spécialisées en toxicomanie reçoivent une population composée majoritairement d’hommes (quatre hommes pour une femme), âgée en moyenne de 28 ans, socialement en difficulté, notamment du point de vue de l’emploi des revenus et du logement. Rôle du travail dans les traitements des addictions Indicateur de réussite du traitement Composante du traitement Un des objectifs fixés par les traitements de substitution est de contribuer à leur insertion sociale. Traitement de substitution aux opiacés et travail Les premières publications sue l’évaluation des bénéfices du traitement retrouvent une diminution importante de la consommation d’opiacés, voire un arrêt de celle-ci, et une reprise de l’activité professionnelle chez plus d’un tiers des patients au cours des deux premières années de substitution. Troubles psychiatriques associés Des troubles psychiatriques peuvent être retrouvés chez les personnes dépendantes. Le double diagnostic est défini par l’OMS comme la co-occurrence chez un même individu, d’un trouble lié à la consommation d’une substance psychoactive et d’un autre trouble psychiatrique. Les troubles psychiatriques les plus souvent associés aux addictions sont la personnalité antisociale, les troubles bipolaires et la schizophrénie. La plupart des troubles co-occurents sont de moins bon pronostic que les formes isolées, et présentent un risque de chronicité plus élevé, plus de rechutes pour les deux troubles, une plus grande sévérité clinique, une moins bonne observance thérapeutique et donc un risque de désinsertion sociale plus important. Ils nécessitent une prise en charge particulière appelé traitement intégré. Le principe de ce traitement est que les deux troubles doivent être traités en même temps, avec la même importance, au sein du même service avec un médecin unique. Devenir des personnes avec un emploi stable en traitement pour dépendance à une substance psychoactive Femmes et addiction Données BEH mars 2009 Quelque soit la substance utilisée et quelque soit l’âge, les femmes consomment moins de substances psychoactives que les hommes. Mais des études plus récentes retrouvent une augmentation des usages de substances psychoactives chez les femmes, en particulier chez les plus jeunes. Il peut exister chez les femmes une double dépendance, à la fois au produit et à leur partenaire sexuel, qui est souvent leur fournisseur. Les femmes sont plus stigmatisées dans leur addiction que les hommes. Il existe peu de structures de soins spécifiques aux femmes et les structures mixtes sont souvent inadaptées à celles-ci. Il y a un manque de centre pouvant accueillir les mères et leurs enfants. On retrouve dans la consommation de substances psychoactives des femmes, le rôle tenus par la catégorie sociale et le niveau d’étude. Il existe un usage d’alcool plus fréquent chez les femmes diplômées. On retrouve plus de problèmes d’emploi chez les femmes dépendantes que chez les hommes ainsi que plus de barrières pour trouver emploi (qualification insuffisante, enfants à charge...). Comparées aux hommes, les femmes sont plus vulnérables aux effets toxiques de l’alcool, ce qui se manifeste par une progression plus rapide de l’alcoolisme. Cela peut se caractériser par un temps plus court entre le début de la consommation et l’entrée en traitement. A l’entrée en traitement les femmes ont en général, malgré une histoire d’usage de drogues plus courte que les hommes, une sévérité de l’addiction aux drogues égale ou supérieure à celle des hommes, et une plus grande sévérité des problèmes médicaux. Dans la plupart des études concernant les addictions les participants sont en grandes partie des hommes, peu d’études s’intéressent uniquement aux femmes. Participation au traitement selon les produits utilisés Cocaïne La cocaïne désigne la forme chlorhydrate de cocaïne, hydrosoluble et thermolabile, qui peut être sniffée ou injectée. Le crack est la cocaïne base, liposoluble et thermostable qui peut être fumée. La prise en charge thérapeutique des usagers dépendants à la cocaïne est longue et difficile. Peu de traitements médicamenteux efficaces de la dépendance à la cocaïne sont disponibles actuellement. La prise en charge est essentiellement psychothérapique. Devenir Emploi après traitement Pour évaluer les traitements publics de dépendance à des substances, il faut choisir des mesures qui soient faciles à mettre en œuvre, utiles pour prendre les décisions politiques. Pour les politiques responsables de la distribution des fonds publics, l’emploi après traitement représente un important retour sur investissement. Pour les personnes en guérison et leur famille, l’emploi après traitement aide à l’intégration sociale, aide à prévenir les rechutes et promeut l’autosuffisance économique, et a été associée avec les résultats positifs sur la santé mentale et physique, comme la réduction des niveaux d’anxiété, de dépression, d’épuisement. Méta-analyse Thérapies par le travail (therapeutic workplace) La thérapie par le travail est un traitement basé sur l’emploi pour l’addiction aux drogues, qui utilise le salaire pour renforcer l’abstinence. Les patients sont embauchés et payés pour travailler sur le lieu de travail, mais ils doivent fournir la preuve évidente de leur abstinence (par des tests urinaires journaliers le plus souvent) pour avoir et maintenir l’accès au lieu de travail et gagner leur salaire. Le programme ce déroule en deux phases : une première phase où les participants qui manquent de qualifications reçoivent la formation nécessaire, une deuxième phase pendant laquelle ils sont embauchés pour réaliser un vrai travail. Durant ces deux phases le salaire renforceur est maintenu. Le salaire est augmenté en cas d’abstinence, d’assiduité au travail, de ponctualité, de comportement professionnel, pour la productivité. Cette méthode a été utilisée et évaluée dans une population de femmes enceintes et en postpartum, sous méthadone, mais continuant à consommer de l’héroïne et de la cocaïne (Silverman et Al, 2002, « A reinforcement-based therapeutic workplace for the treatment of drug abuse : three-year abstinence outcomes. »). En comparaison à un groupe de femmes bénéficiant de soins classiques, les femmes de la thérapie par le travail ont des taux d’abstinence à la cocaïne et aux opiacés deux fois plus élevés durant les six premiers mois et cet effet ce maintient à trois ans. En plus des problèmes d’addictions, cette population de femmes souffre de chômage chronique et de pauvreté. Le chômage demeure un problème chronique au cours des trois ans de l’étude. Aucune des participantes n’étaie employée à temps plein au début de l’étude, et seule une des participantes (sur 40) a eu un emploi à temps plein pendant presque la moitié de la durée de l’étude. Leur salaire gagné au cours de la thérapie est insuffisant pour subvenir à leurs besoins et à ceux de leurs enfants. Mais cette méthode pour être efficace doit avoir un renforcement de grande ampleur sur le salaire, et une durée la plus longue possible. Ce qui en fait a priori une méthode coûteuse. Cette méthode est surtout utilisée pour des patients qui sont en cours de traitement de substitution aux opiacés mais qui continuent à consommer de la cocaïne.
