Comprendre le phénomène de l`addiction

formation
Tabac, cannabis, opiacés et sevrage
Comprendre le phénomène de l’addiction
Catherine CHEVALIERa
Les données de la neurobiologie permettent de comprendre comment les substances
psychoactives s’immiscent comme de véritables leurres pharmacologiques dans les
mécanismes de régulation des voies du plaisir et de la souffrance, de l’approche et
de l’évitement, déréglant nos mécanismes subtils d’équilibre entre autonomie, prise de
risques, recherche de sensations et dépendance. De fait, les médicaments ne représentent
qu’une part de la prise en charge des addictions.
Docteur en médecine,
psychiatre addictologue,
responsable du CSAPA
Bobillot
André NGUYENb,*
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Docteur en pharmacie,
coordonnateur de santé
du réseau AddictLim
Mots clés - addiction ; dopamine ; polyconsommation ; prise en charge ; substance psychoactive
Isabelle NOUGIERa
Docteur en pharmacie,
pharmacien d’officine
Understanding the phenomenon of addiction. Neurobiological data offer an understanding
Pierre VILLÉGERc
of how psychoactive substances can act like a pharmacological decoy, interfering with the
mechanisms which regulate the pathways determining pleasure and suffering, approach and
avoidance, thereby disrupting our subtle mechanisms which help us to balance autonomy,
risk-taking, the search for sensations and dependency. Indeed, medication represents just
part of the treatment for addictions.
Docteur en médecine,
psychiatre addictologue,
responsable de l’équipe
de prévention et des
appartements de
coordination thérapeutique
au Centre hospitalier
Esquirol
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - addiction; dopamine; poly drug use; psychoactive substance; treatment
a
L
es addictions posent, en France comme à
l’échelle européenne et dans le reste du monde,
un problème de santé publique majeur dont les
impacts sont multiples : sanitaires, médicaux, psychologiques, sociaux, politiques…
Aussi, dans un premier temps, il est essentiel de définir
les différentes modalités d’usage.
Trouble d’utilisation de substance
La 5e édition du Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux (Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, DSM-V) fait évoluer la notion d’addiction. Nous passons d’une nosograhie catégorielle à
une représentation dimensionnelle. Ainsi, l’usage des
patients qui était qualifié de “simple”, “à risque”, “nocif”
avant d’arriver à un stade de dépendance est désormais gradué en fonction de critères de gravité des
troubles d’utilisation de la substance (tableau 1). Dans
cette nouvelle version, seul le critère de problèmes
légaux récurrents pour abus de substance a été retiré
car les législations ne sont pas identiques d’un pays à
un autre. De plus, un nouveau critère de “fort désir”, ou
“besoin d’utiliser” la substance, a été ajouté : le craving.
Concept d’addiction
Plusieurs modèles conceptuels sont proposés [1,2].
F Selon Aviel Goodman, l’addiction se résume à
l’impossibilité de contrôler un comportement et
caractérisée par la poursuite de ce comportement malgré la connaissance de ses conséquences néfastes.
Actualités pharmaceutiques
• Supplément formation au n° 544 • 1er trimestre 2015 •
80 rue François-Perrin,
87000 Limoges, France
Cette conduite vise à produire du plaisir et/ou à écarter
une sensation de malaise interne. Ainsi, ce concept
englobe schématiquement deux types d’addictions :
• les addictions aux substances psychoactives
licites (alcool, tabac…) ou illicites (cannabis, héroïne,
cocaïne…) ; il est également possible de citer, dans
cette catégorie, les médicaments, notamment des
benzo diazépines ; l’addiction aux substances
psychoactives a remplacé, dans la pratique, la notion
de pharmacodépendance ;
• les addictions sans substances (achats, jeux de
hasard et d’argent, jeux vidéo, travail, activité physique, troubles des conduites alimentaires…) ; dans
la littérature et les médias, ces addictions peuvent
être appelées “addictions comportementales” ; les
similitudes comportementales retrouvées entre les
addictions sans drogues et celles aux substances
psychoactives sont expliquées par des mécanismes
neurobiologiques proches.
F Afin de mieux comprendre le processus addictif,
Claude Olievenstein1, a élaboré un modèle trivarié,
expliquant la toxicomanie comme “la rencontre d’un
produit, d’une personnalité et d’un moment socioculturel”. Cette approche montre l’importance des
interactions entre la personne, le produit et l’environnement (figure 1). Ce modèle, actualisé par Marc
Valleur2, est valable pour les addictions sans produits
(comme jeu). En effet, le produit ne représente que l’une
des composantes de l’addiction. Il peut même être
absent (addiction sans substances). Le fait d’arrêter sa
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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.12.004
b
26 avenue des Courrières,
87170 Isle, France
c
15 rue du Docteur-Marcland,
87025 Limoges cedex,
France
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
[email protected]
(A. Nguyen).
1
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Notes
Tableau 1. Les critères d’addiction du Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux
(Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-V).
1
Claude Olievenstein (19332008) est un psychiatre
français qui s’est spécialisé
dans le traitement de la
toxicomanie, fondateur de
l’hôpital Marmottan (Paris).
Oui
Non
1. La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue
2. Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation de cette substance
2
Marc Valleur est le médecinchef de l’hôpital Marmottan
(Paris).
3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, utiliser la substance
ou récupérer de ses effets
4. Il existe un craving ou une envie intense de consommer la substance
5. L’utilisation répétée de la substance conduit à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école
ou à la maison
6. Il existe une utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents,
causés ou exacerbés par les effets de la substance
7. Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause
de l’utilisation de la substance
8. Il existe une utilisation répétée de la substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux
9. L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne soit consciente d’avoir un problème psychologique
ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par cette substance
10. Il existe une tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
• besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
• effet notablement diminué en cas d’utilisation connue d’une même quantité de la substance
11. Il existe un sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
• un syndrome de sevrage caractérisé à la substance
• la substance (ou une substance proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
Cotation : attribuer 1 point en cas de réponse « oui ».
Le score total au questionnaire est obtenu par la somme des points aux différents items :
• score < 2 : absence d’addiction
• score de 2 à 3 : addiction légère
• score de 4 à 5 : addiction modérée
• score ≥ 6 : addiction sévère
P : facteurs de risque
liés au produit
t%ÏQFOEBODF
t$PNQMJDBUJPOTTBOJUBJSFT
QTZDIPMPHJRVFTFUTPDJBMFT
t4UBUVUTPDJBMEVQSPEVJU
I : facteurs de risque
liés au produit
t(ÏOÏUJRVFT
t1TZDIPMPHJRVFT
t1TZDIJBUSJRVFT
E : facteurs de risque
environnementaux
© A. Nguyen
t'BNJMJBVY
- relations
- consommation, éducation
t4PDJBVY
- groupe social
- marginalité, délinquance
t"NJT
Figure 1. L’addiction : modèle trivarié de Claude Olievenstein.
2
consommation ne supprime pas forcément le processus addictif. Ainsi, des personnes dépendantes peuvent “remplacer” un produit par un autre (le tabac par
la nourriture) ou par un comportement (l’alcool par les
jeux d’argent).
La prise en charge de l’addiction nécessite un accompagnement sur le long terme et une intervention multidisciplinaire (appelée également prise en charge
globale ou médico-psycho-sociale), classant l’addiction dans les maladies chroniques.
Polyconsommation, polyaddiction
F La polyconsommation [3] se définit par la consommation d’au moins deux substances psychoactives
avec une certaine fréquence. Elle englobe donc des
modalités d’usages, des situations cliniques et/ou
sociales très différentes. Le nombre de combinaisons et
les problématiques variées rendent cette question
complexe et augmentent la difficulté de prise en charge.
Le terme de polyaddiction renvoie souvent à la polydépendance. Il peut également faire référence à
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Cortex préfrontal
Nucleus
accumbens
Amygdale
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Aire tegmentale
Figure 2. Système de récompense.
Quantité
de dopamine
libérée
Modes d’action
Mal-être
Sujet dépendant
Sujet normal
Signal
Temps
© A. Nguyen
Le cerveau du patient addict ne fonctionne pas selon
la norme. Une altération des mécanismes cérébraux
explique la difficulté des personnes concernées à
contrôler leur comportement de consommation [4,5].
F Les altérations neurobiologiques sont celles du
circuit du plaisir et de la gestion des émotions situé
dans le système dopaminergique mésocorticolimbique
(figure 2). Ce mécanisme est également appelé
système de récompense et de punition, d’approche ou
d’évitement, ou encore de plaisir et de souffrance. Il est
formaté dès l’enfance en fonction des expériences
précoces de plaisirs et de déplaisirs. Ainsi, les événements, émotions et stress précoces préparent la sensibilité et la réactivité de ce système.
F La dopamine est le neurotransmetteur clé du système de récompense. Les gratifications naturelles et la
majorité des drogues addictives modifient la transmission dopaminergique en stimulant sa libération par les
neurones de l’aire tegmentale ventrale qui se projettent
au niveau de l’hypothalamus, de l’amygdale, du septum, du noyau accumbens et du cortex préfrontal.
Le seuil dopaminergique varie en fonction de la récompense (figure 3) :
• il augmente dans l’anticipation, l’attente du plaisir ;
• il est plus élevé encore lors de la récompense ;
• il ne retourne à son état basal qu’à l’obtention de celle-ci ;
• l’absence de récompense, malgré le signal annoncé,
fait que l’activité dopaminergique se situera en
Septum
Hypothalamus
© A. Nguyen
l’association de plusieurs conduites addictives, avec
ou sans dépendance.
Il est possible de retrouver des consommations pouvant s’associer ou se succéder dans le temps.
La consommation d’un produit peut prédominer ou
pas, et les modalités d’usage être différentes selon les
produits consommés. Ainsi, il est possible d’être
dépendant à un produit mais pas à un autre, la sévérité
du trouble d’utilisation des substances pouvant être
variable.
F Les conduites addictives sont des conduites de
consommation impulsives et/ou répétées, susceptibles
d’aboutir à la dépendance quels qu’en soient les déterminants.
Elles concernent tous les sujets qui utilisent des substances psychoactives licites ou illicites, et même des
addictions sans produits. Se distinguent :
• les addictions successives (passage d’un produit ou
d’un comportement à un autre sur des périodes
variables) ;
• les associations de conduites addictives ;
• les addictions alternées avec consommation d’un
produit, puis des addictions sans drogues, avec ou
sans périodicité.
Figure 3. Quantité de dopamine libérée chez le sujet dépendant et normal.
dessous de ce seuil, ce qui entraînera une sensation
de mal-être, d’anxiété et d’irritabilité.
Le seuil dopaminergique de base est relatif et peut se
trouver augmenté de manière adaptative par des événements stressants, ou une ingestion chronique de
produits provoquant des hausses répétées de dopamine.
Les substances psychoactives susceptibles d’entraîner une dépendance provoquent une hyperdopaminergie (figure 4) au niveau des synapses suivant des
mécanismes différents.
3
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Rechute
Nicotine
Opioïdes
Indétermination
Précontemplation
Consolidation
MOTIVATION
Cannabis
Amphétamines
Cocaïne
Amphétamines
© A. Nguyen
Intention
Contemplation
Action
Préparation
Figure 5. Cercle de Prochaska et DiClemente.
© A. Nguyen
MAO
Figure 4. Synapse dopaminergique.
Motiver le changement L’addiction est une pathologie chronique. Le patient
est plus ou moins motivé comme tout un chacun pour
changer.
Le travail motivationnel est actif et s’effectue en partenariat avec le patient (et l’entourage s’il accepte) [6].
En 1982, DiClemente et Prochaska ont défini
six stades de changement (figure 5). Ce modèle fixe
clairement les étapes que parcourt un sujet désireux
de modifier son comportement, soit dans le cadre
d’un traitement, soit pour mettre fin à une dépendance, que ce soit à l’alcool, au jeu ou à toute autre
drogue. Les phases successives et les stratégies
pour aboutir à des changements évoluent sur
plusieurs mois.
Encadré 1. Le pharmacien d’officine, acteur du suivi pluridisciplinaire
des traitements de substitution aux opiacés
F Depuis une vingtaine d’années, l’arrivée des protocoles de
substitution destinés aux patients dépendants aux opiacés a
offert de nouvelles perspectives thérapeutiques. La stratégie de
prise en charge “globale” (médicale, psychologique et sociale)
impose la pluralité d’intervenants et nécessite une coordination
dans le cadre d’un travail en réseau. Ce modèle ne peut réellement
être mis en place que lorsque le patient a bénéficié d’une évaluation
spécifique par chacun des acteurs de la prise en charge. La restitution de cette évaluation servira de fil conducteur et de base au
contrat de soins passé avec lui. Par ailleurs, la progression du
patient dans ce parcours de soins nécessite une évaluation périodique. Cela justifie, par conséquent, le partage de données, en
accord avec le patient, et un échange entre les intervenants sous
la forme de séances d’intervision. Le modèle de travail en réseau
implique une reconnaissance réciproque de la compétence des
acteurs et une capacité pour chacun à expliquer ses interventions.
Le pharmacien d’officine est un acteur clé de ce dispositif de soin.
F Le suivi des patients sous traitement de substitution sur
le long terme a offert une vision plus continue de la prise en
charge, diminuant les “perdus de vue”. Il a fallu affronter
ensemble les difficultés, qu’il s’agisse de comorbidités (hépatite
virale C, sida…) ou de mésusages de produits et/ou de médicaments. Le recours à l’administration par voie intraveineuse a
généré un contexte d’inquiétude du tandem médecin-pharma-
4
cien. La réflexion qui a accompagné cette prise en charge a
nécessité la redéfinition du cadre du contrat de soins avec le
patient. Les professionnels ont également appris à gérer les
rechutes et à proposer d’autres perspectives thérapeutiques
pour accompagner le patient en difficulté. Ils ont développé des
stratégies de prévention en partant du constat que parler de la
rechute permet de la prévenir, et surtout de limiter ses conséquences lorsqu’elle survient. Les soignants ont également appris
à ne pas stigmatiser la personne tentée par le mésusage. Ils ont
cherché à développer l’accompagnement du patient durant le
parcours de soins, notamment par l’éducation thérapeutique en
officine ou dans le cabinet de consultation. Le travail motivationnel s’est imposé comme une philosophie d’accompagnement
des patients dépendants et de leur entourage dans le parcours
de soins.
F En tant qu’acteur de soin, le pharmacien d’officine se doit
de participer au repérage, au dépistage et à la prise en charge des
patients, dépendants ou non. Nous pouvons actuellement constater
leur engagement au quotidien.
Pierre Villéger
Psychiatre addictologue, responsable de l’équipe
de prévention et des appartements de coordination
thérapeutique au Centre hospitalier Esquirol
15 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France
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Références
Encadré 2. L’accompagnement des pharmaciens d’officine :
exemple du réseau AddictLim, en région Limousin
F L’équipe d’AddictLim est souvent sollicitée par les pharmaciens. La participation au travail en réseau au niveau locorégional permet au professionnel de terrain de bénéficier
d’informations, de conseils ou d’aide à l’adaptation stratégique
dans la prise en charge des patients consommateurs et fait office
d’apprentissage.
F Avec les étudiants en pharmacie de la faculté de pharmacie
de Limoges (87), le réseau AddictLim a travaillé durant ces
trois dernières années pour mettre en forme des outils destinés à
faciliter et donc à développer les interventions au comptoir de la
pharmacie. Ce partenariat avec des pharmaciens d’officine de la
région Limousin a permis d’adapter ces procédures afin de
répondre à la demande de la pratique ambulatoire. Un carnet de
formation a été conçu dans cette optique.
F Désormais, le travail du groupe de réflexion de l’équipe
d’AddictLim est d’accompagner les pharmaciens dans l’appropriation et l’utilisation de ces outils au quotidien, à l’officine.
Les échanges interactifs devraient permettre de les améliorer et
de faciliter le travail du pharmacien auprès du patient consommateur ou de sa famille à l’officine. L’objectif de tous est d’améliorer
la qualité de la prise en charge de ces patients. Le défi est de taille,
mais les acteurs de terrain sont motivés…
Pierre Villéger
Psychiatre addictologue,
responsable de l’équipe de prévention
et des appartements de coordination thérapeutique
au Centre hospitalier Esquirol
15 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France
F Pré-contemplation : le consommateur est
rechute peut vite se décourager et abandonner sa
“heureux”, sans intention de modifier son comportetentative d’arrêt. Le pharmacien doit veiller à rassurer
ment dans les six mois à venir. Il n’a pas encore consile patient et à maintenir sa motivation.
déré la possibilité de changer ou identifié sa
Après une rechute, le patient ne repasse pas forcément
consommation comme étant un problème.
par le stade de précontemplation. Il peut reprendre le
F Contemplation : l’usager a l’intention de modifier
travail motivationnel directement à un stade plus
son comportement
avancé (préparation/
dans les six mois ;
action, pour une
Le travail motivationnel correspond
cette phase est caracdemande de sevrage,
à une certaine philosophie de la prise
térisée par l’ambipar exemple).
en charge du patient qui implique
valence.
Le travail motivationd’être apte à l’écouter, à le comprendre
F Préparation : le
nel correspond à une
et à le guider
consommateur désire
certaine philosophie
passer à l’action dans
de la prise en charge
un futur proche, habituellement dans le mois qui suit,
du patient qui implique d’être apte à l’écouter, à le
et a d’ores et déjà amorcé certains changements dans
comprendre et à le guider sans jugement. L’attitude
cette direction.
empathique est indispensable à cette démarche.
F Action : ce stade correspond à l’arrêt de la consomPrise en charge globale
mation. L’usager a opéré, lors des six mois précédents,
La prise en charge d’une addiction ne peut être que
des modifications notables dans son style de vie.
globale et pluridisciplinaire (encadré 1). Il est nécessaire
De nouveaux comportements se mettent en place et
de travailler en réseau (encadré 2), mais également que
un sentiment d’auto-efficacité se développe.
la ville et l’hôpital deviennent de vrais partenaires dans
F Maintien : après une phase d’action de six mois,
le parcours de santé du patient. w
l’objectif est de stabiliser les changements de comportement et de limiter les rechutes. Le maintien couvre
une longue période pendant laquelle le patient a la
possibilité de réviser ses objectifs et d’élaborer de
nouvelles stratégies afin de limiter les éventuelles
rechutes.
F Rechute : partie intégrante du processus addictif
(figure 4), la rechute doit être expliquée à l’usager par
le professionnel afin d’être anticipée. Il est important
de noter que sur le long terme, elle est fréquente et
permet de progresser. La manière dont elle est gérée
est primordiale ; en effet, un individu mal préparé à une
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[1] Goodman A. Addiction :
définition et implication. Br J
Addict. 1990;85:1403-8.
[2] Valleur M, Matiasiak JC.
Les addictions : panorama
clinique, modèles explicatifs,
débat social et prise en
charge. 2e édition. Paris:
Armand Colin; 2008.
[3] Fédération française
d’addictologie. Le livre blanc
de l’addictologie française :
100 propositions pour réduire
les dommages des addictions
en France. Mai 2011.
www.federationaddiction.fr
[4] Reynaud M. Traité
d’addictologie : quelques
éléments pour une approche
commune des addictions.
Paris: Flammarion médecinescience; 2006.
[5] Mission interministérielle
de lutte contre la drogue et la
toxicomanie (MILDT). Action
sur le cerveau. 2009.
www.drogues.gouv.fr
[6] Karila L. Conduites
addictives : du risque au
changement. Paris: Éditions
phase 5; 2012.
Remerciements
Les auteurs remercient
Sophie de la Haye Saint-Hilaire,
Gaël Tressens, Marie Chevalier,
Pauline Villefont et
Camille Fournier, anciens
étudiants de la Faculté de
pharmacie de Limoges (87),
pour leur implication dans
leurs thèses qui ont permis
d’élaborer cet article.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas
avoir de conflits d’intérêts
en relation avec cet article.
5