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Législation et psychiatrie
Droits et devoirs des patients
Sommaire
I- Histoire de la psychiatrie
II- La psychiatrie de secteur
III- Les pathologies psychiatrique
IV- Modalités d’hospitalisation
V- Mesures de protection des biens
VI- Droits des patients
VII- Instances représentatives des usagers
VIII- Plateforme éthique
I- Histoire de l’hôpital psychiatrique
La psychiatrie s’est érigée en discipline médicale à partir de la révolution française. Du statut
de « fou » on est passé progressivement à celui de malade mental.
Après la seconde guerre mondiale et l’enfermement des aliénés dans les camps de la mort,
apparait dans les années 1960, le courant anti psychiatrie. Des progrès thérapeutique avec
l’arrivé des premiers neuroleptiques en 1967 et des ATDP permettent de repenser la question
du « fou » et sa place dans la société.
Alors que prévalait le dogme de l’enfermement, un processus d’externalisation et de
désinstitutionalisation s’engage.
En 1968, aboutit la création du système dit de psychiatrie de secteur sur laquelle nous
reviendrons dans le chapitre suivant.
Le terme de santé mentale se répand et élargit la question des soins psychiatrique à une
démarche communautaire, associant le soin et la prévention, le patient et son entourage
Au terme de cette révolution de 50 ans, la relation entre le normal et le pathologique s’est
transformée. A l’opposition simpliste malade / sujet sain à succédé une gradation d’états
allant du normal au pathologique.
la psychiatrie recouvre désormais une grande variété de situations s’échelonnant de l’anxiété,
la dépression, l’état maniaque, la paranoïa, la BDA à la schizophrénie.
Toutes ces classifications médicales précises font pour certaines parties aujourd’hui de
langage commun (parano, déprimé ou maniaque) et sont très loin de la réalité des troubles
dont souffrent ces sujets.
Aujourd’hui c’est une offre de soins incluant la prévention et la réinsertion sociale, avec une
grande variété de modes de prise en charge et la volonté d’insertion dans le tissu social.
II- La psychiatrie de secteur
Création en 1968.
Disparition de 50% des lits de psychiatrie depuis les années 1990.
Mise en place de structures alternatives et développement des services de psychiatrie à
l’hôpital général
Développement des CMP : unités de coordination, d’accueil ,de dépistage et de suivi post
hospitalisation. Intervention à domicile (VAD), dispensation et suivi des traitements.
Consultation médicale, infirmière et psychothérapie
Le cmp est le premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe polyvalente dans
l’arrondissement, la ville, le village ou le canton. Pour paris, chaque arrondissement possède
au moins 1 CMP.
Ce maillage permet une alternative à l’hospitalisation dans plus de 70% des cas
- L’hôpital de jour :
il assure des soins polyvalents individualisés et intensifs durant la journée ou a temps partiel.
Il y a quelques années, les hôpitaux de jour étaient implantés au sein même des services
d’hospitalisation. Depuis plusieurs années, les hôpitaux font en sortes que ces lieux soient
bien différenciés et hors des murs de l’hôpital.
Actuellement, l’ensemble des services de psychiatrie de paris possèdent un HDJ.
L’équipe est composé d’un médecin, d’infirmiers et de psychologue. Des intervenants
extérieurs viennent y proposer des activités (taïchi, ateliers créatifs, musique, etc.….)
- Appartement thérapeutique :
Ce sont des unités de soins à visées de réinsertion sociale, lises à la disposition de quelques
patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante du personnel
soignant. Ils sont loués par le centre hospitalier ou une association conventionnée avec le
service public. Ces appartements ne sont pas obligatoirement sur le secteur dont les patients
dépendent. Le but est de permettre au patient de se rapprocher d’une vie normale et d’évaluer
sa capacité a organiser et gérer son quotidien et maintenir des soins à l’extérieur.
Les droits et devoirs des patients sont les mêmes que tous citoyens vivant dans un logement
collectifs.
Nous avons actuellement 2 bailleurs privés qui louent des studios à nos patients.
- Centre accueil thérapeutique à temps partiels (cattp) :
Ils visent à maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutiens
thérapeutiques de groupe. Il peut être le prolongement d’un suivi en CMP et une
hospitalisation en foyer de post cure.
Les patients peuvent être accueillis en CATTP au sein de l’HDJ.
Le travail se fait principalement sur la relation du patient à l’autre, sa capacité à reconstruire
son autonomie au travers de gestes usuels et de divers modes d’expression.
La prise en charge est ponctuelle et s’inscrit dans un investissement de longue durée et qui
scande le temps du patient et permet aux équipes soignantes de travailler sur ses difficultés
quotidiennes.
III- Les pathologies psychiatrique
1- Les états névrotiques
Ils se caractérisent par un état anxieux d’intensité plus ou moins importante. Les patients ont
conscience de leurs troubles, qui s’accompagnent d’état dépressif lié à la manifestation de ces
troubles.
Les états névrotiques se traitent la plus part du temps en ambulatoire et répondent bien à la
psychothérapie. Seuls les états présentant une dépression grave ou des symptômes apparentés
à des TOC nécessitent une hospitalisation
. Les névroses phobiques
. Les névroses d’angoisses
. Les névroses obsessionnelles
. La dépression (modérée, sévère, mélancolie délirante)
. Les troubles des comportements alimentaires
2. Les états psychotiques
Ils se caractérisent par un état délirant, aux thèmes variés associés à des hallucinations
(auditives, cénesthésiques ou visuelles).
Les patients n’ont pas conscience e leurs troubles ce qui les rends potentiellement dangereux
pour eux ou pour les autres.
Ces troubles délirants s’accompagnent en phase aigue de troubles du comportement qui
nécessitent des soins en milieu hospitalier et le plus souvent sous contrainte (cf chapitre
suivant)
. La schizophrénie
. La paranoïa
. La psychose hallucinatoire chronique
. Les états limites
. La psychose maniaco-dépressive
. La bouffée délirante aigue
. La psychose puerpérale
. La psychopathie
IV- Modalités d’hospitalisation
Elles sont toujours liées à la pathologie du patient et aux troubles qui l’accompagne
Elles sont au nombre de trois et nécessitent pour deux d’entres elles l’intervention d’un tiers.
1- L’hospitalisation libre :
Elle concerne toute personne hospitalisée avec son consentement et qui présente des troubles
plus ou moins sévères. Elle dispose des mêmes droits liés à l’exercice des libertés
individuelles que ceux reconnus aux patients hospitalisés pour une autre cause; les
hospitalisations libres représentent 87% des hospitalisations en psychiatrie.
2- L’hospitalisation à la demande d’un tiers :
Elle est nécessaire dès lors que la personne présente des troubles ne rendant pas possible son
consentement aux soins et nécessitant une prise en charge en urgence assortie d’une
surveillance constante en milieu hospitalier.
Cette modalité fait l’objet d’une procédure particulière :
. Une demande du tiers manuscrite (parents, conjoint, amis, voisins, AS, administrateur)
. Deux certificats médicaux de deux praticiens différents n’exerçants pas dans l’hôpital ou le
patient va être transféré (péril imminent : 1 seul certificat)
. Certificat de 24h par le praticien qui va suivre le patient
. Saisine du procureur de la république dans les 3 jours qui suivent l’hospitalisation
. Certificat de quinzaine puis mensuel
3- L’hospitalisation d’office :
C’est une mesure dites administrative, prononcée par arrêté préfectoral au vu d’un certificat
médical circonstancié, lorsque les troubles mentaux de la personne compromettent l’ordre
public ou la sureté de la population.
Cet arrêté préfectoral doit être motivé et énoncer avec précision les circonstances rendant
l’hospitalisation nécessaire.
. Certificat médical de 24h00 d’un psychiatre de l’établissement à la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques
. Inscription sur un registre spécifique
. Certificat de quinzaine
. Certificat mensuel
. Toute sortie ou permission doit faire l’objet d’une demande circonstanciée par le psychiatre
au préfet et sera notifiée par un arrêté validant ou non la demande.
. Un accompagnement de deux soignants est nécessaire lors d’une sortie du patient (Cs,
VAD, démarches administratives)
Les patients hospitalisés sous contraintes sont informés par courrier de cette décision dans les
72h qui suivent leur hospitalisation.
Ce courrier doit être remis au patient et signé de celui-ci. En cas de refus ou d’impossibilité de
signature, deux soignants contre signe ce document qui est retourné à la direction.
Chaque mois un représentant du procureur reçoit les patients qui désirent contester leur
placement au sein de l’hôpital. Les cadres de santé sont prévenus 10 jours à l’ avance de ce
passage et sont chargés de recueillir les demandes auprès des services.
V- Mesures de protection des biens
Chaque citoyen peut un jour se trouver concerné par l’instauration d’une mesure de protection
à l’égard d’une des membres de la famille frappé par la maladie, l’âge ou le handicap.
On estime aujourd’hui le nombre de majeurs protégés par la loi à 600 000.
Dans tous les cas, la capacité des personnes majeures à accomplir les actes de la vie civile et à
gérer leurs biens peut être réduite voire supprimée.
1- Placement sous sauvegarde de justice :
C’est une mesure de protection d’urgence, temporaire qui laisse au majeur sa capacité
juridique et la libre gestion de ses intérêts. Elle est prise en général en attendant la mise en
place d’un régime plus protecteur (curatelle ou tutelle) ou lorsque les facultés mentales du
majeur protégé sont passagèrement altérées. Elle est entérinée par le juge des tutelles à la
demande de l’intéressé ou par tout autre proche, membre de la famille ou autre. La demande
est faite auprès du tribunal de grande instance; le majeur conserve le droit d’accomplir tous
les actes de la vie civile, même vendre ou donner des biens. Le contrôle des actes s’effectue a
postériori et peuvent être annulés pendant 5 ans si la preuve peut être apportée que les contrats
ont été passés au moment ou le patient souffrait d’un trouble mental. Elle prend fin si est mis
en place une tutelle ou curatelle ou a défaut de décision au bout d’un an. (PMD
principalement).
2. Curatelle :
Un majeur capable peut être placé sous curatelle, dès lors qu’il a besoin « d’être conseillé » ou
contrôlé dans les actes de la vie civile. On distingue deux types de curatelle : simple et
renforcée.
La mise sous curatelle est décidée par le juge des tutelles et la demande est faite au tribunal de
grande instance par l’intéressé, proche, famille ou ami.. Le juge des tutelle peut également se
saisir d’office dès lors qu’une personne déficiente lui est signalée par un citoyen;
Le rôle d’assistance est confié à un curateur nommé par le juge des tutelles.
Le majeur peut agir seul pour les actes de gestion courante ne portant pas atteinte à son
patrimoine (mariage, vente, bail, perception de revenu,…)
3 cas de cession : décès du majeur, transformation en tutelle ou curatelle, levée de la curatelle
3. tutelle :
Un majeur capable est placé sous tutelle dès lors qu’il a besoin « d’être représenté d’une
manière continue dans les actes de la vie civile ».
La mise sous tutelle est décidée par le juge des tutelles. Deux types de tuteur, tuteur familial
(parents ou conjoint) ou externe confié à l’autorité publique qui prend forme d’une tutelle
d’état ou d’une gérance de tutelle.
La tutelle créée une incapacité totale et le majeur perd son droit de vote et la capacité
d’effectuer tout acte de la vie civile.
Le tuteur agit en qualité de représentant du majeur capable. Il doit rendre des comptes au juge
des tutelles et sa responsabilité est engagée. Un majeur sous tutelle perçoit son argent via un
service de tutelle et parfois cela peut être compliqué pour les équipes ou le tuteur si le patient
ne reconnait pas celui-ci comme légitimé. Pour les groupements privés de tutelle il y a
souvent des problèmes pour les contacter et le patient est parfois dans une grande précarité.
Parfois la main mise de certains tuteurs débordés, abusifs ou malveillants, nous oblige à entrer
en « guerre » contre eux en leur rappelant les difficultés de leur protégé et leur besoin.
Il existe aussi parfois des problèmes lorsqu’il s’agit d’un membre de la famille.
La tutelle prend fin : au décès de l’incapable ou par levée pure en raison de l’amélioration du
patient (rare).
Personnes habilitées à accomplir les principaux actes de la vie courante
Actes patrimoniaux
Curatelle Curatelle
simple renforcée
Tutelle familiale Tutelle familiale
administration
complète
légale
Perception et
utilisation de
revenus
Majeur
protégé
Curateur Administrateur légal
Tuteur
Ouverture d'un
compte bancaire
Majeur
protégé
Curateur Administrateur légal
Tuteur
Souscription d'un
Curateur
emprunt ou d'un
placement financier
Administrateur légal Tuteur après
Curateur après autorisation du autorisation du
juge
conseil de famille
Souscription d'une
assurance
dommages
Majeur
protégé
Majeur
Administrateur légal
protégé
Acceptation pure et
simple d'une
succession
Curateur
Administrateur légal Tuteur après
Curateur après autorisation du autorisation du
juge
conseil de famille
Donation, mariage,
divorce
Curateur
Administrateur légal Tuteur après
Curateur après autorisation du autorisation du
juge
conseil de famille
Conclusion d'un bail Majeur
protégé
< à 9 ans
Curateur Administrateur légal
Tuteur
Tuteur
VI- Droits des patients
Tout usager d’un établissement de santé peu exprimer par oral ou par écrit ses griefs mais
aussi ses remerciements auprès des responsables des services de l’établissement ;
Si l’usager à des remarques à formuler sur son séjour, il peut les adresser au directeur de
l’établissement concerné;
Après en avoir pris connaissance, celui-ci confiera l’instruction de la réclamation à la
direction en charge du droit des patients.
Plusieurs instances existent au sein des établissements de santé et sont consultables selon des
processus pré établi.
VII- Instances représentatives des usagers
Le conseil départemental en santé mentale :
Chaque département en possède un, présidé par le préfet. Il est constitué de fonctionnaires
d’état chargés des questions en santé mentale, d’élus (maires et conseillers généraux), de
directeurs d’établissements, de médecins psychiatres et libéraux, de représentants des
personnels et d’un représentant des familles. Ce conseil est sollicité pour avis dans la mise en
place de l’organisation des soins, la planification et l’équipement des établissements de
secteur.
Il est aussi question des usagers et leurs place dans la ville tant dans l’organisation de la prise
en charge que des logements.
Actuellement, la mairie du 15eme a déjà organisé 3 réunions en 1 an et nous travaillons sur un
partenariat avec le service du logement pour l’affectation de studio par OPHLM.
La direction des usagers et de la clientèle :
Si durant son séjour, l’usager à des remarques ou des critiques à faire, il est préférable de se
rapprocher en premier lieu du cadre de santé. Si cela ne suffit pas à régler le différent, l’usager
peut prendre contact avec la direction chargée du droit des patients.
Elle a pour mission de recueillir et d’instruire les réclamations des patients et des familles
ainsi que les demandes de communication de dossier médicaux (cf. chapitre suivant)
La direction instruit une enquête auprès des responsables des services concernés
Elle informe ensuite l’usager des réponses qui lui ont été apportés.
La direction peut également être destinataire des lettres de remerciement émanant des familles
ou des patients.
La CRUQPC : commission relation usager qualité de la prise en charge
Elle veille au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches
Elle examine les plaintes et les réclamations ne présentant pas de recours gracieux ou
juridictionnel. La commission peut rencontrer le plaignant si elle le juge utile. Au vu du
dossier elle formule des recommandations pour apporter une solution au litige ou pour donner
au patient des voies de conciliation ou de recours dont il dispose.
Elle contribue aussi à l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des
malades et de leurs proches.
Elle travaille également sur l’élaboration des outils de recueil d’indicateurs de la satisfaction
des usagers.
Un rapport annuel est rédigé sur les réclamations faites par les usagers ou autre personne.
Exemples de recours à la CRUQPC :
- Maltraitance
- Décès d’un patient
- Défaut de surveillance des patients dans les services
Le médiateur médical : si l’usager s’estime victime d’un préjudice lié à l’activité médicale,
il peut demander l’assistance et les conseils d’un médiateur. Sa mission consiste à prendre
connaissance du dossier, de prendre RDV avec le plaignant, expliquer et résoudre les
malentendus, informer sur les modalités de recours gracieux. L’assurance de l’hôpital peut
être sollicitée.
Rédaction systématique d’un compte rendu qui est transmis au directeur qui prendra sa
décision au vu du dossier.
Indiquer au plaignant les voies de recours judiciaire possibles si les démarches amiables ont
échoués.
Le médiateur non médical : collecte toutes les plaintes qui ne sont pas liées à l’organisation
des soins et au fonctionnement médical des services. Ses missions et les modalités de saisines
sont les mêmes que celles du médiateur médical.
L’accès aux informations de santé (dossier) :
Toute personne a accès à l’ensemble des informations le concernant, détenues par les
professionnels de santé et qui ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du
traitement. Cet accès peut se faire directement ou par l’intermédiaire d’un praticien
Peuvent demander cet accès: le patient, son ayant droit (en cas de DC), par le titulaire de
l’autorité médicale, par le tuteur ou par le médecin désigné comme intermédiaire.
La communication du dossier médical doit intervenir au plus tard dans les 8 jours suivant la
demande et au plus tôt dans les 48h.
Si les informations remontent à plus de 5 ans le délai est porté à 2 mois.
Les informations communicables :
Elles sont constituées de toutes les informations concernant sa santé, le suivi et l’élaboration
du traitement. Sont consultables les résultats d’examens, les CRH, les prescriptions
thérapeutiques, les feuilles de surveillance ainsi que toutes correspondances entres les
professionnels de santé (courrier, DSI, etc.…)
Ces informations sont communicables qu’elle qu’en soit la forme (papier, support
informatique) et doivent être rédigés en langage clair.
Cas particuliers :
Personne mineure qui s’oppose à l’information du représentant de l’autorité parentale.
Ayant droit d’une personne décédée dans la mesure ou ces informations sont nécessaires à
défendre la mémoire du défunt, à connaitre les causes de sa mort ou à faire valoir ses droits.
En psychiatrie, les HDT et HO le médecin peut estimer que la communication des
informations doit passer par un autre praticien. Il doit en informer le patient et si celui-ci
refuse de désigner un autre praticien il peut à tout moment saisir la commission
départementale des hospitalisations psychiatrique.
Les représentants des usagers :
Dans chaque CRUQPC, siègent 4 représentants des usagers. Un espace leurs est consacrés
dans chaque hôpitaux. Ils sont membres de droit et peuvent être saisis par les usagers. Leurs
noms doivent être identifié dans le livret d’accueil de l’établissement et leurs coordonnées
sont accessibles avec la procédure pour les rencontrer.
Les représentants des usagers sont issus des associations agréées en matière de santé
(unafam),fnapsy.
La protection juridique de l’intimité:
Le respect de la vie privée est garantie à toute personne hospitalisée, de même que la
confidentialité des informations personnelles, administratives, médicales et sociales la
concernant.
La charte du patient hospitalisée insiste sur le fait que son intimité doit être préservée lors des
soins, des toilettes, des consultations et des visites médicales.
Une personne hospitalisée peut demander à ce que sa présence dans l’établissement ne soit
pas divulguée (les consultations sur la base de données des admissions sont surveillées pour
les VIP et les agents ayant cherchés des données ont un avertissement par courrier et le
responsable de service est informé).
Confidentialité du courrier, des communications, des entretiens avec les visiteurs ou
professionnels. Les journalistes, photographes, démarcheurs ou représentants n’ont pas accès
aux malades sauf accord de ceux-ci ou du directeur de l’établissement (tournage de film ou
reportage font l’objet pour les patients et le personnel d’une autorisation et d’une convention
du droit à l’image).
Le secret professionnel :
Le secret professionnel est garanti par le code pénal, le code de déontologie des médecins et le
code de la sécurité sociale.
Le secret professionnel est d’ordre public et s’impose à tous sans possibilité d’y déroger,
même si les parties prenantes sont d’accord pour le faire.
Les dérogations possibles :
Maintien de l’ordre public
La sécurité sanitaire
Préservation de l’intérêt du patient
Signalement des sévices sur mineur
Le droit à l’accès et la qualité des soins :
Aucune personne ne peut faire l’objet d’une discrimination dans l’accès à la prévention et aux
soins;
Les dispositifs sont les suivants :
Accès aux soins aux plus démunis
Accès aux soins des patients étrangers sous conditions qu’ils résidents depuis 3 mois en
France, qu’il justifie de son identité et que ses revenus soient inférieurs au plafond fixé pour
l’attribution de la CMU
La qualité des soins est garantie pour tous et vise à soulager la douleur, apporter des soins de
qualité et apporte à chacun une vie digne avec une attention particulière en fin de vie.
Mise en place d’une procédure de certification (évaluation) des pratiques professionnelles.
Le droit à l’information et participation aux décisions
Information accessible et loyale.
Participation aux décisions concernant sa santé : un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec
le consentement du patient. Celui à le droit de refuser les soins. Exception faite pour les
urgences vitales ou les patients dans l’incapacité d’exprimer leur volonté. Cependant pour ces
derniers il est nécessaire de consulter les proches ou famille ou la personne de confiance
La personne de confiance :
Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance pour l’aider dans ses
décisions, recevoir l’information à sa place et être consultée si elle n’est pas en état
d’exprimer sa volonté. Cette personne peut être un parent, un ami, un médecin traitant. La
désignation doit être écrite et apparait dans le dossier de soin du patient. Elle est révocable à
tout moment même oralement. Les mineurs ou patients sous tutelle ne peuvent désigner une
personne de confiance.
La plateforme éthique:
Création en 2007.
Répond aux demandes du Conseil administration et le l’HAS lors de l’AV1.
Fait suite à la création en 2003 de la MDU, enquête de satisfaction en 2003, loi du 4 mars
2002, ouverture de la FC « éthique et soins ».
Composition : psychiatre, psychologue, cadre de santé, cadre supérieur, administratif,
directeur, élu politique, juge, économiste, anesthésiste, représentant MDU, policier IGS,
historien, philosophe, défenseur des enfants, présidente du tribunal pour enfant de Nanterre,
médecin de la DRASS.
Principes fondateurs :
Participation aux questionnements et aux débats de personnes extérieures au CHSA, au
monde hospitalier et sanitaire.
Privilégier une réflexion sur des thèmes issus de la pratique ou de cas concret.
Les thèmes abordés :
Lien entre refus de soins somatiques et troubles psychiatriques
La position expertale du psychiatre.
Serment d’Hippocrate et mutualisation des compétences.
Comment préserver l’humanité dans un paysage de compétence de plus ne plus exigées?
Toutes personnes travaillant au sein de l’hôpital peuvent saisir la plateforme éthique
Direction usagers & clientèle
Protection des biens
plateforme éthique
CRUCPC
MDU
patient
Loi 4 mars 2002
Personne de confiance
Conseil départemental en santé mentale