consentement éclairé pour le traitement de blanchiment des dents

Clause de non responsabilité
Les informations dans ce dossier sont uniquement indiquées à titre
d'information et pour intérêt. Il s'agit uniquement d'une Orientation sur le
formulaire de Consentement du Patient pour le Blanchiment Professionnel en
Cabinet. Nous rejetons toute garantie ou déclaration implicite concernant
l'exactitude et l'intégralité des informations.
Nous assumons la pleine responsabilité pour l'utilisation des informations sur
cette page et vous comprenez et acceptez que SDI Limited et/ou ses affiliés
ne sont ni responsables, ni redevables pour toute plainte, perte ou dommage
résultant de son utilisation.
Les informations sur ce fichier peuvent être soumises à des modifications
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR LE TRAITEMENT DE BLANCHIMENT
DES DENTS AU FAUTEUIL
Contexte : Nous fournissons ces informations pour vous donner un aperçu sur le
blanchiment professionnel des dents au fauteuil. Votre coopération et votre
compréhension de ce support sont nécessaires car nous aspirons à obtenir les
meilleurs résultats pour vous.
Procédure : Le blanchiment professionnel des dents au fauteuil est une procédure
pour éclaircir la teinte de vos dents en utilisant un mélange de peroxyde
d'hydrogène. Cela produit des résultats de blanchiment maximal sur une période la
plus courte possible avec un minimum de sensibilité. Pendant le traitement, le gel de
blanchiment sera appliqué sur vos dents pendant 3 (trois) séances de 8 minutes.
Pendant toute la durée du traitement, un rétracteur de joues sera placé dans votre
bouche pour la maintenir ouverte et vos gencives seront recouvertes d'une barrière
pour éviter le contact avec le gel de peroxyde d'hydrogène. Avant et après le
traitement, la teinte de vos dents sera évaluée et enregistrée.
Risques : Toutes les formes de traitement médical, y compris le blanchiment des
dents comportent certains risques et des limites. Les complications pouvant
apparaître lors du blanchiment professionnel des dents sont peu fréquentes et
habituellement de nature mineure.
 Sensibilité des dents : Pendant le processus de blanchiment des dents, certains
patients peuvent ressentir une sensibilité des dents. Cela est normal et en général,
léger si vos dents ne sont pas anormalement sensibles. Si vos dents sont
habituellement sensibles, merci de nous en informer avant le traitement. Merci de nous
indiquer si vous avez éprouvé de l'inconfort pendant ou après la procédure afin que
nous puissions réduire votre inconfort. Un analgésique léger sera en général efficace
pour supprimer tout inconfort.
 Irritation des gencives et des tissus mous : Le blanchiment peut provoquer une
irritation de vos gencives, lèvres et du bord des joues. C'est en général lié au contact
du gel avec ces tissus. Des matériaux de protection sont placés dans la bouche pour
l'éviter, mais malgré nos meilleurs efforts, cela peut cependant rarement se produire.
En cas d'irritations, elles sont généralement de courte durée et très légères. Rincer
avec de l'eau chaude salée peut soulager.
 Restaurations existantes : Les plombages blancs ; les restaurations en porcelaine ou
en composite, les couronnes ou les placages peuvent ne pas du tout blanchir ou avoir
une couleur différente de celle de vos dents naturelles pendant cette procédure. Merci
d'en parler avec votre dentiste avant de démarrer le traitement.

Responsabilité Thérapeutique : Si vous ne comprenez pas une information
communiquée pendant votre consultation, ou dans tout support que l'on vous a remis
avant ou après la procédure, n'hésitez pas à poser des questions.
Attentes : Un blanchiment significatif peut être obtenu dans de nombreux cas, mais
il n'existe absolument aucun moyen de prédire le niveau d'éclaircissement de vos
dents. Merci de considérer que les dents avec de multiples colorations, des bagues,
des taches ou des points dus à la coloration de la tétracycline ou à la fluorose ne
blanchissent pas aussi bien et peuvent apparaître plus tachées après le traitement.
Ces effets sont en général de courte durée. Le blanchiment professionnel des dents
au fauteuil n'est pas recommandé pour les femmes enceintes ou allaitant, pour les
enfants de moins de 14 ans ou pour toute personne souffrant d'allergies reconnues
au peroxyde.
Options de Traitement Alternatif : Bien que nous pensons que le blanchiment des
dents au fauteuil est le moyen le plus rapide et le plus efficace pour blanchir vos
dents, il faut savoir que vous disposez d'autres options, comme les systèmes à
domicile ou stylo de blanchiment. Si vous avez des questions concernant ces
alternatives thérapeutiques, parlez-en à votre dentiste.
Je comprends que mon traitement de blanchiment professionnel des dents au
fauteuil ne peut être garanti. Je peux demander à mon dentiste des traitements de
blanchiment qui seront plus bénéfiques à mon cas personnel.
Je comprends qu'après le traitement, il me sera demandé d'éviter de consommer des
substances chromogènes (par ex. sauce tomate, café, tous produits tabagiques)
pendant 48 heures.
En signant ce consentement éclairé, je certifie avoir lu ce consentement éclairé et
l'avoir pleinement compris et que des risques, complications et avantages éventuels
peuvent résulter du système de blanchiment des dents au fauteuil.
Signature du Patient : ____________________________ Date : _______________
Nom du patient (en caractères d'imprimerie) : ___________ Date :
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