Cours 9 Epistémologie 2008-2009 Implications médicales et sociales de la génétique F. Gzil Rappels cours 8 : 1910 : le gène a cessé d’être une entité théorique invisible, devient accessible à l’observation. 20ème siècle, stérilisation (motif eugénistes) de personnes handicapées : en Amérique lois de stérilisation obligatoires de criminels et de délinquants. 1ère moitié 20ème siècle : science génétique fait reculer l’idéologie eugéniste Objectifs : 1. Etudier dans quelle mesure la génétique conduit à une révolution concrète et/ou conceptuelle de la médecine. 2. Examiner les problèmes économiques, sociaux et politiques posés par les développements récents de la génétique. Introduction : Depuis ces 50 dernières années : réconciliation de la génétique et de l’embryologie, génétique devient une technique : on assiste à la naissance de la biotechnologie. On peut faire 4 étapes : o 1950 : travaux sur la drépanocytose (1ère maladie génétique en France), ou anémie falciforme : maladie du sang, formation de globules rouges : en 1949 un généticien américain suggère que cette maladie est due à une transmission mendélienne, serait liée à une structure anormale de l’Hb. o 1956 : on montre que la propriété défectueuse de la protéine est lié à une différence dans le gène qui code pour la béta globuline. C’est la première démonstration de relation entre mutation génétique et pathologie. o Années 1970 : naissance du « génie génétique » : enzymes de restriction coupent l’ADN en sites précis, avec l’ADN recombinant, transfert en morceaux d’ADN d’une cellule dans une autre, on identifie et isole, des gènes dont il est possible de modifier les gènes et les transférer dans l’organisme (de même espèce ou d’une espèce à l’autre). o Années 1980 : Découverte du déterminisme génétique de trois maladies, chorée de Huntington, myopathie de Duchenne, mucoviscidose. Chorée de Huntington, maladie dégénérative qui déclare vers les 45-50 ans : perte de capacité motrice, démence, décès radical ; maladie monogénique et dominante. Myopathie, détérioration des muscles dans l’enfance, les enfants meurent à l’adolescence (insuffisance respiratoire et pulmonaire), anomalie du caryotype et délétion sur le chromosome X, altère la synthèse d’une protéine qui répare les fibres musculaires. Mucoviscidose : c’est la plus fréquente des maladies génétiques infantiles, occasionne des insuffisances respiratoires, transmission autosomique récessive. Délétion entraînant défectuosité d’une protéine. Dans ces trois exemples : mise en évidence du métabolisme génétique de 3 maladies fréquentes, en 1980-90 : compréhension de l’origine de ces maladies. 1990 : projet génome humain, objectif : établir la carte du patrimoine génétique humain, déterminer la séquence des nucléotides qui forment l’ADN de nos cellules, séquencer entièrement le génome humain. Projet mené en parallèle par deux organisations publiques, « HUGO », et Celera Genomics, idée : le séquencer le plus vite possible. Le responsable de « HUGO » est James Watson : il disait que ce projet avait 2 grands intérêts : o Objectif médical : diagnostic, prévention, traitement des maladies humaines. En 1993 : quand il serait entièrement séquencé : on pourrait savoir l’identité du gène qui prédispose une femme sur 200 au cancer du sein. Convaincu également que le projet révélerait les gènes qui prédisposent aux maladies psychiatriques. o 2ème grand objectif : déchiffrage de la nature humaine, expliquer la spécificité de l’espèce humaine : nombre et nature des différences génétiques. Beaucoup d’espoir mais beaucoup d’inquiétudes aussi. Ex des implications : ils craignent une « généticisation » de la médecine et de la culture, pour un sociologue canadien, A. Lipman : ce n’est pas encore une réalité, mais veut alerter sur les dérives possibles de la génétique et de ses applications : il faut anticiper sur les effets possibles des découvertes faites en génétique. En devenant moléculaire, la médecine s’est déshumanisée : avant on considérait les patients dans leur entier, maintenant on va à l’élément : on décortique l’individu dans ses parties, dans ses molécules. D’une médecine globale à une médecine analytique. Réduction de l’homme à ses parties Crainte d’une tyrannie du génétiquement correct, chasse aux mauvais gènes, alerte contre les dangers liés au bricolage du vivant, et contre la génétique utilisée dans le cadre de la reproduction humaine. D’autres auteurs : craignent le risque de conséquences économiques, politiques ou sociales. Exprimé dans un ouvrage de Jérémy Rifkin : le siècle Biotech : les gènes = or vert du 21ème siècle. Car les puissances économiques ou politiques contrôlant les ressources génétiques de la planète seront en mesure d’exercer un immense pouvoir (comme le contrôle du pétrole) : gènes deviennent une matière première Jusqu’en 70, génétique moléculaire était confinée à la recherche publique et aux universités, et financée par les Etats. Maintenant, mobilise des intérêts financiers, économiques et industriels. Génome humain, budget de 3 millions de dollars, avec ressources humaines importantes. CE qui a changé : les recherches en génétique reposent sur des interactions puissantes entre public et privé. La plupart, travaillent dans le public et dans le privé : bio entrepreneurs, entreprises pour exploiter les découvertes. On redoute une commercialisation et appropriation du vivant. I. Une révolution génétique en médecine ? Distinction entre recherche, diagnostic et thérapeutique A) L’impact de la génétique sur la recherche médicale. Deux grands impacts dans la mesure où elle permet d’isoler des gènes, de les modifier et de les transférer dans d’autres organismes : applications pour la recherche appliquée et recherche fondamentale. Une des applications les plus immédiates pour la recherche fondamentale est la capacité à produire, par transgénèse, des modèles animaux des maladies humaines: ex, Alzheimer, difficile à mener jusqu’à 1990 car pas de modèle animal, qui sert en pharmacologie, à mettre au point et à tester tous les nouveaux médicaments. Aussi, jusqu’en 1990 on n’avait pas de modèle animal car c’est une maladie proprement humaine, et dans le cerveau, on trouve des lésions caractéristiques de la maladie. En 1990, on a trouvé qu’il y avait des formes familiales de cette maladie, rarissime (1%), dans certains cas : formes monogéniques avec mutations, ce qui a permis de fabriquer des modèles de souris transgéniques ; on teste des nouveaux médicaments sur ces modèles. L’Acétylcholine, on peut l’induire expérimentalement. Différence ; on passe de modèles analogues à homologues, injections à un animal pour induire une pathologie. Souris transgénique, meilleur modèle, homologue, produit elle-même les lésions caractéristiques de la maladie. 2ème exemple : recherche fondamentale Double impact : travail sur des modélisations animales, travail sur des lignées pures, génétiquement homogènes. Difficultés : variabilité individuelle même chez des individus de même espèce. Génétique permet de lutter contre cette variabilité, des idiosyncrasies, en fournissant des lignées pures. Autres aspect : permet une technique de « knockout », supprimer un gène, pour connaitre sa fonction ; (Ex zone du cerveau : pour compare chez l’animal où c’est lésé et l’animal où ce n’est pas lésé. Pb : Lésions cérébrales non spécifiées, on ne sait pas ce qu’on laisse précisément : « knock- out » permet de savoir précisément la durée de traitement, et la comparaison plus précise entre les animaux contrôle et ceux chez lesquels on a modifié quelque chose. Aujourd’hui, animaux modèles, organismes modèles, car les animaux sur lesquels on travaille dans la recherche fondamentale, ont été partiellement modelés par la main humaine. B) Prédiction et prévention (diagnostic génétique). Donne accès au matériel héréditaire enfoui dans les cellules, réalisation de diagnostics d’une portée inédite. Ex de la chorée de Huntington, on peut faire un diagnostic pré-symptomatique de la maladie, la diagnostiquer de manière très précoce, plusieurs décennies, prévoir la façon dont la maladie va se manifester, et l’âge où elle va apparaitre. On passe d’une médecine curative ou préventive à une médecine prédictive. Curative : soigner un individu lors de la déclaration de la maladie. Préventive : inciter des individus à éviter des maladies graves (protéger les sujets vulnérables en leur proposant une prise en charge adaptée). A la différence de la médecine curative (sur des individus sains) et de la médecine préventive (sur des populations), la médecine prédictive porte sur des individus. Deuxième effet : cela change les notions de santé et de maladie, modifie leurs notions traditionnelles. Point de départ d’une maladie : plainte du patient. En biotechnologie, cela change : on ne caractérise pas la maladie par la plainte du patient, mais par le gène, insensible pour lui. Ex diagnostic pré-symptomatique de la chorée de Huntington : maladie sans symptômes, voire sans malades (ex ; diagnostic génétique prénatal sur les embryons) Il faut nuancer cette évolution : la plupart des maladies ne sont pas monogéniques, mais polygéniques ou ayant une seule composante génétique, ou une prédisposition génétique (cancer, diabète, hypertension) : soit une élévation du risque de la maladie. Ex : une personne prédisposée au cancer du côlon, a 10% de risque de souffrir au cours de son évolution au lieu de 0,5% de la population. Ex : cancer du sein. Présence de BRCA1 muté multiplie par 5 le risque pour une femme d’être atteinte au cours de sa vie. Cette médecine repose sur l’idée que l’ignorance est rarement facteur de liberté. Quand le risque est confirmé, on propose aux femmes une surveillance mammographique, ou une vasectomie bilatérale, ou chimiothérapie hormonale. Incertitude des prévisions : on sait prévoir la hauteur du risque, la probabilité de survenue de la maladie, mais pas bien prévoir la nature du risque, la gravité, l’expressivité de la maladie et l’âge auquel elle va survenir. On a du mal à déterminer l’effet du diagnostic sur les individus. On ne sait pas si les personnes testées pour le cancer héréditaires du côlon adoptent des mesures préventives adaptées. Aux EU : fréquent que les femmes ayant une mutation du gène BRCA-1 décident de subir à titre préventif une vasectomie bilatérale : abaisse le risque de mortalité, mais mutilant et difficile à supporter psychologiquement : sentiment d’un destin génétique. Du coup, cela donne aux individus l’idée d’un destin. Au lieu d’adapter leurs comportements et de prévenir le risque, ils ont une impression fatale de la survenue de la maladie. Selon le type de maladie, l’intérêt du diagnostic n’est pas du tout le même. Mucoviscidose, même pour les maladies monogéniques, les choses sont plus complexes que prévu : avant, maladie due à une mutation particulière (delta 508), détectable au moyen d’un test standardisé couteux : mise en place d’un dépistage généralisé des porteurs. En réalité : mutation Delta 508 fréquente dans certaines populations, mais d’autres mutations sont responsables de cette maladie : du coup aucun intérêt de diagnostiquer cette mutation car incertitude. Même situation dans beaucoup d’autres maladies : pour une même maladie, une variété infinie de mutations ayant des effets délétères. C) Génétique et traitements Apports extrinsèques et intrinsèques : Intérêt des biotechnologies pour produire des agents thérapeutiques, ex : faire produire des molécules qui ont un intérêt médical par des OGM. Au début, premières recombinaisons portaient sur le génome de micro organismes, notamment des virus ou des bactéries, techniques utilisées par l’industrie pharmaceutique, pour produire de nouvelles formes médicamenteuses recombinantes. Production de l’insuline pour le diabète, par des levures, production de facteurs de coagulation pour l’hémophilie, hormones de croissance pour le nanisme pituitaire. Puis ces techniques s’appliquent aux végétaux et animaux : certains animaux transgéniques sont crées pour produire des médicaments : pharming (= ferme transformée en pharmacie). Cela ne signifie pas qu’on n’a fait que substituer un mode de production à un autre. On peut corriger le nanisme pituitaire par un apport d’hormone de croissance, mais lorsqu’elle est produite de manière traditionnelle, il arrive que le produit soit contaminé par des agents pouvant transmettre des maladies, notamment celle de Creutzfeld Jacob Ces dangers sont éliminés lorsqu’on recourt à une forme synthétique de l’hormone, surtout par les biotechnologies. Deuxième apport : thérapie génique : Principe formé dans les années 1950 : puisque dans un certain nombre de pathologies, l’anomalie est due à l’altération d’un gène, il suffirait en théorie de remplacer ce gène par un gène fonctionnel pour guérir la maladie. A l’époque : on ignore comment s’y prendre En 1970 quand le génie génétique se développe : on voit comment on peut faire pour corriger les effets d’un gène déficient en apportant au niveau des tissus concernés des séquences actives via un vecteur. Gène normal disponible qu’on a isolé et étudié sur toutes ses coutures. Insertion dans un vecteur, virus auquel on insère le gène afin qu’il soit transporté dans les cellules des patients. Car l’ADN nu ne pénètre dans les cellules qu’avec une faible efficacité. Quand c’est possible on extrait les cellules du corps, on les traite avant de les réimplanter (par injection ou aérosols). 1er succès véritable : en 2000 : par une équipe de Necker, pour une maladie entrainant une incapacité à produire des cellules des lymphocytes impliqués dans la défense immunitaire de l’organisme. Les patients ont bien des cellules souches présentes dans la moelle épinière, mais le défaut génétique entraîne un déficit dans la maturation de ces cellules. Traitement mis au point : prélever les cellules souches dans la moelle épinière, à leur fournir le gène qui manquait pour que la maturation puisse s’effectuer normalement, puis réintroduction de ces cellules dans l’organisme. A l’heure actuelle, méthode analogues : 400 essais cliniques dans le monde 70% cancers, 16% pour la mucoviscidose, 10% pour le SIDA. C’est une forme d’intervention médicale allant au-delà des formes traditionnelles, car on ne vise pas simplement à guérir la maladie, mais à supprimer son origine. PB : ce n’est pas évident à faire. o Car pas évident de réaliser l’ensemble vecteur et gène. Les gènes sont de grande taille, les vecteurs ne peuvent inclure que des régions de taille limitée. o Le vecteur doit satisfaire à deux conditions : s’introduire dans les cellules avec une grande efficacité en favorisant une grande sécurité. Mais si on bricole un virus (pour faire de la place ou garantir l’innocuité, on diminue son efficacité. o Pour qu’un gène ait un effet thérapeutique : nécessité de provocation de la synthèse de la protéine correspondante : or aujourd’hui, on ne sait qu’intégrer un gène au hasard en un point quelconque du chromosome : on ne remplace pas véritablement un gène défectueux par un gène fonctionnel, on ajoute un homologue fonctionnel, ailleurs dans le génome. Mais cela perturbe la régulation et l’expression du gène. o Au bout de quelques mois, l’expression du gène n’est plus détectable : procédure complexe avec des effets temporaires. Ce qui est très important ici : c’est le rapport Valmus paru en 1995, sur l’efficacité de la thérapie génique. Il décrit ces difficultés, il constate que les chercheurs survendent leurs résultats, promettent beaucoup, alors qu’on n’est pas sûr de faire grand-chose par ces techniques. Ce rapport encourage les travaux fondamentaux, et conseille de limiter les essais cliniques à des cas très précis, cas dans lesquels on étudie des choses dans des conditions irréprochables, avec une bonne méthodologie et une certitude d’aboutir à des conclusions solides. A retenir : pendant un temps, la thérapie génique est apparue comme un raccourci : on pourrait traiter un certain nombre de maladies en faisant l’économie d’une étude détaillée de la manière dont le gène entraîne la maladie. Raccourci non tout à fait possible aujourd’hui, il faut comprendre la fonction du gène et la fonction physiologique du gène pour laquelle il code. Méthode la plus utilisée : génétique inverse. Traditionnellement, en génétique humaine, on part de la maladie, on remonte à la protéine, puis aux gènes qui dirigent sa synthèse, c’est l’ordre normal : ex, hémophilie, étude de défauts de la coagulation du sang, cela permet d’isoler des facteurs de coagulation (protéines), et ce n’est que beaucoup plus tard qu’on isole des gènes qui codent pour ces protéines, puis on découvre où ils sont positionnés, on décrypte leur message. Génétique inverse : dans l’autre sens : on part du constat qu’une maladie est héréditaire, on aboutit à l’isolement du gène impliqué et le déchiffrage du gène indique la formule des protéines dont ils dirigent la synthèse. Deux problèmes : elle suppose de localiser et d’identifier le gène. o Localisation : étude de familles dans lesquelles la maladie est présente, et on cherche des corrélations. Cela permet de déterminer à peu près la région dans laquelle le gène impliqué se situe. Mais ces régions sont très vastes à l’échelle moléculaire (avec plusieurs dizaines ou centaines de gènes). o Deuxième étape : isoler le gène en question : la plupart du temps ca prend du temps (entre 3 et 4 ans). Deuxième difficulté : cela ne permet pas nécessairement de traiter les maladies. En règle générale elle permet d’isoler un gène qui code pour une protéine mais qui ne ressemble à rien de connu. Dont on ignorait jusque là l’existence et le rôle dans l’organisme. Pour traduire l’avancée scientifique en une thérapeutique, il faut comprendre ce que fait normalement cette protéine, à quelle cellule, tissu, ou organe elle est indispensable, et pourquoi le fait qu’elle soit absente ou défectueuse, entraîne son dysfonctionnement. Difficultés que l’on rencontre avec les maladies génétiques les plus simples comme la Chorée de Huntington, la mucoviscidose. o Pour la Chorée de Huntington : on connait la structure de la protéine dont le gène dirige la synthèse, on sait dans quel tissu elle est produite, on commence à comprendre quel est son rôle physiologique mais on n’a pas encore de traitement pour cette maladie. o Dans la mucoviscidose, jusqu’à présent la moitié des patients n’atteignaient pas l’âge adulte : le fait qu’on connaisse partiellement la protéine impliquée permet l’amélioration de soins palliatifs, mais pas véritablement de médicaments. Bilan : décalage, même pour les maladies monogéniques les plus simples, entre possibilités diagnostiques et thérapeutiques. Huntington : on est capable de diagnostiquer la maladie au stade pré-symptomatique, plusieurs décennies avant que la maladie apparaisse. Partie 1, conclusion : Pt de vue du clinicien : revue Nature a fêté ses 50 ans en 2003 et a demandé à un clinicien, John Bell, d’évaluer l’impact que la génétique avait eu sur la médecine. Bell se demande ce qui a véritablement révolutionné la médecine des 50 dernières années. Pour lui c’est la découverte de la pénicilline, et le fait de la démonstration du rapport causal entre la fumée de cigarette et le cancer du poumon : car cela a sauvé des centaines de milliers de vies. Médecins ont été très intéressés par la découverte de la structure moléculaire des gènes, ils savaient qu’il y avait des maladies ayant une dimension héréditaire : mais avec 50 ans de recul, mise à part les maladies génétiques à transmission mendélienne restant rares, les médecins restent sceptiques quant à l’utilité de chercher à tout prix des facteurs génétiques. Car les plupart des maladies ont des facteurs génétiques et environnementaux, et on a du mal à voir les rapports entre ces deux types de facteurs. La génétique a suscité des grands espoirs, on a cru qu’elle allait révolutionner la médecine, mais pour l’instant, on est allé de désillusion en désillusion, à l’heure actuelle elle à peu d’influence sur la prise en charge des maladies. Ce qu’a surtout révélé la génétique en médecine, c’est la diversité et complexité des maladies humaines. Ex : Maladies psychiatriques, cette génétique prend son essor vers 1980 : on a tenté d’appliquer aux maladies mentales la stratégie qui a été si bien réussi pour la mucoviscidose, maladie de Huntington. Problème de la santé publique : 1% de la population est touché (beaucoup plus que les deux autres maladies). L’existence de cette composante héréditaire a été admise pour les psychiatres. Si on trouvait des gènes impliqués dans la survenue de ces maladies, cela permettrait la compréhension de l’étiologie et pourrait suggérer de nouvelles approches thérapeutiques. Pb : pour l’instant, il y a eu plusieurs dizaines de publication sur la schizophrénie et les troubles maniaco-dépressifs, et jusqu’à présent les données génétiques sont totalement contradictoires. Elles concluent à la présence du gène recherché sur plusieurs chromosomes différents, sur des régions qui ne coïncident pas, on n’a pas pour l’instant de découverte solide. En effet : o Le cerveau est l’organe le plus complexe de l’organisme, et il se peut qu’il y ait des défauts sur différents gènes, ayant des résultats similaires et donnant des pathologies se ressemblant au plan clinique. o On a étudié des familles, des échantillons de populations beaucoup trop restreintes. o Les diagnostics sur lesquels on se base pour faire les recherches génétiques sont beaucoup moins sures que lorsqu’on a à faire à une maladie organique. Pour faire de la bonne génétique médicale il faut distinguer entre les personnes saines et les personnes atteintes. C’est assez aisé quand on parle de myopathie ou de mucoviscidose, car nous avons des symptômes bien modifiés, des paramètres biologiques mesurables, la maladie a une évolution bien connue. Pour les troubles maniaco-dépressifs, les critères diagnostiques sont beaucoup plus flous. L’allure symptomatique évolue considérablement au fil du temps. Aussi, pour l’instant, le message des généticiens travaillant en psychiatrie est le suivant : prudence, améliorer la méthodologie des recherches, et très probablement vulnérabilité des troubles maniaco-dépressifs n’est pas causée par l’altération d’un gène majeur qui serait le même chez la plupart des malades. Complexité de la relation entre génotype et phénotype. Le génotype influence le phénotype, mais la relation entre les deux n’est ni univoque, ni strictement causale. Toutes les mutations génétiques ne sont pas équivalentes, il y a des changements silencieux, substitutions qui n’ont alors aucun effet. D’autres mutations entraînent le remplacement d’un acide aminé par un autre, mais qui préserve la fonction de la protéine. On parle alors de polymorphisme. Rare de se fonder sur une relation simple « mutations, d’où protéine anormales, d’où dysfonctionnement et maladies ». Schéma déterministe rarement vérifié, simpliste, car une mutation donnée n’a pas toujours le même effet. Il y a des interactions entre les gènes, avec un rôle de l’environnement fœtal, périnatal et au nom de la vie, et aussi le génotype influence rarement le phénotype au sens d’un déterminisme strict. Cela arrive (comme dans la maladie d’Huntington), mais chaque maladie est un cas d’espèces, et la plupart des temps, l’effet dépend de la nature des mutations, des autres gènes présents, des aléas du développement, des effets de l’environnement. Hémophilie (voir texte 2 du polycopié de Bertrand Jordan): maladie classique, connue depuis des siècles, frappe des garçons, héréditaire, se manifeste par coagulation du sang lente et imparfaite, lente détérioration des articulations. Depuis le 18ème siècle, on sait qu’elle a un caractère héréditaire : mais le mode de transmission est resté longtemps mystérieux, car elle sautait des générations. On sait maintenant que l’altération est due au mauvais fonctionnement d’un gène par le chromosome X. On sait de plus que la coagulation est une réaction chimique, soumises à des régulations très fines avec deux facteurs 8 et 9, responsables de l’hémophilie A et B. Quand on a découvert les groupes sanguins au début du 20ème siècle, on a, pour soigner les hémophiles, procédé à des transfusions sans risque majeur, qui ont considérablement amélioré le sort des malades et retardé l’apparition des problèmes articulatoires. On a ensuite appris à concentrer les facteurs de coagulation, et à les produire de manière industrielle à partir de grandes quantités de plasma sanguin. L’auto-traitement se généralise, permet aux hémophiles de jouir d’une qualité de vie équivalente à celle d’un diabétique se faisant une piqûre d’insuline : cette maladie a changé de visage en moins d’une génération, au départ une maladie fatale, et est devenue une affection totalement contrôlée grâce à un traitement efficace. Handicap inscrit dans les gènes, mais dont le vécu dépend des conditions médicales et économiques, car le traitement est très coûteux, et coûte parfois plus de 150 000 euros par an. Il est inaccessible à certains malades aux Etats unis, coûteux pour la collectivité en France, certaines constitutions essaient de réduire le coût à l’auto traitement. L’hémophilie, le sida et l’histoire du sang contaminé : les facteurs de coagulations étaient préparés à partir de l’eau de plasma obtenu en mélangeant les sangs des milliers de prélèvements, la production venait des Etats Unis, le don de sang n’étant pas gratuit dans ce pays Aussi, il venait de production dont la vente du sang constitue le seul revenu pour certains donneurs, donc dans la population des donneurs, une surreprésentation des gens en situation précaire et exposés au SIDA Comme on a pris tardivement conscience de ce problème, alors on a ruiné un édifice, et sont morts plus de la moitié des hémophiles. Même si la qualité du produit sanguin est contrôlée, on ne connait pas tous les risques, limitation des produits sanguins (cf. texte 2 du poly). Une maladie peut être un handicap inscrit dans les gènes, sa traduction et ses conséquences dépendent pour autant pas tant des gènes que des conditions sociales ou économiques, ou politiques des décisions prises sur la façon d’utiliser les échantillons. II. Problèmes économiques politiques et sociaux (Génétique, Société). A) Nouvel eugénisme. Voici les questions, qu’ont suscitées ces 2 techniques DPI (diagnostic préimplantatoire) et DPN (diagnostic prénatal) : remarque, révisions prochaine des lois de génétique en 2009. DPN, pas toujours génétique, existe depuis les années 1980, c’est la possibilité de le faire à risque, de la chorée de Huntington, de la myopathie de Duchenne ou de la mucoviscidose. On propose aussi en routine aux femmes enceintes de faire un DPN pour la trisomie 21. La loi Française autorise que si on dépiste au moment du DPN une maladie « d’une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic », les parents peuvent encourir à une Interruption Médicale de Grossesse (IMG). Là ou la loi va évoluer, la discussion porte sur le fait de donner une liste de maladies génétiques, qui n’existe pas à l’heure actuelle. C’est une des propositions étudiés par les parlementaires pour éviter les ambiguïtés. DPI : beaucoup plus rare, on le fait dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP), d’une fécondation in-vitro. On a alors plusieurs embryons et on teste génétiquement les embryons dans les familles à risques, pour voir si certains embryons ont des anomalies. Ainsi on ne réimplantera que l’embryon sans anomalie). Cela pose 3 questions. Dans la mesure où le DPN revient à empêcher la naissance d’un certain nombre d’individus, certains auteurs se demandent s’il n’y a pas là une résurgence de l’eugénisme. Ex, dans le cas d’un DPN donnant lieu à une IMG, on redoute un eugénisme négatif. 4 remarques. 1ère remarque : o l’eugénisme actuel ne correspond pas à l’eugénisme ordinaire d’autrefois. L’eugénisme ancien du début du 20ème siècle suppose 3 choses : Une politique, Coercitive, En vue d’améliorer l’espèce humaine. o Alors que dans le DPI il n’y a pas intervention de l’Etat, il y a un conseil génétique mais la décision est laissée aux individus. o Ici, le but, n’est pas l’amélioration de la race ou l’espèce, mais il est de permettre aux futurs parents d’apprécier les conditions dans lesquelles ils pourront accueillir leur enfant : les parents recourant à l’IMG ne le font pas pour améliorer le pool génétique de la population. o L’eugénisme actuel est démocratique, repose sur l’autonomie des couples, et il est socialement réclamé et non politiquement imposé. 2ème remarque : o Cela ne veut pas dire qu’il n’y ait pas de politique eugéniste, ni qu’on ne risque pas d’aboutir à un résultat eugéniste. L’accumulation des décisions individuelles aboutit aux mêmes résultats, et cela risque de transformer un eugénisme privé en un eugénisme public. o Au lieu d’avoir un eugénisme autoritaire, on aurait au eugénisme du laisser faire, conduisant à une aseptisation de l’espèce. o Les gens redoutent que les parents recourent à une IMG dès le moindre risque, et qu’ils y aient systématiquement recours dès qu’on la leur propose. Aussi, les acteurs disent que c’est « beaucoup plus facile d’accepter une norme sociale que de revendiquer sa différence où celle de son enfant ». 3ème remarque : o Les données empiriques qu’on a sur ces phénomènes ne confirment pas véritablement ses craintes. En effet le DPN est proposé en routine à toutes les femmes enceintes pour la trisomie 21. Pour autant, un pourcentage stable de femmes refusent le DPN (15-20%). o Il n’est pas rare que lorsqu’une pathologie grave est détectée, les parents décident de poursuivre la grossesse malgré tout. 4ème remarque (cf. texte 3 du poly) : o Savoir quel message on envoie aux personnes handicapées et aux parents d’enfants handicapés en incitant au DPN et à l’interruption médicale de grossesse. Pour cet auteur : cette pratique risque de renforcer la stigmatisation et la discrimination des personnes handicapées. o Car, au risque d’accuser les trisomiques, on risque d’accuser leurs parents de leur avoir laissés naître, et de considérer les handicapés comme des erreurs qui auraient pu être évitées, car la médecine le permet. Conclusion de l’auteur : même si la médecine et la société permettent de recourir à ces techniques, il faut respecter la vie humaine sous toutes ses formes et tout mettre en œuvre pour améliorer la vie des personnes nées handicapées. Un autre problème du DPN et du DPI : le fantasme de l’enfant parfait : les inquiétudes portent surtout sur le DPI. o Dans la fécondation in vitro, il y a souvent un grand nombre d’embryons que l’on peut analyser. o La génétique permet de diagnostiquer une quarantaine d’anomalies génétiques différentes. o On étend progressivement les indications du recours au DPI : alors qu’au départ, on ne lui réservait pas des maladies « d’une particulière gravité et incurable au moment des faits », on commence à étendre les indications et à rechercher les facteurs de prédisposition (notamment au cancer). Ces auteurs redoutent : o qu’on ne fasse plus la différence entre ce qui relève de la thérapeutique et ce qui relève d’un simple confort, Jacques TESTART craint que les moyens offerts par la médecine soient utilisés par les parents comme une sorte de contrôle qualité, les parents recourent alors à l’IMG ou ne réimplantent pas d’embryon dès lors qu’il ne correspond pas à leurs critères subjectifs de santé, o qu’on étende indéfiniment les critères d’inclusion et Jacques TESTART a proposé pour éviter ce qu’il appelle le « cumul des désirs de perfection », en 2000, de limiter le diagnostic à la recherche d’un seul gène pathologique pour l’ensemble des embryons chez un couple. Ce qui fait que ces inquiétudes ne sont pas tout à fait légitimes, est qu’actuellement la loi Française encadre très systématiquement le recours au DPI et la demande des parents d’accès à ces techniques : les parents ne sont pas animés par le désir d’une enfant parfait, mais en général ils souhaitent ne pas ajouter de souffrance à la souffrance. Ils ont en général, déjà un enfant malade, donc recours au DPI pour pouvoir avoir simplement un enfant en bonne santé. Ils ne rêvent donc pas d’une enfant parfait, mais d’un enfant en bonne santé. B) Discrimination et vie privée On craint qu’en connaissant les caractères génétiques des individus, on fasse naître de nouvelles formes de discrimination : exemple, la crainte que les données génétiques des individus soient utilisées par les assureurs. On craint qu’il se passe la même chose avec les données génétiques qu’avec les assurances auto, c'est-à-dire, que les assureurs exigent de connaître les données génétiques et qu’ils fassent payer des primes beaucoup plus chères pour les personnes présentant des risques pour un certain nombre de pathologies. On craint qu’ils utilisent ces informations, soit pour refuser leur service, soit pout augmenter les tarifs. On craint que les assurés ayant de bons résultats aux tests, aillent voir leurs assureurs, et veuillent un tarif d’assurance plus bas. Du coup, en cas de succès, ceux qui ne viennent pas négocier paieront plus cher : on redoute que la connaissance de caractères génétiques entraîne de nouvelles formes de discrimination. Ce problème ne se pose pas pour la sécurité sociale : ici, il y a un système de cotisation unique indépendante des risques individuels. Cela se pose dans le cadre d’une assurance privée, et où le niveau de prime est calculé sur le niveau de risque des individus. En GB : le gouvernement a autorisé les assureurs à utiliser les donner génétiques pour détecter certaines pathologies, par exemple pour la chorée de Huntington. Aux EU : interdictions, par de nombreux états, du recours aux tests génétiques pour les assureurs. En France, les assureurs eux-mêmes, en 1994, ont décidé de faire un moratoire, qui à été prolongé à l’heure actuelle : ils se sont engagés à ne pas demander de tests génétiques aux assurés et ne pas tenir compte des tests qu’on pourrait leur proposer. Le risque, c’est permettre à chacun d’accepter ou de refuser sans contrainte et sans conséquences la régulation de tests génétiques. PB : il n’est pas sur qu’interdire purement et simplement les tests génétiques soit la bonne solution. Car cela va contre le principe fondamental du droit des assurances, qui veut que, lorsqu’on souscrit une assurance, on transmette obligatoirement à son assureur tous les risques connus (compris tests génétiques). En réalisant un contrat d’assurance, on est prêt à dire tout ce qu’on sait sur son l’état de santé. Sans quoi le contrat ne vaut rien, donc on ne pourra se prévaloir de cette assurance. Même si on interdit les assureurs de tenir compte des tests génétiques, cela ne leur empêche pas du tout de proposer des contrats avec des exclusions (exemple, ce contrat s’applique, sauf à la chorée de Huntington), ce qui fait que les assurés vont mécaniquement choisir les contrats en fonctions des informations dont ils disposent. A l’heure actuelle, c’est très discuté : il faudrait autoriser les assureurs à tenir compte des choses en créant un fonds de solidarité, pour assurer les individus à haut risque, l’enjeu étant concilier solidarité et partage des risques. DECODE, société islandaise crée, en 1996, par un neurobiologiste : Garry Stephenson, objectif : traquer les gènes de maladies génétiques (ex : cardiovasculaire, diabètes, schizophrénie), créer une base de données qui regroupe des infos généalogiques médicales et génétiques de toute la population islandaise. La société part avec un capital de 12 millions de dollars au départ, l’objectif est d’élaborer des traitements contre les maladies, pour un contrat 220 millions de dollars. Donc le but est de recevoir des « royalties » sur la commercialisation des médicaments qui seront tirées de ses connaissances génétiques. Il promet aux islandais la priorité et la gratuité aux soins aux médicaments qui seront dévolus. Pourquoi l’Islande : car c’est une population génétiquement stable, cela permet d’identifier facilement les maladies génétiques. Aussi ils sont tenus avec beaucoup de soins de revues technologiques, et ils croient fortement aux bienfaits du progrès scientifique. Gouvernement islandais s’implique dans ces projets. Fait voter une première loi : autorise pour la première fois une compagnie privée à avoir un accès libre et exclusif à la totalité des données médicales des Islandais pendant 2 ans. La deuxième loi permet d’avoir un accès libre et exclusif aux cellules, échantillons sanguins et tissus de toute personne hospitalisée, sauf si elle exprime son refus. En 2004 : DECODE affirme avoir déjà collecté des ADN de 120 000 personnes, au total 10% de la population refusent de collaborer au projet. 7 critiques : o Cela constitue une violation du secret médical, de la confidentialité. o On a aussi critiqué le consentement présumé, il faut un consentement explicite pour des prélèvements sanguins. o Aussi : est-ce qu’il n’est pas dangereux de laisser une seule société privée, utiliser les données médicales, généalogiques et génétiques de toute une population ? o C’est une entreprise de profit : DECODE n’a jamais caché qu’il voulait gagner de l’argent en faisant tout cela. On redoute une commercialisation des données des éléments du corps humain. o On a mis en doute la protection des données : il n’est pas sûr que d’autres ne puissent pas accéder aux données qui sont constituées. o C’est un pillage génétique de la population islandaise. o Les gens qui se sont opposés, ont été inscrits sur une liste par le directeur de la santé publique Suite à cela 2003 : la cour suprême islandaise raison à une étudiante qui refusait que le dossier médical de son père soit intégré dans la base de données : les juges disent que c’était une violation de sa vie dans la mesure où les données de son père pouvoir révéler les qu’elles étaient susceptibles d’avoir des qualités d’une maladie génétique. Depuis, DECODE travaille sur la base du consentement explicite. Projets similaires au RU, Canada, en Suède, Estonie, Lettonie. En général le consentement est volontaire, les données recueillies d’un pays sont un patrimoine collectif, elles seront accessibles aux chercheurs de tous les pays, aux firmes pharmaceutiques, à condition qu’elles proposent projets scientifiques validées et éthiquement acceptables. C) Breveter le vivant Un brevet est contrat signé entre un inventeur et la collectivité, en général représentée par l’Etat : cela récompense l’inventeur et lui garantit une exploitation exclusive de son brevet pendant un certain nombre d’années. Dans le champ de la génétique, deux grandes étapes. En 1972, quand une compagnie américaine, General Electrics, a dépose une demande de brevet pour une bactérie génétiquement modifiée (Chatera bactery), qui dégrade les résidus de pétrole. Après, ils feront la modification d’une bactérie, et l’entreprise qui a mis au point cet OGM veulent le breveter. Donc 8 ans de polémique : au bout du compte, la cour suprême américaine donne raison à Général Electrics. Changement considérable de la constitution américaine, car jusque là, n’étaient brevetables que les choses, pas des découvertes, pas des êtres vivants. Jusqu’à présent : la distinction entre le brevetable et le non brevetable se faisait entre le vivant et le non vivant. Or, ici, la limite est déplacée car les OGM, êtres vivants mais brevetable. Aussi, en 1991 : de la cadre du projet génome humain, un biologiste américain décide de faire breveter en masse des courts fragments d’ADN qui identifient le gène dont ils font partie. 8 ans de polémique, en 1999, l’office américain des brevets accorde le premier brevet sur des séquences partielles de gènes. Information génétique brute devient brevetable. En Europe la Directive 98/44 : on ne peut théoriquement breveter les gènes que si on montre leur fonction et s’ils ont un intérêt thérapeutique pour l’homme. Si cette séquence code pour une protéine déterminée qui a une utilité pour soigner une maladie, on peut breveter. Intérêt des brevets : stimule la recherche, garantit la diffusion, aussi les brevets sont concédés ou en attente de concession pour de nombreux gènes qui contrôlent les processus biologiques. Breveter un gène : on s’assure le droit d’exploiter toute thérapie génique ou tout médicament lié du à la fonction fragment d’ADN pour lequel le produit a été obtenu. Pb : Ca entrave la recherche si l’inventeur demande trop cher, d’où dès procès importants. Et c’est une appropriation du patrimoine de l’humanité et cela risque de n’encourager la recherche que sur ce qui donnera un profit rapide. A l’heure actuelle, là ou les entreprises mettent le paquet, c’est sur les tests diagnostiques : car pas très longs à mettre en place, très rentables. Mais beaucoup moins de travaux thérapeutique de ces connaissances, car cela nécessite des études beaucoup plus longues et on n’est pas sûr que ça rapporte. Un des effets pervers des brevets, est que cela favorise la médecine prédictive, et freine la médecine publique sur des maladies graves car cela coûte très cher de devoir concéder une licence pour pouvoir travailler sur un gène ou une séquence breveté(e). D) Manipulations génétiques On Craint qu’il y ait dissémination des gènes modifiés dans l’environnement ou que les OGM détournés de leur usage. Avant que José Bové s’empare de cette question, la communauté scientifique a été, très tôt, sensible à ces dangers, et ce qui a marqué la prise de conscience de ce genre de risques, c’est la conférence d’Asilomar, donnant lieu à un moratoire : les chercheurs décident collectivement de suspendre les travaux de manipulation génétique du vivant, afin d’en mesurer les risques. Un an plus tard, ils concluent que les bénéfices potentiels sont tellement énormes, surtout pout l’alimentation, les risques prévisibles maitrisables. Par conséquent, le moratoire a été levé à condition qu’on respecte les mesures de confinement physique et bactériologique. Une prise de conscience des dangers liés aux manipulations génétiques du vivant, un moratoire d’un an avec un ensemble de règles qui ont été formées. Est-ce que l’espèce humaine a le devoir protéger son génome de celui des autres espèces ? A-t-elle une responsabilité envers les générations futures ou a-t-elle le droit de pallier aux déficiences génétiques infligées par la nature ? François Jacob : un des grands biologistes moléculaires français, découvrant les gènes régulateurs. Dans la revue Le Débat, François Jacob commence son article en disant que « jusqu’en 1960, la génétique était une science descriptive, puis on s’est brutalement aperçu avec une demi horreur qu’on pouvait manipuler génétiquement le vivant. » Les biologistes ont alors eu le sentiment d’un tournant spectaculaire et inquiétant, car, ditil, « on allait pouvoir intervenir sur la nature ». Donc ce n’est plus seulement une science descriptive mais une technique de manipulation. Dans la deuxième partie de l’article Jacob relativise ce sentiment de nouveauté, « en réalité ce n’est pas la première fois qu’on manipule : notre blé, tel qu’il a été fabriqué par les agriculteurs de la […] il y a deux mille ans, contient les chromosomes de 3 plantes différentes : il est déjà un fruit de bricolage de l’homme sur la nature ». L’argument : il y a toujours eu transformation de la nature vivante par l’homme, peut être qu’on a franchi un pas décisif avec la génétique mais pourquoi suppose-t-on nécessairement que les gens vont faire n’importe quoi : on a fait fabriquer de l’insuline par des levures (et les diabétiques s’en porte mieux), génome humain en mutation permanente. Conclusion : Projet génome humain : pour rendre ce projet souhaitable et inéluctable, ils ont utilisé deux métaphores : le séquençage du génome est comme la conquête de l’ouest américain (repousser les limites de la connaissance comme on est autrefois allé au-delà des limites géographiques). Mais aussi la conquête de l’espace : pour Watson, décrire tel génome humain, c’est beaucoup plus important que le fait que l’homme soit allé sur la lune. Cela permettra de saisir ce qui fait les sens de l’espèce humaine. Ce projet reposait au départ sur une conception très déterministe des gènes du vivant, sur le dogme central de la génétique, énoncé par Francis Crick : l’ADN fabrique l’ARN, qui lui-même fabrique des protéines, elles mêmes nous fabriquant. Au moment où on a commencé le génome humain, le dogme central de la génétique avait déjà considérablement vacillé : en particulier on avait montré que les gènes pouvaient avoir une structure discontinue, être composés de segments codants ou exprimés, mais encore non codants ou non exprimés (=introns), à partir d’un même gène en morceaux plusieurs protéines pouvaient être formées. Un certains nombre de scientifiques (dont Romain Weinberg) disent : « à quoi bon dépenser autant de temps et d’argent et de moyens humains pour obtenir le séquençage du génome humain : un gène c’est un archipel d’informations ». On ne sait pas quelles informations on va trouver, elles seront peu ou pas utiles pour la compréhension des maladies humaines. Il y a eu des retombées positives épatantes, il permet de mieux comprendre la structure et la fonction des gènes eucaryotes. Il renseigne sur la prédisposition de certaines espèces à certaines maladies. 1ère surprise : Au début on était sûr qu’on trouverait 100 000 gènes. On réalité il y en a entre 20 000 et 25 000, à peine le double de la mouche drosophile, alors la complexité de l’être humain résulte plus dans les régulations et les interactions entre les gènes que dans leur nombre. 2ème surprise : Les résultats, sont la plupart du temps très difficiles à interpréter : pour comprendre la séquence d’un gène, il faut sa séquence, et aussi la structure chromosomique dans laquelle il est inséré, le contexte nucléaire et cytoplasmique : en clair, il faut comprendre la dynamique complexe de la cellule. Le projet génome humain reposait sur l’idée du tout génétique, que toutes les maladies humaines avaient une « composante » génétique, il a surtout montré la complexité des maladies humaines, et a conduit à réviser, à corriger le dogme du tout génétique.