Clause de non responsabilité Les informations dans ce dossier sont uniquement indiquées à titre d'information et pour intérêt. Il s'agit uniquement d'une Orientation sur le formulaire de Consentement du Patient pour le Blanchiment Professionnel en Cabinet. Nous rejetons toute garantie ou déclaration implicite concernant l'exactitude et l'intégralité des informations. Nous assumons la pleine responsabilité pour l'utilisation des informations sur cette page et vous comprenez et acceptez que SDI Limited et/ou ses affiliés ne sont ni responsables, ni redevables pour toute plainte, perte ou dommage résultant de son utilisation. Les informations sur ce fichier peuvent être soumises à des modifications CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR LE TRAITEMENT DE BLANCHIMENT DES DENTS AU FAUTEUIL Contexte : Nous fournissons ces informations pour vous donner un aperçu sur le blanchiment professionnel des dents au fauteuil. Votre coopération et votre compréhension de ce support sont nécessaires car nous aspirons à obtenir les meilleurs résultats pour vous. Procédure : Le blanchiment professionnel des dents au fauteuil est une procédure pour éclaircir la teinte de vos dents en utilisant un mélange de peroxyde d'hydrogène. Cela produit des résultats de blanchiment maximal sur une période la plus courte possible avec un minimum de sensibilité. Pendant le traitement, le gel de blanchiment sera appliqué sur vos dents pendant 3 (trois) séances de 8 minutes. Pendant toute la durée du traitement, un rétracteur de joues sera placé dans votre bouche pour la maintenir ouverte et vos gencives seront recouvertes d'une barrière pour éviter le contact avec le gel de peroxyde d'hydrogène. Avant et après le traitement, la teinte de vos dents sera évaluée et enregistrée. Risques : Toutes les formes de traitement médical, y compris le blanchiment des dents comportent certains risques et des limites. Les complications pouvant apparaître lors du blanchiment professionnel des dents sont peu fréquentes et habituellement de nature mineure. Sensibilité des dents : Pendant le processus de blanchiment des dents, certains patients peuvent ressentir une sensibilité des dents. Cela est normal et en général, léger si vos dents ne sont pas anormalement sensibles. Si vos dents sont habituellement sensibles, merci de nous en informer avant le traitement. Merci de nous indiquer si vous avez éprouvé de l'inconfort pendant ou après la procédure afin que nous puissions réduire votre inconfort. Un analgésique léger sera en général efficace pour supprimer tout inconfort. Irritation des gencives et des tissus mous : Le blanchiment peut provoquer une irritation de vos gencives, lèvres et du bord des joues. C'est en général lié au contact du gel avec ces tissus. Des matériaux de protection sont placés dans la bouche pour l'éviter, mais malgré nos meilleurs efforts, cela peut cependant rarement se produire. En cas d'irritations, elles sont généralement de courte durée et très légères. Rincer avec de l'eau chaude salée peut soulager. Restaurations existantes : Les plombages blancs ; les restaurations en porcelaine ou en composite, les couronnes ou les placages peuvent ne pas du tout blanchir ou avoir une couleur différente de celle de vos dents naturelles pendant cette procédure. Merci d'en parler avec votre dentiste avant de démarrer le traitement. Responsabilité Thérapeutique : Si vous ne comprenez pas une information communiquée pendant votre consultation, ou dans tout support que l'on vous a remis avant ou après la procédure, n'hésitez pas à poser des questions. Attentes : Un blanchiment significatif peut être obtenu dans de nombreux cas, mais il n'existe absolument aucun moyen de prédire le niveau d'éclaircissement de vos dents. Merci de considérer que les dents avec de multiples colorations, des bagues, des taches ou des points dus à la coloration de la tétracycline ou à la fluorose ne blanchissent pas aussi bien et peuvent apparaître plus tachées après le traitement. Ces effets sont en général de courte durée. Le blanchiment professionnel des dents au fauteuil n'est pas recommandé pour les femmes enceintes ou allaitant, pour les enfants de moins de 14 ans ou pour toute personne souffrant d'allergies reconnues au peroxyde. Options de Traitement Alternatif : Bien que nous pensons que le blanchiment des dents au fauteuil est le moyen le plus rapide et le plus efficace pour blanchir vos dents, il faut savoir que vous disposez d'autres options, comme les systèmes à domicile ou stylo de blanchiment. Si vous avez des questions concernant ces alternatives thérapeutiques, parlez-en à votre dentiste. Je comprends que mon traitement de blanchiment professionnel des dents au fauteuil ne peut être garanti. Je peux demander à mon dentiste des traitements de blanchiment qui seront plus bénéfiques à mon cas personnel. Je comprends qu'après le traitement, il me sera demandé d'éviter de consommer des substances chromogènes (par ex. sauce tomate, café, tous produits tabagiques) pendant 48 heures. En signant ce consentement éclairé, je certifie avoir lu ce consentement éclairé et l'avoir pleinement compris et que des risques, complications et avantages éventuels peuvent résulter du système de blanchiment des dents au fauteuil. Signature du Patient : ____________________________ Date : _______________ Nom du patient (en caractères d'imprimerie) : ___________ Date : _______________ ------------------------------------------------------------------------------------------------