Ed de parasitologie n°3

Ed de parasitologie n°3
13h30 à 15h30 le 21/10/08
Professeur : Mme Feuilhade
Ronéotypeur : Girard Mehdi
Mycologie
Cet enseignement dirigé consiste en une succession de 8 cas cliniques.
On peut l’étudier en parallèle du cours magistral qui traite des
mycoses.
La prof a refusé de donner les diapos, mais ne vous inquiétez pas, tout
ce qui a été dit en cours est rapporté dans cette ronéo. Des photos
illustraient les lésions décrites dans ces cas cliniques. Elles
permettaient de savoir à quoi ressemblent les lésions décrites. Pour
ceux qui ne seraient pas allés en ed, je tiens à préciser qu’on reverra
les lésions et leur aspect en dermatologie.
Cette Ronéo n’est pas très longue car le rythme de l’ED était
tranquille.
J’ai mis en italiques des définitions utiles et des remarques de la prof
qui ne sont pas à connaître par cœur mais qui sont utiles à la
compréhension.
Cas n°1
Mr N., 30 ans, consulte pour des lésions inesthétiques au cou qui sont :
 Non prurigineuses
 De couleur brunâtre
 D’aspect squameux autour des orifices pilo-sébacés
Squame : petite lamelle qui se détache des couches superficielles de l’épiderme
Quel diagnostique évoquez vous ? =>pityriasis versicolor, dû au champignon malassezia
Biotope de ce champignon : follicule des glandes pilo-sébacées surtout au niveau du cou et
du thorax
Confirmation diagnostique : application d’un scotch transparent au niveau des lésions
squameuses que l’on observe ensuite au microscope (on voit des levures et des filaments dans
la couche cornée)
Cas n°2
Mme D. consulte pour une atteinte de son gros orteil. A l’examen, il existe aussi des lésions
entre les orteils (intertrigo inter-orteils) et au niveau plantaire.
Description des lésions :
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

Squames
Fissures
Vésicules
Hyperkératose (épaississement du lit de la tablette de l’ongle) en latéral et distal de
l’ongle
Rq : lit de la tablettte de l’ongle = zone sous la tablette
Vésicule : boursouflure de l’épiderme contenant un liquide organique
Questions à poser au patient :
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Profession ? (certaines professions s’accompagnent du port de chaussures de sécurité
qui peuvent induire une macération au niveau des pieds favorable au développement
de champignons)
La patiente a t-elle déjà commencé un traitement ?
Est-ce prurigineux ? (=ça gratte ?)
Y-a-t-il d’autres lésions ailleurs ?
La patiente pratique-t-elle des activités sportives où l’on a les pieds nus (natation,
judo,…)?
D’autres personnes de la famille sont-elles atteintes ?
Quelle mycose évoquez vous : =>un « pied d’athlète » ou dermatophytose
Les dermatophytes sont des champignons filamenteux qui ont besoin de kératine pour se
développer (au niveau de la couche cornée de la peau ou l’ongle)
Comment ça s’attrape? En marchant pieds nus sur un sol contaminé (salle de bains, piscine,
tatamis)
Exemple : quelqu’un s’essuie les pieds à la piscine : comme la peau est ramollie, des
squames se décollent. Quelqu’un d'autre va les accrocher en marchant dessus pieds mouillés.
Pour peu qu’il se les essuie mal, les dermatophytes resteront et pénétreront sa peau.
L’effet barrière de la peau est moins efficace une fois celle-ci mouillée et donc des germes
peuvent pénétrer.
Prévalence : dans la population générale : 8%
Chez les personnes portant des chaussures de sécurité : 30%
Chez les élèves d’écoles de natation : 60%
Chez les marathoniens : 30%
Cas n°3
Mme M. est hospitalisée en réa-chirurgicale depuis 2 semaines pour reprise après perforation
d’ulcère. Elle est fébrile (38.5°c) malgré une antibiothérapie à large spectre.
Quelle mycose évoquez vous ? => Candidose invasive
Porte d’entrée habituelle de cette mycose ?
=>tube digestif (de la bouche à l’anus). La colonisation du tube est un pré requis
indispensable à la candidémie
=>exceptionnellement : -peau (chez les prématurés et les nouveaux-nés: la peau est immature
et le germe peut décharger à partir de la peau ; chez les brûlés)
-Dispositifs (cathéter,…) contaminés
Rq : on trouve du candida dans le vagin mais il ne peut pas être le point de départ d’une
candidémie
Facteurs favorisant la prolifération digestive du candida :
-Antibiotiques à large spectre (modifient la flore)
-Immunodépression (chimiothérapie, corticothérapie, diabète)
- nutrition parentérale (modifie la flore)
- gravité du terrain
Facteurs favorisant la dissémination (passage du tube digestif à la grande circulation) :
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Trou dans la muqueuse intestinale (rupture d’organe, chirurgie)
Diminution de l’épaisseur ou de la fonctionnalité de la muqueuse (chimiothérapie,
certains antibiotiques, nutrition parentérale, radiothérapie, ischémie)
Neutropénie car les PNN jouent un rôle dans la destruction du candida
Dispositifs intravasculaires (cathéters): les candidas s’y fixent et forment un
biofilm qui les protègent de nos défenses)
Rq : nous possédons tous dans notre tube digestif du candida, et pour des causes encore
inconnues, le candida devient infectieux sous forme pseudo filamenteuse.
Candidose Systèmique :
Tube digestif
sang
Quelques levures = saprophytes
Nombreuses levures = colonisation
Immunosuppression
neutropénie
Levures et pseudomycélium
Adhérence = candidose
KT relai
Translocation
Candidémie
candidose disséminée
(rein,foie,rate)
Rq : KT = cathéter
Une fois disséminée, la candidose va former des petits abcès (foie, rein, rate).
La mortalité de cette candidose disséminée va de 2%(services de chirurgie générale) à
40%(services d’hématologie où l’on trouve des patients très immunodéprimés)
Candida albicans = candida le + fréquemment responsable de candidémie (à 60%) +++
Confirmation du diagnostique de candidose systémique par :
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hémoculture (sensibilité de 50%)
PCR (n’est pas appliquée en routine)
Recherche d’autres foyers infectieux (peau, fond d’œil, recherche d’abcès hépatiques,
rénaux…..)
La sérologie et la recherche d’antigène sont non contributives car on ne différencie pas
une colonisation du tube digestif d’une infection
Cas n°4
Patient de 6ans, adressé au laboratoire de mycologie pour des lésions du cuir chevelu
apparues quelques semaines après un rasage des cheveux à la tondeuse.
Description des lésions : plaques alopéciques squameuses (le cheveux s’arrête à 2mm du cuir
chevelu)
Questions à poser :
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quelles sont vos origines ethniques?
d’autres personnes ont-elles été rasés avec la même tondeuse ?
avez-vous déjà commencé un traitement ?

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y a-t-il d’autres cas dans votre entourage ?
l’enfant a-t-il été en contact avec un animal ?
Le patient est né en France de parents maliens. Il n’as pas touché récemment d’animaux, mais
il a été en contact avec son petit cousin possédant les mêmes lésions.
A l’éclairage UV : Observation d’une fluorescence vert-jaune au niveau des lésions
Diagnostique : teigne du cuir chevelu tondante microsporique = dermatophytose du cuir
chevelu du au germe microsporum
Dans ce cas, la transmission est sans doute anthropophile : les deux enfants ont pu être tondu
avec la même tondeuse.
Rq : la contamination peut aussi se faire par contact avec des animaux (les chats véhiculent
microsporum canis). Selon la souche on peut déduire le mode de transmission (interhumaine,
homme-animal)
Complication possible :
- extension de la teigne
- alopécie définitive des zones atteintes si on laisse traîner la maladie
- teigne inflammatoire si on soigne une teigne banale aux corticoïdes (erreur diagnostique)
- teigne inflammatoire pour certaines souches de dermatophytes provenant d’animaux ou du
sol.
Rq : la teigne inflammatoire se soigne aussi très bien avec un traitement adapté.
Rq : aujourd’hui en France, il y a éviction scolaire des enfants atteints de teigne sauf s’il y a
présentation d’un certificat attestant d’une consultation et d’une prise en charge de l’enfant.
Cas n°5
Mr. F. consulte pour une lésion très prurigineuse du pli inguinal apparue depuis 2 mois.
Description : Lésion érythémateuse avec bordure à contour géographique (lésion en relief
comme une carte géographique), érythémato-vésiculo-squameuse, à extension centrifuge,
dont le centre est en voie de guérison.
Questions à poser :
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
avez-vous déjà pris un traitement ?
avez-vous d’autres lésions ?
profession ?
contact avec un animal ?
Réponse du patient : J’ai des lésions aux pieds que je soigne avec une crème aux corticoïdes.
Quelle est la mycose concernée ? =>dermatophytose de la peau glabre anthropophile dont
le foyer initial est au pied
Peau glabre : peau qui n’est pas recouverte par des poils drus (= toute la peau sauf : le cuir
chevelu, la barbe,...)
Rq : le patient a entretenu sa mycose au pied avec la crème aux corticoïdes. Il s’est sûrement
gratté le pied puis le pli inguinal qui est une zone de macération propice au développement de
mycoses.
Cas n°6 :
Un examen mycologique est demandé chez un bébé de 6 mois chez qui les lésions du siège
(zone des fesses) persistent malgré l’application d’une crème pour calmer les érythèmes
fessiers.
Description de la lésions : - érythème vernissé (aspect luisant) qui s’étend de part et d’autre de
l’anus
- bordure en collerette desquamative (aspect de dentelle de la
bordure de la lésion)
- présence d’enduit blanchâtre crémeux
- présence de papulo-pustules
Rq : pustule = bouton rouge avec une petite pointe blanche de pus
Quelle est la mycose en cause ? =>candidose cutanée
Le candida provient du tube digestif et s’est étendu à la peau
Facteurs favorisant la candidose : - antibiotique (=>déséquilibre la flore gastrique)
- macération
La candidose cutanée est une infection opportuniste.
Dans ce cas, elle est survenu car l’enfant avait suivi une antibiothérapie pour une infection
ORL et la candidose a été entretenue par la macération des plis inguinaux et fessiers et
accentuée par le port de couche.
Cas n°7
Mme V. consulte pour des lésions très prurigineuses du bras apparues depuis 2 semaines
Description des lésions : arrondies, limitées, avec une bordure érythémato-vésiculosquameuse dont le centre est en voie de guérison.
Question à poser à la patiente ?
-
avez-vous d’autres lésions ?
y a-t-il des personnes atteintes dans votre entourage ?
avez-vous entamé un traitement ?
avez-vous été en contact avec un animal ?
faites-vous du sport ?
Réponse : Nous avons adopté un chaton depuis 1 mois et mon mari a des lésions identiques au
niveau du cou.
Diagnostique : dermatophytose de la peau glabre due à microsporum canis.
Le principal vecteur de ce germe est le chat. Il y a ici un caractère saisonnier : les chats font
leur primo-infection en septembre-octobre et transmettent le germe à l’homme.
Le plus souvent cela donne des dermatophytoses de la peau glabre chez l’adulte et des teignes
chez l’enfant.
Cas n°8
Un patient de 40 ans est admis aux urgences pour une pneumopathie fébrile (38.5°). Ce
patient est traité depuis 2 ans aux corticoïdes ( prednisone, 20mg/j) pour une sarcoïdose.
Quelles mycoses peut-on évoquer ?
mycose
pneumocystose
cryptococcose
aspergillose
histoplasmose
agent impliqué
pneumocystis jirovecii
cryptococcus neoformans
aspergillus fumigatus
histoplasma capsulatum var.
capsulatum
biotope de l'agent
homme ; cosmopolite
environnement, fiente d'oiseaux ; cosmopolite
environnement
fiente de chauve souris en Amérique, Afrique,
Asie, DOM-TOM
Rq : ici cosmopolite signifie que le germe peut se trouver à n’importe quelle région du globe.
Questions à poser pour éliminer un diagnostique : « avez-vous fait un voyage en zone
endémique pour l’histoplasmose (Amérique, Afrique, Asie) ??? »
Parmi ces mycoses potentiellement impliquées, lesquelles sont des mycoses opportunistes ?
=>toutes sauf l’histoplasmose qui a un réel pouvoir pathogène
Facteurs favorisant la survenue de ces mycoses :
 pour la pneumocystose : sida (CD4<200/µL), lymphome, Leucémie Aigu
lymphoblastique (LAL), corticothérapie, traitement immunosuppresseur lors de
transplantation

pour la cryptococcose : sida (CD4<200/µL), lymphome, corticothérapie, traitement
immunosuppresseur lors de transplantation, leucémie lymphoïde chronique

pour l’aspergillose : LAL, greffe de cellules souches hématopoïétiques, neutropénie,
traitement immunosuppresseur lors de transplantation, corticothérapie

pour l’histoplasmose : cette mycose n’est pas opportuniste ; indice de gravité si
sida (CD4<150/µl)
Confirmation d’un diagnostique de pneumocystose : (2méthodes)
1) prélèvement : expectoration (à l’aide du Kinésithérapeute pour un prélèvement profond, de
qualité), aspiration bronchique (lors d’une fibroscopie), lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Puis au laboratoire:-examen direct
-immunofluorescence
-coloration (MGG, bleu de toluidine,Gomori Grocott)
=>mise en évidence des kystes et des trophozoïtes
2) par PCR
Rq : on ne peut pas faire de culture de pneumocystis
Confirmation d’une cryptococcose pulmonaire :
Prélèvement : expectoration, LBA, aspiration bronchique
Puis : - examen direct à l’encre de chine
- culture sur milieu Sabouraud (72h-1mois)
- mise en évidence d’antigènes du cryptoccoque (à partir du LBA ou sérum, ou LCR)
Confirmation d’une aspergillose pulmonaire :
1) Prélèvement : expectoration, aspiration bronchique, LBA
Puis examen direct : on recherche des filaments mycéliens septés ramifiés à angle aiguë
=>on peut alors orienter le diagnostique : les filaments sont de type aspergillaire ou non.
Rq : Septé= délimité par des cloisons
La culture sur milieu sabouraud (48h) confirme le diagnostique en fonction des
caractéristiques microscopiques, car d’autres germes ressemblent aux filaments d’aspergillus
2) on peut aussi rechercher des antigènes aspergillaires (ex : galactomanane) sur un sérum ou
un LBA (très utile chez les greffés de moelle)
3) ou encore faire une sérologie visant à détecter les anticorps anti-aspergillus.
Conclusion
Pour porter un diagnostique de mycose, le + important
Donc il faut savoir évoquer ce diagnostique !!!!
c’est d’y penser.