TOUX
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Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY TOUX a) Physiopathologie On a un stimulus qui déclenche au niveau du bulbe (voies sensitives afférentes) une stimulation qui entraîne la contraction des muscles glottiques, des muscles expiratoires et de la paroi abdominale. La glotte est fermée initialement puis s’ouvre brusquement et expulse l’air et les sécrétions associées. Cette expulsion est facilitée par l’augmentation de la pression intra thoracique. Tout l’air accumulé dans les bronches est libéré. b) Caractéristiques sémiologique de la toux Réflexe ou volontaire Brusque et bruyante Expiratoire succédant toujours à une inspiration profonde et rapide À travers la glotte rétrécie C’est toujours pathologique Le but est de maintenir la perméabilité des voies aériennes c) Les zones réflexogènes - voies aériennes Trachée, bronches Carène (1ère division entre bronches souches droite et gauche) - ORL Larynx, pharynx, cavum (partie supérieure du pharynx) Sinus, conduits auditifs externes - À distance La plèvre : feuillet qui entoure le parenchyme pulmonaire et la paroi thoracique Le médiastin : entre les deux poumons : œsophage, cœur, ganglion, gros vaisseaux Le diaphragme d) Ancienneté - Aiguë Infection virale, peut aussi être bactérienne Inhalation de substances toxiques, poussières, fausses routes Chez les enfants : corps étrangers 26.09.2007 1 Sémiologie médicale Professeur PERARD - GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Chronique >3 mois pendant plus de 2 ans comme dans la BPCO, ou dans la dilatation des bronches (DDB) e) Circonstances déclenchantes - Changement de position lors d’un Epanchement pleural (liquide qui irrite la plèvre et provoque la toux) Sinusite chronique DDB : des petits sacs au niveau des bronches distales peuvent contenir du pus - Inspiration profonde caractéristique de l’épanchement pleural : liquide entre les 2 plèvres - Effort : l’asthme d’effort, insuffisance cardiaque - Déglutition : Troubles neurologiques : fausses routes et inhaler Fistules oeso-trachéales : conduit pathologique entre œsophage et trachée. f) Caractères - Grasse / productives Bronchites aiguë BPCO DDP - Émétisante (à l’origine de vomissements) Coqueluche : maladie respiratoire avec d’importantes quintes de toux Diverticules œsophagien : excroissance d l’œsophage où le liquide peut s’accumuler - Matinale BPCO / DDB : la nuit on ne tousse pas et les secrétions s’accumulent pendant la nuit. On les évacue le matin Reflux gastro-œsophagien (RGO) : le sphincter inférieur de l’œsophage est déficitaire, il peut y avoir des remontés acides jusque dans la bouche et passent dans les bronches en les irritant - Nocturnes Pathologies cardiaques (début de nuit) Asthme (fin de nuit) 26.09.2007 2 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY g) Finalement La toux est un phénomène banal et inconstant. Il accompagne beaucoup de maladies cardiaques, pulmonaires et digestives. Il faut se méfier du cancer bronchique qui donne des toux. HEMOPTYSIE (question 317) Il s’agit d’une expectoration de sang rouge en provenance de l’appareil respiratoire sous glottique. Il se produit lors d’un effort de toux. C’est toujours pathologique. L’hémoptysie est différente de l’épistaxis (saignement de nez), de la gingivorragie (saignement des gencives), de l’hématémèse (sang d’origine digestives hautes contenu ans les vomissements) Cela peut être très grave : Risque d’asphyxie important s’il y a plus de 200 mL de sang dans les bronches La gravité est à évaluer en fonction de l’abondance de sang Pour quantifier on demande au patient d’évaluer la quantité en « nombre de verre » Evaluer le retentissement cardio-pulmonaire est très important. Ca peut être des signes : d’insuffisance respiratoires aigues de choc hémorragique (impossibilité de maintenir la tension) Ces symptômes sont révélateurs d’une pathologie et sont un signe d’évolutivité. Ils orientent vers : Cancer bronchique (la tumeur bronchique saigne) Tuberculose DDB, aspergillose sur caverne pulmonaire (ce sont des champignons qui érodent la paroi de cette caverne et entraîne des saignements) EXPECTORATIONS C’est l’émission par la bouche des sécrétions des voies aériennes inférieures. Il n’y pas d’expectorations visibles si elles sont dégluties (femme). C’est différent d’un crachat (il s’agit de salive). a) Caractères Aspect purulent ou muco-purulent Jaune/ vert (parois fétide) Infection bactérienne 26.09.2007 3 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Aspect muqueux Blanche et visqueuse : hypersécrétion bronchique Mousseux / saumoné : OAP Aspect caractéristique « Mouillé » (Laennec) : pneumopathie à pneumocoque « Chocolat » : amibiase « Perlés » : crise d’asthme « Moules bronchiques » : aspergillose allergique b) Ancienneté Pendant plus de 3 mois et plus de 2 ans : BPCO Quand ça dure depuis l’enfance : DDB c) Horaire Matinale : DDB ou BCPO (quand on se verticalise on expulse les secrétions accumulées) DOULEURS THORACIQUES Elles peuvent comprendre : les côtes, les muscles, diaphragme, plèvre, cœur et vascularisation, vaisseaux pulmonaires, poumons. a) Etiologie 3 causes cardiovasculaires IDM (infarctus du myocarde) : caillot dans une coronaire à l’origine d’une nécrose de cellules du muscle cardiaque. Péricardite aigu : infection de l’enveloppe du cœur. Le péricarde est un sac peu extensif et quand il y a trop de liquide, il y a une tamponnade (compression du cœur). Dissection aortique : dissection entre intima et media qui peut aller jusqu’à la rupture de l’aorte. 3 causes pulmonaires Embolie pulmonaire (EP) = caillot qui part dans la circulation veineuse, passe dans l’OD, le VD et se bloque dans une branche de l’artère pulmonaire. Pneumothorax / pleurésie Pneumopathie aiguë Pariétales Fracture de côte : il faut être sur que le poumon n’est pas perforé. Tumeur osseuse : il faut palper les côtes Zona : même symptôme que varicelle, vésicules au niveau de la peau. Ca part d’un nerf et suit le chemin du nerf Compression d’une racine nerveuse dorsale (hernie, tumeur osseuse…) 26.09.2007 4 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Digestives Reflux gastro-œsophagien b) Les douleurs thoraciques sont graves car elles sont le signe de pathologies cardiopulmonaires graves. La prise en charge diagnostique et thérapeutique est donc urgente. Il ne faut pas évoquer de douleurs psychogènes (dans la tête) avant d’avoir éliminer les autres pathologies (EP, IDM) TROUBLES DE LA VOIX - Bitonales À cause d’une paralysie d’une corde vocale Ou atteinte récurrentielle (du nerf qui innerve le muscle qui fait bouger les cordes vocales) - Nasonnée Paralysie du voile du palais Encombrement du cavum (partie post) - Raucité : anomalie laryngée - Étouffée : épiglottite (infection) MANIFESTATION DE L’HYPERCAPNIE ET HYPOXEMIE Hypoxémie : diminution de la pression partielle en O2 dans le sang artériel. Hypercapnie : augmentation de la pression partielle en CO2 dans le sang artériel. Signes d’insuffisance respiratoire chronique. L’alvéole élimine le CO2 et fait entrer l’O2 mais si la barrière alvéolo-capillaire ne fonctionne pas, le CO2 n’est pas évacué et on ne fait pas entrer d’O2. Signes d’insuffisance respiratoire grave. Au début de l’insuffisance respiratoire : il y a hypoxémie + hypocapnie, puis normocapnie puis hypercapnie = plus d’échange = grave. 26.09.2007 5 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Hypoxémie Hypercapnie * HTA * céphalées * sueurs * vasodilatation cutanée * œdème papillaire * asterixis (perte du tonus au niveau des extrémités) * désorientation * confusion * somnolence * coma (respire plus) Tachycardie Vasoconstriction cutané Cyanose Troubles de la coordination Troubles du jugement Agitation Agressivité CCL : interrogatoire et signes fonctionnels : c’est la base de l’examen pour orienter le diagnostic et l’examen clinique. On peut passer à coté d’un diagnostic. EXAMEN CLINIQUE : Signes physiques pulmonaires A) Examen thoracique I- Inspection La mise en condition est importante. On examine un patient torse nu, on procède à un examen comparatif entre les 2 côtes. On observe la face postérieure du patient assis ou en décubitus latéral si la position assise est impossible. On examine la face antérieure aussi. 1) Trouble de la statique Dilatation globale du thorax (emphysème : destruction progressive des alvéoles et distension thoracique importante du fait des grosses bulles) Rétraction thoracique : Pectus excavatum (dépression de la partie inférieure du thorax) Pectus carinatum (en pointe, c’est un déplacement en avant du sternum) Cyphoscoliose handicapant pour remplir la cage thoracique. 26.09.2007 6 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY 2) Troubles de la cinétique Diminution de l’expansion d’un hémi thorax causée par : - Un épanchement pleural (le poumon ne peut pas s’expandre) - Une atélectasie (=lésion pulmonaire qui entraîne l’aplatissement des alvéoles): le poumon se ratatine et ne s’expanse plus. - Une fracture de côtes : dès qu’on inspire fort, ca fait mal car cela mobilise la fracture. Volet costal : c’est le mouvement paradoxal d’une partie du thorax, lié à une double ligne de fractures costales. La partie désolidarisée du thorax fait protrusion à l’expiration et s’enfonce dans le thorax à l’inspiration. Ce mouvement est, le plus souvent, de faible amplitude et nécessite un examen du thorax à jour frisant. Autre explication : quand on inspire, la cage thoracique s’expand mais le volet costal s’enfonce. A l’expiration, le volet costal sort quand la cage thoracique se ferme. Signe de Hoover : diminution paradoxale du diamètre de la base du thorax durant l’inspiration. Le diaphragme est aplati, quand on inspire le diaphragme se contracte dans le plan horizontal, la cage thoracique s’expand et le diaphragme se contracte et donc le diamètre de la base inférieure du thorax diminue. Il faut palper la base du thorax en demandant au patient d’inspirer, on sent alors la contraction. Respiration à lèvres pincées : freinage expiratoire pour augmenter la pression intra bronchique. A cause d’une diminution du temps d’échanges gazeux alvéolo-capillaire, le patient doit freiner l’expiration. La pression intra-thoracique devient plus importante donc il y a une bronchodilatation. Ca améliore les échanges gazeux. Respiration abdominales paradoxales : on regarde s’il y a : - Variation du diamètre abdominal et thoracique qui cessent d’évoluer en phase lors des mouvements respiratoires. - Diminution du diamètre antéropostérieur de l’abdomen à l’inspiration alors qu’il y a parallèlement une augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax. - Insuffisance respiratoire aiguë - Epuisement respiratoire à cause d’une insuffisance respiratoire chronique (IRC) - Paralysie diaphragmatique 3) Fréquence et rythme respiratoire Respiration calme et régulière : 14 à 20 par minute Bradypnée : < 14/min. Polypnée >20/min Tachypnée : Respiration rapide et superficielle. Par exemple : douleurs thoraciques pleurétiques, paralysie phrénique, affection pulmonaire restrictive. 26.09.2007 7 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Apnée : arrêt respiratoire pendant plus de 10 secondes Respiration de Kussmaul : - Respiration profonde, modérément accélérée - Sans pause respiratoire - Dans des cas d’acidose métabolique : le but est d’éliminer le plus de CO2 Respiration de Cheyne-Stokes : - Périodes apnées 15-20 secondes - Période d’hyperventilation - Crescendo puis decrescendo - À cause de lésions cérébrales - Sommeil, sujet âgé, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, MDCT 4) Tirage C’est une dépression respiratoire traduisant une atteinte fonctionnelle sévère. Il y alors mise en action des muscles respiratoires accessoires (SCM). On voit une dépression au niveau du creux sus sternal et au niveau du creux sus claviculaire. II- Palpation 1) Parties molles / paroi thoracique Y a-t-il des tuméfactions osseuse, sous-cutanés ? Emphysème sous-cutané : - Présence d’air dans les parties molles - Bruits de crépitation à la palpation - La plupart du temps c’est dû à un traumatisme thoracique ou post-op Recherches de zone …………………… 2) Transmission des vibrations vocales Mains posées à plat sur les bases thoraciques postérieures Pouce sur l’apophyse D10 Lui faire dire « 33 » Transmission : - Normale - Augmentée (condensation permet une transmission plus rapides donc plus de vibrations vocales et atélectasies) - Diminuée (pleurésie/pneumothorax) - Abolie (pleurésie/pneumothorax) lors d’un important épanchement 26.09.2007 8 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY III- Percussion Avec l’extrémité du médius de la main droite, on percute l’articulation IPD de la main gauche. On a : - « sonorité » : normalement « matité » : condensation/pleurésie « tympanisme » ou « hyper sonorité » = pneumothorax ou emphysème pulmonaire. IV- Auscultation Il faut une auscultation symétrique, elle se fait principalement sur la paroi antérieure mais aussi en postérieur. 1) Bruits respiratoires physiologiques Murmure vésiculaire - Pénétration de l’air dans les voies aériennes distales - Perçue dans l’ensemble de la cage thoracique - Variable d’un point à un autre (post > ant) - Symétrique - Prédominance inspiratoire - Faible intensité - Timbre doux Bruit glottique ou trachéo-bronchique - Passage de l’air dans les voies aériennes sup - Région laryngo-trachéale et sternum - Expiration - Timbre rude - Intense 2) Bruits respiratoires anormaux a) Souffle i) Souffle tubaire Condensation pulmonaire Bruits bronchiques moins atténués, remplace le murmure vésiculaire normale Intense, tonalité élevée, timbre rude, inspiratoire. Cela ressemble à un bruit produit en soufflant dans un tube 26.09.2007 9 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY ii) Souffle pleurétique Epanchement liquidien Perception des bruits bronchiques diminués À la partie supérieure de l’épanchement Bruit lointain, intensité faible, tonalité élevée, timbre doux, expiratoire iii) Stridor Sifflement inspiratoire du à une obstruction des voies aériennes sup Intensité égale au niveau du cou et du thorax Obstruction des voies aériennes supérieures - Epiglottite / - Corps étrangers Diminution du murmure vésiculaire - Epanchement gazeux/pleuraux - Pneumopathie/troubles de la ventilation b) Râles et frottement Râles crépitants (comme un velcro qu’on enlève) - Discontinus - Prédominants en fin d’inspiration - Craquement fins, secs - Il faut le localiser dans le thorax - Transsudation alvéolaire extensive homogène - Lors d’OAP, pneumopathie, fibrose pulmonaire - Ouverture des petites voies aériennes ou passage de bulle d’air à travers sécrétions. Sous crépitants - Début d’inspiration et expiratoire - Caractère bulleux - Lors de pneumopathie, OAP, DDB, bronchite chronique Râles sibilants - Discontinus - Tonalité haute (aiguë), sifflants - Prédominent à l’expiration, s’ils deviennent inspiratoires ça signifie que les choses se sont aggravées. Lésions des bronches distales (asthme, OAP) Râles bronchiques = ronchi. (sécrétions mobilisées par les cycles respiratoires) - Continus - Tonalité basse, humide - Caractère ronflant (roucoulement d’une tourterelle) - Modifiés par la toux 26.09.2007 10 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY - Sécrétions bronchiques proximales (bronchites) - Inspiratoire et expiratoire Frottement pleuraux - Bruit râpeux (froissement soie/cuir neuf) - Rythmés par la respiration - Perçus aux deux temps (car mobilisation des plèvres l’une contre l’autre) - Uniquement si l’épanchement est de faible abondance (peu de liquide donc les 2 plèvres frottent l’une contre l’autre, car s’il y a trop de liquide, ça ne frotte pas) RECAPITULATIF Condensation : comblement des alvéoles (pneumopathie, il y a du pus dans les alvéoles) Inspection Palpation Percussion Auscultation Étiologie Rien Vibrations vocales exagérées Matité Diminution des murmures vésiculaires (plus d’air dans les alvéoles distales Souffle tubaire Râle crépitant Pneumopathie, OAP Atélectasie : obstruction bronchique avec condensation et rétraction du parenchyme pulmonaire (cacahuète) Inspection Palpation Percussion Auscultation Étiologie 26.09.2007 Immobilité – rétraction (plié sur un coté) Vibrations vocales exagérées Matité Diminution des murmures vésiculaires voire un silence à l’auscultation Souffle tubaire Obstruction bronchique : bouchon muqueux ou corps étrangers Cancer 11 Sémiologie médicale Professeur PERARD GB-PCEM2 Elsa-Line REVY & Fleur STORY Pleurésie Inspection Palpation Percussion Auscultation Étiologie Immobilité Vibrations vocales exagérées Matité Diminution des murmures vésiculaires voire un silence à l’auscultation Souffle pleurétique Frottement Tuberculose, cancer, infections, causes cardiaques Pneumothorax : le poumon se rétracte Inspection Palpation Percussion Auscultation Étiologie 26.09.2007 Immobilité – distension Vibrations vocales abolies Tympanisme Diminution des murmures vésiculaires voire un silence à l’auscultation Plus ou moins un souffle amphorique (résonne) Spontané, traumatique 12
