l`asthme - Vaccin H1N1, les causes d`une réticence

L’ASTHME
Définition
L'asthme est une maladie inflammatoire non-contagieuse qui affecte les bronches. On
retrouve dans l'asthme :
 une inflammation de l'épithélium bronchique, avec notamment un gonflement
(œdème) ;
 une bronchoconstriction : contraction des muscles lisses bronchiques, ou spasme ;
 une hypersécrétion de mucus.
Tout ceci entraîne une obstruction partielle des bronches, donc une augmentation des
résistances des voies aériennes (plus particulièrement des petites voies aériennes) et donc une
augmentation du travail respiratoire.
Manifestation clinique
La crise d'asthme est caractérisée par :
 Une difficulté respiratoire ou dyspnée ;
 Un tachypnée ou inversement une bradypnée, c'est-à-dire une augmentation ou une
diminution de la fréquence respiratoire ;
 Un sifflement à l'expiration et/ou à l'inspiration (on parle de respiration sibilante) ;
 Une diminution de la saturation de l'hémoglobine en oxygène ;
 Une tachycardie ;
 Un tirage ;
 Une toux qui peut être chronique ou prédominer la nuit.
 des crises qui peuvent apparaître après une activité physique inadaptée (on parle alors
d'asthme d'effort ou plus précisément de broncho-spasme post-exercice)
Les muscles de la respiration, qui d'ordinaire ne sont sollicités que lors du remplissage
(inspiration), doivent également fournir un effort lors de leur vidange (expiration active).
L’asthme intermittent est défini arbitrairement par la survenue, au maximum, de deux crises
brèves par semaine, et/ou deux épisodes nocturnes par mois, et un DEP supérieur à 80 %. (l
faut penser à mesurer le débit de pointe dans le dépistage et le suivi de l'asthme.
Le débit de pointe se mesure au moyen du débitmètre de pointe, appelé Peak-Flow par les
anglo-saxons et couramment utilisé aussi dans notre langue. Cet appareil, peu encombrant,
est indispensable dans la trousse d'urgence du médecin.)
L’asthme persistant est défini lorsqu'il existe plus de deux épisodes par semaine, et/ou plus
de deux épisodes nocturnes par mois, avec retentissement sur les activités courantes. Il peut
être léger, modéré ou sévère.

L’asthme aigu grave met en jeu le pronostic vital. Il nécessite une prise en charge urgente
en milieu hospitalier (par exemple, en France environ 2 000 personnes par an meurent
d'asthme, soit 3,2 cas pour 100 000 habitants). Cliniquement, il existe au moins un des signes
suivants :
 sensation de crise inhabituelle ;
 difficulté à parler (parle un mot à la fois)
 cyanose
 ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie)
 troubles de la conscience (confusion, coma)
 « silence auscultatoire » (absence de murmure vésiculaire à l'auscultation) ;
 une diminution du DEP (débit expiratoire de pointe ou Peak Flow) réduite de moitié
par rapport au meilleur score du patient, ou de sa valeur théorique ; le DEP est le seul
moyen objectif d'évaluation de l'intensité la crise d'asthme
 une résistance au traitement de la crise (bronchodilatateur d'action rapide) ;
 une fréquence respiratoire supérieure à 25/mn chez l'adulte, 30/mn chez l'enfant de
plus de 5 ans, 50/mn chez les enfants de 2 à 5 ans ; voire une respiration faible avec
pauses respiratoires
 une hypotension artérielle
Il convient d'en dissocier l'’asthme du nourrisson, qui se définit par l'apparition d'au moins
trois épisodes de sibilance avant l'âge de trois ans. Un asthme du nourrisson disparait le plus
souvent avant l'âge de cinq ans.
Diagnostique
 Examens d'exploration fonctionnelle respiratoire ou EFR (Epreuve Fonctionnelle
Respiratoire) ;
 Test de réactivité à un bronchodilatateur (débit expiratoire pré et post salbutamol) ;
 Épreuve de provocation bronchique
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L’épreuve de provocation bronchique est un examen médical utilisé dans le diagnostic de l’asthme, réalisé dans le cadre
des explorations fonctionnelles respiratoires. Il vise à déterminer si le patient souffre ou non d’hyperréactivité bronchique.
Ce test se réalise en plusieurs étapes et nécessite l'utilisation d'un irritant qui peut être soit de l’histamine soit de la
métacholine. Le test est considéré comme positif si le VEMS (volume expiratoire maximale à la première seconde, c’est-à-
dire le volume maximal que peut expirer un sujet en une seconde en réalisant une expiration forcée) du sujet diminue de plus
de 20% de sa valeur initiale. En pratique, tout d'abord, on mesure le VEMS du sujet. Puis le sujet inhale une dose d'irritant et
on remesure son VEMS. S'il a diminué de plus de 20%, on arrête le test. Si ce n'est pas le cas, le sujet inhale une nouvelle
dose d'irritant, plus forte, et ainsi de suite, jusqu'à arriver à une dose maximale d'irritant. À cette dose maximale, si le VEMS
n'a pas chuté de 20%, alors on dit que le test est négatif. Dans le cas de la métacholine, cette dose maximale est de 1600µg.
Ce test peut être positif sans qu'il existe d'asthme car il teste l'existence d'une hyperréactivité bronchique non spécifique. En
revanche, ce test a une excellente valeur prédictive négative pour l'asthme, cela signifie que lorsqu'il est négatif, il est très peu
probable que le sujet soit asthmatique.
Il est possible de rechercher une hyperréactivité bronchique spécifique lorsque l'on soupçonne un asthme professionnel. Par
exemple, si on soupçonne la farine d'être responsable de l'asthme d'un boulanger, on utilisera la farine comme irritant.

Le traitement
La crise d'asthme
La première et principale mesure
thérapeutique est l'administration d'un
bronchodilatateur (mis au point par le
professeur Dusan Mandic) de courte
durée d'action, souvent le salbutamol
ou la terbutaline, drogues dites béta-
mimétiques qui provoquent une
« détente » des muscles bronchiques et
la réouverture des bronches
(bronchodilatation).
L'administration se fait essentiellement
par inhalation : aérosols doseurs ou
poudres.
La technique d'utilisation des aérosols
doseurs doit impérativement être
connue par le patient pour une efficacité maximum.
L'utilisation de dispositifs spécifiques « chambre d'inhalation » facilite grandement
l'administration des aérosols doseurs, en particulier chez l'enfant mais également chez l'adulte.
Toute crise qui ne cède pas au bêta-mimétiques rapidement doit entraîner le patient à
consulter un médecin, voire à appeler les secours d'urgence en cas de crise inhabituelle ou
avec des signes de gravité.
L’asthme grave
Un transfert médicalisé et une hospitalisation en urgence sont indispensables. Le traitement de
première intention repose sur une oxygénothérapie à fort débit (6 à 8 litres/mn), associée à la
prise de bêta 2-stimulant d'action brève inhalé, à posologie élevée, et l'administration de
corticoïde par voie orale ou intraveineuse[3].
Si l'intubation trachéale et la ventilation mécanique deviennent nécessaires, il sera
vraisemblablement nécessaire de composer avec de très fortes résistances qui compliqueront
considérablement la ventilation. Cependant, il est important de comprendre qu'à cause de ces
fortes résistances, les pressions alvéolaires sont beaucoup plus basses que les pressions
mesurées dans le circuit respiratoire. On pourra donc tolérer des pressions de pointe très
élevées pour autant que les pression de plateau (ou pression de pause) demeurent acceptables.
Par ailleurs, comme dans plusieurs cas de ventilation difficile, l'hypercapnie permissive est
une approche préconisée par plusieurs auteurs.
Traitement d'entretien des asthmes persistants
 bronchodilatateur (β2 mimétique) – Attention : les bronchodilatateurs d'action rapide,
type salbutamol, ne doivent être considérés que comme un traitement ponctuel de la
crise, mais en aucun cas comme un traitement de fond. En effet, comme leur nom

l'indique, ils se contentent de forcer la bronche à rester dilatée (ouverte) malgré son
état inflammatoire ; s'ils permettent à l'organisme de respirer, ils laissent la bronche
dans un état de souffrance ; à la limite, utilisés seuls, sans traitement corticoïde local
associé, ils contribuent à aggraver la maladie puisque la bronche, qui ne demandait
qu'à être mise au repos, (donc à se fermer à cause de sa souffrance), continue à être
exposée à l'agent irritant présent dans l'air ambiant : allergène, polluant ou autre… ;
 souvent nécessaire, un anti-inflammatoire glucocorticoïde – qui peut-être associé à un
bronchodilatateur (β2 mimétique) dit « de longue durée d'action » par opposition aux
précédents, d'action rapide mais brève. Des études récentes ont cependant démontré ne
 Des études récentes ont cependant démontré une surmortalité chez les patients
asthmatiques traités par bêta-2 stimulant de longue durée d'action, conduisant les
professionnels à en limiter l'usage ;
 traitement de la cause, par exemple antihistaminique en cas d'asthme allergique – en
sachant que les antihistaminiques, souvent utiles, notamment en cas d'allergie nasale
ou oculaire associée, ne sont pas suffisants à eux seuls pour soigner l'asthme ;
 depuis quelques années, on peut aussi utiliser des antagonistes des récepteurs des
leucotriènes (par exemple montélukast, zafirlukast).
La prise en charge thérapeutique repose aussi sur les mesures suivantes :
 réentraînement à l'effort (activités physiques adaptées) pour repousser le seuil
d'intensité d'exercice provoquant l'apparition du broncho-spasme post-exercice ;
minimiser l'adaptation ventilatoire nécessaire pour une intensité donnée (moindre
essoufflement à l'exercice) ; d'augmenter les débits bronchiques… lutter contre le
déconditionnement d'une population qui minimise ses activités physiques par peur de
la crise.
 agir sur la cause de l'asthme s'il est d'origine allergique, soit en réalisant l'éviction (=
séparation) de l'allergène (par exemple se séparer de son animal domestique), soit en
tentant une désensibilisation à l'allergène en cause. Les résultats sont bons avec les
acariens, les pollens – moins bons avec les animaux.
 Afin d'éviter aux personnes asthmatiques de faire des crises d'asthme qui peuvent être
graves (2000 décès par an), il est important que celles-ci suivent correctement leur
traitement de fond (anti-inflammatoires notamment).
 Afin de pouvoir prévenir les crises, les asthmatiques peuvent utiliser un appareil
(peak-flow) qui permet de mesurer leur débit expiratoire de pointe, témoin de
l'obstruction des bronches et ainsi adapter leur traitement au résultat obtenu (prise de
bronchodilatateur d'action rapide par exemple ou modification du traitement de fond
en collaboration avec le médecin.)
 En 1950 le professeur J. Turiaff prescrivait une auto-vaccination qui donnait des
résultats de guérison définitive sur certains malades.
Etiologie de l'asthme
L'asthme est un syndrome multifactoriel.
Facteurs de risque endogène

- Le terrain atopique est le principal facteur causal de l'asthme. L'atopie est une aptitude
anormale d'un individu à synthétiser des Ig E spécifiques dirigées contre les allergènes
naturels entrant en contact avec l'organisme par des voies naturelles. Il s'agit en fait d'allergies
à caractère héréditaire.
- Le terrain génétique est un élément essentiel de la maladie asthmatique de l'enfant. Ainsi
considérant que le risque allergique moyen d'un enfant pris au hasard dans la population est
de 20 %, celui d'un enfant ayant un parent allergique sera de 40-45 % et celui d'un enfant né
de parents tous deux allergiques approchera les 80-90%.
- Le stress psychologique (émotions, contrariétés, tensions) peut être à l'origine du
déclenchement d'une crise d'asthme.
- Les influences hormonales : pendant l'enfance, la prévalence de l'asthme est plus élevée
chez les garçons, elle est identique à la puberté, plus élevée chez la femme à l'âge adulte. D'un
point de vue physiopathologique, le rôle des hormones sexuelles est probable mais non
démontré. D'un point de vue clinique, la période prémenstruelle est une période à risque. Il
existe un autre pic de prévalence de l'asthme au moment de la ménopause chez la femme.
Facteurs de risque exogène
Les allergènes
L'étiologie allergique, très majoritaire chez l'enfant, décroît sensiblement avec l'âge.
Chez l'enfant, l'asthme est dans 90 à 95 % d'origine allergique même s'il n'est pas toujours
facile de mettre clairement en évidence l'allergène impliqué.
Les pneumallergènes
Ce sont les allergènes présents dans l'air ambiant et qui, inhalés en quantité minime, sont
capables de sensibiliser les sujets et de déclencher les symptômes en arrivant au niveau des
muqueuses respiratoires.
- les allergènes polliniques
- les acariens
- les protéines animales provenant d'animaux domestiques, d'expérience ou de compagnie
- les arthropodes (tels que criquets ou blattes) peuvent être responsables d'asthme dans
certaines régions chaudes et humides
- les moisissures et les levures atmosphériques
- les bactéries ont peut-être un rôle allergisant mais l'asthme induit par une allergie
bactérienne semble exceptionnelle.
Les trophallergènes
Les aliments et les boissons peuvent être responsables de manifestations respiratoires par le
biais de sensibilisation allergique
Les allergènes médicamenteux
Les allergènes professionnels
On estime à 10 % la part professionnelle des asthmes apparus à l'âge adulte.
- asthme à la farine de blé pour les boulangers
- asthme aux isocyanates pour les peintres
- asthme aux poussières de bois pour les menuisiers ou ébénistes
etc...