La sémiologie est la partie de la médecine qui étudie les signes des
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Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY La sémiologie est la partie de la médecine qui étudie les signes des maladies. C’est le premier stade des pathologies et du raisonnement clinique, stade précurseur de l’enseignement. De la sémiologie à l’initiation de la médecine, il faut : - Apprendre à aborder le malade ; se mettre à son niveau; prendre en compte les problèmes psychologiques, sociologiques et sociaux. Cela interfère sur la façon dont le message passe (niveau social, origine; exemple du SDF versus chef d’entreprise). - Comprendre ce qu’il ressent. - Comprendre ce qu’il recherche. Il faut savoir écouter le patient c'est-à-dire d’abord se taire, le laisser parler. Il donne la plupart des éléments qui seront importants pour poser le diagnostic. Le rôle du médecin est de traduire ces informations en des termes médicaux. Par exemple : « mal au rein » signifie souvent mal aux vertèbres lombaires. Pour cela, il faut interroger le patient de la façon la plus précise possible. - Examiner : palper, ausculter, percuter… Sémiologie : Ce qu’il ressent : signes fonctionnels Examens physiques ou cliniques Examens complémentaires, apportés par les radios, prises de sang… 1 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY L’EXAMEN CLINIQUE I- Interrogatoire Il faut récolter le plus d’informations pour guider l’examen clinique et éviter les examens complémentaires inutiles. C’est le moment le plus long. 1- Administratif Etat civil du patient Nom, prénom, date et lieu de naissance (important pour différencier 2 patients) Adresse et numéro de téléphone Nationalité, origine (foyer d’endémie important à connaitre pour le diagnostic) Profession (amiante, éleveur d’oiseaux) 2- Mode de vie Marié / célibataire, MST sont plus souvent des maladies de célibataires. Nombre d’enfants, donne des infos sur la fertilité, et savoir comment se portent les enfants donne des infos sur des potentielles maladies génétiques. Lieu de résidence Voyage récent à l’étranger Animaux domestiques (allergène, peuvent transmettre des maladies) Loisirs 3- Antécédents Familiaux : arbre généalogique Personnels : - Opérations : Pourquoi, par, qui, quand, où ? Eventuelles complications (péritonites) ? Efficacité et résolution du problème ? Suivi par le chirurgien ? - Hospitalisation : mêmes questions. Autres problèmes médicaux : HTA, diabète, cholestérol...? Obstétricaux : grossesses, poids à la naissance, FCS (fausse couche), IVG, contraception, DDR (date des dernières règles) Traitements actuels (dépression, HTA, diabète) 2 Sémiologie médicale Professeur PERARD - GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Toxiques : tabac, alcool, héroïne, cocaïne, ectasie. 4- Histoire de la maladie Description des premiers symptômes jusqu’à maintenant. Quels sont les symptômes fonctionnels associés ? Quel est le mode de survenue ? Quels sont les facteurs déclenchant ? Evolution dans le temps, sous traitement ? Gêne occasionnée par les symptômes. Association à d’autres symptômes : - généraux - sur le même appareil - ou sur d’autres appareils - survenue simultanée, avant ou après II- Examens physiques Inspection : regarder le malade quand il marche, respire, mange… Palpation Percussion Auscultation Prise des constantes : pouls, TA, température L’examen physique complet et méthodique est fondamental car : « Bien des erreurs de diagnostic sont des insuffisances d’examens » III- Rédaction de l’observation Importance médico-légale (en cas de procès l’observation fait foi) Partie administrative 1- Motif d’hospitalisation 2- Antécédent (ATCD) 3- Histoire de la maladie (HDM) 4- Examen clinique 5- Examen complémentaire 6- Conclusion, hypothèse, diagnostic 7- Conduite à tenir (CAT) = qu’est-ce qu’on fait après ? 3 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY SEMIOLOGIE GENERALE Signes généraux : manifestations témoignant du retentissement de la maladie sur l’ensemble de l’organisme sans aucune caractéristique d’un organe. Deux signes sont à prendre en compte. I- Altération de l’état général (les 3 A) C’est un critère de gravité de la pathologie 1- Asthénie Sentiment d’être fatigué ou baisse de l’élan vital sans relation avec une cause évidente (travail pénible, sport…). Asthénie matinale, vespérale, permanente 2- Anorexie Diminution ou perte totale de l’appétit, de l’envie de manger. 3- Amaigrissement Perte de poids supérieure à 10% du poids initial. Signes associés : anorexie, dépression, troubles digestifs, température… Remarque : 2 indices d’altération de l’état général (AEG). Coter l’état général afin de savoir quelle chimio sera supportable. - Performans Status. Echelle d’activité : 0 = absence de symptôme 1 = sujet symptomatique mais pouvant poursuivre une activité ambulatoire normale 2 = sujet alité moins de 50% de la journée 3 = sujet alité plus de 50% de la journée 4 = sujet alité en permanence, nécessitant une aide pour les gestes quotidiens - L’indice de Karnofsky est en pourcentage (100% correspond à la normale et 10% à la fin de vie). II- La fièvre Elévation de la température centrale au dessus de 37,5°C le matin ou 37,8°C le soir. 4 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Il existe des variations physiologiques : - Sur le nycthémère (la nuit : hypothermie) En fonction de l’activité physique, stress, digestion Cycle menstruel Il existe différentes formes de fièvres : - Fébricules = subfébrile c’est-à-dire entre 37,5°C et 38,2°C Fièvre en plateau c’est-à-dire pendant plusieurs jours Fièvre prolongée c’est-à-dire pendant plus de 3 semaines Fièvre hectique c’est-à-dire en clocher Fièvre cyclique c’est-à-dire avec accès palustre Cycle menstruel Il existe différents modes d’installation (progressif…), contages infectieux (contact avec enfants, ou dans un service), signes associés (toux, crachas, maux de ventre, diarrhée…) Attention : la fièvre n’est pas spécifique d’une pathologie !! Les signes cliniques de la fièvre sont : - Rougeur faciale Sueurs particulièrement nocturnes (tuberculose) Tachycardie Herpès labial Delirium (T° sup à 40°C) T° sup à 42°C = risque de décès 5 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE I- Fonctions pulmonaires a) Fonction respiratoire Elle a pour but d’assurer l’hématose sanguine c’est à dire l’oxygénation du sang. Pour cela, on crée une dépression respiratoire en abaissant le diaphragme ; l’air entre et va jusqu’aux alvéoles, où l’échange de gaz s’effectue entre la circulation pulmonaire et les alvéoles (barrière alvéolo-capillaire). L’hématose nécessite une circulation, une ventilation et des alvéoles qui fonctionnent correctement. Le poumon a pour structure fonctionnelle des lobules pulmonaires constitués de bronchioles terminales, d’artérioles, de capillaires, d’alvéoles. L’interface alvéolo-capillaire est composée de capillaires et d’une membrane alvéolocapillaire. Les gaz contenus dans les globules rouges diffusent à travers cette barrière de très faible épaisseur (2 à 3 microns). Anatomie de la fonction respiratoire : trachée, petites bronches, poumons (alvéoles), paroi thoracique, muscles, côtes, diaphragme, commande neurologique (nerfs), artères, veines pulmonaires. b) Fonction non respiratoire - Épuration pulmonaires des agents pathogènes (tabac, pollution) Fonction métaboliques Régulations des échanges liquidiens. Cependant, il existe des interdépendances. La symptomatologie respiratoire ne traduit pas forcément une atteinte primitive pulmonaire ; le système respiratoire et le système cardiovasculaire sont interdépendants. Il peut aussi s’agir d’une atteinte métabolique. II- Interrogatoire et signes fonctionnels respiratoires 1- Etat civil et mode de vie Origine (foyer d’endémie de tuberculose, SARS…) Voyage récent en pays d’endémie Contexte social (logement, foyer, SDF, contage) Profession (poussières, allergènes, silice, amiante, métaux lourds, éleveurs de volaille) Intoxication : tabac, alcool, médicaments (cordarone, méthotrexate, bléomycine, bétabloquants), autres… 6 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Animaux (chat, oiseaux, volailles) Utilisation d’aérosols cosmétiques (laque) Il faut aller assez loin dans l’interrogatoire pour percevoir tous les risques possibles. N.B. : 70 000 morts par an en France dûs au tabac !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2- Les antécédents a) Familiaux Atopie et /ou allergie : - eczéma : plaque rouge - urticaire : bombé - coryza saisonnier : nez qui coule - allergie médicamenteuses Mucoviscidose : transmission génétique, touche les poumons dès l’enfance. C’est un trouble de fabrication du mucus ; celui-ci est visqueux, il s’accumule dans les alvéoles qui s’infectent car les cils ne peuvent l’évacuer. Emphysème pan lobulaire : destruction des alvéoles et des vaisseaux sanguins à cause d’une anomalie enzymatique au niveau des poumons (déficit en alpha 1 anti-trypsine). Tuberculose b) Personnels Opération, hospitalisation Traitements actuels, toxiques Vaccination BCG Tuberculose ou contage Atopie, eczéma Bronchites Pleurésie, pneumopathie Immunodépression (dûe au diabète, à l’alcoolisme, au VIH…) Résultats : radio pulmonaire, IDR (Intra Dermo Réaction à la tuberculine pour savoir si le sujet a été en contact avec la tuberculose) 7 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY 3- Les signes fonctionnels DYSPNEE a) Définition Sensation subjective de respiration difficile et/ou pénible non proportionnelle à l’effort fourni. b) Caractéristiques de la dyspnée - - - - Mode d’installation : aigu (asthme), chronique ou progressif (BPCO = broncho pneumopathie chronique obstructive ; il s’agit d’une destruction des bronches à cause du tabac par exemple) Durée d’évolution : ancienne (BPCO) ou récente (pneumopathie = infection du poumon) Continue (BPCO) ou discontinue (asthme, paroxysme lors de la crise) Circonstances de survenue Repos (asthme) / effort (BPCO, Insuffisance Ventriculaire Gauche) Facteurs déclenchant (contact allergènes) Horaire de survenue, saison, climat. Paroxysme nocturne (asthme) Modification en fonction de la position : Orthopnée : obligation pour le patient dyspnéique de s’asseoir, buste vertical ou incliné en avant pour soulager la sensation de dyspnée, de décubitus (OAP), la dyspnée étant aggravée par la position allongée. Platypnée : Dyspnée aggravée par la position assise (shunt droit gauche intracardiaque, BPCO sévère…) Temps : Inspiratoire = laryngée ou trachéale haute (haut de l’appareil respiratoire) Expiratoire = bronchique (asthme) (dans les bronches verticales) (en général, en bas de l’appareil respiratoire) En fonction du moment de la gêne, on a 2 pathologies très différentes. Intensité (classification NYHA New York Heart Association) Stade 1 : pas de limitation de l’activité physique. Stade 2 : dyspnée pour les efforts intenses de la vie quotidienne. Stade 3 : dyspnée pour les efforts modérés, avec importantes limitations de l’activité physique. Stade 4 : dyspnée au moindre effort ou au repos. 8 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY c) Etiologie (causes) PULMONAIRES AIGUES survenue rapide Larynx (obstacle : avaler de travers, épiglottite) Obstruction bronchique (à l’origine d’une atélectasie : le poumon se rétracte) Obstruction des bronchioles : asthme. Obstruction des alvéoles : pneumopathies massives Pleurésie / pneumothorax (problèmes de la plèvre) Embolie pulmonaire (il peut s’agir d’un problème vasculaire comme un caillot dans la circulation pulmonaire ; le patient respire plus vite pour compenser. Cela vient souvent d’une phlébite d’un membre inférieur) EXTRA PULMONAIRES AIGUES Décompensation : atteinte musculaire (myopathie) ou atteinte des jonctions neuromusculaires (myasthénie). Rupture diaphragmatique : traumatisme comme accident de la route. Atteinte cardiaque (IDM : infarctus du myocarde ; OAP : œdème aigu du poumon) Anémie, plus de globules rouges donc hématose insuffisante d’où une augmentation de la fréquence respiratoire Acidose métabolique à compenser Remarques : Les dyspnées aigues sont, quelque soit leur cause : - Une urgence diagnostique et thérapeutique Une traduction d’une insuffisance respiratoire grave Un symptôme majeur Peut être inconstante Les signes d’insuffisance respiratoire aigue : - Dyspnée majeure = essoufflement Polypnée : fréquence respiratoire sup à 40/min Cyanose : extrémités bleues Sueurs profuses Signes d’épuisement : Bradypnée Tirage : utilisation des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, SCM sterno-cléido-mastoïdien) Respiration abdominale paradoxale Battement des ailes du nez Toux inéfficace 9 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY DYSPNEES CHRONIQUES a) Pulmonaires chroniques Broncho-pneumopathie chronique obstructive BPCO : obstruction progressive des bronches par anomalie de la muqueuse. C’est une complication liée au tabac. Il s’agit d’une inflammation, hyperréactivité et diminution de l’activité ciliaire. Le diamètre externe des bronches est augmenté, tandis que le diamètre interne des bronches est diminué. Emphysème : augmentation permanente de volume des espaces aériens distaux. Fibrose : poumon trop rigide. La cloison inter alvéolaire s’épaissit, le poumon ne peut plus s’expanser et donc ne peut plus assurer une hématose correcte. Mucoviscidose / DDB dilatation des bronches. b) Extra-pulmonaires chroniques Déformation thoracique comme des côtes cassées ou une cyphoscoliose. Pathologie musculaire / neuromusculaire : myopathie / myasthénie. Pathologie pleurale : mesothéliome / fibrose infectieuse ou radique INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE RESTRICTIVE OBSTRUCTIVE Pneumopathie : Interstitielle / fibrose Déformation thoracique Patho neuromusculaire : Myopathie / myasthénie Patho pleurale : Mesothéliome / radique BPCO Emphysème centrolobulaire Mucoviscidose Dilatation des bronches 10
