Chapitre IV Pyodermites Les pyodermites sont des infections de la

Chapitre IV
Pyodermites
Les pyodermites sont des infections de la peau avec des bactéries pyogènes. Le
plus fréquemment sont impliqués les staphylocoques et les streptocoques pathogènes,
mais très rarement peuvent intervenir également les bacilles cols, pyocyanique,
diphtéromorphes etc.
Nous précisons qu’à la surface du tégument il y a en permanence une population
microbienne commensale, formée de stafilococus epidermidis, microcoques,
cornybacterium, brevibacterium et propionibacterium, qui forment une biocénose avec un
rôle important dans la défense anti-infectieuse locale. De l’autre côté on décrit aussi une
population microbienne temporaire avec des bactéries pathogènes chez les personnes
saines, installée d’habitude après une pyodermite préalable guérie. Ainsi chez environ
60% des gens sont présents temporairement des staphylocoques pathogènes dans la cavité
nasale, sur le cuir chevelu, dans les zones inguinale et périanale, et chez 20% ils sont
constamment présents dans les fosses nasales.
Par la suite nous allons présenter les pyodermites produites par les staphylocoques
dorés hémolytiques (staphylodermies) et les streptocoques β-hémolytiques de groupe A
(streptodermies), car ceux-ci sont les agents étiologiques les plus souvent rencontrés dans
la pratique.
Le staphylocoque doré hémolytique est un coques Gram-positif, aérobie, non
capsulé, sa pathogénie étant donnée d’une série de facteurs : la coagulase, l’hémolysine,
la leucocidine, des entérotoxines etc. Comme les staphylocoques sont extrêmement
hétérogènes du point de vue des antigènes de surface, la classification la plus utilisée est
selon le type phagique, dans les pyodermites étant impliqués plus fréquemment 6 types
phagiques, dont les plus virulents sont les types 80/81, D77 et 71.
Les streptocoques β-hémolytiques sont des coques Gram-positifs, aérobies, non
capsulés, dont la pathogénie est donnée par des facteurs comme : la protéine M et les
complexes mucopolysaccharoïdiques de paroi, les lipoprotéines de membrane avec une
action anti-phagocytaire, les streptolysines, O et S, la streptokinase, l’hyaluronidase etc.
En plus par rapport aux staphylocoques, ils présentent un tropisme particulier pour les
voies lymphatiques dermiques.
Bien qu’ils soient présentés séparément comme des staphylodermies et des
streptodermies, la différenciation n’est que relative. Dans beaucoup de cas (impétigos,
intertrigos, ecthyma, chéilites, périonychium) l’aspect clinique de la maladie est le même,
et seulement l’examen bactériologique peut mettre en évidence laquelle des deux
bactéries est l’agent étiologique.
Staphylodermies
Les staphylodermies seront classifiées selon les structures anatomiques
tégumentaires atteintes, dans l’ordre décroissant de la fréquence.
Staphylodermies folliculaires
Les folliculites aiguës superficielles Bockhart consistent dans l’apparition d’une
réaction inflammatoire staphylococcique localisée strictement superficiellement à la
surface du tégument, autour d’un orifice folliculaire. Cliniquement, la maladie se
manifeste par une pustule centrée d’un poil avec un halo érythémateux autour. L’éruption
cutanée peut être représentée d’une seule pustule de ce type ou de quelques dizaines ou
même des centaines, mais elle n’atteint pas l’état général et guérit sans cicatrices.
Topographiquement, elle se localise préférentiellement sur le cuir chevelu chez les
enfants, dans la région de la barbe et de la moustache après la puberté chez les hommes,
les parties pileuses des membres et les fesses chez les adultes des deux sexes,
éventuellement autour de plaies infectées. Le diagnostic différentiel se fait avec des
pustules des folliculites trichophytiques (le sycosis trichophytique), de l’acné vulgaire,
l’acné rosacée, l’acné d’huile, l’acné chlorique, l’acné cortisonique.
Les folliculites aiguës profondes sont deux : l’orgelet et la vestibulite narinaire.
Les poils du vestibule narinaire et des paupières sont physiologiquement les plus gros
poils de l’homme et ils possèdent le plus large orifice folliculaire. Cela permet
l’extension rapide de l’infection staphylococcique initialement superficielle dans tout le
sac folliculaire, devenant profonde. Dans les deux cas la manifestation clinique consiste
dans l’apparition d’un nodule inflammatoire de petites dimensions (quelques millimètres)
intensément érythémateux et très douloureux (en fait, les signes celsiens classiques :
rubor, calor et dolor), d’habitude unique, sur l’une des paupières ou dans le vestibule des
narines, et qui ulcère par l’expulsion du contenu purulent dans les jours qui suivent, en
guérissant par cicatrice. Il n’atteint pas l’état général.
Le sycosis staphylococcique est une folliculite profonde chronique. Dans ce cas
l’infection staphylococcique gagne dès le début un grand nombre de follicules pilaires
(des dizaines ou des centaines) regroupés sur une unique aire cutanée (d’habitude la
région de la barbe ou de la moustache chez les adultes) ou la zone du cuir chevelu chez
les enfants, situation dans laquelle il s’appelle Kerion Celsi et présente un aspect clinique
pseudo tumoral. Du point de vue pathogénique, le sycosis commence également comme
une folliculite aiguë superficielle, mais, s’agissant de souches staphylococciques plus
intensément pathogènes, l’infection ne guérit pas spontanément, mais elle s’étend le long
de quelques semaines de l’orifice folliculaire en profondeur à approximativement la
moitié du sac folliculaire, où elle réalise une deuxième collection purulente (d’où
l’expression d’ « abcès en bouton de chemise », utilisée dans le cas du sycosis
staphylococcique).
Cliniquement, on observe une formation pseudo tumorale (expression de l’œdème
inflammatoire massif) de l’ordre des centimètres, érythémateuse et douloureuse, couverte
de croûtes purulentes qui agglutinent les poils, avec une évolution chronique de mois ou
d’années et une tendance à l’extension lente. L’adénopathie locorégionale réactive
apparaît d’habitude, et parfois apparaissent également des subfébrilités. Dans certains cas,
l’infection staphylococcique s’étend à tout le sac folliculaire, y compris le bulbe
folliculaire qui est détruit, situation dans laquelle la guérison a lieu avec l’alopécie
définitive de l’aire atteinte. Cette forme particulière de sycosis a été dénommée sycosis
loupoïde. Le diagnostic différentiel se fait avec le sycosis trichophytique (les examens
mycologiques et bactériologiques sont essentielles, l’aspect clinique dans les deux formes
de sycosis étant identique) avec le granulome pyogène et avec des tumeurs bénignes ou
malignes cutanées infectées avec des bactéries. Dans le sycosis staphylococcique
s’impose l’association du traitement antibiothérapique général avec celui local et
l’épilation mécanique à la pince de tous les poils atteints.
Staphylodermies périfolliculaires
Le furoncle
Le furoncle et ses variantes cliniques sont des staphylodermies périfolliculaires,
car l’infection staphylococcique, réalisée par les souches microbiennes plus intensément
pathogènes réussit à dépasser la barrière représentée par le sac folliculaire et dissémine
autour dans le derme, éventuellement jusque dans le tissu adipeux sous-cutané,
produisant la nécrose et une importante collection purulente. Cliniquement, on constate
l’apparition d’un nodule inflammatoire avec tous les signes celsiens présents, avec une
petite pustule au bout. Dans quelques jours, le nodule devient fluctuant, et le bout se
nécrose, devenant un « bouchon » jaunâtre appelé bourbillon. Les jours suivants le
bourbillon s’élimine spontanément, suivi par l’élimination du contenu nécrotique
purulent et par la constitution d’une ulcération, la douleur et les autres signes
inflammatoires cèdent et guérissent d’habitude par une cicatrice vicieuse, qui déforme le
plan tégumentaire.
Le furoncle apparaît plus fréquemment comme une éruption unique, chez les
jeunes hommes adultes, sur des régions riches en follicules pileux sébacés et soumises à
la friction (bras, cuisses, fesses, région de l’anus et génitale).
Le furoncle, une fois développé récidivera d’habitude, la personne en cause
restant porteuse temporaire de staphylocoques pathogènes.
L’état de furonculose est défini par la présence de furoncles multiples et
chroniquement récidivants sur un terrain immunodéprimé (diabète sucré, alcoolisme,
néoplasies, SIDA, immunodéficiences innées etc.).
Le furoncle anthracoïde ( le carboncle ) est une variante clinique dans laquelle se
développe en même temps un groupe de furoncles, d’habitude chez les hommes dans la
région de la nuque, conflués dans une unique masse pseudo tumorale de grandes
dimensions avec des signes celsiens marqués, y compris un état fébrile et adénopathie
locorégionale satellite. Comme les bourbillons et l’élimination du contenu des furoncles
ont lieu presque concomitamment, apparaît l’effet « d’écoulement en arrosoir »,
classiquement décrit. La guérison naturelle se fait par des cicatrices chéloïdiennes.
Comme complications du furoncle anthracoïde peuvent apparaître la périostite et
l’ostéomyélite des vertèbres de la colonne cervicale ou des septicémies au point de départ
cutané.
La présence d’un furoncle ou d’un carboncle impose, à côté de l’antibiothérapie
générale et locale, une intervention chirurgicale obligatoire, le moment propice étant la
constitution de la fluctuation et/ou du bourbillon, avec une incision large et drainage par
mèches de la collection purulente. Ainsi on réduit le taux des récidives et on assure la
guérison par une cicatrice normale.
La staphylococcie maligne du visage (le furoncle malin du visage) consiste dans
le développement d’un furoncle banal et unique, mais localisé sur la lèvre supérieure. Le
tissu cellulaire sous-cutané étant particulièrement lâche au niveau de la lèvre, l’œdème
inflammatoire autour du furoncle est massif et le masque, ce qui fait que du point de vue
clinique on observe seulement un œdème de la lèvre et éventuellement une petite pustule
à la surface. Le furoncle peut être palpé comme un nodule fluctuant dans l’épaisseur de
l’œdème de la lèvre. La dénomination de « malin » provient de la possible complication
redoutable de ce furoncle : comme le sang veineux du niveau de la lèvre supérieure est
drainé directement vers les sinus veineux de la base de l’encéphale, apparaît la possibilité
que, suite à un traumatisme du furoncle, l’infection staphylococcique dissémine à ce
niveau, en produisant la thrombose septique du sinus caverneux, complication qui mène
au décès dans 90% des cas. L’installation d’une thrombose septique du sinus caverneux
est annoncée par les signes cliniques suivants : céphalée extrême, fièvre élevée (40-42),
chémosis conjonctivale, diplopie, coma. À cause de ces raisons la staphylococcie maligne
du visage est une maladie à hospitalisation obligatoire, et le traitement est strictement
conservatif, par antibiothérapie générale et localement des compresses antiinflammatoires avec des solutions désinfectantes, l’intervention chirurgicale ou l’autotraumatisme du furoncle étant absolument contre-indiqués.
Le diagnostic différentiel dans toutes les formes de furoncles est fait avec des
kystes cutanés surinfectés, hidrosadénite et anthrax cutané, gommelles (gommes)
syphilitiques ou tuberculeuses.
Staphylodermies des glandes sudoripares
L’hidrosadénite ( hidradenite suppurative )
Par l’hidrosadénite on comprend l’infection staphylococcique d’une glande
sudoripare apocrine. Cliniquement, l’aspect et l’évolution de la forme aiguë sont
identiques aux ceux d’un furoncle. La maladie apparaît seulement après la puberté, c’està-dire au moment du début de l’activité de ce type de glande sudoripare.
Topographiquement, elle est localisée sur les aires cutanées qui présentent des glandes
apocrines, respectivement les axiles (90%) et la zone périgénitale. Le sexe féminin est
atteint de manière prédominante. En l’absence du traitement chirurgical et
antibiothérapeutique général et local, la maladie devient d’habitude chronique, menant
aux déformations monstrueuses de l’axile infectée. Avec le temps, l’affection peut
devenir bilatérale.
Abcès multiples des nourrissons
L’affection est rare et elle apparaît chez les nouveau-nés, jusqu’à un an,
généralement mal nourris ou avec une hygiène précaire. Elle se caractérise par de
multiples nodosités érythémateuses violacées localisées sur le visage, cuir chevelu, cou,
thorax et fesses, qui évoluent vers des ulcérations et cicatrices atrophiques, sans
l’affection de l’état général, sauf s’il y a une évolution vers une septicémie
staphylococcique avec un point de départ cutané. À la différence du furoncle et de
l’hidrosadénite, les nodosités inflammatoires ne développent pas des bourbillons. Le
traitement implique l’association de l’antibiothérapie générale et locale avec le
développement chirurgical des collections purulentes.
Staphylodermies périunguéales
Périonychium
C’est une infection du repli unguéal rencontrée plutôt chez les femmes, due à la
manicure et au ménage. Cliniquement, l’aspect est identique dans le périonychium avec
une cause staphylococcique, streptococcique et celui de la candidose. Dans tous ces cas le
repli unguéal devient œdémateux, érythémateux, décollé de la lame unguéale, douloureux
à la palpation et parfois apparaît une goutte purulente à la pression entre le repli et l’ongle.
Initialement une lésion unique et aiguë, le périonychium non traité atteint plusieurs doigts
et devient chronique. Les mains sont impliquées beaucoup plus fréquemment, mais il
peut apparaître aux pieds aussi. Pour le traitement étiologique sont nécessaires des
examens bactériologiques et mycologiques. Le traitement local d’élection consiste dans
l’application d’un désinfectant général, comme le produit Betadine, un onguent, l’iode
contenu ayant un effet antibactérien et contre la candidose.
Dans les cas chroniques on constate l’apparition de déformations unguéales
variées par l’affection de la racine des ongles dans le processus infectieux (l’onychyum
proprement dit).
Le diagnostic différentiel se fait avec des onychomycoses et les onychodistrophies
du psoriasis et des eczémas localisés aux doigts.
Staphylodermies de la peau glabre
Par peau glabre on comprend la peau relativement dépourvue de poils, étant
présent tout au plus le poil de type vellus. Les termes génériques par toute infection de la
peau glabre, sans tenir compte de leurs étiologies, sont impétigo pour les zones
d’extension et respectivement intertrigo pour les zones de flexion, correspondant aux
grands plis cutanés (rétroauriculaire, axillaire, sousmammaire, inguinal, interfessier).
Les impétigos et les intertrigos staphylococciques ont un aspect clinique difficile
à distinguer de celui d’une autre étiologie. Pratiquement, dans toutes ces situations on
constate l’apparition brusque d’une éruption bulleuse au contenu purulent sur un fond
érythémateux diffus délimité, suivi par la déchirure spontanée des bulles avec la
formation de zones érosives et de croûtes purulentes, et dans le cas d’un intertrigo,
d’habitude également par l’apparition d’une fissure douloureuse sur le fond du pli atteint.
Le granulome pyogène (le botryomycome) est une forme particulière d’infection
staphylococcique qui se manifeste cliniquement comme une tumeur de cause
inflammatoire, formée par un tissu de granulation. Pour la formation d’un granulome
pyogène est nécessaire la nidation des staphylocoques directement dans le derme, par une
solution de continuité représentée par un traumatisme mineur (piqûre, friction). C’est
pourquoi, bien qu’il puisse apparaître n’importe où sur le tégument ou sur les muqueuses,
le granulome pyogène se développe d’élection sur les doigts des mains, sur les lèvres et le
bout de la langue. La petite tumeur se constitue rapidement, pendant 2-3 semaines, après
quoi elle persiste chroniquement, indéfiniment. Elle a une forme hémisphérique, est
érythémateuse, facilement saignante en la frappant, parfois recouverte de petites croûtes
purulentes. Elle pose le problème du diagnostic différentiel avec le kératoancathome, les
carcinomes baso- et spinocellulaires et le mélanome malin achrome. Le traitement est
exclusivement chirurgical, par l’excision de la tumeur et la cautérisation de sa base.
Le syndrome SSS (staphiloccocal scalded skin syndrome), appelé aussi syndrome
Lyell, est une maladie spécifique à l’enfant en bas âge, de la naissance jusqu’à environ 4
ans et représente l’une des grandes urgences dermatologiques. L’agent pathogène est une
souche particulière de staphylocoque doré de type phagique II/71, producteur d’une
toxine épidermolytique responsable de manifestations cliniques graves. En partant d’un
impétigo apparemment banal, des bulles immenses et flasques se développent rapidement
sur toute la surface corporelle, accompagnées par l’érythrodermisation du tégument et,
par le décapage spontané des bulles, d’une desquamation en lambeaux généralisée.
L’enfant devient fébrile et entre rapidement en choc hypovolémique par la perte
transcutanée d’eau et d’électrolytes. Il nécessite l’internement dans une section de
thérapie intensive, antibiothérapie générale et rééquilibration hidro-électrolytique.
La cellulite érysipéloïde staphylococcique se manifeste comme un placard
érythémateux et oedémateux diffus délimité, d’habitude sur les jambes, accompagné
d’état subfébrile. C’est une infection du plexus lymphatique dermique pour la
constitution de laquelle est obligatoire la présence d’une porte d’entrée (plaie ou ulcère
chronique de la jambe, des fissures interdigitales à cause mycosique, divers traumatismes,
etc). Elle nécessite l’antibiothérapie générale et des compresses anti-inflammatoires
locales et pose le problème de la différenciation d’un érysipèle produit par les
streptocoques pathogènes.
Streptodermies
Les streptodermies seront présentées selon une classification sur des critères
chronologiques, car les manifestations cliniques chez les enfants diffèrent de celles des
adultes.
Streptodermies de l’enfant
Dans toutes ces maladies l’infection streptococcique
superficiellement, au niveau de la couche cornée de l’épiderme.
est
localisée
Le pemphigus épidémique du nouveau-né se manifeste cliniquement sous la
forme d’une éruption bulleuse avec un contenu séreux citrin entourée d’un halo
érythémateux qui apparaît localisée sur le thorax et les membres, en respectant les plantes
et les paumes. Etant facilement contagieuse, on peut rencontrer des mini-épidémies dans
les sections de néonatalogie des hôpitaux. Il pose le problème du diagnostique différentiel
avec le pemphigus syphilitique du nouveau-né, manifesté aussi comme une éruption
bulleuse, mais strictement localisée uniquement sur les plantes et sur les paumes. Etant
une manifestation de la syphilis congénitale, la sérologie du sang récolté du cordon
ombilical est positive.
L’impétigo contagieux Tilbury-Fox est une streptodermie qui atteint des enfants
entre 2 et 10 ans, elle apparaît d’habitude sous la forme de mini-épidémies de collectivité
(crèches, maternelles, écoles) et se manifeste initialement dans la zone péribuccale sous
la forme de taches érythémateuses diffuses recouvertes de croûtes mélicériques (jaunes et
translucides), relativement spécifiques. À proprement parler, les croûtes sont précédées
d’une éruption bulleuse passagère qui d’habitude ne s’observe plus. La maladie s’étend
sur le visage et vers le cou et le thorax supérieur.
L’impétigo vulgaire streptococcique a un aspect clinique analogue à celui
staphylococcique et évolue avec des croûtes parfois mélicériques, parfois purulentes.
L’intertrigo streptococcique de l’enfant est localisé préférentiellement dans la
région rétroauriculaire et il se différencie de celui staphylococcique seulement par la
présence d’habitude de croûtes mélicériques.
La streptococcie squameuse du cuir chevelu est une infection streptococcique du
cuir chevelu manifestée par l’apparition d’aires aux dépôts squameux soit secs soit
squameux croûteux (exsudatifs) sur le cuir chevelu. Chez les enfants elle pose le
problème du diagnostic différentiel avec les mycoses tondantes, particulièrement avec le
favus, avec le sycosis staphylococcique ou trichophytique et avec le psoriasis infantile du
cuir chevelu.
Le pityriasis blanc du visage apparaît d’habitude entre 10-14 ans, et se manifeste
sous la forme d’une ou de quelques taches blanches, rondes et recouvertes de squames
fines, furfuracées, sur le visage.
Actuellement ce n’est plus considéré comme une infection streptococcique directe
du tégument, mais une eczématide streptococcique, secondaire à des foyers chroniques
d’infection de l’enfant, présents dans la sphère de l’ORL (adénoïdites, amygdalites,
pharyngites, sinusites ou otites chroniques), raison pour laquelle on la traite avec des
dermatocorticoïdes et on résout le foyer générateur pour stopper les récidives.
Streptodermies de l’adulte
L’angulus streptococcique apparaît comme une fissure douloureuse, avec un
discret halo érythémateux au niveau de l’orifice buccal (les commissures labiales),
unilatéralement ou bilatéralement.
La chéilite aiguë streptococcique signifie l’infection de la semi-muqueuse des
lèvres, qui apparaissent intensément rouges (carminées), avec une desquamation
furfuracée persistante et avec des fissures douloureuses des lèvres.
Le périonychium streptococcique a le même tableau clinique que celui
staphylococcique. D’ailleurs, les trois affections ci-dessus peuvent être aussi avec une
cause staphylococcique ou du candida, avec un tableau clinique analogue. C’est pourquoi
on indique le traitement local avec un désinfectant polyvalent comme le Betadine
onguent ou solution.
La tourniole est localisée spécifiquement à l’un des doigts des mains et elle
apparaît comme une bulle à contenu clair ou hémorragique qui commence du côté latéral
d’un ongle et s’étend rapidement entourant complètement l’ongle.
L’ecthyma streptococcique est localisé surtout au niveau des jambes. Il apparaît
comme une lésion unique, une croûte nettement purulente (précédée d’une bulle
passagère, rarement observable) entourée d’un halo érythémateux large. Le diagnostic est
établi après l’enlèvement mécanique de la croûte, pour l’ecthyma étant caractéristique la
présence d’une ulcération superficielle et parfaitement ronde sous la croûte. L’étiologie
peut être aussi staphylococcique, cas où l’ulcération présente un fond nécrotique et
purulent et, d’habitude, les lésions ulcératives sont multiples.
La lymphangite streptococcique et l’érysipèle sont des infections streptococciques
du plexus lymphatique dermique. Les streptocoques pathogènes ont une affinité
particulière pour le réseau lymphatique, mais l’infection de celui-ci se produit seulement
avec la condition de la préexistence d’une porte d’entrée sur le tégument, qui permette
l’accès direct aux voies lymphatiques (voies d’entrée représentées par des fissures,
d’habitude interdigitales, aux pieds, suite à une épidermophytie, ou d’autres
microtraumatismes).
La lymphangite streptococcique se manifeste par un cordon érythémateux, dur et
douloureux, disposé sur la région dorsale du pied et accompagné d’état subfébrile.
L’érysipèle se manifeste par un placard intensément érythémateux et luisant, bien
délimité et douloureux, avec une tendance d’extension rapide d’un jour à l’autre. La
maladie est toujours accompagnée de fièvre élevée (38-40), en débutant par le frisson
solennel et adénopathie réactive. La localisation topographique caractéristique est au
niveau de la jambe ou au niveau du visage (périnasal ou auriculaire). Il a une tendance
marquée aux récidives ultérieures même après un traitement correctement administré.
Comme formes cliniques compliquées d’érysipèle nous rappelons l’érysipèle bulleux
(l’apparition de quelques bulles avec du liquide séreux citrin à la surface du placard
typique) et l’érysipèle gangréneux (la constitution de zones de nécrose jaunâtres dans
l’épaisseur du placard typique, qui vont s’éliminer spontanément produisant des
ulcérations profondes avec une guérison lente, par des cicatrices vicieuses).
Le traitement des pyodermites
Le traitement général est indiqué dans les formes fébriles de maladie. Dans le cas
des staphylodermies est préférable l’administration d’une association de deux
antibiotiques au spectre large, d’habitude une céphalosporine et un aminoglycoside ou
seulement une fluoroquinolone. Dans le cas des streptodermies est suffisante la
pénicilline par os ou, spécifiquement pour la lymphangite et l’érysipèle, intramusculaire
ou intraveineux.
Le traitement local inclut des compresses humides anti-inflammatoires avec des
solutions aqueuses anti-septiques (azotate d’argent 1 :1000, chloramine 1 :1000, acide
borique 3%) et des topiques avec des antibiotiques d’usage local. Les topiques usuelles
contiennent de la négamycine et de la bacitracine, kanamycine, gentamycine,
érythromycine. Les topiques de réserve contiennent de l’acide fucidique (Fucidine),
respectivement de la mupyrocyne (Bactrobane). Pour toutes in indique d’habitude deux
applications par jour. À cela on ajoute les interventions chirurgicales dans les cas
spécifiés dans le texte.