maladie

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Cours 9 Epistémologie 2008-2009
Implications médicales et sociales de
la génétique
F. Gzil
Rappels cours 8 :
 1910 : le gène a cessé d’être une entité
théorique invisible, devient accessible à
l’observation.
20ème siècle, stérilisation (motif eugénistes) de
personnes handicapées : en Amérique lois de
stérilisation obligatoires de criminels et de
délinquants.
1ère moitié 20ème siècle : science génétique fait
reculer l’idéologie eugéniste
Objectifs :
1. Etudier dans quelle mesure la génétique conduit à
une révolution concrète et/ou conceptuelle de la
médecine.
2. Examiner les problèmes économiques, sociaux et
politiques posés par les développements récents de la
génétique.
Introduction :
 Depuis ces 50 dernières années : réconciliation
de la génétique et de l’embryologie, génétique
devient une technique : on assiste à la naissance
de la biotechnologie.
 On peut faire 4 étapes :
o 1950 : travaux sur la drépanocytose (1ère
maladie génétique en France), ou anémie
falciforme : maladie du sang, formation de
globules rouges : en 1949 un généticien
américain suggère que cette maladie est due à
une transmission mendélienne, serait liée à
une structure anormale de l’Hb.
o 1956 : on montre que la propriété défectueuse
de la protéine est lié à une différence dans
le gène qui code pour la béta globuline.
C’est la première démonstration de relation
entre mutation génétique et pathologie.
o Années 1970 : naissance du « génie
génétique » : enzymes de restriction coupent
l’ADN en sites précis, avec l’ADN
recombinant, transfert en morceaux d’ADN
d’une cellule dans une autre, on identifie et
isole, des gènes dont il est possible de
modifier les gènes et les transférer dans
l’organisme (de même espèce ou d’une espèce à
l’autre).
o Années 1980 : Découverte du déterminisme
génétique de trois maladies, chorée de
Huntington, myopathie de Duchenne,
mucoviscidose.
 Chorée de Huntington, maladie dégénérative qui
déclare vers les 45-50 ans : perte de capacité
motrice, démence, décès radical ; maladie
monogénique et dominante.
 Myopathie, détérioration des muscles dans
l’enfance, les enfants meurent à l’adolescence
(insuffisance respiratoire et pulmonaire),
anomalie du caryotype et délétion sur le
chromosome X, altère la synthèse d’une protéine
qui répare les fibres musculaires.
 Mucoviscidose : c’est la plus fréquente des
maladies génétiques infantiles, occasionne des
insuffisances respiratoires, transmission
autosomique récessive. Délétion entraînant
défectuosité d’une protéine.
 Dans ces trois exemples : mise en évidence du
métabolisme génétique de 3 maladies fréquentes,
en 1980-90 : compréhension de l’origine de ces
maladies.
 1990 : projet génome humain, objectif : établir
la carte du patrimoine génétique humain,
déterminer la séquence des nucléotides qui
forment l’ADN de nos cellules, séquencer
entièrement le génome humain.
 Projet mené en parallèle par deux organisations
publiques, « HUGO », et Celera Genomics, idée :
le séquencer le plus vite possible. Le
responsable de « HUGO » est James Watson : il
disait que ce projet avait 2 grands intérêts :
o Objectif médical : diagnostic, prévention,
traitement des maladies humaines. En 1993 :
quand il serait entièrement séquencé : on
pourrait savoir l’identité du gène qui
prédispose une femme sur 200 au cancer du
sein. Convaincu également que le projet
révélerait les gènes qui prédisposent aux
maladies psychiatriques.
o 2ème grand objectif : déchiffrage de la nature
humaine, expliquer la spécificité de l’espèce
humaine : nombre et nature des différences
génétiques.
 Beaucoup d’espoir mais beaucoup d’inquiétudes
aussi.
 Ex des implications : ils craignent une
« généticisation » de la médecine et de la
culture, pour un sociologue canadien, A. Lipman :
ce n’est pas encore une réalité, mais veut
alerter sur les dérives possibles de la génétique
et de ses applications : il faut anticiper sur
les effets possibles des découvertes faites en
génétique.
 En devenant moléculaire, la médecine s’est
déshumanisée : avant on considérait les patients
dans leur entier, maintenant on va à l’élément :
on décortique l’individu dans ses parties, dans
ses molécules. D’une médecine globale à une
médecine analytique. Réduction de l’homme à ses
parties
 Crainte d’une tyrannie du génétiquement correct,
chasse aux mauvais gènes, alerte contre les
dangers liés au bricolage du vivant, et contre la
génétique utilisée dans le cadre de la
reproduction humaine.
 D’autres auteurs : craignent le risque de
conséquences économiques, politiques ou sociales.
 Exprimé dans un ouvrage de Jérémy Rifkin : le
siècle Biotech : les gènes = or vert du 21ème
siècle. Car les puissances économiques ou
politiques contrôlant les ressources génétiques
de la planète seront en mesure d’exercer un
immense pouvoir (comme le contrôle du pétrole) :
gènes deviennent une matière première
 Jusqu’en 70, génétique moléculaire était confinée
à la recherche publique et aux universités, et
financée par les Etats. Maintenant, mobilise des
intérêts financiers, économiques et industriels.
Génome humain, budget de 3 millions de dollars,
avec ressources humaines importantes.
 CE qui a changé : les recherches en génétique
reposent sur des interactions puissantes entre
public et privé. La plupart, travaillent dans le
public et dans le privé : bio entrepreneurs,
entreprises pour exploiter les découvertes. On
redoute une commercialisation et appropriation du
vivant.
I. Une révolution génétique en médecine ?
Distinction entre recherche, diagnostic et
thérapeutique
A) L’impact de la génétique sur la recherche
médicale.
 Deux grands impacts dans la mesure où elle permet
d’isoler des gènes, de les modifier et de les
transférer dans d’autres organismes :
applications pour la recherche appliquée et
recherche fondamentale.
 Une des applications les plus immédiates pour la
recherche fondamentale est la capacité à
produire, par transgénèse, des modèles animaux
des maladies humaines: ex, Alzheimer, difficile à
mener jusqu’à 1990 car pas de modèle animal, qui
sert en pharmacologie, à mettre au point et à
tester tous les nouveaux médicaments.
 Aussi, jusqu’en 1990 on n’avait pas de modèle
animal car c’est une maladie proprement humaine,
et dans le cerveau, on trouve des lésions
caractéristiques de la maladie.
 En 1990, on a trouvé qu’il y avait des formes
familiales de cette maladie, rarissime (1%), dans
certains cas : formes monogéniques avec
mutations, ce qui a permis de fabriquer des
modèles de souris transgéniques ; on teste des
nouveaux médicaments sur ces modèles.
 L’Acétylcholine, on peut l’induire
expérimentalement. Différence ; on passe de
modèles analogues à homologues, injections à un
animal pour induire une pathologie. Souris
transgénique, meilleur modèle, homologue, produit
elle-même les lésions caractéristiques de la
maladie.
 2ème exemple : recherche fondamentale
Double impact : travail sur des modélisations
animales, travail sur des lignées pures,
génétiquement homogènes.
 Difficultés : variabilité individuelle même chez
des individus de même espèce. Génétique permet de
lutter contre cette variabilité, des
idiosyncrasies, en fournissant des lignées pures.
 Autres aspect : permet une technique de « knockout », supprimer un gène, pour connaitre sa
fonction ;
(Ex zone du cerveau : pour compare chez l’animal
où c’est lésé et l’animal où ce n’est pas lésé.
 Pb : Lésions cérébrales non spécifiées, on ne
sait pas ce qu’on laisse précisément : « knock-
out » permet de savoir précisément la durée de
traitement, et la comparaison plus précise entre
les animaux contrôle et ceux chez lesquels on a
modifié quelque chose.
 Aujourd’hui, animaux modèles, organismes modèles,
car les animaux sur lesquels on travaille dans la
recherche fondamentale, ont été partiellement
modelés par la main humaine.
B) Prédiction et prévention (diagnostic
génétique).
 Donne accès au matériel héréditaire enfoui dans
les cellules, réalisation de diagnostics d’une
portée inédite.
Ex de la chorée de Huntington, on peut faire un
diagnostic pré-symptomatique de la maladie, la
diagnostiquer de manière très précoce, plusieurs
décennies, prévoir la façon dont la maladie va se
manifester, et l’âge où elle va apparaitre. On
passe d’une médecine curative ou préventive à une
médecine prédictive.
 Curative : soigner un individu lors de la
déclaration de la maladie.
Préventive : inciter des individus à éviter des
maladies graves (protéger les sujets vulnérables
en leur proposant une prise en charge adaptée).
 A la différence de la médecine curative (sur des
individus sains) et de la médecine préventive
(sur des populations), la médecine prédictive
porte sur des individus.
 Deuxième effet : cela change les notions de santé
et de maladie, modifie leurs notions
traditionnelles.
Point de départ d’une maladie : plainte du
patient.
 En biotechnologie, cela change : on ne
caractérise pas la maladie par la plainte du
patient, mais par le gène, insensible pour lui.
Ex diagnostic pré-symptomatique de la chorée de
Huntington : maladie sans symptômes, voire sans
malades (ex ; diagnostic génétique prénatal sur
les embryons)
 Il faut nuancer cette évolution : la plupart des
maladies ne sont pas monogéniques, mais
polygéniques ou ayant une seule composante
génétique, ou une prédisposition génétique
(cancer, diabète, hypertension) : soit une
élévation du risque de la maladie.
 Ex : une personne prédisposée au cancer du côlon,
a 10% de risque de souffrir au cours de son
évolution au lieu de 0,5% de la population.
Ex : cancer du sein. Présence de BRCA1 muté
multiplie par 5 le risque pour une femme d’être
atteinte au cours de sa vie.
 Cette médecine repose sur l’idée que l’ignorance
est rarement facteur de liberté. Quand le risque
est confirmé, on propose aux femmes une
surveillance mammographique, ou une vasectomie
bilatérale, ou chimiothérapie hormonale.
 Incertitude des prévisions : on sait prévoir la
hauteur du risque, la probabilité de survenue de
la maladie, mais pas bien prévoir la nature du
risque, la gravité, l’expressivité de la maladie
et l’âge auquel elle va survenir.
 On a du mal à déterminer l’effet du diagnostic
sur les individus. On ne sait pas si les
personnes testées pour le cancer héréditaires du
côlon adoptent des mesures préventives adaptées.
 Aux EU : fréquent que les femmes ayant une
mutation du gène BRCA-1 décident de subir à titre
préventif une vasectomie bilatérale : abaisse le
risque de mortalité, mais mutilant et difficile à
supporter psychologiquement : sentiment d’un
destin génétique. Du coup, cela donne aux
individus l’idée d’un destin.
 Au lieu d’adapter leurs comportements et de
prévenir le risque, ils ont une impression fatale
de la survenue de la maladie. Selon le type de
maladie, l’intérêt du diagnostic n’est pas du
tout le même.
 Mucoviscidose, même pour les maladies
monogéniques, les choses sont plus complexes que
prévu : avant, maladie due à une mutation
particulière (delta 508), détectable au moyen
d’un test standardisé couteux : mise en place
d’un dépistage généralisé des porteurs.
 En réalité : mutation Delta 508 fréquente dans
certaines populations, mais d’autres mutations
sont responsables de cette maladie : du coup
aucun intérêt de diagnostiquer cette mutation car
incertitude. Même situation dans beaucoup
d’autres maladies : pour une même maladie, une
variété infinie de mutations ayant des effets
délétères.
C) Génétique et traitements
 Apports extrinsèques et intrinsèques :
Intérêt des biotechnologies pour produire des
agents thérapeutiques, ex : faire produire des
molécules qui ont un intérêt médical par des OGM.
 Au début, premières recombinaisons portaient sur
le génome de micro organismes, notamment des
virus ou des bactéries, techniques utilisées par
l’industrie pharmaceutique, pour produire de
nouvelles formes médicamenteuses recombinantes.
 Production de l’insuline pour le diabète, par des
levures, production de facteurs de coagulation
pour l’hémophilie, hormones de croissance pour le
nanisme pituitaire.
 Puis ces techniques s’appliquent aux végétaux et
animaux : certains animaux transgéniques sont
crées pour produire des médicaments : pharming (=
ferme transformée en pharmacie).
 Cela ne signifie pas qu’on n’a fait que
substituer un mode de production à un autre. On
peut corriger le nanisme pituitaire par un apport
d’hormone de croissance, mais lorsqu’elle est
produite de manière traditionnelle, il arrive que
le produit soit contaminé par des agents pouvant
transmettre des maladies, notamment celle de
Creutzfeld Jacob
 Ces dangers sont éliminés lorsqu’on recourt à une
forme synthétique de l’hormone, surtout par les
biotechnologies.
 Deuxième apport : thérapie génique :
Principe formé dans les années 1950 : puisque
dans un certain nombre de pathologies, l’anomalie
est due à l’altération d’un gène, il suffirait en
théorie de remplacer ce gène par un gène
fonctionnel pour guérir la maladie.
 A l’époque : on ignore comment s’y prendre
En 1970 quand le génie génétique se développe :
on voit comment on peut faire pour corriger les
effets d’un gène déficient en apportant au niveau
des tissus concernés des séquences actives via un
vecteur.
 Gène normal disponible qu’on a isolé et étudié
sur toutes ses coutures. Insertion dans un
vecteur, virus auquel on insère le gène afin
qu’il soit transporté dans les cellules des
patients. Car l’ADN nu ne pénètre dans les
cellules qu’avec une faible efficacité. Quand
c’est possible on extrait les cellules du corps,
on les traite avant de les réimplanter (par
injection ou aérosols).
 1er succès véritable : en 2000 : par une équipe de
Necker, pour une maladie entrainant une
incapacité à produire des cellules des
lymphocytes impliqués dans la défense immunitaire
de l’organisme. Les patients ont bien des
cellules souches présentes dans la moelle
épinière, mais le défaut génétique entraîne un
déficit dans la maturation de ces cellules.
 Traitement mis au point : prélever les cellules
souches dans la moelle épinière, à leur fournir
le gène qui manquait pour que la maturation
puisse s’effectuer normalement, puis
réintroduction de ces cellules dans l’organisme.
 A l’heure actuelle, méthode analogues : 400
essais cliniques dans le monde 70% cancers, 16%
pour la mucoviscidose, 10% pour le SIDA.
 C’est une forme d’intervention médicale allant
au-delà des formes traditionnelles, car on ne
vise pas simplement à guérir la maladie, mais à
supprimer son origine. PB : ce n’est pas évident
à faire.
o Car pas évident de réaliser l’ensemble
vecteur et gène. Les gènes sont de grande
taille, les vecteurs ne peuvent inclure que
des régions de taille limitée.
o Le vecteur doit satisfaire à deux
conditions : s’introduire dans les cellules
avec une grande efficacité en favorisant une
grande sécurité. Mais si on bricole un virus
(pour faire de la place ou garantir
l’innocuité, on diminue son efficacité.
o Pour qu’un gène ait un effet thérapeutique :
nécessité de provocation de la synthèse de la
protéine correspondante : or aujourd’hui, on
ne sait qu’intégrer un gène au hasard en un
point quelconque du chromosome : on ne
remplace pas véritablement un gène défectueux
par un gène fonctionnel, on ajoute un
homologue fonctionnel, ailleurs dans le
génome. Mais cela perturbe la régulation et
l’expression du gène.
o Au bout de quelques mois, l’expression du
gène n’est plus détectable : procédure
complexe avec des effets temporaires.
 Ce qui est très important ici : c’est le rapport
Valmus paru en 1995, sur l’efficacité de la
thérapie génique.
Il décrit ces difficultés, il constate que les
chercheurs survendent leurs résultats, promettent
beaucoup, alors qu’on n’est pas sûr de faire
grand-chose par ces techniques.
 Ce rapport encourage les travaux fondamentaux, et
conseille de limiter les essais cliniques à des
cas très précis, cas dans lesquels on étudie des
choses dans des conditions irréprochables, avec
une bonne méthodologie et une certitude d’aboutir
à des conclusions solides.
 A retenir : pendant un temps, la thérapie génique
est apparue comme un raccourci : on pourrait
traiter un certain nombre de maladies en faisant
l’économie d’une étude détaillée de la manière
dont le gène entraîne la maladie.
 Raccourci non tout à fait possible aujourd’hui,
il faut comprendre la fonction du gène et la
fonction physiologique du gène pour laquelle il
code.
 Méthode la plus utilisée : génétique inverse.
Traditionnellement, en génétique humaine, on part
de la maladie, on remonte à la protéine, puis aux
gènes qui dirigent sa synthèse, c’est l’ordre
normal : ex, hémophilie, étude de défauts de la
coagulation du sang, cela permet d’isoler des
facteurs de coagulation (protéines), et ce n’est
que beaucoup plus tard qu’on isole des gènes qui
codent pour ces protéines, puis on découvre où
ils sont positionnés, on décrypte leur message.
 Génétique inverse : dans l’autre sens : on part
du constat qu’une maladie est héréditaire, on
aboutit à l’isolement du gène impliqué et le
déchiffrage du gène indique la formule des
protéines dont ils dirigent la synthèse.
 Deux problèmes : elle suppose de localiser et
d’identifier le gène.
o Localisation : étude de familles dans
lesquelles la maladie est présente, et on
cherche des corrélations. Cela permet de
déterminer à peu près la région dans laquelle
le gène impliqué se situe. Mais ces régions
sont très vastes à l’échelle moléculaire
(avec plusieurs dizaines ou centaines de
gènes).
o Deuxième étape : isoler le gène en question :
la plupart du temps ca prend du temps (entre
3 et 4 ans).
 Deuxième difficulté : cela ne permet pas
nécessairement de traiter les maladies. En règle
générale elle permet d’isoler un gène qui code
pour une protéine mais qui ne ressemble à rien de
connu. Dont on ignorait jusque là l’existence et
le rôle dans l’organisme.
 Pour traduire l’avancée scientifique en une
thérapeutique, il faut comprendre ce que fait
normalement cette protéine, à quelle cellule,
tissu, ou organe elle est indispensable, et
pourquoi le fait qu’elle soit absente ou
défectueuse, entraîne son dysfonctionnement.
 Difficultés que l’on rencontre avec les maladies
génétiques les plus simples comme la Chorée de
Huntington, la mucoviscidose.
o Pour la Chorée de Huntington : on connait la
structure de la protéine dont le gène dirige
la synthèse, on sait dans quel tissu elle est
produite, on commence à comprendre quel est
son rôle physiologique mais on n’a pas encore
de traitement pour cette maladie.
o Dans la mucoviscidose, jusqu’à présent la
moitié des patients n’atteignaient pas l’âge
adulte : le fait qu’on connaisse
partiellement la protéine impliquée permet
l’amélioration de soins palliatifs, mais pas
véritablement de médicaments.
 Bilan : décalage, même pour les maladies
monogéniques les plus simples, entre possibilités
diagnostiques et thérapeutiques. Huntington : on
est capable de diagnostiquer la maladie au stade
pré-symptomatique, plusieurs décennies avant que
la maladie apparaisse.
Partie 1, conclusion :
 Pt de vue du clinicien : revue Nature a fêté ses
50 ans en 2003 et a demandé à un clinicien, John
Bell, d’évaluer l’impact que la génétique avait
eu sur la médecine.
Bell se demande ce qui a véritablement
révolutionné la médecine des 50 dernières années.
Pour lui c’est la découverte de la pénicilline,
et le fait de la démonstration du rapport causal
entre la fumée de cigarette et le cancer du
poumon : car cela a sauvé des centaines de
milliers de vies.
 Médecins ont été très intéressés par la
découverte de la structure moléculaire des gènes,
ils savaient qu’il y avait des maladies ayant une
dimension héréditaire : mais avec 50 ans de
recul, mise à part les maladies génétiques à
transmission mendélienne restant rares, les
médecins restent sceptiques quant à l’utilité de
chercher à tout prix des facteurs génétiques. Car
les plupart des maladies ont des facteurs
génétiques et environnementaux, et on a du mal à
voir les rapports entre ces deux types de
facteurs.
 La génétique a suscité des grands espoirs, on a
cru qu’elle allait révolutionner la médecine,
mais pour l’instant, on est allé de désillusion
en désillusion, à l’heure actuelle elle à peu
d’influence sur la prise en charge des maladies.
 Ce qu’a surtout révélé la génétique en médecine,
c’est la diversité et complexité des maladies
humaines.
 Ex : Maladies psychiatriques, cette génétique
prend son essor vers 1980 : on a tenté
d’appliquer aux maladies mentales la stratégie
qui a été si bien réussi pour la mucoviscidose,
maladie de Huntington. Problème de la santé
publique : 1% de la population est touché
(beaucoup plus que les deux autres maladies).
 L’existence de cette composante héréditaire a été
admise pour les psychiatres. Si on trouvait des
gènes impliqués dans la survenue de ces maladies,
cela permettrait la compréhension de l’étiologie
et pourrait suggérer de nouvelles approches
thérapeutiques.
 Pb : pour l’instant, il y a eu plusieurs dizaines
de publication sur la schizophrénie et les
troubles maniaco-dépressifs, et jusqu’à présent
les données génétiques sont totalement
contradictoires. Elles concluent à la présence du
gène recherché sur plusieurs chromosomes
différents, sur des régions qui ne coïncident
pas, on n’a pas pour l’instant de découverte
solide. En effet :
o Le cerveau est l’organe le plus complexe de
l’organisme, et il se peut qu’il y ait des
défauts sur différents gènes, ayant des
résultats similaires et donnant des
pathologies se ressemblant au plan clinique.
o On a étudié des familles, des échantillons de
populations beaucoup trop restreintes.
o Les diagnostics sur lesquels on se base pour
faire les recherches génétiques sont beaucoup
moins sures que lorsqu’on a à faire à une
maladie organique.
 Pour faire de la bonne génétique médicale il
faut distinguer entre les personnes saines et
les personnes atteintes. C’est assez aisé quand
on parle de myopathie ou de mucoviscidose, car
nous avons des symptômes bien modifiés, des
paramètres biologiques mesurables, la maladie a
une évolution bien connue.
 Pour les troubles maniaco-dépressifs, les
critères diagnostiques sont beaucoup plus
flous. L’allure symptomatique évolue
considérablement au fil du temps.
 Aussi, pour l’instant, le message des
généticiens travaillant en psychiatrie est le
suivant : prudence, améliorer la méthodologie
des recherches, et très probablement
vulnérabilité des troubles maniaco-dépressifs
n’est pas causée par l’altération d’un gène
majeur qui serait le même chez la plupart des
malades.
 Complexité de la relation entre génotype et
phénotype.
Le génotype influence le phénotype, mais la
relation entre les deux n’est ni univoque, ni
strictement causale.
 Toutes les mutations génétiques ne sont pas
équivalentes, il y a des changements
silencieux, substitutions qui n’ont alors aucun
effet. D’autres mutations entraînent le
remplacement d’un acide aminé par un autre,
mais qui préserve la fonction de la protéine.
On parle alors de polymorphisme.
 Rare de se fonder sur une relation simple
« mutations, d’où protéine anormales, d’où
dysfonctionnement et maladies ». Schéma
déterministe rarement vérifié, simpliste, car
une mutation donnée n’a pas toujours le même
effet.
 Il y a des interactions entre les gènes, avec
un rôle de l’environnement fœtal, périnatal et
au nom de la vie, et aussi le génotype
influence rarement le phénotype au sens d’un
déterminisme strict. Cela arrive (comme dans la
maladie d’Huntington), mais chaque maladie est
un cas d’espèces, et la plupart des temps,
l’effet dépend de la nature des mutations, des
autres gènes présents, des aléas du
développement, des effets de l’environnement.
 Hémophilie (voir texte 2 du polycopié de
Bertrand Jordan): maladie classique, connue
depuis des siècles, frappe des garçons,
héréditaire, se manifeste par coagulation du
sang lente et imparfaite, lente détérioration
des articulations.
 Depuis le 18ème siècle, on sait qu’elle a un
caractère héréditaire : mais le mode de
transmission est resté longtemps mystérieux,
car elle sautait des générations.
 On sait maintenant que l’altération est due au
mauvais fonctionnement d’un gène par le
chromosome X. On sait de plus que la
coagulation est une réaction chimique, soumises
à des régulations très fines avec deux facteurs
8 et 9, responsables de l’hémophilie A et B.
 Quand on a découvert les groupes sanguins au
début du 20ème siècle, on a, pour soigner les
hémophiles, procédé à des transfusions sans
risque majeur, qui ont considérablement
amélioré le sort des malades et retardé
l’apparition des problèmes articulatoires. On a
ensuite appris à concentrer les facteurs de
coagulation, et à les produire de manière
industrielle à partir de grandes quantités de
plasma sanguin.
 L’auto-traitement se généralise, permet aux
hémophiles de jouir d’une qualité de vie
équivalente à celle d’un diabétique se faisant
une piqûre d’insuline : cette maladie a changé
de visage en moins d’une génération, au départ
une maladie fatale, et est devenue une
affection totalement contrôlée grâce à un
traitement efficace.
 Handicap inscrit dans les gènes, mais dont le
vécu dépend des conditions médicales et
économiques, car le traitement est très
coûteux, et coûte parfois plus de 150 000 euros
par an.
 Il est inaccessible à certains malades aux
Etats unis, coûteux pour la collectivité en
France, certaines constitutions essaient de
réduire le coût à l’auto traitement.
 L’hémophilie, le sida et l’histoire du sang
contaminé : les facteurs de coagulations
étaient préparés à partir de l’eau de plasma
obtenu en mélangeant les sangs des milliers de
prélèvements, la production venait des
Etats Unis, le don de sang n’étant pas gratuit
dans ce pays
 Aussi, il venait de production dont la vente du
sang constitue le seul revenu pour certains
donneurs, donc dans la population des donneurs,
une surreprésentation des gens en situation
précaire et exposés au SIDA
 Comme on a pris tardivement conscience de ce
problème, alors on a ruiné un édifice, et sont
morts plus de la moitié des hémophiles. Même si
la qualité du produit sanguin est contrôlée, on
ne connait pas tous les risques, limitation des
produits sanguins (cf. texte 2 du poly).
 Une maladie peut être un handicap inscrit dans
les gènes, sa traduction et ses conséquences
dépendent pour autant pas tant des gènes que
des conditions sociales ou économiques, ou
politiques des décisions prises sur la façon
d’utiliser les échantillons.
II. Problèmes économiques politiques et sociaux
(Génétique, Société).
A) Nouvel eugénisme.
 Voici les questions, qu’ont suscitées ces 2
techniques DPI (diagnostic préimplantatoire) et
DPN (diagnostic prénatal) : remarque, révisions
prochaine des lois de génétique en 2009.
 DPN, pas toujours génétique, existe depuis les
années 1980, c’est la possibilité de le faire à
risque, de la chorée de Huntington, de la
myopathie de Duchenne ou de la mucoviscidose. On
propose aussi en routine aux femmes enceintes de
faire un DPN pour la trisomie 21.
 La loi Française autorise que si on dépiste au
moment du DPN une maladie « d’une particulière
gravité et incurable au moment du diagnostic »,
les parents peuvent encourir à une Interruption
Médicale de Grossesse (IMG).
 Là ou la loi va évoluer, la discussion porte sur
le fait de donner une liste de maladies
génétiques, qui n’existe pas à l’heure actuelle.
C’est une des propositions étudiés par les
parlementaires pour éviter les ambiguïtés.
 DPI : beaucoup plus rare, on le fait dans le
cadre de l’assistance médicale à la procréation
(AMP), d’une fécondation in-vitro. On a alors
plusieurs embryons et on teste génétiquement les
embryons dans les familles à risques, pour voir
si certains embryons ont des anomalies. Ainsi on
ne réimplantera que l’embryon sans anomalie).
 Cela pose 3 questions. Dans la mesure où le DPN
revient à empêcher la naissance d’un certain
nombre d’individus, certains auteurs se demandent
s’il n’y a pas là une résurgence de l’eugénisme.
Ex, dans le cas d’un DPN donnant lieu à une IMG,
on redoute un eugénisme négatif.
 4 remarques.
 1ère remarque :
o l’eugénisme actuel ne correspond pas à
l’eugénisme ordinaire d’autrefois.
L’eugénisme ancien du début du 20ème siècle
suppose 3 choses :
 Une politique,
 Coercitive,
 En vue d’améliorer l’espèce humaine.
o Alors que dans le DPI il n’y a pas
intervention de l’Etat, il y a un conseil
génétique mais la décision est laissée aux
individus.
o Ici, le but, n’est pas l’amélioration de la
race ou l’espèce, mais il est de permettre
aux futurs parents d’apprécier les conditions
dans lesquelles ils pourront accueillir leur
enfant : les parents recourant à l’IMG ne le
font pas pour améliorer le pool génétique de
la population.
o L’eugénisme actuel est démocratique, repose
sur l’autonomie des couples, et il est
socialement réclamé et non politiquement
imposé.
 2ème remarque :
o Cela ne veut pas dire qu’il n’y ait pas de
politique eugéniste, ni qu’on ne risque pas
d’aboutir à un résultat eugéniste.
L’accumulation des décisions individuelles
aboutit aux mêmes résultats, et cela risque
de transformer un eugénisme privé en un
eugénisme public.
o Au lieu d’avoir un eugénisme autoritaire, on
aurait au eugénisme du laisser faire,
conduisant à une aseptisation de l’espèce.
o Les gens redoutent que les parents recourent
à une IMG dès le moindre risque, et qu’ils y
aient systématiquement recours dès qu’on la
leur propose. Aussi, les acteurs disent que
c’est « beaucoup plus facile d’accepter une
norme sociale que de revendiquer sa
différence où celle de son enfant ».
 3ème remarque :
o Les données empiriques qu’on a sur ces
phénomènes ne confirment pas véritablement
ses craintes. En effet le DPN est proposé en
routine à toutes les femmes enceintes pour la
trisomie 21. Pour autant, un pourcentage
stable de femmes refusent le DPN (15-20%).
o Il n’est pas rare que lorsqu’une pathologie
grave est détectée, les parents décident de
poursuivre la grossesse malgré tout.
 4ème remarque (cf. texte 3 du poly) :
o Savoir quel message on envoie aux personnes
handicapées et aux parents d’enfants
handicapés en incitant au DPN et à
l’interruption médicale de grossesse. Pour
cet auteur : cette pratique risque de
renforcer la stigmatisation et la
discrimination des personnes handicapées.
o Car, au risque d’accuser les trisomiques, on
risque d’accuser leurs parents de leur avoir
laissés naître, et de considérer les
handicapés comme des erreurs qui auraient pu
être évitées, car la médecine le permet.
 Conclusion de l’auteur : même si la médecine et
la société permettent de recourir à ces
techniques, il faut respecter la vie humaine sous
toutes ses formes et tout mettre en œuvre pour
améliorer la vie des personnes nées handicapées.
 Un autre problème du DPN et du DPI : le fantasme
de l’enfant parfait : les inquiétudes portent
surtout sur le DPI.
o Dans la fécondation in vitro, il y a souvent
un grand nombre d’embryons que l’on peut
analyser.
o La génétique permet de diagnostiquer une
quarantaine d’anomalies génétiques
différentes.
o On étend progressivement les indications du
recours au DPI : alors qu’au départ, on ne
lui réservait pas des maladies « d’une
particulière gravité et incurable au moment
des faits », on commence à étendre les
indications et à rechercher les facteurs de
prédisposition (notamment au cancer).
 Ces auteurs redoutent :
o qu’on ne fasse plus la différence entre ce
qui relève de la thérapeutique et ce qui
relève d’un simple confort, Jacques TESTART
craint que les moyens offerts par la médecine
soient utilisés par les parents comme une
sorte de contrôle qualité, les parents
recourent alors à l’IMG ou ne réimplantent
pas d’embryon dès lors qu’il ne correspond
pas à leurs critères subjectifs de santé,
o qu’on étende indéfiniment les critères
d’inclusion et Jacques TESTART a proposé pour
éviter ce qu’il appelle le « cumul des désirs
de perfection », en 2000, de limiter le
diagnostic à la recherche d’un seul gène
pathologique pour l’ensemble des embryons
chez un couple.
 Ce qui fait que ces inquiétudes ne sont pas tout
à fait légitimes, est qu’actuellement la loi
Française encadre très systématiquement le
recours au DPI et la demande des parents d’accès
à ces techniques : les parents ne sont pas animés
par le désir d’une enfant parfait, mais en
général ils souhaitent ne pas ajouter de
souffrance à la souffrance.
 Ils ont en général, déjà un enfant malade, donc
recours au DPI pour pouvoir avoir simplement un
enfant en bonne santé. Ils ne rêvent donc pas
d’une enfant parfait, mais d’un enfant en bonne
santé.
B) Discrimination et vie privée
 On craint qu’en connaissant les caractères
génétiques des individus, on fasse naître de
nouvelles formes de discrimination : exemple, la
crainte que les données génétiques des individus
soient utilisées par les assureurs.
 On craint qu’il se passe la même chose avec les
données génétiques qu’avec les assurances auto,
c'est-à-dire, que les assureurs exigent de
connaître les données génétiques et qu’ils
fassent payer des primes beaucoup plus chères
pour les personnes présentant des risques pour un
certain nombre de pathologies. On craint qu’ils
utilisent ces informations, soit pour refuser
leur service, soit pout augmenter les tarifs.
 On craint que les assurés ayant de bons résultats
aux tests, aillent voir leurs assureurs, et
veuillent un tarif d’assurance plus bas. Du coup,
en cas de succès, ceux qui ne viennent pas
négocier paieront plus cher : on redoute que la
connaissance de caractères génétiques entraîne de
nouvelles formes de discrimination.
 Ce problème ne se pose pas pour la sécurité
sociale : ici, il y a un système de cotisation
unique indépendante des risques individuels. Cela
se pose dans le cadre d’une assurance privée, et
où le niveau de prime est calculé sur le niveau
de risque des individus.
 En GB : le gouvernement a autorisé les assureurs
à utiliser les donner génétiques pour détecter
certaines pathologies, par exemple pour la chorée
de Huntington. Aux EU : interdictions, par de
nombreux états, du recours aux tests génétiques
pour les assureurs.
 En France, les assureurs eux-mêmes, en 1994, ont
décidé de faire un moratoire, qui à été prolongé
à l’heure actuelle : ils se sont engagés à ne pas
demander de tests génétiques aux assurés et ne
pas tenir compte des tests qu’on pourrait leur
proposer.
 Le risque, c’est permettre à chacun d’accepter ou
de refuser sans contrainte et sans conséquences
la régulation de tests génétiques. PB : il n’est
pas sur qu’interdire purement et simplement les
tests génétiques soit la bonne solution.
 Car cela va contre le principe fondamental du
droit des assurances, qui veut que, lorsqu’on
souscrit une assurance, on transmette
obligatoirement à son assureur tous les risques
connus (compris tests génétiques). En réalisant
un contrat d’assurance, on est prêt à dire tout
ce qu’on sait sur son l’état de santé. Sans quoi
le contrat ne vaut rien, donc on ne pourra se
prévaloir de cette assurance.
 Même si on interdit les assureurs de tenir compte
des tests génétiques, cela ne leur empêche pas du
tout de proposer des contrats avec des exclusions
(exemple, ce contrat s’applique, sauf à la chorée
de Huntington), ce qui fait que les assurés vont
mécaniquement choisir les contrats en fonctions
des informations dont ils disposent.
 A l’heure actuelle, c’est très discuté : il
faudrait autoriser les assureurs à tenir compte
des choses en créant un fonds de solidarité, pour
assurer les individus à haut risque, l’enjeu
étant concilier solidarité et partage des
risques.
 DECODE, société islandaise crée, en 1996, par un
neurobiologiste : Garry Stephenson, objectif :
traquer les gènes de maladies génétiques (ex :
cardiovasculaire, diabètes, schizophrénie), créer
une base de données qui regroupe des infos
généalogiques médicales et génétiques de toute la
population islandaise.
 La société part avec un capital de 12 millions de
dollars au départ, l’objectif est d’élaborer des
traitements contre les maladies, pour un contrat
220 millions de dollars. Donc le but est de
recevoir des « royalties » sur la
commercialisation des médicaments qui seront
tirées de ses connaissances génétiques.
 Il promet aux islandais la priorité et la
gratuité aux soins aux médicaments qui seront
dévolus.
 Pourquoi l’Islande : car c’est une population
génétiquement stable, cela permet d’identifier
facilement les maladies génétiques. Aussi ils
sont tenus avec beaucoup de soins de revues
technologiques, et ils croient fortement aux
bienfaits du progrès scientifique.
 Gouvernement islandais s’implique dans ces
projets. Fait voter une première loi : autorise
pour la première fois une compagnie privée à
avoir un accès libre et exclusif à la totalité
des données médicales des Islandais pendant 2
ans. La deuxième loi permet d’avoir un accès
libre et exclusif aux cellules, échantillons
sanguins et tissus de toute personne
hospitalisée, sauf si elle exprime son refus.
 En 2004 : DECODE affirme avoir déjà collecté des
ADN de 120 000 personnes, au total 10% de la
population refusent de collaborer au projet.
 7 critiques :
o Cela constitue une violation du secret
médical, de la confidentialité.
o On a aussi critiqué le consentement présumé,
il faut un consentement explicite pour des
prélèvements sanguins.
o Aussi : est-ce qu’il n’est pas dangereux de
laisser une seule société privée, utiliser
les données médicales, généalogiques et
génétiques de toute une population ?
o C’est une entreprise de profit : DECODE n’a
jamais caché qu’il voulait gagner de l’argent
en faisant tout cela. On redoute une
commercialisation des données des éléments du
corps humain.
o On a mis en doute la protection des données :
il n’est pas sûr que d’autres ne puissent pas
accéder aux données qui sont constituées.
o C’est un pillage génétique de la population
islandaise.
o Les gens qui se sont opposés, ont été
inscrits sur une liste par le directeur de la
santé publique
 Suite à cela 2003 : la cour suprême islandaise
raison à une étudiante qui refusait que le
dossier médical de son père soit intégré dans la
base de données : les juges disent que c’était
une violation de sa vie dans la mesure où les
données de son père pouvoir révéler les qu’elles
étaient susceptibles d’avoir des qualités d’une
maladie génétique. Depuis, DECODE travaille sur
la base du consentement explicite.
 Projets similaires au RU, Canada, en Suède,
Estonie, Lettonie. En général le consentement est
volontaire, les données recueillies d’un pays
sont un patrimoine collectif, elles seront
accessibles aux chercheurs de tous les pays, aux
firmes pharmaceutiques, à condition qu’elles
proposent projets scientifiques validées et
éthiquement acceptables.
C) Breveter le vivant
 Un brevet est contrat signé entre un inventeur et
la collectivité, en général représentée par
l’Etat : cela récompense l’inventeur et lui
garantit une exploitation exclusive de son brevet
pendant un certain nombre d’années. Dans le champ
de la génétique, deux grandes étapes.
 En 1972, quand une compagnie américaine, General
Electrics, a dépose une demande de brevet pour
une bactérie génétiquement modifiée (Chatera
bactery), qui dégrade les résidus de pétrole.
Après, ils feront la modification d’une bactérie,
et l’entreprise qui a mis au point cet OGM
veulent le breveter.
 Donc 8 ans de polémique : au bout du compte, la
cour suprême américaine donne raison à Général
Electrics. Changement considérable de la
constitution américaine, car jusque là, n’étaient
brevetables que les choses, pas des découvertes,
pas des êtres vivants.
 Jusqu’à présent : la distinction entre le
brevetable et le non brevetable se faisait entre
le vivant et le non vivant. Or, ici, la limite
est déplacée car les OGM, êtres vivants mais
brevetable.
 Aussi, en 1991 : de la cadre du projet génome
humain, un biologiste américain décide de faire
breveter en masse des courts fragments d’ADN qui
identifient le gène dont ils font partie. 8 ans
de polémique, en 1999, l’office américain des
brevets accorde le premier brevet sur des
séquences partielles de gènes. Information
génétique brute devient brevetable.
 En Europe la Directive 98/44 : on ne peut
théoriquement breveter les gènes que si on montre
leur fonction et s’ils ont un intérêt
thérapeutique pour l’homme. Si cette séquence
code pour une protéine déterminée qui a une
utilité pour soigner une maladie, on peut
breveter.
 Intérêt des brevets : stimule la recherche,
garantit la diffusion, aussi les brevets sont
concédés ou en attente de concession pour de
nombreux gènes qui contrôlent les processus
biologiques.
 Breveter un gène : on s’assure le droit
d’exploiter toute thérapie génique ou tout
médicament lié du à la fonction fragment d’ADN
pour lequel le produit a été obtenu.
 Pb : Ca entrave la recherche si l’inventeur
demande trop cher, d’où dès procès importants. Et
c’est une appropriation du patrimoine de
l’humanité et cela risque de n’encourager la
recherche que sur ce qui donnera un profit
rapide.
 A l’heure actuelle, là ou les entreprises mettent
le paquet, c’est sur les tests diagnostiques :
car pas très longs à mettre en place, très
rentables. Mais beaucoup moins de travaux
thérapeutique de ces connaissances, car cela
nécessite des études beaucoup plus longues et on
n’est pas sûr que ça rapporte.
 Un des effets pervers des brevets, est que cela
favorise la médecine prédictive, et freine la
médecine publique sur des maladies graves car
cela coûte très cher de devoir concéder une
licence pour pouvoir travailler sur un gène ou
une séquence breveté(e).
D) Manipulations génétiques
 On Craint qu’il y ait dissémination des gènes
modifiés dans l’environnement ou que les OGM
détournés de leur usage.
 Avant que José Bové s’empare de cette question,
la communauté scientifique a été, très tôt,
sensible à ces dangers, et ce qui a marqué la
prise de conscience de ce genre de risques, c’est
la conférence d’Asilomar, donnant lieu à un
moratoire : les chercheurs décident
collectivement de suspendre les travaux de
manipulation génétique du vivant, afin d’en
mesurer les risques.
 Un an plus tard, ils concluent que les bénéfices
potentiels sont tellement énormes, surtout pout
l’alimentation, les risques prévisibles
maitrisables. Par conséquent, le moratoire a été
levé à condition qu’on respecte les mesures de
confinement physique et bactériologique.
 Une prise de conscience des dangers liés aux
manipulations génétiques du vivant, un moratoire
d’un an avec un ensemble de règles qui ont été
formées.
 Est-ce que l’espèce humaine a le devoir protéger
son génome de celui des autres espèces ? A-t-elle
une responsabilité envers les générations futures
ou a-t-elle le droit de pallier aux déficiences
génétiques infligées par la nature ?
 François Jacob : un des grands biologistes
moléculaires français, découvrant les gènes
régulateurs. Dans la revue Le Débat, François
Jacob commence son article en disant que
« jusqu’en 1960, la génétique était une science
descriptive, puis on s’est brutalement aperçu
avec une demi horreur qu’on pouvait manipuler
génétiquement le vivant. »
 Les biologistes ont alors eu le sentiment d’un
tournant spectaculaire et inquiétant, car, ditil, « on allait pouvoir intervenir sur la
nature ». Donc ce n’est plus seulement une
science descriptive mais une technique de
manipulation.
 Dans la deuxième partie de l’article Jacob
relativise ce sentiment de nouveauté, « en
réalité ce n’est pas la première fois qu’on
manipule : notre blé, tel qu’il a été fabriqué
par les agriculteurs de la […] il y a deux mille
ans, contient les chromosomes de 3 plantes
différentes : il est déjà un fruit de bricolage
de l’homme sur la nature ».
 L’argument : il y a toujours eu transformation de
la nature vivante par l’homme, peut être qu’on a
franchi un pas décisif avec la génétique mais
pourquoi suppose-t-on nécessairement que les gens
vont faire n’importe quoi : on a fait fabriquer
de l’insuline par des levures (et les diabétiques
s’en porte mieux), génome humain en mutation
permanente.
Conclusion :
 Projet génome humain : pour rendre ce projet
souhaitable et inéluctable, ils ont utilisé deux
métaphores : le séquençage du génome est comme la
conquête de l’ouest américain (repousser les
limites de la connaissance comme on est
autrefois allé au-delà des limites
géographiques).
 Mais aussi la conquête de l’espace : pour Watson,
décrire tel génome humain, c’est beaucoup plus
important que le fait que l’homme soit allé sur
la lune. Cela permettra de saisir ce qui fait les
sens de l’espèce humaine.
 Ce projet reposait au départ sur une conception
très déterministe des gènes du vivant, sur le
dogme central de la génétique, énoncé par Francis
Crick : l’ADN fabrique l’ARN, qui lui-même
fabrique des protéines, elles mêmes nous
fabriquant.
 Au moment où on a commencé le génome humain, le
dogme central de la génétique avait déjà
considérablement vacillé : en particulier on
avait montré que les gènes pouvaient avoir une
structure discontinue, être composés de segments
codants ou exprimés, mais encore non codants ou
non exprimés (=introns), à partir d’un même gène
en morceaux plusieurs protéines pouvaient être
formées.
 Un certains nombre de scientifiques (dont Romain
Weinberg) disent : « à quoi bon dépenser autant
de temps et d’argent et de moyens humains pour
obtenir le séquençage du génome humain : un gène
c’est un archipel d’informations ». On ne sait
pas quelles informations on va trouver, elles
seront peu ou pas utiles pour la compréhension
des maladies humaines.
 Il y a eu des retombées positives épatantes, il
permet de mieux comprendre la structure et la
fonction des gènes eucaryotes. Il renseigne sur
la prédisposition de certaines espèces à
certaines maladies.
 1ère surprise : Au début on était sûr qu’on
trouverait 100 000 gènes. On réalité il y en a
entre 20 000 et 25 000, à peine le double de la
mouche drosophile, alors la complexité de l’être
humain résulte plus dans les régulations et les
interactions entre les gènes que dans leur
nombre.
 2ème surprise : Les résultats, sont la plupart du
temps très difficiles à interpréter : pour
comprendre la séquence d’un gène, il faut sa
séquence, et aussi la structure chromosomique
dans laquelle il est inséré, le contexte
nucléaire et cytoplasmique : en clair, il faut
comprendre la dynamique complexe de la cellule.
 Le projet génome humain reposait sur l’idée du
tout génétique, que toutes les maladies humaines
avaient une « composante » génétique, il a
surtout montré la complexité des maladies
humaines, et a conduit à réviser, à corriger le
dogme du tout génétique.
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