4.13 Connaissance des diagnostics différentiels de l`ashme ou d`un

Diagnostics différentiels asthme et autres
TVO
Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 16/12/2007)
www.respir.com
Adulte :
1/ Diagnostic positif
a. Définition fonctionnelle respiratoire de l’asthme :
HYPER-REACTIVITE BRONCHIQUE ( capacité des bronches de
certainespersonnes de réagir plus précocement et plus fortement
lorsqu'elles sont stimulées.
Traduite par INSTABILITÉ DES DEBITS BRONCHIQUES
= variation des débits bronchiques sur un cycle de 24h (mesurée par le
DE-P)
Pouvant conduire à un TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF (TVO)
- Aigu : TVO réversible
CRISE
EXACERBATION
- Chronique : TVO permanent irréversible ou partiellement réversible,
aggravé lors des exacerbations
b. Formes cliniques
- Crise d'asthme simple (légère à modérée) : déroulement habituel de
la crise
TOUX SÈCHE
DYSPNÉE SIBILANTE
TOUX GRASSE
EXPECTORATION (PERLEE)
FIN DE LA CRISE
La crise peut s'arrêter à chacune de ces étapes ou se résumer à une
simple gène. C'est pourquoi la toux sèche, quinteuse, paroxystique peut
être une crise d'asthme.
- Crise d'asthme sévère
malade gêné pour se lever ou parler, avec orthopnée, mise en jeu des
muscles respiratoires
accessoires
fréquence respiratoire > 25/mn
fréquence cardiaque > 110/mn
débit de pointe < 40 % de la valeur théorique ou de la meilleure valeur
connue du malade
(150L/mn chez l'adulte si le meilleur n'est pas connu)
- Asthme aigu grave (crise d'asthme menaçant la vie)
Tout patient asthmatique peut développer, un jour, un asthme aigu grave.
Asthme à dyspnée continu : insuffisance respiratoire chronique
persistante, en état stable, entre les crises
2/ diagnostics différentiels
La question se pose surtout devant la première apparition d'une
manifestation évoquant une crise d'asthme ; mais il peut y avoir des comorbidités chez un asthmatique.
- Cardio-vasculaires:
insuffisance cardiaque gauche (asthme cardiaque)
embolie pulmonaire
- tumorales
tumeurs trachéo-bronchiques: bénignes et malignes
tumeurs du médiastin
paralysie laryngée
lymphangite carcinomateuse
- Dys-immunitaires et inflammatoires
poumons éosinophiles
alvéolite allergique extrinsèque
bronchiolite oblitérante
sarcoïdose trachéo-bronchique
polychondrite atrophiante
maladie de Wegener
amylose trachéo-bronchique
sténoses trachéales post-intubation ou trachéotomie
fistule trachéo- ou broncho-oesophagienne
- congénitales
mucoviscidose
dyskinésie ciliaire
- systémiques
tumeurs carcinoïdes
mastocytose systémique
- fonctionnelles et autres
laryngées: dysfonction des cordes vocales
dyspnée sine materia
corps étrangers (enfant+++)
ENFANT :
De nombreuses pathologies peuvent simuler des manifestations d’asthme.
Ces faux asthmes’ sont le plus souvent identifiés avant l’age scolaire, mais
il faut néanmoins rester vigilant à tout age et savoir repérer les signes
devant lesquels un autre diagnostic que l’asthme doit etre evoqué.
1/ bilans :
Des clichés pulmonaires en inspiration et en expiration forcées doivent
etre systématiquement réalisés lors du bilan initial d’un asthme. tToute
anomalie radiologique constitue un signe d’inquietude . Certains signes
evidents ( sd alveolo interstitiel, cardiomégalie…) sont suffisamment
démonstratis pour faire adresser l’enfant d’emblée vers un centre
spécialisé.Il faut toutefois etre vigilant vis-à-vis d’anomalies radiologiques
moins caricaturales, mais qui doivent nécessité tout autant des
explorations complémentaires, le plus souvent en milieu spécialisé :
distension thoracique, syndrome bronchique marqué, bouton aortique à
droite, signes d’obstruction (atelectasie, emphysème) (cliché en expiration
++).
Lorsqu’un signe d’inquiétude est présent ou que la réponse aux anti
asthmatiques n’est pas nette, le bilan doit comprendre :
-
bilan d’asthme : exploration du terrain atopique, EFR
-
Endoscopie bronchique : essentielle
mécanique ou dynamique
-
Test de la sueur : 2% de faux négatifs au dépistage néonatal
-
pH métrie : inutile si symptomes cliniques de RGO , traitement
d’épreuve antireflux d’emblée. A discuter si réponse médiocre aux
antiasthmatiques
-
examen ORL spécialisé : si manifestations bronchiques
s’accompagnent de signes ORL chronique : recherche troubles de la
dynamique laryngée (laryngomalacie), d’une inflammation laryngée
et notamment de la margelle postérieure (RGO)
-
autres et notamment TDM thoracique au cas par cas.
2/ diagnostics différentiels
-
Obstruction des voies aériennes
recherche une obstruction
Corps étranger inhalé
Anomalie des arcs aortiques
Kyste bronchogénique
Dyskinésie trachéale
Dyskinésie bronchique
Sténose trachéal
Sténose Bronchique
Tumeur
Adénopathies
- Obstruction des petites voies aériennes
Mucoviscidose
Dysplasie Bronchopulmonaire
Dyskinésie ciliaire primitive
Séquelle grave de virose (bronchiolite oblitérante)
Cardiopathie congénitale (shunt gauche droit)
Poumon éosinophile
- Aspiration
Reflux gastro oesophagien
Fistule oeso-trachéale
Troubles de la déglutition
Dysfonction des cordes vocales
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