TOUX

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Sémiologie médicale
Professeur PERARD
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Elsa-Line REVY & Fleur STORY
TOUX
a) Physiopathologie
On a un stimulus qui déclenche au niveau du bulbe (voies sensitives afférentes) une
stimulation qui entraîne la contraction des muscles glottiques, des muscles expiratoires et de
la paroi abdominale.
La glotte est fermée initialement puis s’ouvre brusquement et expulse l’air et les sécrétions
associées. Cette expulsion est facilitée par l’augmentation de la pression intra thoracique.
Tout l’air accumulé dans les bronches est libéré.
b) Caractéristiques sémiologique de la toux






Réflexe ou volontaire
Brusque et bruyante
Expiratoire succédant toujours à une inspiration profonde et rapide
À travers la glotte rétrécie
C’est toujours pathologique
Le but est de maintenir la perméabilité des voies aériennes
c) Les zones réflexogènes
- voies aériennes
 Trachée, bronches
 Carène (1ère division entre bronches souches droite et gauche)
- ORL
 Larynx, pharynx, cavum (partie supérieure du pharynx)
 Sinus, conduits auditifs externes
- À distance
 La plèvre : feuillet qui entoure le parenchyme pulmonaire et la paroi thoracique
 Le médiastin : entre les deux poumons : œsophage, cœur, ganglion, gros vaisseaux
 Le diaphragme
d) Ancienneté
- Aiguë
 Infection virale, peut aussi être bactérienne
 Inhalation de substances toxiques, poussières, fausses routes
 Chez les enfants : corps étrangers
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Chronique
>3 mois pendant plus de 2 ans comme dans la BPCO, ou dans la dilatation des
bronches (DDB)
e) Circonstances déclenchantes
- Changement de position lors d’un
 Epanchement pleural (liquide qui irrite la plèvre et provoque la toux)
 Sinusite chronique
 DDB : des petits sacs au niveau des bronches distales peuvent contenir du pus
-
Inspiration profonde caractéristique de l’épanchement pleural : liquide entre les 2
plèvres
-
Effort : l’asthme d’effort, insuffisance cardiaque
- Déglutition :
 Troubles neurologiques : fausses routes et inhaler
 Fistules oeso-trachéales : conduit pathologique entre œsophage et trachée.
f) Caractères
- Grasse / productives
 Bronchites aiguë
 BPCO
 DDP
- Émétisante (à l’origine de vomissements)
 Coqueluche : maladie respiratoire avec d’importantes quintes de toux
 Diverticules œsophagien : excroissance d l’œsophage où le liquide peut s’accumuler
- Matinale
 BPCO / DDB : la nuit on ne tousse pas et les secrétions s’accumulent pendant la nuit.
On les évacue le matin
 Reflux gastro-œsophagien (RGO) : le sphincter inférieur de l’œsophage est déficitaire,
il peut y avoir des remontés acides jusque dans la bouche et passent dans les bronches
en les irritant
- Nocturnes
 Pathologies cardiaques (début de nuit)
 Asthme (fin de nuit)
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g) Finalement
La toux est un phénomène banal et inconstant. Il accompagne beaucoup de maladies
cardiaques, pulmonaires et digestives. Il faut se méfier du cancer bronchique qui donne des
toux.
HEMOPTYSIE (question 317)
Il s’agit d’une expectoration de sang rouge en provenance de l’appareil respiratoire sous
glottique. Il se produit lors d’un effort de toux. C’est toujours pathologique.
L’hémoptysie est différente de l’épistaxis (saignement de nez), de la gingivorragie
(saignement des gencives), de l’hématémèse (sang d’origine digestives hautes contenu ans
les vomissements)




 Cela peut être très grave :
Risque d’asphyxie important s’il y a plus de 200 mL de sang dans les bronches
La gravité est à évaluer en fonction de l’abondance de sang
Pour quantifier on demande au patient d’évaluer la quantité en « nombre de verre »
Evaluer le retentissement cardio-pulmonaire est très important. Ca peut être des
signes : d’insuffisance respiratoires aigues
de choc hémorragique (impossibilité de maintenir la tension)
 Ces symptômes sont révélateurs d’une pathologie et sont un signe
d’évolutivité.
 Ils orientent vers :
Cancer bronchique (la tumeur bronchique saigne)
Tuberculose
DDB, aspergillose sur caverne pulmonaire (ce sont des champignons qui
érodent la paroi de cette caverne et entraîne des saignements)
EXPECTORATIONS
C’est l’émission par la bouche des sécrétions des voies aériennes inférieures. Il n’y pas
d’expectorations visibles si elles sont dégluties (femme). C’est différent d’un crachat (il s’agit
de salive).
a) Caractères
 Aspect purulent ou muco-purulent
Jaune/ vert (parois fétide)
Infection bactérienne
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 Aspect muqueux
Blanche et visqueuse : hypersécrétion bronchique
Mousseux / saumoné : OAP
 Aspect caractéristique
« Mouillé » (Laennec) : pneumopathie à pneumocoque
« Chocolat » : amibiase
« Perlés » : crise d’asthme
« Moules bronchiques » : aspergillose allergique
b) Ancienneté
Pendant plus de 3 mois et plus de 2 ans : BPCO
Quand ça dure depuis l’enfance : DDB
c) Horaire
Matinale : DDB ou BCPO (quand on se verticalise on expulse les secrétions accumulées)
DOULEURS THORACIQUES
Elles peuvent comprendre : les côtes, les muscles, diaphragme, plèvre, cœur et
vascularisation, vaisseaux pulmonaires, poumons.
a) Etiologie
 3 causes cardiovasculaires
 IDM (infarctus du myocarde) : caillot dans une coronaire à l’origine d’une nécrose de
cellules du muscle cardiaque.
 Péricardite aigu : infection de l’enveloppe du cœur. Le péricarde est un sac peu
extensif et quand il y a trop de liquide, il y a une tamponnade (compression du cœur).
 Dissection aortique : dissection entre intima et media qui peut aller jusqu’à la rupture
de l’aorte.
 3 causes pulmonaires
 Embolie pulmonaire (EP) = caillot qui part dans la circulation veineuse, passe dans
l’OD, le VD et se bloque dans une branche de l’artère pulmonaire.
 Pneumothorax / pleurésie
 Pneumopathie aiguë




 Pariétales
Fracture de côte : il faut être sur que le poumon n’est pas perforé.
Tumeur osseuse : il faut palper les côtes
Zona : même symptôme que varicelle, vésicules au niveau de la peau. Ca part d’un
nerf et suit le chemin du nerf
Compression d’une racine nerveuse dorsale (hernie, tumeur osseuse…)
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 Digestives
 Reflux gastro-œsophagien
b) Les douleurs thoraciques sont graves car elles sont le signe de pathologies cardiopulmonaires graves. La prise en charge diagnostique et thérapeutique est donc
urgente. Il ne faut pas évoquer de douleurs psychogènes (dans la tête) avant d’avoir
éliminer les autres pathologies (EP, IDM)
TROUBLES DE LA VOIX
- Bitonales
 À cause d’une paralysie d’une corde vocale
 Ou atteinte récurrentielle (du nerf qui innerve le muscle qui fait bouger les cordes
vocales)
- Nasonnée
 Paralysie du voile du palais
 Encombrement du cavum (partie post)
-
Raucité : anomalie laryngée
-
Étouffée : épiglottite (infection)
MANIFESTATION DE L’HYPERCAPNIE ET HYPOXEMIE
Hypoxémie : diminution de la pression partielle en O2 dans le sang artériel.
Hypercapnie : augmentation de la pression partielle en CO2 dans le sang artériel.
Signes d’insuffisance respiratoire chronique. L’alvéole élimine le CO2 et fait entrer l’O2 mais
si la barrière alvéolo-capillaire ne fonctionne pas, le CO2 n’est pas évacué et on ne fait pas
entrer d’O2.
Signes d’insuffisance respiratoire grave.
Au début de l’insuffisance respiratoire : il y a hypoxémie + hypocapnie, puis normocapnie
puis hypercapnie = plus d’échange = grave.
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Hypoxémie
Hypercapnie






* HTA
* céphalées
* sueurs
* vasodilatation cutanée
* œdème papillaire
* asterixis (perte du tonus au niveau des
extrémités)
* désorientation
* confusion
* somnolence
* coma (respire plus)
Tachycardie
Vasoconstriction cutané
Cyanose
Troubles de la coordination
Troubles du jugement
Agitation
 Agressivité
CCL : interrogatoire et signes fonctionnels : c’est la base de l’examen pour orienter le
diagnostic et l’examen clinique. On peut passer à coté d’un diagnostic.
EXAMEN CLINIQUE : Signes physiques pulmonaires
A) Examen thoracique
I- Inspection
La mise en condition est importante. On examine un patient torse nu, on procède à un examen
comparatif entre les 2 côtes. On observe la face postérieure du patient assis ou en décubitus
latéral si la position assise est impossible. On examine la face antérieure aussi.
1) Trouble de la statique
 Dilatation globale du thorax (emphysème : destruction progressive des alvéoles et
distension thoracique importante du fait des grosses bulles)
 Rétraction thoracique : Pectus excavatum (dépression de la partie inférieure du thorax)
Pectus carinatum (en pointe, c’est un déplacement en avant du
sternum)
Cyphoscoliose handicapant pour remplir la cage thoracique.
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2) Troubles de la cinétique
 Diminution de l’expansion d’un hémi thorax causée par :
- Un épanchement pleural (le poumon ne peut pas s’expandre)
- Une atélectasie (=lésion pulmonaire qui entraîne l’aplatissement des alvéoles): le
poumon se ratatine et ne s’expanse plus.
- Une fracture de côtes : dès qu’on inspire fort, ca fait mal car cela mobilise la
fracture.
 Volet costal : c’est le mouvement paradoxal d’une partie du thorax, lié à une double
ligne de fractures costales. La partie désolidarisée du thorax fait protrusion à
l’expiration et s’enfonce dans le thorax à l’inspiration. Ce mouvement est, le plus
souvent, de faible amplitude et nécessite un examen du thorax à jour frisant.
Autre explication : quand on inspire, la cage thoracique s’expand mais le volet costal
s’enfonce. A l’expiration, le volet costal sort quand la cage thoracique se ferme.
 Signe de Hoover : diminution paradoxale du diamètre de la base du thorax durant
l’inspiration. Le diaphragme est aplati, quand on inspire le diaphragme se contracte
dans le plan horizontal, la cage thoracique s’expand et le diaphragme se contracte et
donc le diamètre de la base inférieure du thorax diminue. Il faut palper la base du
thorax en demandant au patient d’inspirer, on sent alors la contraction.
 Respiration à lèvres pincées : freinage expiratoire pour augmenter la pression intra
bronchique.
A cause d’une diminution du temps d’échanges gazeux alvéolo-capillaire, le patient
doit freiner l’expiration. La pression intra-thoracique devient plus importante donc il y
a une bronchodilatation. Ca améliore les échanges gazeux.
 Respiration abdominales paradoxales : on regarde s’il y a :
- Variation du diamètre abdominal et thoracique qui cessent d’évoluer en phase lors
des mouvements respiratoires.
- Diminution du diamètre antéropostérieur de l’abdomen à l’inspiration alors qu’il y
a parallèlement une augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax.
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Epuisement respiratoire à cause d’une insuffisance respiratoire chronique (IRC)
- Paralysie diaphragmatique
3) Fréquence et rythme respiratoire
 Respiration calme et régulière : 14 à 20 par minute
 Bradypnée : < 14/min. Polypnée >20/min
 Tachypnée : Respiration rapide et superficielle. Par exemple : douleurs thoraciques
pleurétiques, paralysie phrénique, affection pulmonaire restrictive.
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 Apnée : arrêt respiratoire pendant plus de 10 secondes
 Respiration de Kussmaul :
- Respiration profonde, modérément accélérée
- Sans pause respiratoire
- Dans des cas d’acidose métabolique : le but est d’éliminer le plus de CO2
 Respiration de Cheyne-Stokes :
- Périodes apnées 15-20 secondes
- Période d’hyperventilation
- Crescendo puis decrescendo
- À cause de lésions cérébrales
- Sommeil, sujet âgé, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, MDCT
4) Tirage
C’est une dépression respiratoire traduisant une atteinte fonctionnelle sévère. Il y alors mise
en action des muscles respiratoires accessoires (SCM). On voit une dépression au niveau du
creux sus sternal et au niveau du creux sus claviculaire.
II- Palpation
1) Parties molles / paroi thoracique
 Y a-t-il des tuméfactions osseuse, sous-cutanés ?
 Emphysème sous-cutané :
- Présence d’air dans les parties molles
- Bruits de crépitation à la palpation
- La plupart du temps c’est dû à un traumatisme thoracique ou post-op
 Recherches de zone ……………………
2) Transmission des vibrations vocales




Mains posées à plat sur les bases thoraciques postérieures
Pouce sur l’apophyse D10
Lui faire dire « 33 »
Transmission :
- Normale
- Augmentée (condensation permet une transmission plus rapides donc plus de
vibrations vocales et atélectasies)
- Diminuée (pleurésie/pneumothorax)
- Abolie (pleurésie/pneumothorax) lors d’un important épanchement
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III- Percussion
Avec l’extrémité du médius de la main droite, on percute l’articulation IPD de la main
gauche. On a :
-
« sonorité » : normalement
« matité » : condensation/pleurésie
« tympanisme » ou « hyper sonorité » = pneumothorax ou emphysème
pulmonaire.
IV- Auscultation
Il faut une auscultation symétrique, elle se fait principalement sur la paroi antérieure mais
aussi en postérieur.
1) Bruits respiratoires physiologiques
 Murmure vésiculaire
- Pénétration de l’air dans les voies aériennes distales
- Perçue dans l’ensemble de la cage thoracique
- Variable d’un point à un autre (post > ant)
- Symétrique
- Prédominance inspiratoire
- Faible intensité
- Timbre doux
 Bruit glottique ou trachéo-bronchique
- Passage de l’air dans les voies aériennes sup
- Région laryngo-trachéale et sternum
- Expiration
- Timbre rude
- Intense
2) Bruits respiratoires anormaux
a) Souffle
i) Souffle tubaire
 Condensation pulmonaire
 Bruits bronchiques moins atténués, remplace le murmure vésiculaire normale
 Intense, tonalité élevée, timbre rude, inspiratoire. Cela ressemble à un bruit produit en
soufflant dans un tube
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ii) Souffle pleurétique




Epanchement liquidien
Perception des bruits bronchiques diminués
À la partie supérieure de l’épanchement
Bruit lointain, intensité faible, tonalité élevée, timbre doux, expiratoire
iii) Stridor
 Sifflement inspiratoire du à une obstruction des voies aériennes sup
 Intensité égale au niveau du cou et du thorax
 Obstruction des voies aériennes supérieures
- Epiglottite / - Corps étrangers
 Diminution du murmure vésiculaire
- Epanchement gazeux/pleuraux
- Pneumopathie/troubles de la ventilation
b) Râles et frottement
 Râles crépitants (comme un velcro qu’on enlève)
- Discontinus
- Prédominants en fin d’inspiration
- Craquement fins, secs
- Il faut le localiser dans le thorax
- Transsudation alvéolaire extensive homogène
- Lors d’OAP, pneumopathie, fibrose pulmonaire
- Ouverture des petites voies aériennes ou passage de bulle d’air à travers sécrétions.
 Sous crépitants
- Début d’inspiration et expiratoire
- Caractère bulleux
- Lors de pneumopathie, OAP, DDB, bronchite chronique
 Râles sibilants
- Discontinus
- Tonalité haute (aiguë), sifflants
- Prédominent à l’expiration, s’ils deviennent inspiratoires ça signifie que les choses
se sont aggravées.
 Lésions des bronches distales (asthme, OAP)
 Râles bronchiques = ronchi. (sécrétions mobilisées par les cycles respiratoires)
- Continus
- Tonalité basse, humide
- Caractère ronflant (roucoulement d’une tourterelle)
- Modifiés par la toux
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- Sécrétions bronchiques proximales (bronchites)
- Inspiratoire et expiratoire
 Frottement pleuraux
- Bruit râpeux (froissement soie/cuir neuf)
- Rythmés par la respiration
- Perçus aux deux temps (car mobilisation des plèvres l’une contre l’autre)
- Uniquement si l’épanchement est de faible abondance (peu de liquide donc les 2
plèvres frottent l’une contre l’autre, car s’il y a trop de liquide, ça ne frotte pas)
RECAPITULATIF
 Condensation : comblement des alvéoles (pneumopathie, il y a du pus dans les
alvéoles)
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
Étiologie
Rien
Vibrations vocales exagérées
Matité
Diminution des murmures vésiculaires (plus d’air dans
les alvéoles distales
Souffle tubaire
Râle crépitant
Pneumopathie, OAP
 Atélectasie : obstruction bronchique avec condensation et rétraction du parenchyme
pulmonaire (cacahuète)
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
Étiologie
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Immobilité – rétraction (plié sur un coté)
Vibrations vocales exagérées
Matité
Diminution des murmures vésiculaires voire un silence
à l’auscultation
Souffle tubaire
Obstruction bronchique : bouchon muqueux ou corps
étrangers
Cancer
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 Pleurésie
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
Étiologie
Immobilité
Vibrations vocales exagérées
Matité
Diminution des murmures vésiculaires voire un silence
à l’auscultation
Souffle pleurétique
Frottement
Tuberculose, cancer, infections, causes cardiaques
 Pneumothorax : le poumon se rétracte
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
Étiologie
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Immobilité – distension
Vibrations vocales abolies
Tympanisme
Diminution des murmures vésiculaires voire un silence
à l’auscultation
Plus ou moins un souffle amphorique (résonne)
Spontané, traumatique
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