Notes personnelles

Douleurs abdominales chez l'adulte en gastro-entérologie
I) DOULEUR MEDICALE
symptôme très fréquent
environ ½ consulte pour problème de douleurs abdominales
ou une gêne intense = inconfort
valeur sémiologique importante
signes associé altération de l'état général amaigrissement problème de transit
recueil à l'interrogatoire
orientation diagnostic examen complémentaire
1) Rappel neuro-anatomique
organisation générale
tube digestif richement innervé (+ après cerveau)
«second cerveau»
innervation intrinsèque au niveau des plexus = autonomie du tube
innervation extrinsèque sympathique para sympathique transmission vers moelle et cerveau
terminaisons sensitives multiples pas de structures neuro-anatomiques spécifiques
terminaisons nerveuses libres situées à différentes couches au niveau de muqueuse, sous muqueuse,
séreuse et musculaire.
mécano-récepteurs sensibles à l'étirement musculaire
chémorécepteurs au Ph
glucorécepteurs
récepteur aux acides gras et aux acides aminés
thermorécepteurs
récepteurs osmosensibles
3 niveaux de stimulation
-absence de stimulation
-dans les limites physiologiques des récepteurs = information inconsciente servant à l'autonomie
du tube digestif
ex: régulation de la motricité du tube digestif
information consciente permettant une réaction
adaptée
ex: selle arrivant entraînant besoin de défécation
-dépasse le seuil de stimulation physiologique = douleur
rappels anatomiques
couche longitudinale externe musculaire
couche circulaire interne musculaire
muqueuse et sous muqueuse
cellules musculaires lisses
neurones des plexus
équipement enzymatique riche
un même neuropeptide peut avoir un effet opposé en fonction du sous type de récepteur

ex: récepteur 5ht3 inhibiteur
récepteur 5ht4 excitateur
le réseau nerveux autonome organisé en plexus
afférences -sympathiques: ganglion coeliaque, moelle épinière, cerveau
-para sympathiques: de l'oesophage à l'anus, remonte tout le long de moelle, nerf
vague et pelvien (80% de fibres afférentes vers niveau bulbaire)
Intégration centrale de la douleur viscérale
Processus mal connu
pas de zones spécifiques à la différence du cortex somesthésique
distension viscérales
activation de certaines zones cérébrales thalamus cortex orbito-frontal cortex insulaire et cingulaire
pas spécifique
impliquées dans contrôle des émotions
rôle de ces structures nerveuses
recueil des informations nécessaires
régulation physiologique digestion, sécrétion, absorption
assurer la coordination entre différents organes digestifs
et centres de contrôle médullaire et supra-médullaire
transmission a la conscience
faim satiété
défécation stimulation nociceptive=douleur
2) Caractéristiques de la douleur
objectif: connaître et savoir décrire les caractéristiques de la douleur organique, fonctionnelle et
donner un exemple de chaque
caractères sémiologiques
dans tous les cas préciser la date d'apparition
le prise en charge d'une douleur depuis 2 ans sera différente de celle d'une douleur récente évoluant
depuis 8 jours
caractéristiques
Siège
Type
Intensité
Horaire et Durée
Rythme
Facteurs déclenchant et calmants
Irradiations
Siège: Régions
Ombilic, épigastre, hypogastre, flanc droit, flanc gauche, fosse iliaque droite et
gauche, hypocondre droit et gauche
douleur récurrente dans la fosse iliaque gauche = trouble fonctionnels intestinaux

Type: Brûlure, torsion, coup de poignard (douleur transfixiante de pancréatite), spasme
Intensité: Au mieux coté par échelle analogique de 0 à 10
Horaires: Diurne (post-prandiale ou en rapport avec l'alimentation) nocturne (si réveil du
patient douleur organique)
Rythme: Saisonnier ou quotidien
Facteur déclenchant: Alimentation (combien de temps après le repas), alcool (douleur
épigastrique intense chez l'alcoolique = pancréatite aiguë), selles
(fissure anale), gaz, déglutition position
Facteur clamant: Alimentation (ulcère gastrique), selles, gaz position (pancréatite= mise
position foetale) médicaments (anti-spasmodiques)
Irradiations de la douleur: Abdomen, épaule, organes génitaux, anus,
dorso-lombaire transfixiante, hémi-ceinture
Les douleurs digestives médicales
Douleur organique
liée à une liaison identifiée du tube digestive (ulcère, cancer, inflammation...)
le traitement de la cause fera disparaître la douleur
Douleur fonctionnelle
aucune anomalie organique ou biologique n'est identifiable par les examens habituels
mais des tests spécifiques peuvent les mettre en évidence
hypersensibilité viscérale (douleurs à niveaux de distension plus faible et troubles
fonctionnels intestinaux TFI ou colopathie disrégulation de la douleurs chez ces patients
mais cette douleur existe et n'est pas psychique
organique fonctionnelle
type variable variable
intensité ++à++++ + à +++++
topographie plutôt précis au début non
(FID appendicite aiguë)
fréquence durée récente alarmante chronique (1an) et récurrente
intermittente
irradiation plutôt précise souvent diffuses
douleur nocturnes oui (possible) non
facteurs déclenchant souvent alimentation alcool souvent stress alimentation
facteurs calmant svt alimentation position parfois selles repos
médicaments vacances

signes généraux associés svt asthénie anorexie non
amaigrissement
Autres éléments sémiologiques
troubles de déglutition
trouble du transit
amaigrissement
asthénie anorexie
rectorragie
données de l'examen clinique
3) Exemples de douleur
Douleur ulcéreuse
ulcère = perte de substance, disparition de muqueuse pas musculeuse
siège gastrique ou bulbe duodénal
Caractéristiques
Ulcère Gastrique Duodénal (UGD)
siège épigastrique
type crampe
rythme quotidien ou pluri-quotidien
intensité variable 4\5
horaire à distance des repas, nocturne, parfois insomniante
durée jusqu'au prochain repas
facteur saisonnier périodes douloureuse entrecoupées de période de rémission complette
calmée par alimentation
facteur aggravant 0 (AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens)
irradiations + - parfois reste quand même très épigastrique
signes associés anorexie amaigrissement
Trouble fonctionnel digestifs (TFD)
symptômes chroniques 1 an
récurrents au moins 3 fois par an
origine attribuée au tube digestif
examens normaux
syndrome dyspeptique (difficulté à digérer)
syndrome de troubles fonctionnels intestinaux ou syndrome de l'intestin irritable (SII)
fréquent 30 à 40% des patients vu en consultation spécialisée
25% des patients vus en consultation de chirurgie
6 à 8% des patients vus en médecine générale
TFI
douleur abdominale ou inconfort
survenue associée à la modification de consistance des selles

améliorés par émission de gaz ou selles
caractéristiques
siège Fosse iliaque gauche, flanc gauche ou en cadre
type spasme torsion piqûre
rythme quotidien ou pluri quotidien
intensité variable, modérée ou intense
horaire pas franchement mais jamais nocturnes pas insomniante
duré quelques secondes ou plusieurs heures
facteur déclenchant selles stress repas
facteur calmant émission d'une selle vacances week-end
irradiations diffuses
signes associés diarrhée: diminution de consistance des selles et augmentation de leur
fréquence
constipation: diminution de la fréquence des selles
troubles de l'évacuation rectale, impériosité, efforts de poussée, ballonnement
abdominal
examen clinique normal
Mécanisme commun d'hypersensibilité du tube digestif
volume de distension plus faible avant douleur chez ces patients du à un problème
d'intégration de la douleur au niveau central
LA DOULEUR CHIRURGICALE
douleur abdominale aiguë de l'adulte
siège: anatomie
autour de l'ombilic = intestin grêle
épigastre = estomac, pancréas à côté et aussi vésicule
douleurs coliques = en bas ou cadre colique
douleur épigastrique
colique hépatique
pancréatite
dissection aortique
infarctus
ulcère
HCD
colique hépatique
cholécystite infection de vésicule
angiocholite infection de bile dans le foie
hépatite aiguë