Notes personnelles
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Douleurs abdominales chez l'adulte en gastro-entérologie I) DOULEUR MEDICALE symptôme très fréquent environ ½ consulte pour problème de douleurs abdominales ou une gêne intense = inconfort valeur sémiologique importante signes associé altération de l'état général amaigrissement problème de transit recueil à l'interrogatoire orientation diagnostic examen complémentaire 1) Rappel neuro-anatomique organisation générale tube digestif richement innervé (+ après cerveau) «second cerveau» innervation intrinsèque au niveau des plexus = autonomie du tube innervation extrinsèque sympathique para sympathique transmission vers moelle et cerveau terminaisons sensitives multiples pas de structures neuro-anatomiques spécifiques terminaisons nerveuses libres situées à différentes couches au niveau de muqueuse, sous muqueuse, séreuse et musculaire. mécano-récepteurs sensibles à l'étirement musculaire chémorécepteurs au Ph glucorécepteurs récepteur aux acides gras et aux acides aminés thermorécepteurs récepteurs osmosensibles 3 niveaux de stimulation -absence de stimulation -dans les limites physiologiques des récepteurs = information inconsciente servant à l'autonomie du tube digestif ex: régulation de la motricité du tube digestif information consciente permettant une réaction adaptée ex: selle arrivant entraînant besoin de défécation -dépasse le seuil de stimulation physiologique = douleur rappels anatomiques couche longitudinale externe musculaire couche circulaire interne musculaire muqueuse et sous muqueuse cellules musculaires lisses neurones des plexus équipement enzymatique riche un même neuropeptide peut avoir un effet opposé en fonction du sous type de récepteur ex: récepteur 5ht3 inhibiteur récepteur 5ht4 excitateur le réseau nerveux autonome organisé en plexus afférences -sympathiques: ganglion coeliaque, moelle épinière, cerveau -para sympathiques: de l'oesophage à l'anus, remonte tout le long de moelle, nerf vague et pelvien (80% de fibres afférentes vers niveau bulbaire) Intégration centrale de la douleur viscérale Processus mal connu pas de zones spécifiques à la différence du cortex somesthésique distension viscérales activation de certaines zones cérébrales thalamus cortex orbito-frontal cortex insulaire et cingulaire pas spécifique impliquées dans contrôle des émotions rôle de ces structures nerveuses recueil des informations nécessaires régulation physiologique digestion, sécrétion, absorption assurer la coordination entre différents organes digestifs et centres de contrôle médullaire et supra-médullaire transmission a la conscience faim satiété défécation stimulation nociceptive=douleur 2) Caractéristiques de la douleur objectif: connaître et savoir décrire les caractéristiques de la douleur organique, fonctionnelle et donner un exemple de chaque caractères sémiologiques dans tous les cas préciser la date d'apparition le prise en charge d'une douleur depuis 2 ans sera différente de celle d'une douleur récente évoluant depuis 8 jours caractéristiques Siège Type Intensité Horaire et Durée Rythme Facteurs déclenchant et calmants Irradiations Siège: Régions Ombilic, épigastre, hypogastre, flanc droit, flanc gauche, fosse iliaque droite et gauche, hypocondre droit et gauche douleur récurrente dans la fosse iliaque gauche = trouble fonctionnels intestinaux Type: Brûlure, torsion, coup de poignard (douleur transfixiante de pancréatite), spasme Intensité: Au mieux coté par échelle analogique de 0 à 10 Horaires: Diurne (post-prandiale ou en rapport avec l'alimentation) nocturne (si réveil du patient douleur organique) Rythme: Saisonnier ou quotidien Facteur déclenchant: Alimentation (combien de temps après le repas), alcool (douleur épigastrique intense chez l'alcoolique = pancréatite aiguë), selles (fissure anale), gaz, déglutition position Facteur clamant: Alimentation (ulcère gastrique), selles, gaz position (pancréatite= mise position foetale) médicaments (anti-spasmodiques) Irradiations de la douleur: Abdomen, épaule, organes génitaux, anus, dorso-lombaire transfixiante, hémi-ceinture Les douleurs digestives médicales Douleur organique liée à une liaison identifiée du tube digestive (ulcère, cancer, inflammation...) le traitement de la cause fera disparaître la douleur Douleur fonctionnelle aucune anomalie organique ou biologique n'est identifiable par les examens habituels mais des tests spécifiques peuvent les mettre en évidence hypersensibilité viscérale (douleurs à niveaux de distension plus faible et troubles fonctionnels intestinaux TFI ou colopathie disrégulation de la douleurs chez ces patients mais cette douleur existe et n'est pas psychique organique fonctionnelle type variable variable intensité ++à++++ + à +++++ topographie plutôt précis au début (FID appendicite aiguë) non fréquence durée récente alarmante chronique (1an) et récurrente intermittente irradiation plutôt précise souvent diffuses douleur nocturnes oui (possible) non facteurs déclenchant facteurs calmant souvent alimentation alcool svt alimentation position médicaments souvent stress alimentation parfois selles repos vacances signes généraux associés svt asthénie anorexie amaigrissement non Autres éléments sémiologiques troubles de déglutition trouble du transit amaigrissement asthénie anorexie rectorragie données de l'examen clinique 3) Exemples de douleur Douleur ulcéreuse ulcère = perte de substance, disparition de muqueuse pas musculeuse siège gastrique ou bulbe duodénal Caractéristiques Ulcère Gastrique Duodénal (UGD) siège épigastrique type crampe rythme intensité horaire durée facteur saisonnier calmée facteur aggravant irradiations signes associés quotidien ou pluri-quotidien variable 4\5 à distance des repas, nocturne, parfois insomniante jusqu'au prochain repas périodes douloureuse entrecoupées de période de rémission complette par alimentation 0 (AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens) + - parfois reste quand même très épigastrique anorexie amaigrissement Trouble fonctionnel digestifs (TFD) symptômes chroniques 1 an récurrents au moins 3 fois par an origine attribuée au tube digestif examens normaux syndrome dyspeptique (difficulté à digérer) syndrome de troubles fonctionnels intestinaux ou syndrome de l'intestin irritable (SII) fréquent 30 à 40% des patients vu en consultation spécialisée 25% des patients vus en consultation de chirurgie 6 à 8% des patients vus en médecine générale TFI douleur abdominale ou inconfort survenue associée à la modification de consistance des selles améliorés par émission de gaz ou selles caractéristiques siège type rythme intensité horaire duré facteur déclenchant facteur calmant irradiations Fosse iliaque gauche, flanc gauche ou en cadre spasme torsion piqûre quotidien ou pluri quotidien variable, modérée ou intense pas franchement mais jamais nocturnes pas insomniante quelques secondes ou plusieurs heures selles stress repas émission d'une selle vacances week-end diffuses signes associés diarrhée: diminution de consistance des selles et augmentation de leur fréquence constipation: diminution de la fréquence des selles troubles de l'évacuation rectale, impériosité, efforts de poussée, ballonnement abdominal examen clinique normal Mécanisme commun d'hypersensibilité du tube digestif volume de distension plus faible avant douleur chez ces patients du à un problème d'intégration de la douleur au niveau central LA DOULEUR CHIRURGICALE douleur abdominale aiguë de l'adulte siège: anatomie autour de l'ombilic = intestin grêle épigastre = estomac, pancréas à côté et aussi vésicule douleurs coliques = en bas ou cadre colique douleur épigastrique colique hépatique pancréatite dissection aortique infarctus ulcère HCD colique hépatique cholécystite infection de vésicule angiocholite infection de bile dans le foie hépatite aiguë pancréatite aiguë abcès hépatique perforation d'ulcère appendicite rétro hépatique pneumopathie base droite pyélonéphrite droite FID appendicite diverticule de Meckel GEU salpingite torsion de kyste de l'ovaire colique néphrétique hernie inguinale HCG pancréatite rupture splénique douleur diffuse péritonite ischémie intestinale occlusion gastro-entérite douleur de type colique par crise aiguës (vagues) dissection aortique GEU différent: croissance exponentielle douleur sigmoïdite monte puis plateau et diminue douleur qui progresse doucement: appendicite péritonite ischémie Comment examiner un malade? Premiers renseignements: age et sexe = orientations différentes 3 questions: ATCD prise de médicaments allergie qualification de la douleur OPQRST o au début comment ça a commencé repas médicament cuite p rovoqué facteur aggravants q ualité caractère type r égion site irradiation migration s évérité intensité de la douleur vagues progressif t emporel durée évolution comparaison avec les crises antérieures si possible revue du système digestif de bas en haut dernier repas anorexie nausée vomissement dysphagie pyrosis reflux digestion distension taille augmentée ou diminuée modification des selles, fréquence, consistance, calibre, constipation, couleur dernière selle: arrêt du passage des gaz ou selles Regarder le malade nu Tégument jaunisse prurit cheveux qui tombent respiratoire toux crachats teintés de sang cardio-vasculaire angine gynécologique date des dernières menstruation, dernière relation sexuelle contraception grossesse perte vaginales dyspareunie urologique urines fonçées caillot disurie fréquente constantes fièvre frisson poids sommeil fatigue examen physique douleur abdominale avec pouls a 140 et tension à 5 pas bien apparence générale, déshydratation, marbrure = (peau avec tout petits vaisseaux visibles) amaigrissement, pli cutané signes de l'hyper adrénergie examen de l'abdomen inspection cicatrices masses veines visibles angiomes gonfler le ventre rentrez le ventre toux douloureuse douleur provoquée quand on palpe un ventre défense (inflammation localisé du péritoine) muscle se contracte de façon réversible «ventre de bois» défense à l'hypocondre droit qui inhibe la respiration au léger palpation = signe de Murphy Examen complémentaires bandelette urinaire leucocyte et ou nitrite = forte suspicion d'infection urinaire sang 3 radios à demander: coupoles face debout, ASP face couché et debout échographie abdominale scanner bilan standard aux urgences: 2 choses hyperleucocytose anémie et inflammation (vs ou crp) Ionogramme pour voir créatininémie déshydratation si douleur vers le haut = bilan hépatique (asat, alat, bilirubine, phosphatase alcaline, Gamma GT) au dessus des coupoles diaphragmatiques croissant gazeux = pneumopéritoine du à la perforation d'un organe creux dans le péritoine
