Traitement des lésions du dôme astragalien

Janvier 2009
ARTHROSCOPIE DE CHEVILLE
15 01 2009
G
INSTALLATION / TABLES
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décubitus dorsal strict
- registre noir patient
bras à 80° (2 appuis bras)
- dossier anesthésique
colonne arthro avec arthropompe (voir remarque)
- feuille de liaison service bloc
1 aspiration
- feuille en T ou CROSSWAY
1 table instrumentale
- Etiquettes patient
1 garrot pneumatique + brassard + jersey
- feuille de stérilisation
2 sièges
draps au sol x 3 (eau ++)
shaver (pédale), camera et lum froide sur la colonne
écran tele de la salle + câble vert a brancher entre la colonne et le bras articulé de la
salle
attention !! patient descendu sur la table !! Apres le champage, on monte la table au
maximum, et on baisse la rallonge inférieure de la table cote opéré, à fond, avec la
commande électrique(appuyer sur la touche et en même temps) . Vérifier que la
hanche ce positionne bien par rapport a la cassure per op
CONTAINERS STERILES :
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boite arthro (contient le shaver)
prévoir boite VAPR (en attente)
1 pointe carrée fine s/sachet
moteur colibri si perce le cartilage (mèche 2)
recharge colibri en charge en salle
CONSOMMABLES :
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Eléments Nécessaires :
1 champ de table renforcé
1 trousse arthroscopie (extrémité si défaut)
3 casaques stériles
1 champ 150x240 (champ arthro court)
1 housse caméra sterile u/u
1 ligne arthropompe storz (pharmacie cote cadre)
3-4 poches de NACL 2 litres
1 jersey moyen stérile
1 Velpeau stérile moyenne 7cm
1 lame de 11
1 jersey non stérile pour le garrot
préchamp : frisées / nacl / antiseptiques
béta alcoolique / brosse chir beta
1 protection sous jambe
1 tuyau d’aspiration (pour le shaver)
compresses 10x20
compresses 10x10 (nettoyage fin itv)
SCHEMA OPERATOIRE :
Janvier 2009
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1 crayon dermographique
gants stériles n°8 poudrés x 2
gants normaux
1 aiguille verte (pour repérage deuxième incision)
pansements : Velpeau + sparadrap
drainage : 1 – 2 flacons Redon, drain U/U CH 10, soie 1, +/- alène u/u
+/- housse d’ampli stérile
fermeture : filapeau 3/0
couteau - fraise dans armoire (entrée réserve A) :
o 1 fraise sphérique Diam 3,0 (vert)
o 1 couteau fullraduis resector diam 4,5 (violet)
o 1 couteau VAPR 90° 3,5x160mm
REMARQUES :
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préchamp cutané : frisée + nacl + beta rouge + beta alcoolique + brosse chir + gants
garrot pneumatique : en A1 reste en place, sinon 3 autre possible dans le parking
limite du temps de garrot en place = 90’
si ouverture :
1. poignée scialytique
2. BE s/s + plaque BE
3. 1 champ stérile 150 x 240
4. 1 boite main
5. 1 pointe de BE
6. lame de 23
7. seringue 20 cc
8. compresses stériles 10x20
si arthroscopie cheville droite, la colonne sera a droite, et il sera alors difficile de relier
le câble vert au bras articule de la salle car il est court …..
pour l’arthropompe ==) allumer l’appareil avant de faire le montage de la tubulure
sinon il ne purgera pas. Le tuyau du bas passe sur le galet !
INTERVENTION :
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installation du patient en bout de table attention position de la hanche
préchamp par panseur
préchamp chirurgical bétadine alcoolique
crayon dermographique --) repérage
champage –gonflage garrot
installation aspiration du shaver, tubulure arthropompe, lumière froide, caméra
allumer la lumière froide, balance des blancs
purge de l’arthropompe
monter la table au maximum, et faire baisser la jambe à opérer a fond (touche L ou R
+ touche leg DN de la commande
enlever les scialytiques (gêne la vision a la tele)
incision
donner la recharge du colibri qui est en salle
catheterisation / irrigation de l’articulation
arthroscopie de la cheville /- couteau
Gestes associés (assurer le réapprovisionnement en NACL !)
Pointe carrée --) moteur colibri + mèche diam 2 --) forage dans le cartilage (repousse
attendue)
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Nettoyage (pince arthro droite ou courbe)
Fermeture au filapeau 3/0
Pansement a la Velpeau + sparadrap
Enlever le garrot
INFORMATIONS
(http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo27/art32.htm)
lésion ostéochondrale du dôme astragalien = LODA
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Pour bien définir une lésion ostéochondrale du dôme astragalien (L.O.D.A.), nous
avons exclu : les fractures du col astragalien, les lésions astragaliennes associées à une
fracture malléolaire, les arthrites et les lésions entrant dans une pathologie générale.
Nous avons gardé les lésions atteignant isolément ou en association : soit le cartilage,
soit l'os sous-chondral, soit l'os spongieux dense du corps.
Devant de telles lésions, les techniques arthroscopiques nous poussent à aller voir la
lésion et à facilement cureter.
L'arthroscopie de la cheville obéit aux règles de toute arthroscopie : bien voir la lésion,
bien accéder à la lésion d'où la nécessité de pratiquer deux voies d'abord au minimum
pour travailler en triangulation.
La difficulté de l'arthroscopie tibio-tarsienne tient au caractère serré de cette
articulation et à son anatomie.
Le toit de la mortaise cache les deux tiers du dôme astragalien même si le pied est
placé en équin maximum. L'abord d'une lésion postérieure par voie antérieure
nécessitera une distraction articulaire.
 Technique
Installation. Cf fiche
Instrumentation. L'instrumentation utilisée est identique à celle utilisée dans les
arthroscopies du genou : arthroscope grand angle 4,5 mm 20 à 30°, palpateur, matériel
motorisé non indispensable mais utile, petites curettes, arthropompe inutile.
Voies d'abord. Injection de 10 à 15 ml de sérum physiologique pour distendre la
capsule et la synoviale, afin de faciliter les voies d'abord.
a) Voies antérieures.
Ce sont les plus pratiquées: la voie antéro-externe, est située au niveau de
l'interligne articulaire en avant de la malléole externe et en dehors de l'extenseur
commun des orteils, la voie antéro-interne, est située en avant de la malléole interne et
en-dedans du jambier antérieur, la voie antérieure, située en dedans de l'extenseur
commun, est dangereuse du fait de l'existence d'éléments vasculo-nerveux.
Néanmoins, elle peut être utilisée si nécessaire. Une pince à hémostase dissèque le
tissu sous-cutané pour ne pas prendre le risque de blesser un nerf sensitif sous-cutané
voire l'artère pédieuse.
b) Voies postérieures
Peu pratiquées car elles n'exposent qu'une petite surface astragalienne, elles
sont plus dangereuses et de réalisation technique plus difficile : la voie postéroexterne, en dehors du tendon d'Achille, est la plus utilisée car la moins dangereuse
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mais elle n'accède pas aux lésions internes qui sont les plus fréquentes des lésions
postérieures de l'astragale, la voie postéro-interne, en dedans du tendon d'Achille, est
plus dangereuse car proche du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur, la voie
transtendineuse a été décrite sur cadavres mais ne semble pas avoir été utilisée dans la
littérature.
La distraction : Elle est indispensable pour accéder par voie antérieure à une lésion
débordant sur la partie postérieure du dôme astragalien. On peut utiliser pour la réaliser : une
table orthopédique avec une broche transcalcanéenne, une traction manuelle à l'aide d'un étrier
fixé sur une broche transcalcanéenne, un fixateur externe..
 Traitement des lésions du dôme astragalien
l') Les fractures ostéochondrales
L'excision du fragment libre est le traitement habituel car ces fractures libèrent,
le plus souvent, un fragment de petite taille antéro-externe. Elle se fera avec une pince
à disque sans distraction.
Le vissage s'adresse aux gros fragments et se pratique à l'aide d'une petite vis à
spongieux perforée (2,8 mm) introduite le long d'une broche transfixiant le fragment.
Cette broche, préalablement mise en place, aura été contrôlée radiologiquement.
2°) Les ostéonécroses localisées ; déroulement de l’arthroscopie
- un temps exploratoire, optique par voie antérointerne, crochet par voie antéro-externe,
cherche à délimiter la zone lésionnelle marquée par un sillon le plus souvent parfaitement visible
sur le toit de la poulie ; le crochet palpateur introduit dans le sillon peut soulever et détacher
progressivement le séquestre de l'os nécrotique sous-jacent. Si le cartilage est continu et d'aspect
sain, il paraît dangereux de créer une lésion cartilagineuse en voulant l'exciser pour aborder une
lésion sousjacente présumée responsable de la symptomatologie.
Mieux vaut une arthroscopie blanche peu agressive qu'un traumatisme articulaire chez un sujet le
plus souvent très jeune. Tout au plus, il est proposé de simples perforations type Pridie,
- le temps thérapeutique proprement dit consiste, après l'ablation du séquestre avec une pince
à disque ou une pince à ménisque, à cureter l'os nécrotique jusqu'en os sain saignant. Pour cela,
des petites curettes tranchantes ou du matériel motorisé (fraises ou mèches) ; cet avivement doit
être efficace mais économique pour ne pas laisser une cuvette osseuse trop importante dont la
réhabitation serait difficile. La levée du garrot permet d'apprécier la vitalité de l'os avivé. En
fonction des gestes à pratiquer et de l'accessibilité des instruments à la lésion, il ne faudra pas
hésiter à interchanger optique et instruments à travers les deux voies d'abord antérieures,