Les syndromes douloureux du poignet

Les syndromes douloureux du poignet
Article de M. Sadowski D. Della Santa
Les syndromes douloureux du poignet, aigus ou chroniques, sont relativement fréquents et
peuvent toucher tous les groupes d’âge. L’origine des douleurs peut être osseuse, articulaire,
péri-articulaire, neurologique, vasculaire ou référée du rachis cervical, de l’épaule ou du
coude. Le diagnostic sera orienté de manière déterminante par une anamnèse et un examen
clinique systématique. Les examens complémentaires seront ensuite choisis en fonction des
éléments cliniques. L’influence des facteurs psychosociaux et de leurs répercussions
professionnelles devra également être prise en compte.
Les douleurs du poignet sont à la main ce que les lombalgies
sont à l'individu (R. Vilain)
Introduction
Le poignet est à la fois un système ostéo-articulaire complexe capable d'une multitude de
mouvements déterminant l'orientation de la main dans l'espace et le lieu de passage d'un grand
nombre de tendons, nerfs et vaisseaux destinés à la main. Les causes de douleur du poignet
étant multiples, elles représentent pour le praticien un important défi diagnostique et
thérapeutique. Cet article a pour but d'apporter une des lignes directrices au praticien non
spécialisé pour les pathologies les plus courantes.
Anamnèse
Les éléments déterminants de l'anamnèse comprennent le mode d'apparition de la
symptomatologie, son caractère, sa localisation, son irradiation, les facteurs qui la modulent.
Une douleur mécanique, péjorée à l'effort, à l'appui, lors de mouvements répétés est le plus
souvent associée à une lésion ostéo-articulaire ou tendineuse. Dans les cas traumatiques, il ne
faut pas sous-estimer les conséquences d'une simple chute de sa hauteur avec réception sur le
poignet. L'énergie considérable dispersée dans le poignet peut occasionner une association de
lésions osseuse et ligamentaire.1
En l'absence de fracture visible sur les radiographies, une douleur persistante malgré une
immobilisation d'une dizaine de jours devra faire suspecter une lésion ligamentaire radioulnaire distale, scapho-lunaire ou luno-triquétrale, voire de deux d'entre elles ou des trois
associées.2
Des douleurs permanentes irradiant à l'épaule associées à un œdème, à un érythème, à une
hypersudation, suivies d'une raideur et d'une hypertrichose sont très évocatrices d'une
algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe ou maladie de Sudeck).
Une douleur spontanée, nocturne ou de repos doit faire évoquer une tumeur (kyste synovial,
ostéome ostéoïde), un trouble vasculaire (thrombose de l'artère ulnaire, nécrose aseptique du
lunatum) ou une infection (ostéomyélite).
Enfin, plusieurs affections systémiques peuvent se manifester par des douleurs du poignet.
L'anamnèse et l'examen général évoqueront une maladie rhumatismale telle qu'une arthrite
rhumatoïde, psoriasique, lupique, une chondrocalcinose ou une goutte.
Examen clinique
En plus du poignet, l'examen clinique doit évaluer l'entier du membre supérieur, à savoir le
coude, l'épaule y compris le rachis cervical à la recherche d'une douleur référée.
L'examen du poignet et de la main commence par l'inspection, à la recherche de lésions
trophiques, érythème, tuméfaction, déformation, cicatrice adhérente ou hypertrophique.
La palpation et les diverses épreuves spécifiques sont dirigées en fonction de la pathologie
suspectée.
Les amplitudes articulaires sont mesurées et comparées avec le côté controlatéral. La mesure
de la force de serrage, également rapportée au côté sain, est un indicateur objectif de la
sévérité de l'atteinte. Répétées à intervalle régulier, ces valeurs témoignent de l'évolution de la
lésion dans le temps.
L'examen clinique est envisagé ici selon une systématique topographique, allant des structures
superficielles aux structures profondes et ceci pour chacun des quatre cadrans du poignet :
dorsal, palmaire, radial et ulnaire (tableau 1).
Cadran dorsal
Les structures nobles superficielles importantes sont les tendons extenseurs du poignet, des
doigts et du pouce dont la pathologie la plus fréquente est la ténosynovite. Celle-ci peut avoir
une cause irritative telle qu'un carpe bossu 3 (ostéophytose carpo-métacarpienne), un cal
osseux exubérant du radius ou une protrusion de matériel d'ostéosynthèse. En l'absence
d'étiologie mécanique, une origine rhumatismale ou septique doit être suspectée.
Cliniquement, on note un empâtement parfois douloureux à la palpation et des crépitations
lors de la mobilisation du poignet ou des doigts. En cas de rupture de l'extenseur d'un doigt, le
rayon concerné adopte une attitude en flexion avec impossibilité d'extension active de la
première phalange. La tendinite du long extenseur du pouce peut survenir sur un tendon
dégénératif consécutivement à des gestes répétitifs ou au décours d'une fracture du poignet, le
tendon s'usant sur un tubercule de Lister acéré. En cas de rupture, la tension du tendon n'est
alors plus palpable dans la tabatière anatomique.
Reflet d'une surcharge mécanique, voire d'une lésion dégénérative, un kyste arthrosynovial se
présente sous forme d'une voussure dorsale, généralement en regard de l'articulation médiocarpienne. De consistance élastique, elle est adhérente au plan profond. Initialement, la lésion
peut se manifester en l'absence de voussure. On doit alors suspecter un kyste inclus qui peut
être confirmé par sonographie.
Une douleur localisée en regard du semi-lunaire, souvent spontanée et aggravée par l'effort,
fait suspecter une nécrose aseptique (maladie de Kienböck). La radiographie standard peut
confirmer le diagnostic et en révéler le stade évolutif. La résonance magnétique permet de
préciser le degré de vitalité de l'os.
Dans un contexte de traumatisme du poignet, une douleur localisée sur l'interligne scapholunaire, évoque une entorse interosseuse. Elle peut être dépistée par la manœuvre de
décoaptation radio-scaphoïdienne de Watson.4 La manœuvre est positive en cas de ressaut
douloureux (figure 1). Certains patients laxes présentant volontiers un ressaut du côté sain,
l'examen doit se faire systématiquement des deux côtés. Radiologiquement, on recherche un
écartement scapho-lunaire sur la radiographie de face (L 3 mm). La radiographie de profil
permet d'apprécier la stabilité du carpe caractérisé par l'alignement radio-luno-capitatum. En
cas d'entorse scapho-lunaire grave, on observe une bascule dorsale du semi-lunaire (angle
radio-lunaire L 20°). On parle alors d'instabilité dorsale du carpe (DISI) 5 (figure 2).
Plus rare, l'instabilité post-traumatique luno-triquétrale s'apprécie cliniquement par la
manœuvre du cisaillement antéro-postérieur de Reagan.6 La manœuvre est positive si on
perçoit une laxité douloureuse de l'articulation (figure 3). Les radiographies de face peuvent
révéler une incongruence entre triquetrum et semi-lunaire et les clichés de profil une bascule
ventrale du semi-lunaire (angle radio-lunaire L 20°). On parle ici d'instabilité de type ventral
du carpe (VISI) (figure 4). Le diagnostic d'entorse scapho-lunaire ou luno-triquétrale peut être
posé par arthro-scanner ou arthro-IRM ou directement par arthroscopie.7
Cadran palmaire
Une douleur à type de brûlure associée à une percussion électrisante du thénar évoque un
névrome de la branche palmaire superficielle du nerf médian qui est particulièrement exposée
lors d'une plaie transverse au pli de flexion du poignet.
La tendinite du fléchisseur radial du carpe se rencontre chez le travailleur manuel exécutant
des gestes répétés en flexion-extension du poignet, alors que chez la personne âgée cette
pathologie accompagne le plus souvent une arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne justifiant
une radiographie du poignet.8 Une ténosynovite des tendons fléchisseurs des doigts peut être
la conséquence d'une surcharge mécanique, d'une maladie rhumatismale,9 ou d'une infection
(phlegmon).
Le syndrome canalaire du nerf médian au poignet ou STC, pathologie fréquente, ne se
manifeste pas au niveau du poignet mais des doigts. Il peut en revanche trouver son origine
dans une ténosynovite des fléchisseurs révélée par une tuméfaction crépitante de la face
palmaire du poignet, voire dans une éventuelle anomalie musculaire des lombricaux ou des
fléchisseurs.10
Les structures osseuses sont profondes au niveau de la face palmaire du carpe, limitant la
palpation au tubercule du scaphoïde, repère saillant à la base de l'éminence thénar. Sa
palpation peut reproduire une douleur aiguë en cas de fracture ou lors de la manœuvre de
Watson en cas d'instabilité scapho-lunaire. L'apophyse de l'os crochu est palpable en
profondeur à la base de l'éminence hypothénarienne. Une douleur à ce niveau évoque une
fracture ou une pseudarthrose qui peut être à l'origine d'un syndrome du canal de Guyon, voire
d'une rupture des tendons fléchisseurs des quatrième et cinquième doigts.11 Cette
symptomatologie doit aussi évoquer une possible thrombose de l'artère ulnaire qu'on peut
mettre en évidence par la manœuvre d'Allen et confirmer par une angiographie.
Cadran radial
Une névralgie localisée sur le bord radial du poignet peut être consécutive à une compression
ou à un névrome post-traumatique de la branche sensitive dorsale du nerf radial, révélée par
un signe de Tinnel (percussion de la lésion). La névrite de Wartenberg résulte d'une
compression de cette branche à son émergence entre le tendon du brachio-radial et celui du
premier radial à la jonction du tiers moyen et du tiers distal de l'avant-bras, exacerbée par la
déviation ulnaire du poignet.
La ténosynovite sténosante de De Quervain est une cause fréquente de douleurs du bord radial
du poignet. Cette inflammation de la gaine des tendons extenseurs de la première coulisse est
causée par une surcharge lors de mouvements répétitifs en déviation ulnaire du poignet que
l'on rencontre chez la jeune mère de famille, la serveuse ou l'adepte du tricot. La styloïde
radiale présente alors un empâtement douloureux à la palpation.. Les symptômes sont
reproduits et exacerbés par la manœuvre de Finkelstein (doigts longs fermés sur le pouce et
inclinaison cubitale du poignet).
La tendinite de De Quervain est à différencier du syndrome de l'intersection dont le siège de
la douleur est plus proximal et dorsal, en rapport avec l'inflammation d'une bourse séreuse
entre les tendons des radiaux et le muscle long abducteur du pouce.
Une douleur au niveau de la tabatière anatomique fait suspecter une fracture du scaphoïde,
une pseudarthrose du scaphoïde ou une entorse scapho-lunaire. Le diagnostic sera confirmé
par une radiographie, une tomodensitométrie (CT) ou une IRM. Une voussure palmaire
latéralisée du côté radial, occasionnellement localisée au niveau de la tabatière anatomique,
élastique et mobile, correspond le plus souvent à un kyste de la gouttière du pouls. Ce kyste
arthrosynovial refoule l'artère radiale en avant. Son origine est le plus souvent le complexe
articulaire péri-trapézien, au niveau duquel il faut rechercher les signes d'une éventuelle
arthrose trapézo-métacarpienne ou scapho-trapézienne (crépitation trapézo-métacarpienne à la
mobilisation ou douleur scapho-trapézienne en déviation radio-palmaire du poignet).
L'arthrose radio-carpienne débutante se manifestant au niveau de la styloïde radiale, elle peut
également être la source de douleurs dans le compartiment radial du poignet.12
Cadran ulnaire
Le nerf ulnaire dorsal, comme le nerf radial dorsal, est essentiellement exposé aux
traumatismes par section entraînant des névromes gênants dont le diagnostic est confirmé par
la percussion (Tinnel). Le tendon extenseur ulnaire du carpe participe activement à la stabilité
du carrefour radio-ulno-carpien. Il peut être le siège d'une inflammation, voire d'une luxation.
En dehors de la surcharge (tennis), il faut évoquer parmi les causes, la polyarthrite
rhumatoïde. Au décours de cette maladie, il se produit une luxation antérieure du tendon à
l'origine de la déviation radiale caractéristique du poignet souvent associée à une attrition des
tendons extenseurs des doigts sur la tête ulnaire.
Des acroparesthésies de la tranche ulnaire de la main évoquent le diagnostic de compression
du nerf ulnaire. L'enclavement peut se localiser au coude ou plus rarement au canal de Guyon.
On recherchera les troubles trophiques, l'amyotrophie (1er espace, hypothénar), les signes
irritatifs locaux (signe de Tinnel, manœuvre de compression) ainsi qu'un éventuel déficit
moteur sous la forme d'une griffe ulnaire, d'un déficit d'adduction du 5 e doigt et un signe de
Froment (pince pouce-index réalisée en hyperflexion de la 2 e phalange du 1er rayon).
Une entorse de l'articulation radio-ulnaire distale se manifeste par la saillie dorsale de la tête
ulnaire apparaissant en pronation de l'avant-bras, associée à une instabilité à la manœuvre de
tiroir antéro-postérieur. Une douleur provoquée à la palpation de la dépression située entre la
styloïde ulnaire et le pisiforme ainsi qu'une douleur en déviation ulnaire du carpe, seront
suspectes d'un conflit ulno-carpien, le plus souvent lié à une déchirure du complexe
ligamentaire triangulaire (TFCC). Cette pathologie, souvent associée à un cubitus long, peut
accompagner une lésion ligamentaire luno-triquétrale révélée par la manœuvre de
cisaillement.13 Le diagnostic de lésion du ligament triangulaire du carpe peut être posé par
arthro-scanner, voire par arthroscopie.14
Autre origine d'une douleur du talon de la main, l'arthrose pisi-triquétrale se caractérise par
des douleurs exacerbées à la compression et au cisaillement pisi-triquétral. Le diagnostic est
confirmé radiologiquement par l'incidence pisi-triquétrale spécifique (Garraud).
Conclusion
L'évaluation d'un état douloureux du poignet requiert une bonne connaissance des structures
anatomiques et un examen clinique systématique afin de localiser avec précision la pathologie
en cause. La radiographie standard reste l'examen complémentaire de choix et sera
généralement suffisante pour la plupart des cas de lésions ostéo-articulaires. La
tomodensitométrie et la résonance magnétique sont utiles pour préciser une lésion osseuse,
respectivement pour apprécier la vitalité osseuse ou une lésion des tissus mous telle que
tumeurs, lésions nerveuses ou vasculaires. L'arthroscopie a pour avantage de permettre un
diagnostic ostéo-ligamentaire qualitatif et d'offrir le plus souvent une solution thérapeutique
d'emblée.
Auteur(s) : M. Sadowski D. Della Santa
Contact de(s) l'auteur(s) : Drs Michel Sadowski et Dominique Della Santa Unité de chirurgie de la
main Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur Département de
chirurgie HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected]
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