Chapitre : Les psychothérapies brèves

Chapitre : Les psychothérapies brèves
I – Définition de la psychothérapie
Dans les manuels de psychothérapie on ne trouve pas de définition du terme
mais une explication de l’approche utilisée et de la technique, le concept est
considérée comme acquis/donné, on n’a que l’idée de soulager la souffrance
humaine ce qui est trop large.
1) Définition
Huber définissait « la psychothérapie se distingue des autres méthodes, comme
le développement personnel, le coaching, (…) par son objectif + large et +
complexe. Elle vise non seulement la modification d’une ou plusieurs fonctions
d’attitudes ou de comportements mais surtout elle vise à une restructuration + ou
– poussé de l’ensemble des comportements et donc de la personnalité. Cela
nécessite de la part du thérapeute une implication importante et implique de la
part de la personne consultante une implication personnelle, une exploration et
une mise en question de soi-même poussée qui ne peuvent se faire en général
que dans le contexte d’une relation interhumaine ».
Corsini complète cette définition, pour lui « la psychothérapie est un processus
formel d’interaction entre 2 partis, la plupart du temps avec une personne dans
chacune (le thérapeute et le consultant) mais avec la possibilité qu’il y est
plusieurs personnes de chaque côté (plusieurs thérapeutes, plusieurs consultants
comme dans les thérapies familiales). » Il pose 3 conditions pour définir qu’on
est dans un cadre de psychothérapie :
- la présence d’un thérapeute s’appuyant sur une théorie de la
personnalité, une théorie des origines du développement et des
changements
- il possède une méthode de traitement liée à sa théorie
- il doit avoir l’approbation légale et professionnelle d’agir en tant que
thérapeute
Pour lui le but de la psychothérapie consiste en une amélioration de la détresse
humaine par rapport à un dysfonctionnement ou un handicap dans un ou
plusieurs domaines, cela peut être les fonctions cognitives (désordre de la
pensée,…), affectives, comportementales,…
La différence entre les 2 auteurs est d’une part l’idée que la psychothérapie
engage des changements entraînant un remaniement psychique radicale alors
que pour Corsoni il peut y avoir un changement uniquement dans un domaine à
partir qu’il y a amélioration de la fonction et diminution de la souffrance.
2) Les thérapies brèves
On parle de psychothérapie brève en générale en opposition avec la
psychanalyse. Globalement à part la psychanalyse qui revendique une certaine
1
longueur dans la prise en charge, toutes les thérapies sont relativement brèves
(2/3 ans).
3) Grandes questions posées par la psychothérapie
La question de savoir d’où vient se désir d’aider l’autre à réduire sa souffrance.
La question de savoir si chacun peut soigner son semblable, qui peut être
psychothérapeute,…
Où en sommes nous sur la législation ?
Toutes souffrances est-elle pathologique ? Qu’est ce qu’un trouble psychique ?
Doit-on forcément soigner ?
Quelles sont les mécanismes de la guérison ? Est-ce le thérapeute ? la méthode ?
le contexte ?
Quelles sont les éléments du changement ?
II – Les psychothérapies primitives
On l’utilise au sens générique du terme. Il y a une influence donc du contexte et
de l’époque dans les psychothérapies, elles n’existent que dans un contexte
culturel donné.
Les psychothérapies primitives, les psychiatres regardaient les guérisseurs et
autres marabouts des autres continents comme étant des charlatans avec un
mépris des méthodes employées qui étaient fondées sur la superstitions et la
croyance des populations, on disait que ne guérissait que ceux qui devaient
guérir, il n’y aurait donc qu’un effet placebo et que donc les guérisseurs étaient
des imposteurs/crédules et les spectateurs des andouilles.
Cependant on constata que derrière les aspects primitifs il y avait une certaine
connaissance des mécanismes humains.
D’où la question des mécanismes de la guérison psychique (méthode, contexte,
hasard, évolution naturelle, psychothérapeute,… ?).
Les techniques des psychothérapies primitives utilisent des méthodes qu’on va
réinjecter dans les méthodes modernes.
Si on regarde l’individu dans le traitement primitif, le guérisseur a un statut bien
supérieur à celui d’un médecin, et c’est la personnalité la + considérée dans son
groupe social. Alors que si on regarde dans la thérapie moderne scientifique, le
thérapeute est un spécialiste parmi d’autres spécialistes, il n’a pas de statut
spécifique.
Le guérisseur doit beaucoup à sa personnalité pour l’efficacité de la thérapie
alors que le thérapeute va appliquer une méthode sous une forme relativement
impersonnelle sans implication personnelle.
Le guérisseur va être un psychosomaticien il va aussi bien guérir des troubles
somatiques que psychiques alors que dans la thérapie scientifique il y a une
séparation radicale entre le soin du corps et ceux de l’esprit. D’autres part la
psychiatrie va mettre l’accent sur le traitement physique des maladies mentales.
2
En terme de formation au niveau du guérisseur, elle est longue et exigeante et
cette formation comprend souvent l’expérience d’un trouble émotif personnelle
qui a été expérimenté par le guérisseur lui-même et qu’il a du surmonter/guérir
pour être en mesure de guérir les autres. Sur le plan de la thérapie scientifique, la
formation est purement rationnelle, les problèmes
personnelles/médicaux/affectifs du thérapeutes ne sont pas pris en compte dans
la formation.
Sur le plan du traitement primitif, le guérisseur va se rattacher à une école de
pensée avec ses propres enseignements/traditions alors que au niveau de la
thérapeutique scientifique le thérapeute va se baser sur une médecine unifiée,
une branche de la science et non pas une discipline ésotérique.
On peut rapprocher la formation d’un psychanalyste du guérisseur de par sa
formation (long, souffrance personnelle analysé dans son auto-psychanalyse,…).
Au niveau des modèles explicatifs on a plusieurs sortes.
La première possibilité d’explication de la maladie mentale est la perte et la
réintégration de l’âme. On est dans une approche magico-religieuse. La maladie
(physique ou psychique) est liée à la perte de l’âme spontanée, elle s’est égarée
ou bien par accident elle va quitter le corps, et le rôle du guérisseur est de la
ramener et la réintégrer au corps. Les bases de cette croyance c’est que pendant
le sommeil quand elle perd conscience l’âme semble être extraite du corps, la
personne semble vivre ailleurs. Comme dans le rêve avec la dissociation
consciente entre le corps et l’esprit. L’être humain aurait une sorte de double que
serait l’âme/l’esprit et qu’elle pourrait quitter le corps. On a alors 3 cas de
figure :
- au cour d’un voyage l’âme peut être exposée aux dangers, à des
accidents (en particulier quand on dort) et être séparé du corps (quand
par exemple on est réveillé subitement et que l’âme est au loin)
- suite à une peur violente (on dirait traumatisme aujourd’hui) elle peut
quitter le corps même à un état d’éveil
- l’âme peut être arracher de force par des esprits, des démons ou des
sorciers, le traitement consistant à retrouver l’âme, à la ramener et à la
réintégrer au corps (avec différents degrés de complexité l’âme
pouvant être rester dans le monde des vivants ou bien être parti dans le
monde des morts)
Le lien qu’on peut faire un niveau des modèles est que le malade paraît aliéné à
lui même et le guérisseur doit alors le ramené à lui même et au monde des
vivants.
Un autre modèle d’explication de la maladie est qu’elle serait du à la présence
dans le corps de la présence d’une substance nocive qu’il faut extirper. Le
guérisseur va trouver l’objet et va la montrer à la personne qui va généralement
guérir quand il la verra. C’est le fait de donner du sens a ce qui lui arrive par une
personne puissante qui va permettre le changement vers la guérison.
3
Au niveau de l’efficacité on a donc :
- premièrement il faut la confiance du guérisseur lui même en ses
propres capacités même si il sait que les techniques utilisés sont du
charlatanisme, le guérisseur croit en lui même mais n’est pas dupe de
ses techniques
- deuxièmement il faut que le patient est confiance en le guérisseur
- troisièmement la maladie, le type de traitement doivent être reconnues
par le groupe sociale
Un autre modèle explicatif est la possession et l’exorcisme.
L’idée est qu’il y a des esprits hostiles qui ont pénétrés dans le corps et ayant
pris possession de l’individu. Il y a plusieurs traitements possibles face à cette
personne qui n’est plu elle même : soit on chasse mécaniquement cette intrus
(on le bat, on le saigne,…) pour montrer que le terrain de possession est peu
hospitalier, on chasse l’esprit dans un autre être vivant (animal en général) en
attirant l’esprit en dehors, et puis également l’exorcisme par conjuration de
l’esprit de partir. Si on regarde la séance d’exorcisme on s’aperçoit qu’il y a des
points communs entre le mal et le traitement qu’on utilise pour soigner. Lors de
la séance l’individu va perdre son identité pour prendre une autre personnalité,
celle incarnant le + souvent va être le diable/mal, la physiologie va se modifier
(la personne va ressembler à celui qu’il incarne), une force décuplée se
manifestant par des crises de fréquence, de durée et d’intensité variable. L’intrus
va parler par la bouche du possédé.
Quand on analyse les séances d’exorcisme on voit qu’elle renvoie a des
psychothérapies structurés, l’exorciste ne parle pas en son nom mais au nom
d’un être suprême, pour pratiquer l’exorciste doit croire en un être suprême et
être transcender par lui pour croire que l’autre l’est également mais par un autre
être. Pour cela il doit donc également croire en la possession et va s’adresser au
posséder au nom de cet être suprême qu’il incarne. Afin de se préparer à
l’exorcisme il va se préparer lui même, préparation dure comprenant des prières
et des jeuns qui donnent la force de guérir, d’affronter les démons de l’autre. Il
va encourager le possédé et il va menacer l’intrus, le conjurer de partir, il
s’adresse à 2 personnes en une. Le lieu n’est également pas neutre, il est en
général sacré avec une ambiance très structuré et il y a quelques témoins mais il
n’y pas une foule importante. Il y a un marchandage puisque l’intrus doit
s’exprimer et l’exorciste doit être suffisamment convaincant pour l’amener à
partir, des luttes qui pourront durer plusieurs heures/jours/semaines avec souvent
des victoires incomplètes. Les échecs sont possibles.
On retrouve ce type de parallèle entre les prises en charge de négociation dans
les prises en charge actuel de schizophrénie grave où il y a toujours une
ambivalence au niveau du symptôme.
L’exorcisme a été récupéré par les prêtres catholiques qui du coup se
retrouvaient fonction de « thérapeute ». Les derniers cas de possession est celui
4
des diables de Loudun (1732) où dans le couvent des Urselines de Loudun (41)
des religieuses étaient possédés par le démon, elles furent possédés par le prêtre,
dit on car elles mimaient des choses sexuelles, qui étaient le seul homme à venir
au couvant, le seul moyen jugé pour ramener l’ordre (et comme manœuvre
politique pour éliminer un détracteur du pouvoir) était d’exorciser le prêtre qui
finit brûler ce qui résolut les soucis au bout de quelques mois.
A la fin du 19ème siècle, un patient amené à Janet qui présentait des signes de
possessions tenta de découvrir les idées subconscientes sous-jacentes qui
l’amenait à s’exprimer par la voix d’un autre.
Globalement le changement de conception de la maladie entraîne un
changement du traitement à apporter ainsi qu’une modification dans
l’expression même du symptôme.
L’expression du symptôme est très intriquée à la culture, aux connaissances et
aux valeurs de cette culture (l’hystérie de conversion à disparu en Europe de part
la propagation de la connaissance de l’anatomie, ce qui entrave le côté
imaginatif de l’anatomie que se fait l’hystérique de son corps, la souffrance va
chercher d’autres voies d’expression comme de la dépression ou des plaintes
somatiques).
Au niveau de la guérison on a un autre modèle explicatif possible d’origine
religieuse, la guérison par la confession.
Dans ce cadre là, la maladie, la mort subite, vont être considérés comme étant
l’effet de la violation d’un tabou. On obtient un succès thérapeutique rapide de
par l’expression du pêché qui peut être la violation volontaire ou non d’un tabou,
un accouchement pénible, une faute morale (notamment sexuelle), la stérilité,…
En cas de maladie, une des possibilités des moyens de guérison est la confession
qui va avoir une valeur thérapeutique. La confession est généralement publique
dans les thérapies primitives en + de procédés complémentaires comme des rites
de lavage, des saignés, des vomissements,…
L’idée est que les maladies y compris mentales sont la conséquence du péché et
sont donc une punition de la violation d’un ordre morale.
L’idée sous-jacente est de réparer sa faute.
Aujourd’hui dans notre société où le spiritisme n’a quasiment plu sa place, la
notion de péché avec son régulateur naturel qu’était le prêtre est remplacé par le
sentiment de culpabilité (vu qu’il n’y a plu de recadrage) qui peut être un des
facteurs particulièrement pathogène sur lequel se fonde la dépression.
Une autre forme de thérapie est la guérison par l’assouvissement des frustrations
c’est-à-dire que le principe de base est que le cœur de l’humain est un puit
d’insatisfaction d’où son fondement et son angoisse. Les troubles psychiques
sont considérées comme étant liés à des désirs frustrés. L’idée est que certains
désirs insatisfaits même si ils sont oubliés continue d’être actifs et cherchent à
être assouvis et vont avoir un impact sur l’âme même si elles se manifestent
5
jamais. On va avoir besoin d’un devin pour les nommer, pour les qualifier. On
va fabriquer ce qu’on appelle un festival des rêves, on organise une thérapie où
on enjoint la personne de rêver et de lui dire qu’il va recevoir tout les objets dont
il a rêver (symboliquement, comme la veste de quelqu’un qu’il veut tuer).
Globalement la question va être de traiter le malade en lui accordant tout ce qu’il
désire soit sous forme réelle soit sous forme symbolique. On voit beaucoup de
réparation, de prise de sens, d’un sens que l’on va donner, avec la
reconnaissance par la communauté d’une forme de préjudice (on reconnaît en
accordant les réparations symboliques que la personne a bien été lésée et qu’il y
a un équilibre a rétablir).
On a également les guérisons cérémonielles qui sont à la fois le cadre et le
moyen du traitement. On le voit par exemple dans les rites d’initiations avec un
retrait/isolement de la communauté et à son retour l’individu n’est plu le même.
Il peut y avoir la réactualisation d’un traumatisme. Vision magico-religieuse.
On peut citer l’exemple de Lourdes.
On a aussi les guérisons par incubation. Elle consistait à passer une nuit dans
une grotte couché sur le sol en attendant une vision qui serait une vision qui va
guérir la personne. On le trouvait beaucoup dans la Grèce ancienne. On a donc
un contexte particulier amenant du changement, la beauté des sites, les récits de
guérison miraculeuse qui vont opérés une action sur l’esprit du malade avant
qu’il passe la nuit dans cette grotte. Par ailleurs il doit effectuer des exercices
préparatoires (jeunes, eau sacrée,…), la nuit dans la grotte était l’apogée de la
thérapie. La personne portera un costume spécial, va être allongé sur un matelas
nommé cliné pour dormir et où elle va faire des rêves et le rêve en lui même
suffit pour amener la guérison. Le problème est que les personnes vont faire
beaucoup de rêve avec un sens qu’ils vont trouvés.
On a également la guérison par l’hypnose. Les méthodes sont les mêmes que
maintenant par une fixation d’un point. On utilisait l’hypnose surtout pour la
clairvoyance, plus que pour la guérison.
On a également la guérison par la magie, champ + large que celui de la
médecine. On peut considérer la magie comme une technique inadéquate par
laquelle l’homme va chercher à maîtriser la nature et à la différence de la
science il y a une bonne et une mauvaise magie alors que la science est neutre.
L’utilisation va reposer sur la toute puissance de la pensée et va reposer sur des
techniques de supercheries connus du thérapeute comme l’utiliser caché de
poison ou de drogue qui vont fonctionner comme des placebos amenant à un
recadrage qui mène a une modification du sens et ainsi une guérison. Le moteur
va être la suggestion.
6
Au niveau des traits fondamentaux des thérapies primitives, au niveau du
guérisseur, il va traiter uniquement les maladies graves et extraordinaires,
l’ordinaire est relégué au médecin profane. Ses caractéristiques : il a un rôle qui
est supérieur à celui du médecin dans sa communauté, il porte la responsabilité
de son peuple au travers de son savoir, c’est un sorcier qui est redouté, il connaît
les origines du monde et de sa tribu, il est parfois spécialisé dans le type de
guérison qu’il va amener. Quand on a affaire à une maladie grave, la confiance
dans les capacités du guérisseur comme facteur de guérison va être supérieur en
capacité aux remèdes ou aux techniques. Le guérisseur va être magicien
travaillant sur la base du prestige et de la suggestion. Le guérisseur religieux lui
va développer l’archétype du sauveur qui sait tout et qui va donc potentialiser
les capacités d’auto-guérison chez son patient. En terme de formation, c’est
quelqu’un qui est très instruit ayant suivi un entraînement long et difficile, il est
formé par d’autres guérisseurs, il fait partie d’un groupe où les connaissances
sont transmises sur un mode secret et ils doivent se soumettre à une maladie
initiatique. Il y en a 3 types : ceux utilisant de l’alcool/drogue/jeune (non
inspirationnel), ceux générant d’eux même des états modifiés de conscience
(transe, hypnose, ils sont inspirationnel), et les véritables chamans qui eux ont
fait l’expérience d’une maladie grave classé comme maladie initiatique, et non
pas psychiatrique, qui va appartenir à la catégorie des maladies créatrices.
A côté des prises en charge lié a la magie, on a des guérisons de prise en charge
philosophique. Ces thérapies ne font par référence au religieux, elle ne
s’intéresse pas à une causalité surnaturelle et elles sont fondées essentiellement
comme technique d’entraînement mental et globalement se sont des méthodes
qui fonctionnent comme discipline de vie pour éviter de tomber malade (éviter
la souffrance ou s’en protéger).
Le cadre est donc un peu différent d’une psychothérapie qui viserait à soigner
des troubles graves entraînant une souffrance, ici on est dans un cadre d’une
discipline de vie. Toute souffrance n’y est pas considéré comme pathologique.
On a comme technique les techniques de yoga, de respiration, de méditation,…
Chez les romains ont a des écoles philosophiques, nommées sectes, qui utilisent
des méthodes psychologiques particulières associées à un mode de vie, ces
écoles possèdent un institut central, leur doctrine officiel et les adeptes ont une
croyance commune, pratiquent les mêmes exercices, ont un même mode de vie,
pratiquent le culte des pères fondateurs,…
On a comme écoles les pythagoriciens (qui eux pratiquaient une discipline très
strictes avec une obéissance aveugle et ils pratiquaient des exercices de maîtrise
de soi, la remémoration de souvenir ou de texte, se former en
maths/astronomie/musique, tout cela appelant à une certaine forme de
sublimation pour dépasser la souffrance ordinaire liée à l’affectif en particulier),
les stoïciens (eux avaient une technique proche TCC, ils prenaient un thème
comme par exemple la mort et ils notaient toutes les idées associées à ce thème,
7
l’idée étant de noter ces idées pour pouvoir se défaire de la charge affective
liée), les galiens (prônent une idée centrale qu’est la théorie des passions où on
l’idée est qu’on doit contrôler les passions car elles entraînent un dérèglement du
corps, des humeurs, et vont entraîner la maladie physique et mentale)
Ces pratiques vont avoir un effet thérapeutique bien qu’elles soient davantage
assimilable à une façon de vivre, aujourd’hui on parlerait de développement
personnelle.
Les catholiques ont réutilisés des techniques de ces thérapies primitives
notamment dans la confession. Chez les protestants on peut raconter à un prêtre
une confidence/secret pénible, ce qui est utilisé dans certaines formes de
thérapies aujourd’hui. Elles ont été efficaces pendant longtemps, moins
maintenant par la baisse du sentiment religieux, mais la quête de la spiritualité
reste présente mais comme c’est relativement peu cadré il y a un risque de
dérive relativement peu important.
Sur ces anciennes thérapies on peut dire que les nouvelles thérapies ont
beaucoup de points communs avec la médecine primitive avec quelques
différences toutefois : il y avait très peu d’élu comme thérapeute (qui avait dû
avoir traversé la maladie, utilisait la formation de l’époque) alors que
aujourd’hui certaines choses ont changées (on utilise les croyances du patient, la
formation du psychothérapeute ressemble à celle du chaman, on est passé de
tout ce qui va être magique/religieux à quelque chose de + central de secret
pathogène,…).
Secret pathogène  19ème siècle : hypnose
Ils ont 2 aspects : d’une part il y a des symboles involontaires traduisant la
pensée du sujet (soit parce que la personne veut volontairement dissimulé ce
secret, ou bien du retour du refoulé qui traduise quelque chose dans la personne
s’exprimant indépendamment du conscient) et d’autre part c’est que la guérison
ne dépend pas uniquement du guérisseur mais également du malade, il va être
obliger de s’engager activement dans le soin (révéler le secret ou bien travailler
sur lui même de façon à mettre en évidence l’existence de ce secret).
Le secret pathogène va être au centre de la psychiatrie au 18/19ème siècle et
ensuite on passera à tout ce qui va être souvenir traumatique et refoulement.
III – Notions de psychogenèse et thérapie au 18 et 19ème siècles
Au 18ème on se retrouve dans un univers qui n’est plu religieux mais scientifique
et donc à une forme de rationalisation, la maladie (physique et psychique) ne
vient pas des esprits, n’est pas une punition, elle a une cause rationnelle et vient
de l’individu, on cherche une cause en soi, on veut identifier d’où vient la
maladie et toujours la question centrale du mécanisme de la guérison.
8
La figure centrale du 18ème siècle va être Mesmer et le magnétisme animal. Il est
prêtre à la base mais il va rejeter la foi parce qu’il a fait une découverte
extraordinaire, celle d’un fluide universel et qu’il tient à le faire connaître au
monde entier. Il va en France, considérer comme le centre du monde.
On découvre tout ce qui concerne l’énergie. En 1784 vient son heure de gloire, il
va produire des guérisons de type miraculeuse.
Sa théorie est qu’il existe un fluide, nommé magnétisme animal, remplissant
l’univers faisant lien entre tout. Ce fluide passe d’un corps à un autre et la santé
est le fait d’avoir suffisamment de fluide (quelqu’un de malade à un déficit et un
déséquilibre de ce fluide). La guérison revient à restaurer l’équilibre perdue.
Grâce à sa technique, le fluide peut être canalisé, emmagasiné, et transmis à
d’autre pour les guérir. Son fluide ressemble à de l’énergie.
Mesmer se réclame de la science.
Il est considéré par certain comme le père de la psychothérapie.
Il se tourne vers la physique et pour lui cette énergie va ressembler à de
l’électricité. Il emprunte le vocabulaire associer (pôle, décharge, courant,…).
Au niveau exécutif, il va s’asseoir en face du malade, leurs genoux vont se
toucher, il va prendre le pouce du malade et appuyer sur le creux de l’estomac et
va effectuer des passes (transmission d’énergie) et ce pou rétablir l’équilibre. La
personne tombe en transe et à sa sortie elle se déclare guérie. Il faisait des
séances de groupe et en public également.
Il souhaitait vendre sa découverte à l’état et l’enseigner.
Il y eut un problème, Louis XVI décréta une commission d’enquête avec des
gens de l’académie des sciences (Lavoisier, Jussieu, Francklin,…) et vont
statuer sur si le fluide existe ou non. Ils vont mettre sur pied une
expérimentation, dans la première ils vont demander à Mesmer de magnétiser sa
cuve et vont faire croire aux patients que ce n’est pas le cas, résultat les gens ne
rentrent pas en transe. A d’autre on leur met une cuve non magnétisé en leur
disant qu’elle l’est, les gens rentrent en transe et guérisse.
Conclusion, le fluide n’existe pas, tout est lié à l’imagination.
Ils répondent à la question sur le fluide mais pas sur pourquoi l’imagination
permet de rentrer en transe.
Il a fallut attendre les années 70 pour qu’on se repose les questions sur le rôle de
l’imagination dans les processus thérapeutiques.
Mesmer après le verdict de la commission fuyait en Belgique.
Au niveau de ses disciples, le Mesmerisme va continuer à se développer avec les
cures magnétiques et ayant 2 grandes figures : Puységur (on a chez lui la crise
parfaite, c’est-à-dire une forme de somnambulisme artificielle qui ressemble au
naturelle, sans rien de spectaculaire, l’agent centrale dans la guérison pour lui est
la volonté du magnétiseur) et l’abbé Faria (il développe l’idée que c’est la
volonté du sujet qui va être centrale).
En 1841, Braid, médecin de son état, va utiliser l’hypnose dans les colonies
anglaises comme anesthésie, il va utiliser le terme d’hypnose car cet état
9
ressemble à celui de sommeil et l’idée que sous hypnose le sujet est dépendant
du thérapeute (alors qu’aujourd’hui on sait que c’est faux et que le patient est
très actif).
On va avoir un renouveau de la problématique avec l’émergence de l’école de
Nancy et de celle de La Salpétrière, l’une opposée à l’autre et vont prendre leur
essor entre 1860 et 1880.
Pour la première, elle repose sur les personnes de Liebault qui va proposer aux
malades ne souhaitant pas avoir de l’hypnose va les soigner gratuitement en
utilisant l’hypnose au lieu de techniques médicales payantes. Il va développer 3
idées : l’hypnose n’est pas vraiment du sommeil, l’importance de la suggestion
et le rapport au magnétiseur.
L’autre personne est Bernheim qui rencontre Liebault et va être impressionner
par lui et va devenir son élève. L’hypnose va être considéré comme un objet
d’étude.
Bernheim va travailler à Nancy et recevoir des patients, et comme il est reconnu,
il va avoir du succès. Les deux vont être en rivalité avec l’école de La
Salpétrière. Pour cette dernière l’hypnose est un état pathologique, celui des
hystériques, alors que pour Nancy, l’hypnose est tout à fait normale et est une
capacité de l’être humain fondé sur la suggestion, la suggestibilité étant une
capacité humaine.
Bernheim va repérer ce qu’il appelle l’idéodynamisme, toute idée à tendance à
se réaliser en acte.
L’idée de Bernheim est qu’il y a un groupe d’idée en dehors du groupe de
conscience, dont la personne ignore mais qui va être puissant et qui va jouer
malgré elle. En fait Bernheim va introduire le terme de psychothérapie, qui à
l’origine voudra dire « la suggestion à l’état de veille ».
En 1900 Bernheim va devenir le psychothérapeute le + puissant d’Europe. Il
sera oublié 10 ans + tard.
L’école de La Salpétrière, avec Charcot, est une école très organisée. Il est
médecin chef et il a fait un travail surtout en tant que neurologue. On va lui
adjoindre le service de convulsion (épilepsie, hystérie,…), tout ce qui génère des
transes. Il va décrire la grande crise d’hystérie qui ressemble à un orgasme et qui
est très spectaculaire. En 1878, il va s’intéresser à l’hypnose, ce qui va se passer
c’est qu’il va décrire l’hypnose comme étant pathologique, comme étant un
symptôme, la suggestibilité étant pathologique pour lui, faisant partie de la
plasticité hystérique. Le problème que Charcot n’avait pas vu du tout le fait que
si les femmes étaient suggestibles, c’étaient parce que comme elles vivaient en
communauté, elles se passaient le mot de ce qui se passait, et donc elles
pouvaient copier/coller les unes sur les autres les grandes crises qu’on attendait
d’elles.
10
Actuellement ce que l’on sait par rapport à ça c’est que l’hypnose et la
suggestibilité sont tout à fait normal, mais cependant certaines personnes sont
peu suggestible (10%) et d’autres très suggestibles (10%).
Sur les 10% des suggestibles, il y a deux catégories : ceux ayant eu des parents
un peu artiste baignant dans un monde un peu magique ayant longtemps cru à
des choses fantastiques et les autres qui va développer l’imaginaire comme
défense face à un environnement hostile.
Avec l’hypnose, ce qui a été montré à la Salpetrière, c’est l’existence de
l’inconscient avec la suggestion post-hypnotique.
A la fin du 19ème, on va s’apercevoir que les hystériques ont tendance à simuler
(d’où le terme de mythomanie introduit par Ducré) qui jeta un discrédit sur
Charcot et sur l’hystérie, puisque vu qu’elles simulent sous hypnose c’est
qu’elles ne sont pas vraiment malades.
Au niveaux des traits fondamentaux de cette première psychiatrie dynamique,
on voit une progression en étant partie de l’extérieur avec le fluide pour arriver à
l’intrapsychique avec l’inconscient, l’hypnose va être considérer comme la voie
royale de l’approche de l’inconscient, mais comme tout phénomène de mode il
ne va pas y avoir de limite et être utilisé par des surréalistes.
On va s’intéresser beaucoup aux manifestations cliniques tel que le
somnambulisme spontané, la catalepsie, la dissociation de personnalité,…
A la fin du siècle, le modèle de l’hypnose permet de capter le dualisme
conscient/inconscient et on va évoluer dans les théories sur la maladie mentale
puisque d’abord on est partie d’un déséquilibre de fluide pour arriver à la notion
d’énergie mentale et sur la dernière partie du 19ème siècle, on parlera de fragment
de personnalité passé à l’état inconscient.
Sur le plan thérapeutique on va beaucoup utilisé l’hypnose et la suggestion avec
une insistance de + en + clair sur le rapport entre le thérapeute et son patient.
L’hypnotiseur va tirer quelques enseignements, d’abord on ne peut pas
hypnotiser quelqu’un contre sa volonté. Sur le plan thérapeutique il y a des
éléments d’autosuggestion que le sujet active. Et le fait également de rassurer et
de mettre le patient à l’aise va être également un élément facilitateur, ceux qu’ils
ignoraient c’est que l’état hypnotique est essentiellement façonné par
l’hypnotiseur.
Globalement les problèmes qui se sont posés quand même c’est que les
magnétiseurs et les premiers thérapeutes n’ont pas chercher à comprendre le
problème de la coexistence du sommeil et de la veille avec quelqu’un d’actif. Un
autre problème est qu’ils ont glissés dans le merveilleux et se sont laissés
fascinés par leurs objets et ils ont oubliés que les sujets sont capables de mentir
sous hypnose et d’avoir une imagination suspecte. Se posait également la
question de retour dans le temps pour revivre des souvenirs qui glissa vers
revivre des bribes de vies antérieures.
11
Ces histoires extravagantes ont engendrés un rejet de cette première psychiatrie.
En + de tout ça il y avait quelques risques, la personne sous hypnose était à la
merci de l’hypnotiseur et donc posait la question de la morale et de la confession
de crime sous hypnose. Certaine personne développait une addiction à
l’hypnose. Et puis il y avait des idées de suggestion post-hypnotique de meurtre.
On avait donc 2 extrêmes, soit le phénomène n’existe pas soit, il est considéré
comme un trait d’union entre le monde naturel et le monde surnaturel.
Cela explique que l’hypnose est suscité à la fois de la fascination et de la
répulsion, mais ce qu’on repérait aussi c’est que l’hypnose permettait de révéler
des aspects nouveaux de l’âme et de l’esprit, les personnes développant sous
hypnose une sensibilité accrue, une mémoire + importante, une maîtrise des
phénomènes physiologiques, donc en fait des capacités non exploitées au
quotidien mais qu’on peut mettre en évidence sous hypnose. Cette découverte ne
va pas pouvoir être exploiter puisque l’hypnotiseur va se perdre dans son
exploration et ne va pas être capable de structurer ce qu’il voit et le modéliser
correctement.
La thérapie morale de Pinel
Au 19ème siècle, Pinel (en opposition avec Mesmer) travaille sur la nosographie,
il développe sa thérapie morale, il s’inspire du fait de maîtriser les passions sous
peine d’avoir des troubles somatiques (théorie des passions), où il sera
préconiser de donner quand quelqu’un est agiter de donner des ouvrages qui
soient posés qui donnent à réfléchir et qui permettent de baisser l’intensité du
rythme, il va préconiser une discipline de vie très stricte sur le modèle des
philosophes (esprit sain dans un corps sain), ainsi quelqu’un de déprimer lira des
ouvrages joyeux par exemple. Pinel est du côté de la nosographie et de la
structuration tandis que Mesmer est + du côté de la thérapie.
Les deux ne sont pas articuler l’un à l’autre.
L’hypnose
Thérapie de type cathartique avec la décharge d’affect, et dans ce sens à une
vertu calmante. De la même manière l’hypnose, indépendamment de l’hypnose
elle même vient prendre en compte l’autorité de l’hypnotiseur. Cette forme de
prise en charge utilise également une forme de marchandage où le malade va
prédire son évolution, proposer des choses qui vont lui convenir, l’hypnotiseur
devait alors négocier et un compromis était trouvé.
Le rapport dans le cadre thérapeutique vient de la physique, il veut dire « la mise
en contact de plusieurs éléments pour la passation du courant électrique ».
Les traits spécifiques du rapport magnétique est d’une part une aptitude à
percevoir les pensées et les sensations corporelles du magnétiseur, l’hypnotiseur
va être extrêmement sensible à percevoir les pensées du patient, la relation
pouvant se teinter d’érotisme. Il y a également une fascination pour le
magnétiseur, une sorte d’amour également ainsi que le besoin d’être diriger du
12
patient. Tout ce qui s’apparentera au transfert + tard était déjà mis en évidence
dans l’hypnose.
Dans la relation thérapeutique, c’est cette impression de maîtrise totale de
l’esprit et la nécessité d’espacer les séances pour que le patient apprennent à
vivre sans le magnétiseur.
A la fin du 19ème siècle, on encourageait le patient à prendre conscience de ses
propres sentiments vis-à-vis de l’hypnotiseur pour pouvoir s’en détacher.
Au niveau du psychothérapeute, il avait des honoraires supérieures à celle du
médecin et le patient lui ne devait avoir aucun secret pour le thérapeute (même
injonction posé par Freud + tard).
L’hypnose va donc être le premier modèle de l’esprit humain parce qu’il va
mettre en évidence ce qu’on appelle le double Moi, c’est-à-dire un Moi
conscient mais limité et c’est le seul dont le sujet à conscience et le second Moi
subconscient, + vaste, ignoré du sujet, doué de pouvoir de perception et de
création mystérieuse auquel on a pas accès.
On a 3 modèles qui cherche à concrétiser ce modèle de l’esprit humain :
- le dipsychisme  ici on peut repérer parfois une éruption dans le
conscient de chose entassée dans le subconscient. Galton disait que le
Moi était comme une salle d’audience avec le tribunal conscient et
dans une anti-chambre la majorité des idées qui parfois surgissait dans
la conscience.
- Le polypsychisme  dans ce modèle il y aurait une coexistence de
plusieurs modèles psychiques/Moi avec des sous-personnalités
latentes. Ce modèle permettait d’expliquer les personnalités multiples.
- La cryptomnésie  ce terme était là pour expliquer les faits oubliés à
l’état conscient mais que les personnes se rappelaient sous hypnose.
Galton disait que la mémoire subconsciente était beaucoup + vaste que
la mémoire consciente.
En conclusion, il y a eu plusieurs générations de magnétiseurs qui ont mis en
place un système cohérent en terme de psychodynamique, relativement
audacieux puisqu’on a vu apparaître de nouvelles théories sur la maladie, la
façon de guérir. La psychothérapie à cette période c’est développé en dehors de
la médecine officielle voire en opposition avec elle. Les principes fondamentaux
sont du essentiellement à Mesmer et à Piségur, si le système était cohérent la
théorie était limité. L’évolution a été discontinue (gloire, rejet,…) et avec un
regain en 1880 grâce à Charcot et Bernheim qui la font rentrer dans l’université
et les haut lieux de savoir.
Au tournant du 20ème siècle de nouvelles écoles vont s’imposées et faire
retomber dans l’oubli l’hypnose alors qu’elle avait fait faire des progrès comme
Janet avec l’hypnose cathartique ou Freud & Breuer qui vont également l’utilisé
et développé la notion de traumatisme. Il faudra attendre les années 1960 pour
que l’hypnose redevienne un sujet d’études aux USA et au Canada.
Janet disait « l’hypnotisme est bien mort, jusqu’à ce qu’il ressuscite ».
13
IV – Les pères fondateurs.
Va surgir la question de l’inconscient. On se pose la question du fonctionnement
psychique et pour l’étiologie du trouble on va s’intéresser au traumatisme et
notamment au traumatisme oublié et là dans cette nouvelle dynamique on va
s’intéresser au traitement et à la position du thérapeute. Derrière le rapport va
émerger la notion de transfert, la projection d’affect et de représentation sur le
thérapeute. Deux grandes figures sont en opposition sur le sujet : Freud et Janet.
Introduction : la controverse de la fin du 19ème siècle
A la fin du siècle on réfléchissait sur le traumatisme (dû au guerre, au
chômage,…) et au réaction. Au niveau des symptômes on enregistrait une
réaction physiologique exacerbé (vigilance,…), des personnes qui revivaient les
évènements traumatiques sans pouvoir s’en empêcher découlant sur des attaques
d’angoisse,… et donc on ne savait pas trop comment gérer et expliquer ça.
On avait 2 points de vue sur ces symptômes :
- les troubles psychiques s’imposent malgré la volonté
- on était dans de la simulation, de la théâtralisation, la victime exploitait
la situation pour obtenir des avantages
A la même période on avait le même problème en psychiatrie avec la question
de l’hystérie qui présentait les mêmes caractéristiques. Les troubles semblaient
indépendant de la volonté mais ces personnes ont une propension au
théâtralisme, à la manipulation et peut être à la simulation.
L’amalgame fut fait entre traumatisme et hystérie du coup.
Janet
Il est le premier à poser une approche cohérente des traumatismes émotionnelles
et de l’hystérie, les deux étant amalgamés. L’hystérie pour lui était la
manifestation d’une forme inférieure de l’activité psychique dont les
manifestations échappent au contrôle volontaire, elles s’imposent à la personne,
sont automatiques et conduisent à des manifestations automatiques. Il parle de
l’automatisme psychologique.
Janet a développé un point de vue pour comprendre les troubles émotionnels à
partir de cette notion et il va proposer une théorie psychologique du
fonctionnement cognitif et puis il propose également une approche des
traumatismes émotionnelles qui est en fait moderne sous un vocabulaire désuet.
Au niveau du fonctionnement mentale, le processus essentiel est l’agrégation
psychologique, c’est-à-dire que ce que l’on perçoit/vit est intégré à nos contenus
mentaux antérieurs (l’image d’un socle sur lequel on cumule les souvenirs). Ce
que l’on va percevoir va être suivi de synthèse mentale, les sensations vont être
rattachées aux images et aux jugements antérieurs. Globalement le matériel de
l’expérience en cour va être intégrée aux expériences antérieures et cette
intégration qui s’appuie sur l’expérience antérieure va y trouver du sens,
l’expérience en cour va s’inscrire dans la continuité du vécu et va devenir ainsi
14
accessible au langage permettant de le partager, ce qui sera la preuve de son
intégration. D’après Janet donc l’expérience humaine se compose d’un
enrichissement permanent, l’agrégation psychologique étant la base de l’unité de
la personne et il y a quand même des conditions requises pour que ce processus
se passe bien, il faut que l’individu est suffisamment de capacité de synthèse
pour qu’il puisse intégrer les expériences nouvelles. Pour Janet cette capacité va
être variable d’une part selon les individus (les hystériques seraient moins
doués) et également selon les circonstances (certains moments de la vie peut
entraîner un relâchement du processus de synthèse).
Il a une autre notion, celle de désagrégation qui désigne que quand la personne à
moins de capacité de synthèse ou qu’elles ne sont pas optimales temporairement,
alors un événement émotionnel peut altérer cette capacité et donc l’intégration
de l’événement. Pris au dépourvu l’individu n’aura pas de réponse à donner et
ne pourra pas s’adapter à la situation, il va alors mettre en place des réactions
élémentaires telles la libération d’adrénaline et cortisol mais ne pourra pas
intégrer cet événement dans son vécu. Pour Janet ces réactions vont encore
baisser la capacité de la personne à faire une synthèse des sensations éprouvées
pour l’intégrer. La désagrégation désigne donc que les phénomènes non unis
dans la conscience vont être synthétiser ailleurs dans une perception seconde en
dehors de la personnalité normale dans une conscience seconde.
Les donnés non uni dans la conscience vont former des souvenirs subconscients
sur lesquels la volonté consciente n’aura pas d’emprise, c’est ce que Janet
appelle l’automatisme psychologique, de subir les effets sur le plan conscient de
souvenirs subconscient. Ce sont des souvenirs qui agissent comme des forces
extérieures sous forme d’idées fixes. En reformulant, on dirait que le sujet se
voit reconfronter à la situation face à laquelle il n’a pas su s’adapter. Pour Janet
les conséquences de la désagrégation c’est d’une part que la personne va répéter
sans fin les mêmes efforts pour essayer de contrôler la situation et qu’elle ne
sera pas capable de produire un discours, que ces souvenirs seront peu
accessible au langage, preuve de la non intégration.
Pour Janet, au niveau du traitement, il proposait une restructuration des
souvenirs disparus, stimulé l’activité de synthèse donc. Pour cela il avait 2
étapes :
- amener les souvenirs traumatiques au jour progressivement
- amener la personne à leur donner du sens pour permettre l’agrégation
et l’incorporation
Il proposait donc un travail sur les représentations, et alors l’ensemble de la
situation pourra être intégrer dans la conscience normale et l’unité de la
conscience pourra être rétablie.
La relation pour Janet entre patient et thérapeute est composé du thérapeute
ayant une attitude à la fois ferme et bienveillante permettant une suffisante
confiance pour permettre l’émergence des souvenirs.
15
L’idée centrale de Janet est donc que les troubles suite à un événement
émotionnels sont la conséquence d’une carence dans les processus d’intégration
de l’information. Les données de l’expérience émotionnelle n’ont pas pu être
intégrées aux connaissances de l’individu et donc pour se soigner la personne
doit s’exposer, se confronter, à l’expérience vécu progressivement et doit
effectuer le travail de synthèse qui n’a pas été effectué, elle doit donnée du sens
à une expérience qui jusqu’alors n’en a pas.
Freud et Breuer
Ils ont travaillés ensemble et en particulier sur les hystériques.
Ils ont certains points d’accord avec Janet : la cause des symptômes hystériques
est lié à des expériences émotionnelles intenses du passé, probablement
traumatique qui a généré les troubles ; ces expériences sont coupés de la
conscience normale.
Par contres ils ne sont pas d’accord sur les causes de cette coupure. Pour Freud
et Breuer se ne sont pas des capacités de synthèse mentale qui sont en cause,
donc cognitives d’intégration, pour Freud en fait la cause des symptômes peut
être dû à un conflit de représentation contradictoires auxquelles la personnes
peut être confronter, ou bien les symptômes trouvent leurs sources dans des
représentations pénibles que la personne aurait volontairement chercher à éviter
(honte, peur, culpabilité,…). Pour eux la cause des symptômes est liés à un
excès d’activité psychique, d’une lutte pour éliminer le sens alors que pour Janet
c’est un trop peu d’activité psychique, la désagrégation. La partie pénible pour
Freud, source d’angoisse, va être soumise à la dissociation et va former alors un
souvenir inconscient, base du travail de Freud sur le refoulement, c’est-à-dire
que ce corps étranger va être associer à des affects négatifs. Pour Freud, d’un
point de vue thérapeutique, il est nécessaire de décharger les affects, de les vider
de leur contenu émotionnel pour qu’en perde leur affect désagréable par les
larmes, la colère ou bien la confession pour évacuer, il a appeler ça l’abréaction.
Si elle ne se fait pas, ce corps étranger va continuer à travailler au sein de la
personnalité et continuera à pourrir la vie de l’individu.
La thérapie va être fondée sur le transfert avec une projection de fantasme sur le
thérapeute et sur cette base vont émergés à la conscience des souvenirs
traumatiques permettant la prise de conscience avec un accès de larme ou de
colère, le souvenir perdra alors son impact émotionnel.
Pour Freud donc si les souvenirs traumatiques ne sont pas exprimés, ils vont être
tenus à l’écart de la conscience et garder leur valeur émotionnel et pomper de
l’énergie de l’individu. L’hystérie a donc pour origine une charge affective qui
n’a pas été liquidée, les symptômes disparaissant quand cette charge a été
évacuée.
Au fil du temps, Freud a + séduit que Janet. Au niveau de l’étiologie de
l’hystérie, au départ, ils étaient d’accord mais Freud va évoluer et remettre en
cause l’idée qu’une expérience émotionnelle dans la vie adulte puisse être la
16
cause de trouble névrotique. Dans son évolution il va y avoir au centre la pulsion
et le refoulement et en fait les expériences émotionnelles chez l’adulte n’ont pas
d’impact émotionnelle en elle-même, elles ne font que raviver les traumatismes
de la petite enfance. Il y a donc un changement de statut du traumatisme,
considéré comme ayant eu lieu dans la réalité va devenir un concept
intrapsychique c’est-à-dire que les traumatismes sont la conséquence des
fantasmes de l’enfant et du refoulement massif de ces fantasmes, on fini par
aboutir à la disparition de la notion de traumatisme réel.
La cause des névroses traumatiques dans l’évolution freudienne ne sont plu les
évènements en eux-mêmes, les névroses proviennent des conflits psychiques liés
aux développement de l’individu, ce sont les fantasmes et l’imaginaire qui vont
générer un refoulement et les troubles qui suivent.
Le traumatisme sera considéré comme un choc affectif supplémentaire à une
névrose pré-existante.
Toutes les manifestations post-traumatiques renvoient à une prédisposition de la
personne ayant ses sources dans l’enfance.
La situation n’a existé que dans l’imaginaire de l’enfant à travers ses fantasmes.
On mettre à l’écart les expériences traumatiques réels qui vont être considérer
comme très improbable et sans intérêt puisque ces situations sont prises dans le
réseau de fantasme issue de l’enfance, comme résultat il n’y aura pas de
recherche pendant tout le 20ème siècle sur les effets des évènements traumatiques
réels (accidents, agression,…) sur la vie des enfants vue qu’on s’intéresse
surtout à leur fantasme.
En conclusion au début du 20ème siècle on a donc un inconscient qui est reconnu
comme étant à l’origine des troubles. Sur le plan du fonctionnement psychique
on a une controverse, soit ces troubles sont liés au refoulement ou bien les
troubles seraient liés à une non-intégration de l’événement. En France ce qu’il
s’est passé c’est que la psychanalyse devenant dominante, et au fur et à mesure
de sa domination est devenue de + en + dogmatique et s’éloigne de la réalité du
terrain en se focalisant sur les fantasmes. Elle va finir par se suicider
involontairement de par les spéculations à vide et il y a beaucoup de disputes
dans différentes écoles comme il n’y a pas de validité des concepts posés. Dans
les conflits, le grand oublier sera le patient qui lui se réduit à ses fantasmes et
qui n’est pas pris ses interactions avec son environnement, ce qui sera une des
grandes lacunes de la psychanalyse qui va générer, non pas en Europe mais aux
USA d’abord, une révolte par rapport à cette toute puissance du fantasme et les
évolutions vont contribuer à se poser des questions sur la surdétermination des
troubles où tout se jouerait avant l’Œdipe avant 5 ans était déprimant et
difficilement acceptable. Les américains essayent d’articuler le rôle de
l’environnement. La deuxième question était sur la durée des soins et qui payent
et qui remboursent, d’où la création de thérapie rapide. Une autre question était
de savoir qui soigne (médecins, psychologue,…) ? Et pis la dernière question est
de savoir si tout les problèmes humains qu’ont les individus sont liés à un
17
dysfonctionnement interne (inconscient) ou bien à des interactions humaines et
globalement est-ce qu’on pourrait considérer certain problème comme normaux
pour lesquels on pourrait consulter ?
Ces questions ont menés vers une évolution des thérapies, non sans mal à base
de conflit extrêmement dur de lutte de pouvoir.
V – Naissance des thérapies
La question centrale reste les mécanismes du changement avec à la base la
connaissance de la cause du trouble ou pas, est-il nécessaire de connaître la
cause du trouble pour s’en débarrasser ?
Jusqu’à la WW2 on avait des français qui était dominante et qui allaient
enseigner les psychothérapies aux USA, alors que maintenant c’est plutôt
l’inverse.
Parmi les thérapies brèves nous avons les thérapies psychanalytiques brèves, les
TCC, les thérapies familiales, les thérapies Ericksonnienne et les thérapies
centrées sur le problème (Rogers).
On va avoir des thérapies par le symptôme (« vous êtes fatigué ? couchez
vous »), par immersion (provoquer l’anxiété…),…
On ne va pas utiliser dans toutes ces approches le refoulement ni la levée du
refoulement, on va utiliser les connaissances en psychologies (mécanismes
psychodynamiques).
Cette évolution c’est fait en marge et la plupart du temps en opposition avec la
psychanalyse.
1) Conflits avec la psychanalyse
Premier facteur de conflit : longueur de la cure
Pendant la WW2, on a de nombreux soldats internés en psychiatrie. On multiplie
les psychiatres militaires mis devant des cas en général de névrose traumatique
et en 1943 on abandonne la psychanalyse qui est trop longue dans les situations
de combat et peu efficace dans les troubles post-traumatiques étant donné qu’on
doit les renvoyer au front rapidement. On va d’une part dépsychiatriser les
troubles, tout ce qui était considérer comme névrose sera réinterpréter comme
réaction normale à la bataille et va s’articuler aux théories du stress (tolérance de
l’individu). On s’aperçoit que l’évacuation des personnes va pérenniser les
troubles, à les rendre chronique, du coup on va mettre en place un traitement sur
place près des zones de combat et avec cette méthode on a environ de 70 à 80%
de réintégration des effectifs. Ce dont on s’est aperçu également, c’est que ça a
remis en cause un certain nombre de postulat :
- premièrement la thérapie doit être longue pour être efficace, on a vu
que c’est pas vrai
- deuxièmement la thérapie doit être mener par des spécialistes et
notamment de l’inconscient
18
En fait globalement la conclusion qu’on va tirer de tout ça est qu’il vaut mieux
avoir une attitude pragmatique et simple plutôt que d’avoir beaucoup de science.
Ce constat va amener à une révolution dans le traitement des troubles mentaux
en envoyant par dessus bord les conceptions psychanalytiques et laisser la
créativité thérapeutique se faire.
Opposition des thérapies comportementales
Autour de 1930, sur le plan comportemental, on expliquait les troubles mentaux
par de mauvais conditionnement, le traitement consistait à augmenter le nombre
de bonnes habitudes et d’activités saines et d’éliminer les mauvaises habitudes,
une forme de déconditionnement.
En fait par exemple, la dépression dans ce contexte entraîne de l’isolement,
l’isolement entraîne l’idée qu’on est pas intéressant, et ce sentiment d’être
inintéressant va générer de la dépression qui à son tour va provoquer de
l’isolement, etc…
L’idée du comportemental était de casser ce cercle vicieux en travaillant sur un
point particulier comme l’isolement, on demandait aux gens de sortir de
l’isolement et d’adresser la parole aux gens, d’échanger quelques mots de façon
à casser le cercle vicieux.
Ils ont un apport important, ils amènent une mesure de l’efficacité, une
confrontation des techniques et ils vont établir des protocoles standards (dans
telle situation il faut faire cela pour amener une diminution des symptômes).
Ils sont très en opposition malgré eux avec leur démarche avec la psychanalyse
qui a un succès fou aux USA et en Europe parce que le fait que rien n’est visible
et quantifiable titille l’intellect.
Dans un premier temps la psychanalyse gagne dans ces années là, on assiste à
une prise de pouvoir dans les écoles de médecine par la psychanalyse, les
comportementalistes sont consignés au laboratoire et à la psychologie
expérimentale. Ce nombre important de psychanalystes aux USA est dû au
mouvement de foule engendré par la guerre, renforçant le courant
psychanalytique américain déjà présent.
Cela ne s’est pas passé en Europe, les psychologues non médecin n’avait pas le
droit de pratiquer la psychanalyse. Les médecins qui n’était pas dans la ligne
droite et carrée de la psychanalyse orthodoxe était donc exclue.
En conséquence, tout ces dissidents se sont mis à travailler sur l’expérience
présente du patient et non plu sur son passé infantile, ce qui veut dire un intérêt
porté sur les relation interpersonnelles plutôt que sur l’intrapsychique et ils se
sont également penchés sur l’analyse du Moi plutôt que du Ca.
Les psychologues non médecin se sont développés et ont fait des centres de
prise en charge comme Rogers qui a crée le centre de thérapie centrée sur la
personne (ACP).
19
L’exclusion a fait que les psychologues se sont mis à développer leurs propres
hypothèses, et on ne va plu inscrire la souffrance psychique dans le cadre de
maladie au sens médical.
Un autre facteur qui a influencé est la place des neurosciences. Les neurologues
cherchaient une étiologie organique pour expliquer les troubles mentaux.
Le modèle rechercher était celui du type syphilis puisque c’est la première
maladie mentale où on a repéré des lésions mentales provoqués par l’agent
virale de la syphilis.
A ce moment là, les dires des patients n’étaient pas pris en compte par les
neuropsychiatres, on les as du coup envoyés consultés des psychologues.
Il va y avoir dans les années 1950 la découverte des neuroleptiques qui va
bouleverser la vie des malades mentaux. Les psychotiques qui jusqu’alors
n’intéressait personne vont devenir intéressant sur le plan cérébral mais ils ne
s’intéressent pas à la psychothérapie.
De + en + les neurosciences s’écarte de la psychothérapie.
Il y a un autre facteur qui va favoriser l’émergence des psychothérapies, c’est un
facteur financier. Au niveau des coûts, au USA, dans les années 60, il n’y a pas
de sécurité sociale et on a un problème c’est qu’on a beaucoup de pauvre et
beaucoup de délinquant et on a également beaucoup de malades mentaux qui
sont trop pauvres pour s’offrir des soins et qui n’ont aucune chance de
réinsertion sans intervention de l’état.
Ce qui va se passer c’est que l’état va créer des instituts d’hygiène mentaux pour
les démunis et à faible coût, donc il fallait que se soit rapide. L’idée de ces
instituts c’était de travailler sur la prévention et d’avoir des thérapies très rapides
qui permettent d’agir directement sur le terrain, sur le sujet en crise et avec une
implication si possible de la famille (en rôle de contenant). Ce que vont faire les
USA dans ces instituts, ils vont envoyés sur le terrain des travailleurs sociaux,
les thérapies brèves sont nées en partie de la nécessité de gestion de crise aiguë
dans des conditions sociales absolument dramatique. A partir de là on aura la
naissance de la prise en charge familiale systémique.
Les assurances privés, elles remboursaient les prises en charge psychanalytique
mais, phénomène de mode ou efficacité aidant, revenait trop cher. Les
assurances maladies sont devenues + exigeantes dans leur contrat et sont arrivé
au final à ne plu rembourser la psychanalyse. Donc elles se sont également
intéressées aux thérapies brèves qui sont moins cher, l’enjeu de l’évaluation des
psychothérapie est de savoir ce qu’on rembourse, qu’est ce qui est efficace, et ne
pas dépenser de l’argent à perte.
Avant on avait un cas clinique qui servait à illustrer une pathologie/théorie et qui
était de vérification impossible (impossibilité de vérifier la véracité), la critique
devenant difficile.
20
Les apports sont que liés aux progrès techniques sont liés aux enregistrements
vidéos et audio qui permet d’avoir l’opinion de quelqu’un d’autre sur un même
cas.
Les enregistrements vont entraîner la possibilité d’un travail d’équipe. Cela va
permettre la mise en place de supervision et donc la possibilité de mise en place
de jalon pour des recherches et notamment sur l’efficacité des thérapies.
Cela va permettre d’émettre également des hypothèses contradictoires par
rapport à la séance, faisant découler une interaction entre le thérapeute et ceux
qui le critique, permettant de la créativité.
2) La recherche en psychiatrie
Cette recherche a marqué un essor dans la mesure où l’on se retrouvait avec une
nouvelle nosographie.
Du point de vue de la nosographie on a au début du 20ème siècle les grilles de
Freud et Kraepelin (3 psychoses / 3 névroses) mais le problèmes avec
l’évolution on s’est aperçu que cette grille a des limites et délimite mal certains
problèmes. On invente des catégories comme borderline mais elle est trop rigide
et va finir par sauter, sans compter qu’elle renvoie au modèle psychanalytique.
Avec l’émergence de nouvelles théories, la grille ne répond plu à cela.
On démonte alors la grille et on en reconstruit une.
Ce qui était nécessaire c’était de développé au niveau mondial un même langage
quelque soit l’école théorique d’appartenance d’où l’émergence du DSM, un
modèle athéorique et précis pour qu’il n’y est pas d’ambiguïté sur les
symptômes et syndromes détectés.
Le premier DSM est sorti en 1980, aujourd’hui le numéro 5 est en cour
d’écriture.
Son élaboration a nécessité la collaboration de milliers de psychiatres et de
patients.
Chaque trouble est décrit avec précision. Le terme de névrose disparaît et
également la référence à la psychanalyse va disparaître avec du coup tout ce qui
va toucher l’implicite, les stades de développement, l’Œdipe,…
Du coup ce qui pouvait servir le monopole de la psychanalyse est nivelé et remis
à zéro, permettant l’essor de nouvelle théorie.
La psychométrie va permettre également des avancé avec la création de
questionnaire et d’échelle. Des questionnaires qui vont permettre de quantifier la
gravité des troubles (échelle de Beck sur la dépression par exemple). Ils vont
permettre également d’avoir une idée un peu + précise au sein d’une même
pathologie de la distribution des troubles. Egalement on va pouvoir évaluer les
thérapies.
En conclusion on a un point commun, le refus d’une théorie unique. L’axe
central du développement de thérapie autre que psychanalytique est qu’il est +
21
important de trouver une solution pour sortir du trouble plutôt que de savoir
pourquoi on a ce trouble. Le comment sera + important que le pourquoi.
Pour Erickson, pour guérir, il faut utiliser la stratégie et les résistances du patient
pour le faire évoluer et obtenir l’amélioration qu’il souhaite avoir.
Comme chef de file on a Rogers, Erickson, Perls (gestalt), Berne (analyste
transationnelle). On a 2 lieux situés en Californie, Esalen (on travaille sur tout
dans une ambiance somme toute hippie mystique) et Palo Alto (on travaille sur
l’observation du comportement à travers l’utilisation de glace sans teint, on
reçoit des couples, des familles,… avec intervention pendant les séances si jugé
nécessaire), les deux on utilisent la créativité comme moteur.
Tout les modèles actuelles sont fondés sur ce qui a été fait dans ces 2 lieux.
Actuellement on a une offre énorme de psychothérapie différente. Globalement
deux questions se posent, à savoir :
- d’une part celle du statut du psychothérapeute dans la mesure où il y a
une demande de + en + importante, quelle connaissance minimum doit
on avoir pour pouvoir exercer le titre de psychothérapeute, avec
derrière la question de la protection de l’usagé. Avec la prolifération de
la psychothérapie se pose la question d’une législation.
- D’autre part la question qui est celle de la pathologie mentale, ce
qu’est un trouble psychique, ce qu’est la souffrance psychique.
Question fondamentale pour comprendre qui consulte et quel type de
prise en charge est bonne à tel type de souffrance.
VI – Statut du psychothérapeute
Jusqu’en 2004 il n’y avait aucune législation sur le statut de psychothérapeute.
En 1990 toutefois il y eu la déclaration de Strasbourg par les pays d’Europe qui
disait :
- la psychothérapie est une discipline spécifique, du domaine des
sciences humaines, dont l’exercice représente un e profession libre et
autonome
- la formation psychothérapeutique exige un niveau élevé de
qualification théorique et clinique
- la diversité des méthodes psychothérapeutiques est garantie
- la formation dans une des méthodes thérapeutiques doit s’accomplir
intégralement et comprend : la théorie, l’expérience sur sa propre
personne et la pratique sous supervision. Sont également acquises de
vastes notions sur d’autres méthodes
- l’accès à la profession est soumis à diverses préparations préliminaires,
notamment en sciences humaines et sociales
Cette déclaration fait sérieux et l’est mais est très vague, rien n’est délimité
précisément (qui enseigne, quel niveau de formation, quel psychothérapie,…),
aucun contrôle n’est fait (au niveau de la qualification et des formations).
22
Au fil du temps il y a eu de + en + de pression pour amener davantage de
précision. Certaines associations qui vont créées des écoles vont créer des
groupes d’études, des supervisions pour mettre en place de la recherche, créer
leur propre revue, vont avoir un code déontologique interne à leur école, vont
même parfois définir une charte des usagers, mais en fait cela ne répond pas à la
question de la valeur de ces écoles.
Un autre facteur ayant poussé à une définition précise du statut de
psychothérapeute c’est le développement de l’offre de soin, on a de + en + de
proposition de méthode et de professionnel se déclarant compétent. En France
on a une douzaine de méthode de base de soin avec quelques courants
principaux (psychanalyse, TCC, humaniste, comportemental, systémique) mais
aussi à côté de ces prises en charge plutôt bien intégré et composé de praticien
bien formé on a toute une duplicité de méthode qui eux ne le sont pas.
Cela a rendu nécessaire de clarifier le rôle du psychologue, du psychiatre, du
psychanalyste et du psychothérapeute sur l’échiquier des soins.
Du coup, pour ne pas mourir, les institutions on été obligé de repéré les gens
compétents et les usurpateurs.
Un sondage de 2001 a montré que 5% des français sont en thérapie, 84% se
déclarent satisfait de leur thérapie (un taux si élevé est en fait du au fait que les
gens aime bien leur thérapeute, il faut aussi faire attention au biais de jugement
et au possibilité de manipulation), cela ne signifie pas pour autant qu’elles sont
efficaces.
La fédération française de psychothérapie va mettre en avant le nombre
d’années d’étude de psychothérapeute qui peut aller jusqu’à bac+16, leur niveau
culture, mais en fait si on regarde + précisément on s’aperçoit que seul un tiers
des psychothérapeutes on un bac. Par contre ceux qui sont bien formés ont un
niveau de type bac+5. Ce qui va créer l’illusion est qu’ils sont formées dans des
écoles qui délivrent eux même des diplômes internes.
Au niveau du nombre en France, on a que des estimations, elle va entre 10 000
et 15 000 pour les psychothérapeutes, pour les psychanalystes ils sont environ
5000 répartis en 20 sociétés différentes rivales.
Le problème avec la psychanalyse est qu’elle n’a pas pour but de soigner, elle
aide à mieux se connaître, or cela ne rentre pas dans le cadre de la définition de
psychothérapie.
On a au niveau de la fédération française de psychothérapie des associations
rivales comme l’association fédératives des organisations de psychothérapie
(tout ce qui va être coaching, bien-être,…), la Fortec (cognitivocomportemental).
En 2004 fut édité une loi, l’article 52.
Son objectif était de mettre un cadre au statut de psychothérapeute en réponse
aux plaintes portées contre des gens affichant le statut.
23
L’amendement Accoyer a été mis en place fin 2003 sur les psychothérapies suite
à des plaintes de patients. Globalement l’article de loi constituer un compromis
entre les exigences de différents courants, différents intérêts et différentes
professions :
- les psychiatres pour qui la psychothérapie est un moyen de traitement
comme un autre qui doit être réservé avant tout aux médecins
- les psychologue pour qui la psychothérapie est une spécialisation
possible avec l’idée d’en inscrire l’enseignement à l’université
- les psychanalystes pour qui seul la psychothérapie de type
psychanalytique doit être reconnu comme étant vraiment thérapeutique
- une autre catégorie des autres psychothérapeutes
En février 2004 il y a eu le rapport INSERM qui statuait sur la nécessité de
l’évaluation. Il a répertorié les différents travaux d’évaluation paru dans les
journaux spécialisés et ils se sont centrés sur 3 méthodes : la psychanalyse, les
thérapies cognitivo-comportementales et les thérapies familiales.
Cette méta-analyse fut faites sur + de 1000 articles.
Ce rapport a fait l’effet d’une bombe et fut extrêmement contesté car considéré
comme partisan par les psychanalystes, contesté aussi car il supposait la
nécessité d’évaluer les psychothérapies.
La question est la nécessité d’évaluer le travail de thérapeute mais comment
l’évaluer et sur quels critères.
En août 2004 fut fait un vote et le titre de psychothérapeute a été réglementé, il
s’agit de la loi n°2004-806 sur la santé publique, article 52 :
- l’usage de droit du titre de psychothérapeute : psychologue, docteur en
médecine et psychanalystes
- l’usage du titre de psychothérapeute est réservé aux professionnels
présents sur un registre présent en préfecture
- formation pour les autres en psychopathologie (théorie et pratique)
Cette plate-forme est somme toute minimaliste parce que :
- les psychiatres et psychologues ont une formation en psychopathologie
mais pas les médecins alors qu’ils peuvent aussi se dire
psychothérapeute
- le terme de psychothérapie reste vague
- les psychanalystes, qui donc ont une auto-formation
Un autre problème est de savoir en quelle formation en psychopathologie on
parle ? Quel nombre d’heure à remplir, à quel niveau (bac, master,…), où
s’effectue la formation (université, centre,…),…
La loi est donc là mais pour être opérationnel demandait un éclaircissement de la
3ème clause et actuellement on va dans le sens demander par les associations de
psychologue, à savoir qu’il y est au moins 500 heures théoriques dispensées
dans un cadre universitaire et 500h en stage (un cursus psychologie en somme).
24
Compréhension processus psychique, capacité de discernement des grandes
pathologies psychiatriques, connaissances des différentes théories en
psychopathologie, connaissance des différentes approches thérapeutiques.
VII – Trouble psychique
Une autre question concerne la définition des troubles psychiques, on a besoin
de le définir pour pouvoir définir des besoins de prises en charge et leur niveau.
La question est de savoir ce que l’on prend en charge : malaise, symptôme,…
On se pose la question de la nature des troubles psychique, du concept de
maladie, quelles sont les modèles de maladie, la classification des troubles, sur
leur cause, sur les fréquence et leur gravité.
Au niveau de la nature des troubles psychiques. Ca va être un vécu qui va
s’exprimer dans les plaintes du patient et dans les réponses qu’il va donner lors
de l’entretien. Cela va se caractériser par des manifestations subjectives
(angoisse aiguë, délire, conscience engourdie/altérée,…).
Ce vécu peut être expérimenté par tout le monde dans des conditions spécifiques
(fatigue, fièvre,…) et c’est ce qui permet de comprendre l’expérience de l’autre,
de se représenter ce que ressens l’autre même dans des expérience assez loin de
la normale comme les expériences psychotiques.
Si on définit un trouble psychique on peut dire qu’il se traduit sur le plant de
l’expérience vécu comme un manque essentiel et comme un problème
fondamental pour lequel malgré les efforts et malgré les tentatives la personne
n’a pas pu trouvé de solution.
L’individu va s’exprimer de différentes façons pour tenter de faire comprendre
ce qui lui arrive. L’un des point central est que le problème paraît insoluble,
avec un sentiment de détresse. La plupart du temps on a également à ce vécu
d’autres éléments, sentiments comme celui d’étrangeté, d’irréalité, la personne a
l’impression de ne plu mener sa vie de façon libre mais de flotter à la dérive et
d’avoir perdu le libre contrôle de soi même, de ne plu pouvoir se décider,
l’impression d’être pris au piège.
La perte de contrôle associé à des échecs répétés de tentative de solution vont
empêcher l’individu de se ressaisir.
Ce qui pose problème est l’impression de ne plu avoir de marge de manœuvre et
d’être englué dans la situation.
Au niveau du concept de maladie, la question se pose de savoir ce qu’est être
malade, la distinction entre la santé et la maladie, ça nous oblige à faire la
distinction entre le normal et le pathologique (important au niveau de la prise en
charge et des remboursements).
La maladie se définit comme une expérience subjective de malaise,
d’indisposition/handicap ; ou bien une modification du corps et de la personne ;
25
ou bien encore une modification du rôle social avec des droits et avec des
devoirs.
Le contraire de la maladie va être la santé. On donne l’impression qu’il n’y a pas
d’entre-deux, or en psychopathologie ce n’est pas le cas.
On va faire une distinction santé/maladie sur un mode pragmatique : le médecin
pose un diagnostique de maladie précise (schizophrénie, dépression,
obsession,…), la personne est alors reconnu comme malade, mais le problème
est que si le problème n’est pas reconnu sous un label précis n’est pas reconnu.
On a tendance à poser un diagnostique de façon caricatural pour baliser le
terrain.
Cela repose de poser la question du statut de la souffrance psychique, lorsqu’on
a un trouble patenté ou pas.
Au niveau des modèles de maladie, on en a 3 qui s’opposent/se complètent, qui
sont susceptibles d’expliquer les troubles psychiques :
- le modèle médical  bâti sur le modèle infectieux, la cause à chercher
est dans un facteur très spécifique (bactériologique, viral, toxique). Ce
facteur pathologique suffit à expliquer le phénomène pathogène sans
avoir à se référer à d’autres facteurs. D’après ce modèle, la
connaissance et le traitement des troubles psychiques reposent
essentiellement sur l’étude des fonctionnement physiologiques.
- Le modèle psychosocial  ce modèle est issu du critique du modèle
médical, dans ce courant on va plutôt chercher des facteurs
psychologiques et sociaux. Ca a donné lieu à des recherches en champ
social sur la déviance et l’étiquetage. C’est l’environnement qui créer
le trouble, l’individu est normal et il devient pathologique
essentiellement du fait de la pression externe.
- Le modèle biopsychosocial  il constitue une synthèse des deux
modèles précédents. Ce modèle va tenir compte de l’interaction des
facteurs et d’une genèse multifactoriel des troubles. Dans ce modèle il
y a 2 axes avec d’une part l’idée que des facteurs psychosociaux
peuvent intervenir dans les maladies somatiques et inversement on sait
également maintenant que les facteurs biologiques peuvent intervenir
dans la genèse des troubles psychiques comme par exemple des
facteurs d’hérédité, troubles neurologiques/physiologiques. Au final
dans cette perspective la maladie dépend à la fois de facteur
biologique, psychique et sociaux.
On peut s’interroger des conditions qui peuvent influencer notre psychisme,
notre comportement, notre santé, nos représentations.
Par exemple si on pose la question de la cause des troubles, on peut avoir
différents types d’explication.
Cause = étiologie = pathogenèse
26
La pathogenèse est le processus qui va de la cause au développement du trouble,
il s’agit du processus donc.
Par exemple le virus de l’hépatite A est la cause de l’hépatite A, pour ensuite
avoir la maladie il va arriver une dégénérescence cellulaire, c’est la pathogenèse.
Pour beaucoup de maladie, on ne connaît que la pathogenèse, la cause est
connue que dans un cas médical.
En psychologie et psychiatrie on est encore + limité à la pathogenèse sauf dans
certaines psychoses organiques, il est donc normal d’avoir plusieurs théories sur
ces causes. Le problème est que cela fini par se traduire à l’attachement à un
modèle, de + en + crispé. La cause ultime est inconnu et on la connaîtra
probablement jamais. L’autre implication est que l’affirmation de la supériorité
d’une méthode par rapport à une autre au niveau du traitement du
symptôme/cause ne tient pas debout, car toutes thérapies traitent l’un ou l’autre,
on parle de traitement de certains processus.
Facteur de développement des troubles psychiques
Hypothèse selon laquelle il existe un facteur indépendant qui serait la condition
nécessaire et suffisante pour provoquer le trouble et est en fait largement
abandonné en psychopathologie. En psychologie on est dans le multicausal avec
3 groupes de facteurs impliqués dans la naissance de troubles psychiques :
- facteurs dit prédisposant
o facteurs déjà présent avant le début de la maladie et qui
conditionne le développement ultérieur du trouble, ils vont
limiter la capacité d’adaptation du sujet. Ces facteurs
n’entraînent pas nécessairement la maladie ou le trouble si la
personne ne subit pas d’autres situations qui vont la déstabiliser.
On a les facteurs héréditaires et génétiques, ce qui s’est passé
autour de la naissance (pré/péri/postnatal), les situations
défavorables pendant l’enfance qu’elles soient précoces dans la
petite enfance ou même après dans la grande enfance. Ils ne faut
pas négliger les facteurs de protection, c’est-à-dire les personnes
dans l’environnement proche qui vont être un étayage pour
l’enfant et influençant aussi le risque, pouvant ainsi le résorber.
Au niveau de la psychanalyse certains points sont portés au
niveau de l’enfant de niveau sélectif (fantasmes infantiles,
complexe d’Œdipe,…).
- Facteurs déclenchant :
o Des évènements ou des conditions qui vont précédés
immédiatement la survenue du trouble, on a un dépassement de
la capacité d’adaptation de l’individu. Cela peut être un stress
important, une maladie, la perte d’un proche, des changements
important de vie, etc… Cela peut entraîner l’apparition d’un
trouble, trouble qui peut persister mais également disparaître.
27
- Facteurs de stabilisation :
o Ce sont des facteurs qui empêchent la rémission spontanée, ce
sont les réactions de l’entourage et les bénéfices secondaires (le
renforcement positif du trouble).
Ces 3 types de facteurs sont très proches de l’expérience clinique, globalement
on a un caractère complexe des interactions et ce que l’on remarque c’est que
l’évolution du trouble n’est pas indépendante du comportement du patient et de
son entourage. Le trouble n’est pas surdéterminé, son expression est prise dans
un réseau qui est un réseau d’interaction qui vont exercer une influence sur son
expression, ou non, et son maintien. L’importance accordée à chacun de ses 3
groupes va se faire en fonction de la discipline et des points de vue (un
généticien se focalisant sur les facteurs prédisposant par exemple, les
comportementalistes sur le rôle des apprentissage,…).
L’inconvénient de ce schéma en 3 points, même si ça colle pas mal avec la
réalité des consultations, reste toutefois peu précis. En fait ce qui est important
c’est que l’accent est souvent mis sur la prédisposition, ce qui risque de négliger
ce qui se passe après un trouble/agression/choc émotionnel,… Le contexte va
jouer un rôle important et va être là où va jouer les thérapies stratégiques.
La recherche a mis en évidence le fait que dans la petite enfance, les conditions
représentent une prédisposition faible de troubles à l’âge adulte. Ainsi la
déprivation maternelle par exemple ne sont pas des prédicateurs absolus de
troubles à l’âge adulte. Le fait d’avoir des troubles dans l’enfance est faiblement
lié au fait d’avoir un trouble à l’âge adulte. Les mauvaises conditions initiales
n’est pas nécessairement lié à l’expression de trouble à l’âge adulte, il faut voir
que l’effet prédisposant des conditions et des traumatismes durant l’enfance
dépendent d’autres conditions qui vont pouvoir les influencer et les rééquilibrer,
c’est ce qu’on appelle la résilience. Globalement donc tout doit être pris en
compte et pas seulement l’effet brut.
Shepank a travaillé sur la fréquence des troubles psychiques auprès de la
population générale. Il a appliqué une petite échelle en 15 points sur 3
dimensions (santé somatique, psychique et sociale) chacune notée sur 5. A partir
d’un score de 5 on est dans un cadre de pathologie. Les résultats sont assez
surprenant parce que en regardant qui va bien et qui ne va pas bien on a dans
50% de la population des sujets bien portants qui auront peut être besoin d’un
soutien ponctuel un jour, par contre on a 50% de personnes qui présentent des
symptômes avec un diagnostic (phobie, obsession, psychose, dépression,
alcoolisme,…). Parmi ces 50% on a 2 catégorie, 25% présente des troubles
légers qui ne nécessitent pas forcément de thérapie (12% de personnes auraient
besoin d’une thérapie dans la mesure où l’hypothèse est que ça pourrait
s’aggraver chez eux) ; 25% relève de cas clinique (12% aurait besoin d’une
thérapie ambulatoire, 4% relève de la réhabilitation avec des troubles de la
mémoire notamment, 8% qui ne peuvent plu être pris en charge en
psychothérapie comme certains psychotiques avancés). D’après cette étude, il y
28
a donc de gros besoins de prise en charge mais que toute les personnes qui aurait
besoin d’un diagnostic ne sont pas suivis et n’en ont pas forcément besoin, ça
montre aussi qu’on a besoin de thérapeute compétent pour pouvoir prendre en
charge tout ça.
En conclusion ce qu’on peut dire c’est que le fait d’existence de pensées
négatives, de difficultés, de crises n’implique pas automatiquement d’être un
trouble psychique. Par contre si on est dans le cadre d’un trouble psychique
manifeste, il y a un degrés de différence de gravité avec 2 cas de figure :
- un ou plusieurs symptômes ne vont pas entraîner automatiquement un
diagnostic
- le fait de poser un diagnostic n’entraîne pas forcément la mise en place
d’un traitement
Il est donc important de différencier les problèmes psychologiques normaux
(relationnel, de couple,…) des troubles psychiques qui eux ont un degrés de
gravité + élevé et vont entraîner un problème d’invalidité social et familial.
La différence va être la structuration interne qui va poser problème dans les
troubles psychiques alors que dans les troubles normaux il s’agira de problèmes
relationnels d’un partenaire à l’autre.
Les deux toutefois justifient une aide psychologique, les consultations se jouant
à plusieurs niveaux, d’où le panel qu’on peut offrir actuellement, tout ne relève
pas de la psychopathologie.
Il est important de pouvoir proposer une aide à la souffrance sachant que la
souffrance est inhérente à l’être humain et que la diversité des problèmes posés
justifie différents types d’approche dans la mesure que la difficulté de ces
troubles renvoie à des réalités différentes.
Différence entre la sagesse de vie, l’aide psychologique et la psychopathologie
Pour être dans un cadre psychothérapeutique il faut qu’il y ait 2 critères :
- on doit le premier critère à Freud & Janet qui systématiquement se
référaient à des théories fondées ou justifiées concernant l’origine et le
traitement des troubles en pratique médicale. C’est ce qui va les
différencier des grands philosophes qui ont développés une vision de
l’être humain mais qui n’ont pas développé de théorie du
développement psychique.
- L’aide psychologique se fait dans un cadre professionnel, se pratique
sous certaines conditions avec un code éthique. Premièrement, l’aidant
s’engage juridiquement dans une relation de service avec la personne
qui cherche de l’aide, cela différencie cette relation de la relation
personnelle/amicale/intime, cela exclue de faite les relations sexuelles
non-considérées comme thérapeutique. Deuxièmement le caractère
professionnel fait que l’aidant doit la meilleure aide possible, celle qui
corresponde à l’état actuelle de la science, les procédés magiques ne
29
sont pas scientifiques et ne peuvent donc être utilisés comme tel par les
thérapeutes (mais possibilité de les utiliser de façon stratégique).
Les anciennes approche magique diffèrent des thérapies parce qu’elles ne se
considèrent pas comme une psychothérapie et ne peut pas être remplacer par
elles (de même pour les conseils de développement personnel).
Si on définit l’intervention psychologique, on dirait que s’est « une action
professionnelle scientifiquement fondée et empiriquement évaluée qui opère par
des moyens psychiques (donc on exclue les approches médicamenteuses) au
niveau de l’expérience vécu et le comportements. Cette intervention a pour but
le développement de l’individu ou la réhabilitation ou encore la prévention ou le
traitement des troubles ». La caractéristique de l’intervention psychologique est
qu’elle va se définir par les moyens psychologiques qu’elle va utiliser. D’une
part le fait de s’intéresser au fonctionnement psychique n’en fait pas une
intervention psychologique encore moins une intervention psychothérapeutique.
Un modèle de fonctionnement psychique n’en fait pas de fait une
psychothérapie.
Si on regarde les objectifs liés aux interventions psychiques on s’aperçoit que le
panel est large. Au niveau des objectifs on a : l’épanouissement de la santé
physique et psychique (gestion de stress dans les entreprises,…), la prévention
(sécurité routière, éducation parentale,…), le traitement de troubles manifestes
(toute intervention clinique qui vise à diminuer la symptomatologie voire la faire
disparaître), la réhabilitation (faire diminuer ou empêcher les conséquences
d’une maladie déjà manifeste et déjà traitée comme par exemple pratiquer une
intervention familiale dans le cadre d’un alcoolisme pour éviter une rechute).
L’important c’est que l’intérêt d’une méthode thérapeutique ne réside pas
tellement dans les buts qu’elle dit poursuivre que dans la capacité qu’elle a
effectivement à les atteindre. On voit que l’aide comprend des moyens et des
méthodes, c’est-à-dire comment utiliser les moyens.
Au niveau des moyens de l’aide il y a 2 types sur lesquelles se fondent les
interventions :
- la relation d’aide thérapeutique, le facteur interhumain donc, c’est un
socle qui est non-suffisant mais nécessaire
- les apprentissages thérapeutiques qui visent la modification de
processus ou bien de fonctions ou bien encore de structure de
personnalité. Ils peuvent aussi se fonder sur des moyens cognitifs
comme informer, expliquer, proposer des modèles, feedback,…
Toutes les thérapies utilisent ces moyens à des degrés différents, la psychanalyse
met la relation beaucoup sur le premier socle (relation thérapeutique) tandis que
les TCC mettent l’accent surtout sur les modifications de processus (deuxième
socle). Leurs influences thérapeutiques est très difficiles à déterminer (la part
des deux et leur enlacement).
30
Au niveau des méthodes, elles vont indiquer dans toutes approches
thérapeutiques comment utiliser les moyens, c’est-à-dire quelle part on va
accorder aux relations thérapeutiques et aux apprentissages. Deux praticiens
pratiquant la même méthode et se référant aux mêmes règles de pratiques ne
vont pas les appliquer de la même façon. Leur existence dépend de plusieurs
facteurs comme les facteurs personnels, la condition social-politique, de son
environnement (le public a qui il s’adresse), le niveau socioculturel, en fonction
des préférences personnelles, ce avec quoi le thérapeute est le + à l’aise (névrose
par exemple), les idéaux culturels,…
En pratique on a donc une classification pragmatique avec des thérapies courte
VS longue, en couple VS individuel, systémique/TCC/psychanalyse,…
On va différencier plusieurs types d’intervention :
- les interventions psychologiques  ce terme générique va viser la
prévention des maladies ou l’amélioration de l’état physique ou
psychique. Cette intervention va se faire grâce à des mesures + ou –
spécifique et limitées tel que des informations et des conseils, une
restructuration cognitive, l’acquisition d’habitude et de compétence
par l’entraînement, la relaxation, l’auto-contrôle,… Elle se base sur des
connaissances approfondies des facteurs médicaux et psychologiques
déterminants la maladie ou le problème. Il peut y avoir à l’intérieur de
cette catégorie d’autres types d’intervention notamment de type
conseil. Le conseil psychologique qui vise lui de façon + précise a aidé
un consultant à y voir + clair sur un problème + ou – spécifique et à se
décider par rapport à une tentative de solution. Cela repose sur des
choses réels (choix des études, problèmes de couple,…). Ces conseils
de bon sens vont être articulé aux conseils de vie et ne vont pas
nécessité un approfondissement. Cependant les conseils peuvent
déboucher sur la révélation d’un besoin d’un suivie + long sous forme
de psychothérapie.
- Les interventions de crise  relativement brève et touche le concept,
s’appuie sur la personnalité.
- L’accompagnement psychologique lors des maladies organiques  il
s’agit là de travailler sur ce qui va être le coping (l’ajustement à la
maladie) de façon à prévenir la dépression et favoriser les
comportements favorisant l’adaptation la + efficace possible.
- La psychothérapie  Strotzka en 1978 disait que « la psychothérapie
est un processus interactionnel conscient et planifié visant à influencer
les troubles du comportement et les états de souffrance qui dans un
consensus entre patient et thérapeute sont considérés comme
nécessitant un traitement par des moyens psychologiques. Ces moyens
sont le + souvent verbaux mais aussi non-verbaux, ils s’inscrivent dans
le sens d’un but définit si possible élaboré en commun par exemple la
31
diminution des symptômes ou bien encore le changement d’un aspect
de la personnalité. Les techniques utilisées doivent pouvoir être
enseignées sur la base d’une théorie du comportement normal et
pathologique. En général la psychothérapie nécessite une relation
émotionnelle solide. Le sujet doit donc être demandeur et conscient
qu’il est sous psychothérapie. ».
Le conseil psychologique généralement c’est sur du court terme, souvent il y a
une session unique et rarement + de 5 sens et le conseil va être centré sur le
problème ; la psychothérapie est elle déjà + longue et est centré sur le patient ; ,
les conseils sont données par quelqu’un considéré comme expert dans son
domaine alors que la psychothérapie est un processus d’aide qui s’élabore en
découvrant comment et pourquoi quelqu’un pense/ressent/agit de façon
inadéquate.
Le psychothérapeute est une sorte de généraliste qui va utiliser diverses
approches et procédures lorsqu’il apporte son aide.
On se demande alors si l’aide psychologique est une méthode, une technique ou
même de l’art ? y’a-t-il un lien entre intervention psychologique et la science ?
Etant donné la complexité des troubles psychiques et des difficultés humaines +
ou – normales, une approche scientifique est-elle possible et dans le fond est-elle
nécessaire et même est-elle légitime alors qu’on a à faire à des individus uniques
et spécifiques, peut-on alors faire des techniques et méthodes scientifiques
générales ?
Un savoir va être considéré comme scientifique si on peut le confirmer par des
méthodes scientifiques courantes c’est-à-dire scientifiquement fondé et mis à
l’épreuve avec étude des résultats. Ce savoir scientifique est différent du savoir
naïf (les croyances) dans la mesure où dans ce dernier il n’y a pas de fondement
scientifique. C’est différent également d’une doctrine qui est une vérité posée
comme étant une vérité par une personne ayant de l’autorité et qui va l’imposer.
Les interventions psychologiques et la psychothérapie relève de la science à
partir du moment où la psychothérapie se prête à une évaluation ce qui n’est pas
encore le cas de toutes les thérapies.
Comme savoir technique, la thérapie est également une technique puisque la
psychothérapie est un processus planifié qui vise à réaliser un but considéré
comme étant valable dans un consensus patient/thérapeute à partir d’un dérivé
d’une théorie. Ces techniques comportent toujours un guide dans la littérature et
les manuels ainsi que la partie effective avec la mise en application de ces
règles. Au niveau de ces méthodes on ne peut pas dire qu’elles sont vraies ou
fausses mais efficaces ou non et que leur efficacité doit être établie, expliquer
pourquoi elles fonctionnent (quel type de trouble, de population, d’âge, sa
population) et il faut également justifier si elle fonctionne l’application de cette
pratique plutôt que d’une autre c’est-à-dire justifier le choix d’une thérapie
plutôt qu’une autre (approche comparative). L’objectif de toute thérapie et +
32
généralement de toute psychiatrie doit être de poser des diagnostics fondés
rationnels et de commencer et de mener à bien des thérapies adaptées dont
l’efficacité à été prouvé.
La psychothérapie n’est pas une technique que l’on va appliquer de façon
« stimulus  réponse », il ne suffit pas de connaître des règles techniques pour
faire une intervention. On va appliquer des règles et certains principes à un cas
concret, on a donc inclusion du savoir-faire pratique.
Le thérapeute a donc besoin en + des techniques d’avoir certaines qualités
personnels, d’avoir fait un travail sur soi (sens large),…
Si on cherche le point commun entre thérapie et art c’est le simple fait de
dépasser la simple technique, le thérapeute imprime sa patte dans la thérapie.
L’aide psychologique est cependant différent de l’art parce que l’action va être
juger sur des critères objectifs (diminution d’un symptôme, remaniement de la
personnalité,…) et globalement la psychothérapie doivent être compatibles avec
le savoir scientifique, la psychothérapie s’enseigne, s’apprend et on est + ou –
doué en fonction de différents ingrédients dont le travail sur soi et la
connaissance de soi. On fait donc une synthèse créatrice à partir de différents
savoir.
A la fin des années 60 il y avait 3 systèmes fermés :
- la psychanalyse
- l’approche rogérienne
- les thérapies comportementales
Dans ces 3 systèmes on appliquait les règles de son école et il n’y avait pas de
contact avec les autres écoles que l’on méprisait et qui était considéré comme
des impies.
Après les années 80 eu lieu une évolution importante avec une décentration des
écoles qui au lieu de se centrer sur leur fonctionnement interne se sont centrés
sur les problèmes des patients et se sont rendus compte des limites de leur
propre pratique. Les raisons expliquant les changements sont d’une part le
développement de la psychologie général et notamment cognitive. Ensuite la
critique des écoles elle même soit en interne mais également en externe finissent
par ébranler les édifices. Il y a eu aussi le début des recherches sur l’efficacité
des psychothérapies. Et puis, dernier facteur, ça a été la demande croissante
d’efficacité des patients mais également des institutions pour une question de
coût. Ainsi il y a eu + d’ouverture et de pragmatisme avec la mise en place de la
combinaison de différents types de traitements (approche intégrative) pour
différents types de problèmes. Actuellement il n’est pas rare de voir des
psychothérapeutes se former à différentes techniques même si ils ont des
préférences et sont généralement enracinés dans une école.
N’importe qui ne peut donc être psychothérapeute, il ne suffit pas d’être plein de
bonne volonté, il faut avoir des connaissances théoriques poussées, une
33
connaissance des différentes pratiques ainsi que des connaissances sur soi-même
permettant d’appliquer au mieux les différentes techniques.
VIII – Différentes approches thérapeutiques
1) L’approche centrée sur la personne (ACP) de Rogers
Rogers est quelqu’un d’un peu particulier dans l’univers américain baigné dans
la psychanalyse et où on en excluait les psychologues.
Il est docteur en psychologie, psychothérapeute, mais il est également chercheur.
C’est quelqu’un qui va travailler sur les paramètres de la relation thérapeutique,
qui apporte véritablement une aide, c’est le premier qui va chercher à repérer les
critères dans la relation même qui vont avoir une valence thérapeutique. Il va
étudier les éléments de la relation entre le patient et le thérapeute. Il va
également essayer de comprendre le monde intérieur de son client et non pas
simplement d’appliquer un modèle théorique préalablement connu et puis il va
enregistrer des centaines et des centaines de casette pour analyser les
interactions.
Alors en fait lui il pense que le processus psychothérapeutique peut être étudié et
qu’il peut être mesuré (démarche scientifique).
Rogers est quelqu’un issu du centre des USA, il se dit imprégné des valeurs
rurales de son contexte et il y a des principes dans cet univers qu’il va faire sien,
notamment l’initiative comme vecteur d’autonomie, et il a une conviction, celle
que l’individu va toujours agir pour son bien si on ne l’oblige pas à se conformer
à un apprentissage qui serait dicté par la société.
Issu d’un milieu agricole, il a pu observer les plantes dont le développement se
faisait de façon optimale selon le terrain et si elle n’était pas entravé, tout
comme les individus selon lui. Dans cette philosophie on voit quelque chose de
Rousseau, l’idée que l’individu livré à lui même va se développer au milieu et ce
qui le pervertit c’est son environnement. On dénote, en comparaison au
pessimisme de Freud (avec la pulsion de mort et d’autodestructions), un certain
optimisme.
Il a explorer après les plantes la théologie dont il finit par conclure qu’il ne
pouvait y croire. A partir de là il va trouver sa voie et il va rentrer à l’Ecole
Normale à l’institut psychopédagogique. A la fin de son internat et de son
doctorat de psychologie il va travailler avec des enfants du côté de New York.
L’observation de ses échecs et de ses succès va le conduire à remettre en cause
l’orientation psychanalytique et va l’amener à faire des entretiens cliniques +
directifs. Il adopte la position que c’est le patient qui doit dire ce qui va pas et
non pas le psychologue qui saurait tout.
Il va s’orienter dans le travail social, au sein de plusieurs associations
américaines de psychologie appliqué, il sera reconnu en tant que
psychosociologue et va donner des cours sur la façon de traiter les enfants
difficiles.
34
En 1940, il aura publié son premier livre Traitement des enfants difficiles et sera
notamment professeur de psychologie et en 1945 il crée à Chicago son centre de
thérapie qui va lui valoir la célébrité.
Son approche s’appelait au début l’approche non-directive qui ensuite fut
rebaptisée en approche centrée sur la personne et que parfois on appelle encore
approche centrée sur le client. En 1980 on avait encore un centre fondé par
Rogers en Suisse.
Rogers est mort en 1987.
Son postulat c’est l’humanisme, la personne va être au centre de tout progrès, sa
question à lui étant comment l’être humain peut libérer ses centres de croissance
vers son potentiel.
D’un point de vue philosophique, ce qui va soutenir cette approche, c’est
premièrement que la personne est la seule qui détient les clés de sa vie et du sens
qu’elle va donnée à sa vie. Le deuxième point est que la personne est capable
d’orienter ses propres comportements et ses progrès dans le sens du
développement.
La thérapie centrée sur la personne ne représente pas a priori la mise à jour
d’élément inconscient même si cette approche reconnaît l’existence
d’expérience inconsciente mais elle ne va pas s’y référée de façon directe, cette
approche va se référer à une approche psychodynamique (ici et maintenant) avec
2 mots clés :
- perception
- expérience
Rogers voit l’idéal derrière cette être humain, la démocratie et les moyens pour
accéder à cet idéal.
Il va fondé son approche sur une théorie de la personnalité dont le point central
s’articule à cette notion d’une nature fondamentalement bonne de l’être humain
qui se développera dans un sens optimal si elle n’est pas entravé. Pour lui dans
cette théorie existe un processus de croissance qu’il va appeler « la tendance
actualisante » de l’être humain qui va diriger le développement de l’être humain,
de l’organisme sur la totalité de la personne (le corps, les fonctions
psychique,…) et elle va aller dans le sens de l’autonomie et de l’unité, pour
Rogers se sera le signe de la maturité.
C’est une fonction pour Rogers qui anime l’organisme dans sa totalité et qui vise
à développer les potentialités de l’individu pour assurer deux fonctions :
- sa conservation
- son enrichissement en fonction des limites et des possibilités du milieu
Dans les conditions favorables, l’individu se développe dans le sens de
l’autonomie et des responsabilités, pour Rogers la maturité et la liberté vont
s’acquérir et pour cela elles vont dépendre d’une condition qui va être ce qu’il
va appeler « la liberté expérientielle », la liberté pour l’individu d’expérimenter
et de se faire un jugement sans entrave. Pour lui l’enfant a une tendance inné à
35
développer ses capacités, il va considérer que ce qu’il éprouve personnellement
c’est la réalité et il ne va pas avoir de distance interprétative dans cette
environnement. Pour l’enfant, il va exister essentiellement dans un monde de sa
propre création où le milieu et la réalité vont se confondre avec la représentation
qu’il s’en fait, il va être en symbiose et au fur et à mesure du développement va
venir la tendance à la différenciation qui va être un aspect de la tendance
actualisante (donc c’est normal). Cette fonction va se développer grâce aux
interactions avec l’environnement, l’enfant au fur et à mesure va accéder à la
symbolisation de son expérience dans la conscience et la conscience simple
d’exister (ne faire qu’un avec son environnement). Pour Rogers cette conscience
d’exister va devenir l’expérience du Moi, l’intériorisation de cette expérience
qui lui permet de se différencier avec l’environnement, il y a une prise de
conscience de cette environnement auquel il pourra repenser et élaborer.
Pour Rogers il y a plusieurs principes qui régissent le développement.
Le premier est le besoin de considération positive, c’est-à-dire que en parallèle
du développement du Moi il va y avoir également le développement du besoin
de considération positive qui est un besoin précoce chez le petit et qui va devenir
un soucis central chez l’enfant puisqu’il va être étroitement associé à l’amour
des parents. Il va se fonder (ce désir) sur les inférences relatives au vécu d’autrui
et il va se rendre compte que le besoin de considération positive est un besoin
réciproque (l’adulte parent a aussi besoin d’être considérer de façon positive et
apprécier). Cela a un effet d’amorçage d’une boucle qui peut être positive ou
négative. Rogers pensait que les expériences précoces avec les personnes
importantes de l’entourage vont avoir un effet profond sur la croissance, le
regard positif et l’acceptation vont être des données centrales. C’est à partir de
ce regard que l’enfant peut se mettre en mouvement vers lui-même et
développer ce que Rogers appelle un Soi qui va être authentique et qui va être
unique. C’est là où il repère un problème potentiel qui peut entraver le
développement de l’enfant. C’est le fait qu’un regard même positif par une
personne importante à nos yeux peut exercer une pression supérieure au besoin
de son développement personnel. Parfois peut se produire que l’enfant peut être
+ sensible au regard de l’adulte posé sur lui qu’aux expériences qui lui
permettrait de maximiser son développement. Dans un deuxième temps il va
adopter le jugement d’autrui pour établir la considération qu’il a de lui-même et
on voit la quelque chose qui ressemble au concept de Surmoi et de l’idéal du
Moi.
Le second point important va être le développement d’un mode d’évaluation
conditionnel, c’est quand l’expérience de soi chez l’enfant est jugé par des
personnes critères (qu’il aime et dont il est tributaire sur le plan affectif) alors la
considération personnelle va devenir sélective. Le jugement d’autrui, la
condamnation sera vécu comme étant une menace car elle sera susceptible de
déboucher sur une dévalorisation de soi et aura donc une valence inhibitante qui
36
va aller à l’encontre de l’expérimentation, l’individu va perdre sa liberté
d’expérimenter et donc intériorisera des choses qui ne sont pas issus de lui
même mais des autres.
Le troisième est le développement de désaccord entre le Moi et l’expérience.
Dans la perception sélective, la liberté expérientielle va être menacer, l’enfant
n’a pas le droit d’éprouver des sentiments qu’il éprouve pourtant ce qui va
générer de l’angoisse avec d’une part une répression des affects et dans un
deuxième temps la négation de leur existence. Par exemple un enfant de 3/4 ans
qui a le plaisir à aller sur les genoux de ses parents, si le parent lui renvoie
l’image que « si t’es un garçon tu descend des genoux de ton père, c’est pour les
filles », le discours va être difficile à intégrer car des sentiments contradictoires
sont en jeu. Pour lui donc l’organisme va vivre des expériences qui n’ont pas le
statut d’expérience du Moi (intégré) et dans la mesure où se sont des
expériences qui ne sont pas véritablement des expériences de l’individu elles ne
peuvent pas avoir accès à une symbolisation correcte et ne peuvent être bien
intégrer sur le plan de la structure de la personnalité. Si l’expérience menaçante
donnait lieu à une pleine symbolisation, le fait qu’elle soit contradictoire
entraînerait que le Moi perdrait son unité et entraînerait une explosion des sens,
le socle sur lequel il s’est structuré pourrait imploser (perdre l’amour de l’autre).
La réaction de l’individu va aller dans le sens de la protection du Moi et il va
l’adopter parce qu’elle fonctionne et permettre de maintenir sa cohésion interne
et continuer à être aimer. Le problème est qu’en contre-partie une partie de son
expérience va lui échapper et il y a une incongruence entre le Moi et
l’expérience, entre ce qu’il ressent et ce qu’il pense avec pour conséquence une
vulnérabilité et un dysfonctionnement psychique et puis on a un blocage de la
fonction actualisante, l’individu va devenir confus, désorienté, et en état de
tension, l’image de soi va se dégrader et pour Rogers c’est ce qu’il appelle la
névrose.
Pour lui la névrose est un état d’aliénation de soi qui va constituer une étape à
franchir, ce qui veut dire que globalement qu’il est possible de la dépassée et en
la dépassant de retrouver sa fonction actualisante et de poursuivre son
développement.
Pour Rogers les conditions de la guérison, c’est d’une part établir le lien à soimême pour poursuivre le développement et également d’autre part de
s’affranchir de la dépendance au regard d’autrui, de ce qui était au départ
l’adulte que nous voulions être aimé et qui se sont transformés mais dont le
regard est le même (ou les personnes adultes qui nous entoure et que nous
aimons). Il va appeler ce processus celui de réintégration, reprendre un accord
entre le Soi et l’expérience qui va ramener l’unité de la personne.
Le processus de réintégration est donc le processus thérapeutique.
Au niveau du processus, Rogers dit que le processus de défense (répression des
négations) doit s’inverser et le sujet va devoir faire 2 choses :
37
- évaluer son expérience de façon inconditionnelle, c’est-à-dire porter
attention à son ressenti sans jugement
- augmenter la considération positive de soi inconditionnel (portée un
regard positif sur lui-même)
Si l’individu se sent en sécurité, il va pouvoir alors augmenter cette
considération positive envers lui-même et le thérapeute est la personne
susceptible d’offrir des conditions de sécurité exceptionnelle de façon à ce que
l’expérience bloquée se dégage et qu’elle puisse à nouveau se mette au service
de la personne et de son développement. Le thérapeute offre donc un regard
bienveillant et sans jugement.
Le but du processus, et donc de la thérapie, va être de permettre l’émergence de
la liberté expérientielle et le thérapeute va devoir s’abstenir de guider
l’expérience, d’explorer l’expérience en cour, ou bien même de l’interpréter,
parce que sinon il donne son avis, il va se poser à nouveau comme étant l’adulte
référant alors que c’est ce qu’on cherche à éviter par rapport à l’estime du Soi.
La pierre angulaire est donc le thérapeute et les conditions de la relation
thérapeutique sont fondés en grande partie sur ce thérapeute.
Ce qui est important chez le thérapeute ce sont d’une part ses qualités humaines,
et non pas techniques (on suppose qu’il les as), et plusieurs attributs qu’il doit
avoir et qui vont être très exigeants car demandant de travailler sur lui-même :
- la capacité à développer pour son patient une considération positive
inconditionnelle
- la capacité d’empathie
- la congruence (la capacité à avoir une expérience qui soit authentique
et qui soit en harmonie avec lui-même)
Ces 3 concepts sont différents mais ils sont intimement liés et sont 3 qualités qui
vont demander au thérapeute un degrés élevé de maturité émotionnelle et de
connaissance de Soi. Cela n’implique cependant pas une supériorité du
thérapeute sur son client.
Le thérapeute va communiquer plusieurs informations à la personne qui vient le
consulter :
- il va lui transmettre d’abord l’information qu’elle a de ses ressources
internes (qui n’est donc pas complètement passive, démunie)
- que la personne est capable de comprendre l’origine du trouble, au
moins en partie
- que la personne est capable de résoudre ses problèmes par ses propres
moyens, elle porte en elle la solution à ses problèmes, c’est donc elle
qui va faire l’essentiel du boulot
On est donc dans un cadre de communication et non pas d’information. La
personne doit comprendre que la seule référence va être elle-même, il n’y a
qu’elle qui sait pour elle-même. La personne doit comprendre également que
l’ouverture à l’expérience va lui permettre la réalisation de son objectif (d’aller
mieux), partie la + difficile car dans tout le temps de développement il y a eu
38
une réduction de ce champ jusqu’à la consultation, pour que la personne ose de à
nouveau emprunter des chemins jugés dangereux nécessite le rétablissement de
sa sécurité interne.
Le thérapeute va donc avoir ses 3 caractéristiques (voir au-dessus) qui vont
l’aider à renouer avec elle-même.
Par définition chacun est unique, porteur de sens et de responsabilité. Ce qui est
central et fondamental ça va être comprendre les valeurs de l’autre, son cadre de
référence et le principe également du point de vue du thérapeute est que si le
patient se trompe ce n’est pas parce qu’il est débile c’est parce qu’il n’a pas
suffisamment confiance en lui et que du coup il va limiter ses probabilités
d’expérience. Le concept de respect de la part du thérapeute de l’expérience
accumulée jusqu’alors est important ainsi que la façon dont il a fait ses
expériences, de la façon dont il appréhende le monde. Le psychothérapeute sait
que son patient est le mieux placé pour donner une ligne de conduite compatible
avec ses besoins, ses désirs et ses capacités. L’acceptation ce n’est pas la même
chose que l’approbation, qui sous-entend une évaluation qui est incompatible
avec l’approche Rogérienne, l’autre en face de moi va être considéré comme un
système avec des aptitudes et des besoins et si elle se sent acceptée quelque soit
ses émotions, avec ses craintes, ses désespoirs, sa colère et quelque soit la façon
dont il envisage sa situation à un moment donné, si il perçoit qu’il est accepté il
sera capable de s’accepter lui même de la même manière. Il va découvrir
progressivement que son Moi caché va être accepter et va se percevoir de façon
moins conditionnel vis à vis du regard des autres, il y aura alors des
conséquences de ce regard + libre, la conséquence était surtout étant la baisse de
l’anxiété et du sentiment d’incomplétude puisqu’on va observer une diminution
de ses faiblesses. Ce qui va être dure à mettre en place par le thérapeute est
l’acceptation total du patient par rapport au matériel livré qui va être tabou,
socialement réprouvé,…
Tout ce que le sujet rapporte sera accepté par le thérapeute même si visiblement
il y a de l’angoisse, et pour la diminuer le patient doit se sentir à l’abris de toute
exigence, de toute menace, de toute pression. Les défenses de l’individu vont
être considérées comme elles sont, c’est à dire acceptés et non pas comme
révélatrice de quoi que se soit.
L’autre capacité thérapeutique est donc l’empathie. C’est la capacité de
s’immerger dans le monde subjectif d’autrui et de participer à son expérience
tant au niveau de la communication verbale que non-verbale. C’est la capacité
de vraiment se mettre à la place de l’autre et de voir le monde comme il le voit,
juger indispensable dans l’approche centrée sur la personne. Le thérapeute doit
capter les sentiments du patient et doit également formulé de façon explicite la
signification qu’ils ont sur le patient, qu’ils vont être amener souvent à
reformuler (« est-ce que c’est bien ça que vous ressentez ? »). Globalement ce
39
qui va primé et être central c’est la subjectivité du patient. Le thérapeute dans ce
cadre doit faire abstraction de ses valeurs, de ses sentiments et de ses positions
propres (son avis sur la question), ce qui est difficile. Pour être empathique, le
thérapeute doit exprimer une certaine chaleur humaine mais sans trop (sinon le
patient va vouloir trop lui plaire). Le patient sera renvoyé en permanence à son
ressenti à lui, où il procédera par tâtonnement vu qu’on lui donne aucune
directive. La thérapie dans ce cadre pour Rogers va être l’acquisition de moyen,
l’individu va apprendre à se connaître et à s’examiner en revenant sur ses
expériences et faire le point dessus et sur les différents éléments qui
interviennent.
Une autre nécessite pour le thérapeute va être la congruence, ça va correspondre
à la manière d’être d’un thérapeute, tant ses réactions personnelles face à son
client lorsque c’est en harmonie avec ses sentiments profonds. Il va avoir un
objectif qui est l’authenticité, il va être sincère et il ne fait pas comme si, et si il
éprouve d’autres sentiments il doit les accepter. Le thérapeute n’est pas toujours
dans l’acceptation si il ressent du scepticisme ou de l’agacement et doit donc
trouver un moyen de l’exprimer (« je trouve que vous êtes beaucoup dans la
plainte en ce moment »). Cela va permettre au patient de se ressentir malgré tout
en sécurité car il saura que le thérapeute ne lui raconte pas ce qu’il a envie
d’entendre et ce dernier va se retrouver dans la congruence personnelle qui exige
que le thérapeute soit prêt à vivre et à exprimer ce qu’il ressent dans la relation.
Le thérapeute ne doit donc pas se cacher derrière un masque d’expert, il
s’engage personnellement. Il doit donc accepter que le client aperçoive ses
sentiments. C’est difficile mais c’est un gage d’acceptation et de congruence
pour le patient, il va se retrouver dans une situation de type égalitaire.
Ces 3 qualités va amener l’expérience émotionnelle correctrice qui est un
recadrage des apprentissages défectueux et qui permet à l’individu de libérer ses
forces d’expression et de pouvoir poursuivre son développement.
Pour qu’une expérience soit correctrice, elle doit être faite de soutien et
d’acceptation mais il est aussi nécessaire qu’elle ne reproduise pas la modalité
destructrice du début de la vie.
En conclusion, cette croyance en la tendance à la croissance d’un potentiel de
guérison chez l’être humain, c’est typique de Rogers même quand la personne
est très blessée. Dans cette approche les caractéristiques du thérapeute sont
essentiels pour la thérapie, beaucoup d’éléments sont condensés dans la relations
interpersonnelles qui aura une vision thérapeutique et qui ne se définira pas que
par la gentillesse et la bienveillance. Le thérapeute amène le sujet à avoir une
vision correctrice de ses expériences. On est dans un modèle athéorique avec
comme objectif l’atteinte de l’autonomie.
Les limites de cette approche c’est que la pathologie mentale n’est pas considéré
comme une maladie mais comme une gène momentané du processus de
40
croissance. Il reçoit donc des gens « normaux » qui ont des problèmes humaines
de déprime, de relation interpersonnelle, de couple,…
2) Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
Ces thérapies se sont développés d’abord dans les pays anglo-saxons puis
l’Europe du Nord pour s’implanter en France à partir des années 70.
Il y a plusieurs associations : AFTCC, AFFORTHECC (1994), EABCT.
En France la formation en TCC s’adresse aux psychologues, aux médecins, aux
psychiatres, également aux infirmiers, aux orthophonistes et à d’autres praticiens
qui vont avoir accès à certains modules.
Il y a généralement une formation après le diplôme de psychologue qui s’étale
sur 3 ans (Diplôme Universitaire).
Les TCC vont représentées l’application à la pratique clinique de principe qui
sont issus originellement de la psychologie expérimentale. Elles se sont
appuyées tout d’abord sur les théories de l’apprentissage (conditionnement,
apprentissage sociale,…) mais ensuite elles se sont enrichies et ont pris pour
référence les théories cognitives du développement psychologique et en
particulier du modèle du traitement de l’information. Se sont des approches qui
ont montrées des efficacité sur un certain nombre de trouble (phobie, dépression,
TCA,…).
Les thérapies comportementales
Il y a différents principes théoriques qui vont s’inscrire sur les principes du
conditionnement classique (un certain nombre de comportement résulte de
l’association d’un certain nombre de stimuli), du conditionnement opérant
(l’organisme vivant va agir sur son environnement et les conséquences de son
action le conduise à modifier son comportement et l’analyse du maintien d’un
séquence comportementale va passée par l’étude de ces conséquences et +
l’action a des conséquences + elle aura tendance à se répéter (renforcement
positif) et inversement, l’absence de conséquence positif ou négative entraînera
la disparition de cette action).
L’objectif des thérapies comportementales va être au départ de façonner des
réponses favorables dans un sens déterminé et en la répétant on va créer une
habituation et donc un déconditionnement par rapport à un comportement qui
était préjudiciable à l’individu.
Il y a 2 techniques permettant d’atteindre cet objectif :
- les techniques d’exposition  dans un premier temps on demande à la
personne de se représenter la situation en imagination, une fois que la
personne en représentation se verra dans la situation sans avoir de
réponse anxieuse, on va alors passer à la réalité. Par confrontation à la
réalité on constatera une baisse de l’anxiété progressivement.
41
- La technique de relaxation  on apprend au patient à se relaxer de
façon à entraîner une diminution de la réponse physiologique à
l’anxiété, ce qui permet de mieux affronter les situations anxiogènes.
Les 3 grands principes pratiques qui sont le + souvent utiliser sont :
- le principe de segmentation de la difficulté  classer des étapes
d’affrontement d’une situation en fonction de l’anxiété ressentie à
chaque étape
- le principe du renforcement positif des comportements  se joue via
l’approbation du thérapeute, il va être parti prenante et être très actif en
prodiguant des encouragements.
- Le principe de l’apprentissage par imitation de modèle  introduit par
Bandura, on appelle cette technique le modeling, elles sont surtout
utilisés pour le développement des compétences sociales, on les utilise
dans des jeux de rôles par exemple. Bandura a proposé une théorie du
développement mental qui se nomme « l’efficacité du modèle perçu »,
selon lui il ne peut y avoir changement que dans la mesure où l’on se
perçoit comme étant capable d’agir sur notre comportement de façon
positive et où nous sommes convaincus que ce comportement va
aboutir à un résultat.
Ces thérapies sont centrés sur un schéma stimulus => réponse en mettant de côté
la boîte noire, ce qui est leur principale force et faiblesse.
Les thérapies cognitives
Ces thérapies se sont intéressées à la boîte noire et ils ont empruntés aux
thérapies comportementales leur caractère structuré. Ils ont demandé :
- à ce que le problème soit exposé de la façon la + précise possible
- la collaboration avec le patient est primordiale, les deux protagonistes
sont partis prenantes dedans
- il y a également des prescriptions de tâches à réaliser en dehors de la
thérapie
- le temps limité du nombre de séance, la prise en charge à une
délimitation dans le temps
Il y a eu cependant une extension puisque la thérapie cognitive a développée un
modèle avec d’une part la prise en compte de pensées conscientes et
inconscientes comme régulateur du comportement, et puis le modèle cognitif
souligne l’importance de l’implication personnelle.
Au niveau des précurseurs on a Albert Ellis qui a mis en place la thérapie
rationnelle émotive qui est l’étude du système de croyance des patients et
notamment de leurs croyances irrationnelles de façon à les modifier, pour lui
c’est la perception des évènements qui va créer l’émotion, il considère que le
comportement névrotique est un comportement stupide qui est mis en acte chez
une personne intelligente, l’objectif général de la thérapie étant l’acceptation de
soi et la relativisation (car il a observé que les névrosés généralise les
42
conclusions dans un domaine aux autres comme par exemple étendre le fait
d’être un raté en maths à être un raté en tout). Le modèle d’après Ellis va être
d’isoler les situations déclenchantes et de déterminer le système de croyance
irrationnelle pour ensuite pouvoir le corriger avec le patient de façon à mettre en
place une conception du monde + rationnelle. Ellis recommandait donc dans un
premier temps de faire une analyse critique de l’élément irrationnel, ensuite il va
y avoir l’exercice de la modification volontaire et active de ce monologue
intérieure. Le principe chez Ellis est donc que la modification cognitive de ces
monologues intérieures erronés vont entraîner une modification d’abord dans les
jeux de rôle et puis ensuite une modification du comportement dans la réalité.
Un autre précurseur est Beck qui a amené une nouvelle thérapie de la dépression
avec en 1977 une comparaison au niveau thérapeutique d’une approche
cognitive avec une supériorité par rapport aux approches médicamenteuses. Il va
travailler sur les pensées automatiques et les émotions négatives en mettant en
évidence 2 points :
- il existe des pensées à la périphérie de la conscience et ces pensées
jouent un rôle important car elles accompagnent, ou bien elles
précèdent, les sentiments pénibles chez les dépressifs
- le blocage cognitif chez les dépressifs (distorsion du traitement de
l’information), ils ne vont traiter que les informations négatives et vont
rejeter le reste d’où l’incapacité à éprouver du plaisir
Il y a également concernant la dépression les travaux de Seligman qui a posé une
hypothèse qui était qu’en fait chez le dépressif il y a une perte du lien entre
l’action et le renforcement positif de l’action. L’action mise en place va
entraîner des renforcements non prédictibles ou bizarres ou même absents ou
encore contradictoires donnant une impression de bizarrerie ou de renforcement
manquant.
Il va tester le rôle des évènements pénibles chez les chiens. On prend 2 boîtes à
deux compartiments dont un électrifié. On prend deux échantillons de chien,
dans le premier on met un échantillon de chien dans le compartiment où on lui
envoie des chocs électriques, pour les éviter il saute dans le compartiment sans
électricité. Le second groupe de chien n’a pas la possibilité d’éviter les
secousses électriques. Dans un deuxième temps pour ce groupe on ouvre la
barrière et ils peuvent échapper au choc. A ce moment là, 2/3 des chiens
continuent à subir les chocs électriques. On appelle cela la désespérance apprise
(à l’opposé le 1/3 restant a eu l’optimisme appris) qui est que quoi qu’on fasse
on ne peut pas échapper au négatif.
Chez l’humain on a transposé ça, quand une expérience traumatique est
prolongée/répétées, les individus cessent d’avoir des réponses efficaces, ils
deviennent passifs et ne cherchent plu à se sortir de la situation., le tout associé à
des modifications biologiques qui apparaissent. Il va se mettre en place une
43
structure cognitive stable qui va filtrer les relations à l’environnement, orientant
la façon de voir la réalité, et donc le comportement.
Le modèle cognitif (actuel)
Les monologues intérieurs : Sur le plan cognitif il y a des phrases, des mots, qui
sont comme des voix-off sans forcément qu’on s’en rende compte, il s’agit d’un
dialogue entre le sujet et lui-même, son imaginaire. Il y a également un flux
d’image en arrière fond de la conscience qui passe. Ces monologues et images
sont associés à une couleur émotionnel (gai, triste, anxieux, neutre,…) et
généralement on ne s’en rend pas véritablement compte sauf quant il y a un
mouvement volontaire. Une fois qu’on ne fait plu attention il y a une reprise, ça
redevient inconscient sauf si on se focalise dessus. En générale une cinquantaine
de cognition survienne quand on se focalise sur une situation anxiogène.
L’objectif des thérapies cognitives va être de mieux connaître les pensées dont
on a peu conscience et de comprendre comment ces pensées déclenchent et
maintiennent des émotions et des comportements dont on souffre et qu’on veut
modifier. L’idée est d’accéder à ces contenus non conscients en se focalisant sur
la situation et en entraînant une activation émotionnelle. Le principe est donc
que lorsqu’on est anxieux/déprimé/colérique il y a en arrière plan des pensées
qui souvent sont négatives et illogiques avec dans le fond une distorsion de la
cognition amenant à agir à notre propre détriment. Avec un thérapeute l’idée est
d’apprendre à identifier les pensées négatives et à les modifier et lorsque ces
pensées ont été modifiées il y aurait une augmentation de la productivité
cognitive, + de flexibilité, + de positivité, une meilleure adaptabilité à
l’environnement. Egalement le principe est que globalement on devrait obtenir
des résultats positifs assez vite. Le fait de travailler à modifier une
représentation et de travailler sur le fait que la réalité est une construction
mentale, il n’y a pas de réalité absolue, et que nous sommes souvent dans un
monde d’illusion. Il y a 3 types d’illusions/distorsions qui sont génératrices de
pathologies mentales :
- « je peux et je dois tout faire car j’ai le droit de tout expérimenter », il
s’agit du narcissisme. Si ça ne se passe pas comme ça, alors se sont les
autres qui sont responsables de l’échec.
- « je ne peux rien faire car je suis incapable de faire quelque chose de
bien », il s’agit du dépressif.
- « je dois tout avoir sinon si je n’ai pas tout ça veut dire que je ne vaux
rien »
La plupart du temps on retrouve en terme d’illusion, la dévaluation de l’image
de soi, une projection en noir sur le futur.
Une thérapie réussie va être la perte de l’illusion d’inefficacité avec une
appréciation + fonctionnelle du monde extérieure.
Globalement chez quelqu’un va à peu près bien il y a environ 60% de dialogue
qui sont à connotation positive et 40% en négatif. L’ambivalence est à 50%. Le
44
négatif est à 40% positif / 60% négatif. A moins de 30% de représentation
positif on est dans des dépressions sévères ou dans des attaques de paniques. Si
on a 70% de positif, on est dans un état maniaque (réalité rose bonbon).
L’inconscient cognitif : Ce n’est pas un réservoir de la pulsion, ni le réservoir du
refoulé comme dans la théorie Freudienne. L’inconscient cognitif est une
structure qui est faite de schémas qui traitent l’information issue du monde
extérieur, les processus à l’œuvre sont automatiques c’est-à-dire qu’ils sont
inconscients, très rapides, ne requiert pas d’effort et ne demandent pas ou très
peu d’attention et ils sont difficiles à modifier (alors que les processus contrôlés
eux sont des processus qui sont conscients, lents, qui demandent des efforts et de
l’attention et qui sont par contre faciles à modifier). Le but de la thérapie est de
prendre connaissance de ces processus automatiques et de les ramener à la
conscience pour pouvoir les traiter sur le modèle des processus contrôlés afin
d’au final modifier les schémas qui posent problèmes.
Les structures cognitives :
 Les schémas cognitifs  Ils jouent le rôle de filtre qui se forme dans un
cadre culturel donné ainsi qu’avec l’expérience. L’hypothèse central est
que nous traitons les informations par le biais des schémas cognitifs,
schémas existant du fait de l’interaction entre le SNC et les évènements.
Ces schémas sont situés dans la MLT, ils filtrent l’information en
sélectionnant certains aspects de l’expérience. Cela amène d’une part un
rappel des souvenirs facilités, et puis en même temps il va y avoir une
déformation systématique de l’information qui vont se centrer sur
certaines choses qui vont se retrouver déformées. On peut définir un
schéma cognitif comme étant une structure imprimée par l’expérience sur
l’organisme dans la MLT et qui sélectionne et traite l’information de
manière inconsciente, dans le sens automatique du terme. Ces schémas
représentent des interprétations personnelles de la réalité, ils influent sur
les stratégies individuelles d’adaptation et représentent une interaction
entre les comportements, les émotions, l’attention et la mémoire. Dans
cette perspective, chaque trouble psychopathologique résulte
d’interprétation inadapté concernant soi même, l’environnement actuel et
le futur. Il existe dans cette approche des schémas spécifiques
d’interprétations négatives d’évènements dans la dépression, de danger
dans la phobie, de sur-responsabilité dans la névrose obsessionnelle… Ces
schémas se traduisent par une attention sélective des points qui vont les
renforcés. Les interprétations qui résultent de nos systèmes de croyance
vont réguler notre comportements avec un système de signification très
individuelle. Il s’agit donc de cadre de référence. Ces filtres inconscient
sont tellement rapide que le sujet peut commettre des erreurs devenant
pathologique, déformant certaine vision, c’est le système de croyance de
45
la personne, ses attitudes fondamentales, son style de personnalité et dans
la mesure où se sont des croyances, ces schémas sont impératifs et entiers
et ils se sont développés la plupart du temps durant l’enfant par rapport
aux messages parentaux ou bien suite à des traumatismes (exemple de
divorces des parents, de deuil,…). Les schémas cognitifs lorsqu’ils sont
inadaptés vont être activés à chaque fois que la personne se retrouve en
situation soit de séparation, soit de solitude, avec l’émergence de
sentiment tel que la tristesse, la culpabilité sans qu’elle ne sache pourquoi
(parce que inconscient). Les schémas cognitifs pathologiques vont induire
une mauvaise interprétation de la situation, ce modèle cognitif est fondé
sur la distorsion des schémas et des croyances qui vont filtrer les
informations venant de l’extérieur, avec possible extension du modèle. Ce
sont des séries de postulats nommés postulat silencieux qui va amener une
interprétation, et ce postulat comporte une menace explicite ou implicite
et des injonctions qui sont des injonctions fréquentes chez les anxieux et
les dépressifs.
 Les processus cognitifs, ce sont les règles qui alimentent les schémas, des
mécanismes donc. Ce sont des règles logiques de transformation de
l’information, ils vont la structurer avant que cette information ne passe à
la conscience et elles vont être extrêmement rigide.
o L’inférence arbitraire ==> tirer des conclusions sans preuve, on le
retrouve beaucoup chez le dépressif, une causalité va être posée
sans lien avec la réalité
o L’abstraction sélective ==> la centration sur un détail hors
contexte,
o La surgénéralisation ==> un incident isolé qui entraîne une
généralisation à toutes les situations même si il n’y a qu’un rapport
lointain avec la situation initiale
o La personnalisation ==> c’est la responsabilité du négatif pour tout,
pour le positif le sujet dira que c’est le hasard ou la chance pas les
qualités personnelles du sujet
o La pensée dichotomique ==> c’est un raisonnement en noir et
blanc, tout est bon ou mauvais, il n’y a pas de juste milieu
 Les évènements cognitifs, c’est ce qui va se passer sur le plan de la
conscience et sur le plan du comportement. Ca va être donc les pensées,
les émotions, les images automatiques,… Sur le plan du comportement ça
va être l’expression non-verbale,…
Pour résumer donc l’événement cognitif on a un stimulus qui va activer les
schémas avec un traitement inconscient, traitement fait par les processus de
façon très rapide, le résultat apparaîtra à la conscience mais en terme d’émotion
et de comportement sans que la personne ne fasse le lien entre le stimulus initial
et ce qu’elle ressent.
46
Au niveau de la thérapie on va dans un premier temps renforcer la motivation du
patient, le thérapeute se plaçant alors comme un partenaire qui va aider à
identifier un problème qui va être posé comme un problème qu’il faut résoudre
ensemble. On va essayer de reconstituer une histoire et de trouver une solution.
Il va y avoir recueil des données avec une application puis vérification si ça
marche ou non. En moyenne on a 15 à 22 séances (environ 6 mois) sur un
protocole standard de 45 min.
Au niveau de la structure thérapeutique, on va dans un premier temps identifier
le + précisément possible le problème de consultation, que se soit des phobies,
une dépression, des TCA,… On l’identifie à l’aide d’un entretien, de
questionnaires, des échelles d’évaluation,… permettant ainsi de préciser le
diagnostic et de quantifier la sévérité des troubles et puis va servir de ligne de
base pour évaluer la thérapie et son efficacité.
Ensuite on va identifier les pensées irrationnelles et ensuite demander à la
personne de décrire la situation, de noter les émotions lui venant alors à l’esprit
puis ensuite de lister toutes les pensées lui venant à l’esprit dans la situation
(dans les 20min suivant la situation). On demande au sujet de le faire pendant
plusieurs semaines et ensuite on va reprendre les premières pensées arrivant
immédiatement, c’est ce qui va représenter le postulat de base, ce qui va régir le
schéma cognitif. On va travailler dessus et identifier clairement les pensées
irrationnelles et alors on va créer avec le patient des pensées alternatives à la
suite de façon à ce que le monologue intérieur soit davantage positif sur chacune
des situations. Enfin ce qui va clore la thérapie c’est la création d’un postulat
alternatif que le sujet regardera lors de situation dépressive, une opération donc
consciente qui va devoir s’appliquer à un schéma qui est lui normalement traiter
de façon inconsciente.
En parallèle généralement on enseigne la relaxation, dans le cas de phobie
l’exposition à l’imagination et les jeux de rôles.
Les risques de retour antérieur restent cependant présent vu qu’on demande au
sujet un travail conscient sur un processus inconscient, et ce peut importe la
thérapie.
Les TCC et la psychanalyse
Au niveau des points communs, les 2 approches sont d’accord pour dire qu’il y a
des interactions entre pensées, sentiments et comportements. Elles sont aussi
d’accord pour dire que c’est en travaillant sur les pensées que l’on modifiera les
comportements. Elles mettent également l’accent sur la signification personnelle
des évènements pour l’individu.
Au niveau des différences, il y en a 2 majeurs :
- la conception du fonctionnement psychique
o les TCC postulent que chez les patients
déprimés/anxieux/délirants il existe des mécanismes de
traitement de l’information qui sont automatiques, inconscients
47
et erronés / Dans l’approche psychanalytique, les troubles
psychopathologiques renvoient à une étape définitive du
développement, chaque type de trouble renvoie à une étape non
dépassée.
- la pratique thérapeutique
o Les transferts et les attitudes qui sont très présents en
psychanalyse puisqu’il va y avoir un transfert des fantasmes sur
la personne du thérapeute qui sera la clé de la thérapie / Dans les
TCC on est dans une situation de face à face, de collaboration
quasi scientifique avec un nombre limité de séance, séance basé
sur l’actuel et le quotidien, il n’y a pas d’intérêt pour le transfert,
on a un programme d’action avec deux partenaires actifs qui
collaborent. Une bonne relation est nécessaire mais pas
considéré comme suffisante. La formation thérapeutique va se
faire en 2/3 ans avec une méthode à apprendre et un mémoire à
faire comportant des cas cliniques. Il y a donc d’une part le style
relationnel avec le patient, la fixation de lutte avec le patiente, le
caractère opérationnel et technique et la durée limitée.
Conclusion
Ce sont donc des techniques validées scientifiquement et qui sont performantes.
Les techniques et méthodes sont de + en + complexifiés et identifiés, on sait
quelles types appliquées pour quelle type de pathologie notamment l’anxiété, la
dépression et les TOC. Par contre elle demande beaucoup d’investissement de la
part du thérapeute et du patient et requiert une grande motivation de la part du
patient.
Actuellement il y a une intégration de technique orientale dans les prises en
charge comme le yoga et la méditation, des apprentissages pour les patients
notamment dépressifs d’une certaine philosophie de vie.
3) Les thérapies familiales
Historique
Leur histoire remonte aux années 50 et a subit une très grande évolution.
Né aux USA après la WW2, elles tirent leur source d’un constat par les
psychanalystes pour enfant que l’amélioration d’un symptôme chez l’enfant va
être suivit de modification dans la famille (séparation, apparition de problèmes
chez un autre membre de la famille,…). Les thérapeutes du centre de guidance
infantile fondé par Rogers prennent déjà en compte le lien enfant/famille et pour
eux c’est que l’enfant est victime de sa mère notamment dans le cadre de la
schizophrénie.
A Palo Alto, le grand centre de réflexion sur les thérapies familiales, il va y
avoir une grande théorisation sur les liens familiaux ce qui va être l’ancrage des
thérapies brèves avec en 1954 Betson (qui est anthropologue) qui dans son
48
pragmatisme loin des querelles entre écoles est de trouver ce qui va marcher. Il
va réunir une équipe pluridisciplinaire avec des ethnologues, des sociologues,
des psychologues, il va obtenir de l’argent de l’état, et ils vont travailler sur la
communication dans la schizophrénie. Il va fonder le concept de double lien, ou
de double contrainte, entre les patients et leurs mères. Il se passe que Betson et
son équipe vont observés des aspects spécifiques de la communication intrafamiliale et pour eux c’est que un symptôme peut être autre chose que le résultat
d’une problématique personnelle qui serait renforcer au cours de l’histoire
individuelle. Pour eux le patient appartient à un contexte et que le symptôme a
une fonction au sein de la famille.
En 1959 les travaux vont mener au Mental Research Institute (MRI) où ils vont
proposer une grille de lecture nouvelle des situations cliniques et donc des
modèles d’intervention.
Pour eux la communication est un jeu circulaire fait de rétroaction,
l’homéostasie familiale va être maintenu grâce à ces rétroactions, ils considèrent
la famille comme étant un système ouvert (un ensemble d’élément en interaction
ayant des échanges avec le monde extérieur).
Ce qui va contribuer à ce mouvement c’est le mouvement psychiatrique (fin
années 60) qui va enrichir le mouvement systémique en amenant une réflexion
sur le lien entre maladie mentale et société, ils remettent en cause les pratiques
psychiatriques classiques et les institutions sociales considérées comme rigide
(famille, hôpital psychiatrique,…) vont être considérés comme pathogènes. Pour
eux il est donc nécessaire de modifier le milieu pour faire disparaître le
symptôme.
David Coopers, leader du mouvement, va propager les recherches sur la famille
en Europe, et à Palo Alto il va faire le lien entre l’anti-psychiatrie et les
recherches de Betson. Il va en être tirer que la famille est la cause de la folie de
ses membres alors que Coopers n’a jamais dit ça.
Sur le plan des thérapies familiales, il existe plusieurs écoles très tolérantes les
unes envers les autres (comparés aux autres mouvements) car il n’y a pas de
revendication de la création de chacune car d’origine pluridisciplinaire.
Les thérapies familiales systémiques
Au niveau des sous bassement théorique on s’aperçoit qu’il y a un point
commun à toutes les orientations, c’est l’importance qui va être accordé au
contexte que se soit au couple, à la famille, ou encore aux réseaux ou à
l’institution où à lieu le phénomène qu’il soit un problème ou un symptôme.
Donc les membres du contexte + le patient, appelé « patient désigné » qui va
porter le problème, vont tous assister à la séance. La famille dans ce cadre est
conçue comme un système et le thérapeute va s’attacher à comprendre 2 choses,
d’une part les membres constitutifs du système en terme d’individu, et d’autre
part comprendre les spécificités de leurs interactions, leurs mode de
communication. De l’extérieur il va apparaître qu’un certains nombres de règles
49
régissent le fonctionnement et les interactions, règles explicites ou implicites
mais qui fonctionnent et sont intégrés par l’ensemble des membres du groupe.
Ces règles vont créer une cohésion et qui vont être transmises et il peut y avoir
occasionnellement une définition de rôle spécifique (le clown, l’intello, le sage,
le patriarche,…).
Il va y avoir également une évolution nécessaire au système familiale, la famille
au cour du temps va être soumise à des perturbations externes (déménagement,
crise économique,…) ou bien internes (maladie, décès, naissance,
croissance,…), chaque perturbation demandant un ajustement avec une série de
rétroaction avec un affrontement entre 2 tendances :
- une qui va être de maintenir le non-changement, l’annulation de tout
les mouvements allant dans le sens de la modification
- la tendance au changement, qui bien sûr fait peur, donc la modification
voire suppression de certaines règles pour en inclure de nouvelles qui
vont être fonctionnelles
Le symptôme va apparaître lorsque la famille ne peut pas métaboliser un
changement, les règles qu’on devrait modifier ou supprimer deviennent
intouchables car elles vont être considérer comme étant indispensable à la
protection du système par crainte de sa destruction. Le symptôme va traduire
l’arrêt du développement familial dans le temps puisqu’il va y avoir une
stabilisation du système dans son état antérieur, système qui va être figé.
Les familles en consultations sont ambivalente en consultation, elles vont
demander du changement à cause de la souffrance mais qui en même temps de
changer de peur de souffrir encore +.
Bateson, le double lien et la schizophrénie
En examinant les interactions entre les membres d’une famille où il y a un
schizophrène on va s’apercevoir d’un certains nombres de dysfonctionnement.
La communication se définit comme étant un échange entre 2 ou plusieurs
personnes avec des aspects verbaux et non-verbaux, le message va être enchâssé
dans une métacommunication non-verbale. Elle doit être structurante pour
l’autre et donc doit être congruente sur les deux aspects ce qui n’est pas toujours
le cas. Le mot doit être dans un comportement global mais comment répondre si
le mot et le comportement ne sont pas congruents, pour Bateson c’est ce qui va
être le double lien (par exemple deux types de messages verbaux opposés dans
la même phrase ou bien un message verbal associé à une expression
comportemental non congruente). Ce double lien va être considéré comme le
fondement de la communication pathologique et le fondement de la
schizophrénie. On retrouve cette communication chez les sujets adultes
considérés comme la source et le symptôme de la discordance/ambivalence.
Ce modèle cybernétique va être introduit à Palo Alto en 1967.
50
Modèle d’intervention
L’objectif va être d’identifier les évènements nécessaire au maintien de
l’homéostasie familiale et donc avec 2 phases :
- le thérapeute va s’allier au système et à chacun de ses membres, il va
considérer que les attitudes de chacun des individus relève du besoin
de se protéger, une appréhension donc positive de la famille qui est un
point fondamentale car pour changer il faut établir un climat de
conscience pour que chacun des membres se sentent reconnus malgré
les conflits internes
- la reconnaissance par le thérapeute de sa naïveté propre et de son
ignorance par rapport à cette famille particulière, son histoire et son
fonctionnement, il va adopter une position basse (juste, vu qu’il ne
connaît pas la famille), une famille qui sera donc non jugée et donc +
enclin à la parole et accepter ce que l’autre dit.
Cybernétique de premier ordre
Ce sont deux courants qui ont des points de vue différent sur la position du
thérapeute. Pour le premier, le thérapeute est neutre, dans le second il est
impliqué lui-même dans le système qu’il analyse et on doit en tirer les
conséquences sur le plan thérapeutique.
Si on prend la première cybernétique, le modèle initial de Bateson de 1956, va
se baser sur des modèles mathématiques de Russel disant qu’il existe une
discontinuité entre la classe et ses membres, c’est-à-dire que la classe ne peut
pas être membre d’elle-même et puis un membre ne peut pas représenter la
classe. Il y a introduction d’une différence entre le tout et ses partis. La famille
n’est pas l’individu, et l’individu n’est pas à lui seul la famille. Le mode de
fonctionnement individuel n’est donc pas le mode de fonctionnement de
l’ensemble. Les implications du modèle sur le thérapeute va être un courant où
le thérapeute va être considérer comme appartenant à un autre niveau logique
que ses patients. Iil va y avoir également comme application un rejet de l’intra
psychique considéré comme étant un élément de recherche non pertinent par
rapport au mieux être dans la mesure où on travaille dans un ensemble et non sur
une partie. Tout comme dans le mouvement de Rogers, le fait qu’il y est des
répercussions intrapsychique sur les individus est possible mais cela n’amène
pas à de modification thérapeutique et à la résolution des problèmes. Egalement
les membres du système sont considérés comme des boîtes noires et on va
s’intéresser aux émissions de messages et à leurs répercussions ayant pour
objectif le maintien du système. Dans ce cadre le psychothérapeute va se
considérer comme à l’extérieur du système et il doit manipuler le système pour
générer de nouveaux comportements. Le thérapeute va donc se considérer luimême comme un observateur neutre et objectif d’une réalité familiale, si il
prend parti il va considérer que c’est la famille qui en est responsable du fait de
leurs mécanismes. Il va également négliger l’effet de ce qu’il va dire, ces
51
prescriptions thérapeutiques et de ces rétroactions sur lui-même (il est à la fois
dedans et à la fois dehors du système) (aujourd’hui on sait que ce n’est pas
possible). En même temps, ce système était très dynamique avec des
prescriptions à remplir de façon à pousser le système au changement jusqu’à ce
qu’il implose pour que les individus trouvent de nouvelles règles.
[A partir d’ici, copier-coller tirer de ce forum]
Cybernétique de second ordre
Nouvelle modélisation par Mony Elkaïm dans les années 80 de la position du
tpe dans le système. L’observateur fait partie de ce qu’il observe : il est un
élément du tout et peut en être influencé. Il n’est jamais neutre. Il faut que le tpe
relativise ses impressions car il perçoit et ressent de façon relative. La pratique
thérapeutique vise à une coorganisation d’un sens entre la famille, le système, le
tpe : il n’y a pas de vérité absolue et pas davantage du côté des solutions
trouvées.
Les TFS se conçoivent plus dans cette seconde cybernétique comme des projets
d’intervention, pris dans un contexte, qui permettent de réajuster ou même
d’inventer des manières de penser et des manières de faire en fonction des
caractéristiques cliniques de chaque situation particulière. On prend en compte
les désirs, les besoins de chacun, les possibilités et les contraintes de la réalité,
pour chercher des solutions de compromis relatives et amener des changements
positifs. Le contexte thérapeutique consiste en la création d’un cadre où l’on
peut à la fois s’exprimer sur du banal et passer à l’élaboration de projets viables,
réalistes, par l’analyse contradictoire de solutions alternatives.
Diversification des TFS
Après ces deux approches, les TSF se sont diversifiées et élargies au cadre des
pathologies mentales lourdes notamment. Même si les TFS sont plus indiquées
pour des problèmes interpersonnels ou de comportement, elles peuvent être très
utiles pour des troubles mentaux.
Principes des courants récents
Ils évitent de se focaliser sur la famille pure. 3 axes de développement :
orienter l’intervention à partir de l’objectivation d’un symptôme (pas de
recherche d’une cause) et préciser ce symptôme
52
partager sur des expériences de vie plutôt que de centrer sur la personne
symptôme pour développer un chemin commun
élargir les rencontres à des systèmes plus vastes : thérapies en réseau,
séances multifamiliales
-L’approche familiale cognitivo-comportementale est clairement sur le premier
axe, centrée sur le symptôme. On considère que la famille n’a pas eu de chance
d’avoir un de ses individus malade, que c’est un pur hasard auquel on ne
recherche pas de cause, et que cette famille a des comportements, cognitions
propres qui vont être perturbés par ces troubles mentaux.
-La prise en charge psycho-éducative considère une famille normale confrontée
à une ou un ensemble de maladies dont l’origine est cérébrale (neurologique) et
qui va provoquer des perturbations dans la famille ou de la famille avec
l’environnement social ; ce sont des perturbations secondaires par rapport à la
maladie. Il s’agit d’informer les familles sur les caractéristiques de la maladie
(présentée toujours comme une maladie somatique), informer sur les
traitements, donner des conseils psycho-éducatifs en montrant de quelle façon
l’atténuation des débordements émotionnels et des critiques est susceptible
d’apaiser les troubles. (nb : à ne surtout pas faire : laisser une famille essayer de
soigner soi-même son dépressif ; souvent, la famille est la moins bien placée
pour. Par contre, il y a des choses à faire pour rendre n’importe quel trouble plus
vivable pour tout le monde).
-Les thérapies multifamiliales naissent dans les années 70. L’objectif est de
recréer un espace communautaire pour les patients et leurs familles, qui sont
souvent confrontés à l’isolement, la détresse incommunicable. On sollicite les
familles pour participer à des rencontres et y partager des informations entre
elles ainsi que poser des questions aux thérapeutes. Les familles sont regroupées
par trouble (anorexie, troubles de l’humeur, scz). Le profil pathologique est donc
homogène mais l’inclusion dans un groupe doit être par ailleurs aussi aléatoire
que possible : ethnies, convictions politiques, religieuses, niveaux sociaux
économiques, intelligence ( ?) différents. Les groupes sont composés de 4 à 7
familles.
Ces thérapies semblent produire des résultats plus rapidement que les
unifamiliales car des processus d’apprentissage s’opèrent de famille à famille
par imitation et car l’identification entre les membres marche mieux qu’avec le
tpe ; la prise de parole y est aussi plus aisée. Les familles plus expérimentées
fonctionnent en co thérapeutes.
53
-Les thérapies en réseau élargissent l’intervention thérapeutique à toutes les
personnes de l’environnement d’un patient, cela peut aller jusqu’à 50-60
personnes (même si pas toutes en même temps à chaque séance). Elles sont
indiquées quand les thérapies hospitalières ne conviennent pas ou pour éviter
d’en arriver là dans des situations critiques (risque de suicide imminent, troubles
mentaux graves avec risque de passage à l’acte hétéro ou auto agressif). On tisse
en fait des liens de type tribaux qui n’existent plus dans nos sociétés modernes,
une sorte de filet social. On valorise le réseau : chaque membre sait qu’il est
important pour le patient et investi d’une mission (bon pour le narcissisme des
membres) et de cette façon, on assure un soutien face aux angoisses
déstructurantes et on redonne confiance au patient dans la possibilité d’établir
des liens en dehors de la famille. Les tpes doivent constituer et entretenir le
réseau. 3 possibilités : mobiliser le secteur primaire uniquement (connaissances
proches du patient et de sa famille), mobiliser le secteur secondaire uniquement
(professionnels répondant à la demande sociale), mobiliser les deux à la fois.
Ces formules sont utiles pour enrichir sur le terrain la connaissance des
contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance.
Conclusion
La formation aux TF dure à peu près 4 ans, a lieu en petit groupe et relève de
l’association européenne de thérapie familiale (10 formes de prises en charge
sont répertoriées). Il est nécessaire de retenir l’évolution de la notion de
causalité dans les TF : on part d’un individu porteur du symptôme dont le milieu
intra familial assume la responsabilité alors que l’individu serait sain, à une
analyse des interactions dans le système sans faire intervenir la notion de
causalité.
La thérapie
Elle va renforcer la motivation du patient (le tpe est un collaborateur expert),
recueillir des données les plus précises possible, travailler ces données. Séances
de 45 minutes et thérapie pouvant s’étaler jusque sur 2-3 ans.
1ère étape : identifier le problème avec des questionnaires et des échelles
d’évaluation validées en plus de l’entretien, pour préciser le diagnostic (et ces
mesures permettent en plus d’éavluer l’efficacité de la thérapie).
2ème étape : identifier les pensées irrationnelles avec des exercices à la maison à
faire dans les situations difficiles. Après quelques semaines, on en a une vue
d’ensemble.
54
3ème étape : repérer les pensées qui apparaissent souvent, en général dans les
trois premières pensées écrites par le patient dans une situation difficile (cf
l’exercice d’écriture des pensées). Ces pensées récurrentes constituent le
postulat de base, il faut l’identifier de façon très claire avec le patient.
4ème étape : créer des pensées alternatives positives à ce postulat de base qui
recadrent le monologue intérieur (pour aller jusqu’à 1/3 de positif pour 2/3 de
négatif)
5ème étape : créer un postulat alternatif qui soit plus pondéré que le postulat de
base.
En parallèle, pratiquer la relaxation et des jeux de rôle.
TCC/Psa
Points communs :
mise à jour des interactions entre les pensées, les sentiments, les
comportements : on cherche un sens
objectif : les modifier
accent porté sur la signification des évènements
Différences :
la conception du fonctionnement psychique
la pratique thérapeutique
Les TCC s’occupent de mécanismes de traitement de l’information qui sont
dysfonctionnels chez les déprimés, les psychotiques, les délirants. La cause
dépend de plusieurs facteurs, biologiques et d’apprentissage. La psychanalyse
postule l’existence d’étapes clés et définitives du développement avec des
pathologies liées à un mécanisme exclusif (Oedipe chez Freud, forclusion chez
Lacan...)
bon, je ne vais pas m’acharner mais il y aurait quelques rectificatifs et
précisions à apporter à ce portrait lapidaire. Bref, bref.
Dans la pratique, les TCC privilégient un travail en face à face avec le
thérapeute considéré comme un collaborateur scientifique, et le travail s’étale
sur un nombre limité de séances. Elles traitent du quotidien, de l’actuel, et
parlent de programme d’action plutôt que de transfert. La dépression n’est pas
considérée comme un passage normal dans le cours d’un traitement. Une bonne
relation est nécessaire mais pas suffisante pour obtenir des résultats. Une
formation de 2-3 ans avec mémoire et cas cliniques à rendre permet de les
pratiquer.
limiter le transfert à une bonne relation entre le patient et le thérapeute montre
qu’on n’a pas compris ce qu’était le transfert (...)
Pour conclure, les TCC se signalent par :
un style relationnel
55
la fixation de buts
des techniques opérationnelles
une durée limitée
Elles sont très structurées par des guides thérapeutiques. Il y a beaucoup de
discussion entre collègues, et elles ont beaucoup évolué depuis les années 30.
Elles demandent un engagement important de la part du thérapeute comme du
patient.
13/05
Les approches psychocorporelles
Relaxation et hypnose occupent une place à part dans les PT car elles ne sont
pas fondées sur la parole. La PT est un travail sur le sens donc l’accent est mis
sur l’expression verbale des pensées, c’est-à-dire qu’on présuppose un
engagement actif des patients et leur capacité à élaborer et à se confronter à leurs
émotions. Mais le sens peut être accessibles par d’autres méthodes que
l’explicitation verbale par des procédés comme les images mentales, les
souvenirs, les rêves. Donc la méthode peut être différente en particulier pour
certains types de populations.
Un bémol : la relaxation n’est pas une méthode qui présuppose une activation
cognitive, c’est plus un auxiliaire thérapeutique qu’une PT à part entière. Mais
pour l’hypnose, l’objectif est bien un remaniement psychique donc c’est une PT
à part entière. Simplement, elle utilise le corps pour mobiliser le psychisme.
Indications pour ce genre de PT :
l’absence de demande en psychologie ou le fait d’être réfractaire à la PT :
on utilisera donc un accès indirect. Par ex : ceux qui ont peur d’être pris pour
des fous : il faut leur apprendre à reconnaître le bénéfice de la psychologie et
leur apprendre qu’ils peuvent se faire plaisir (enregistrer un progrès assez rapide
dans le bien-être personnel).
un niveau d’élaboration trop faible (dans les troubles de la personnalité)
en complément des TCC (anxiété, TCA) la relaxation est indiquée
des personnes qui ne souffrent pas uniquement d’un trouble psychique,
comme par exemple ceux qui ont un trouble somatique ou psychosomatique
(douleur, réaction somatique influencée par les émotions – comme l’asthme,
l’hypertension, les maladies somatiques, ou une difficulté spécifique de la
gestion des émotions : l’alexithymie)
56
Les thérapies corporelles sont indiquées quand il n’est pas possible de passer par
la parole.
L’alexithymie
L’alexithymie est un indicateur de difficulté de traitement psychique par la
parole. C’est le fait d’avoir du mal à conscience de ses émotions et d’éviter de se
confronter à celles-ci. C’est un concept associé au psychosomatique c’est-à-dire
aux maladies dont on suppose que le psychique va jouer un rôle déterminant
dans leur apparition, où l’on suppose une action de l’émotion sur le système
nerveux végétatif (autonome). Le psychosomatique est un concept dont on abuse
souvent, par exemple pour le cancer. Le cancer n’est pas déclenché par des
émotions négatives quelles qu’elles soient, c’est une idée fausse, mais il est vrai
qu’une fois développé, des émotions négatives peuvent aller contre l’efficacité
des trithérapies. Plusieurs points sur l’alexithymie :
cette question de la prise de conscience des émotions est très ancienne :
les grecs et la fonction cathartique ; la décharge des émotions devait servir à ne
pas tomber malade
dès les origines de la médecine psychosomatique (dans les années 50), le
lien entre dysfonctionnement dans le traitement cognitif des émotions et la
présence d’une maladie somatique était perçu
c’est pourtant un concept récent en psychologie : Sifneos invente le terme
d’alexithymie en 1972 pour désigner l’incapacité à exprimer ses émotions par
des mots. En 1976, Némiah en donne une définition précise : des patients
caractérisés par leur incapacité d’identifier et de décrire verbalement leurs
sentiments, par une activité fantasmatique limitée, un style cognitif pragmatique
orienté prioritairement vers les symptômes physiques et les éléments factuels.
4 dimensions caractérisent l’alexithymie :
la difficulté à identifier et distinguer ses états émotionnels
la difficulté à verbaliser ses états émotionnels à autrui
la vie fantasmatique réduite
la pensée de type opératoire, un mode de pensée orienté vers les aspects
concrets plutôt qu’affectifs de l’existence
Ces patients sont donc caractérisés par la pauvreté de symbolisation des
émotions et de la régulation de leurs états émotionnels. L’épidémiologie : de 12
à 17% de la population est touchée (sans pathologie associée nécessairement).
L’alexithymie n’est en effet pas une pathologie en soi mais elle est un facteur de
risque de décompensation somatique ou psychique. Les pathologies qui peuvent
lui être associées sont :
la dépression, le syndrome de stress post traumatique, les TCA, les TP,
l’usage de stupéfiants
57
l’hypertension artérielle, le diabète, les douleurs chroniques, le syndrome
de l’intestin irritable
Les personnes qui ont un trouble psychique sont de 20 à 54% des
alexithymiques, selon les pathologies. Il y a donc une plus grande prévalence
dans les populations porteuses de troubles que dans celles qui n’en ont pas.
Etiologie de ce trouble, 2 hypothèses :
l’alexithymie primaire, structurelle, génétique ou liée à l’éducation
l’alexithymie secondaire, consécutive à un traumatisme (voir les
personnes qui sont revenues des camps de concentration) ou à un trouble
psychique
Il est probable que ces deux formes existent.
Alexithymie et prise en charge thérapeutique
On peut prendre en charge les alexithymiques à titre préventif ou pour améliorer
la gestion des émotions, et de façon curative quand le trouble est déjà là.
Problème : la caractéristique de l’alexithymie est l’évitement de la confrontation
aux émotions et aux pensées externalisantes, donc il y a une forte réticence à
s’engager dans une PT classique (expression verbale et introspection y sont
mises en avant), et en plus, même si ces personnes souhaitent le faire il y a un
risque d’effondrement somatique accru (voir Marti, dans les années 60). Ce sont
des personnes très fragiles. Donc on propose des approches indirectes par le
corps, car il n’est pas besoin d’expliciter la demande, qui peut se formuler au
cours du processus, et parce que la prise en charge est assez passive du côté du
patient (il a peu d’énergie à mobiliser), c’est par exemple bénéfique pour les
personnes âgées.
La relaxation
La relaxation ne cherche pas à modifier les cognitions d’emblée. Elle vise
d’abord à atténuer les réactions cognitives associées à des réactions
émotionnelles exacerbées et éventuellement, indirectement, à modifier les
représentations qui y sont associées. Elle cherche à empêcher la mise en place
du cercle vicieux : stimulus extérieur – cognition qui émerge – émotion –
activation du système nerveux sympathique – réaction somatique – exacerbation
de la manifestation cognitive. La relaxation cherche à atteindre le SNS en
passant par les muscles. L’objectif est de libérer le corps d’une tension trop
importante, et pour cela, elle va agir sur : la respiration, la fréquence cardiaque,
la tension musculaire pour faire diminuer les hormones de stress (adrénaline,
58
noradrénaline, cortisol) : pour rendre le corps moins sensible à des décharges
émotionnelles fortes.
La première méthode est le contrôle respiratoire.
Respirer calmement, à une amplitude normale, expirer et après une pause de 4
secondes dire un mot genre « cool »... Conséquence : le système sympathique ne
s’emballe pas, il y a ralentissement du rythme cardiaque et baisse de la tension
musculaire, apaisement de la respiration + fixation de l’attention sur une activité
cognitive (compter, dire un mot) ou sur une représentation qui sert de diversion
par rapport à la représentation anxiogène.
Le point fort de cette méthode est qu’elle est rapide, peut être utilisée par le
patient n’importe où, et est très rassurante pour lui car il sait qu’il possède un
outil au cas où.
La deuxième méthode est la méthode Jacobson, plus complète mais qui a le
même but : apprendre à se relaxer rapidement dans l’affrontement d’une
situation difficile à gérer.
Ressentir les tensions musculaires puis les relâcher (apprentissage du corps en
même temps) : pieds, jambes, bras, dos, ventre, épaules, tête X 2 et à chaque fois
: serrer le plus possible, bloquer, relâcher.
Yeux fermés : ressentir les tensions restantes encore et reprendre la première
phase pour ces tensions, ensuite rouvrir les yeux.
Cela produit une détente importante et rapide.
Limites de la relaxation : Les limites ne tiennent pas tant de la méthode en ellemême que de l’usage que les thérapeutes en font : les interprétations sauvages
faites sur le corps du genre, l’interprétation des tensions ressenties associées à
un lieu du corps qui font trop place à la symbolisation parfois complètement
arbitraire. Les sujets ont besoin de symbolique mais pas de manière abusive :
quand chaque lieu du corps est associé à un problème spécifique (genre, la droite
c’est le côté de l’avenir) c’est-à-dire quand le corps est lié au psychisme de
façon topographique. Attention : il peut effectivement y avoir une participation
psychologique dans l’émergence d’un trouble psychosomatique mais dans quelle
mesure ? La participation psychologique peut aussi avoir lieu dans l’évolution
des troubles, par exemple la dépression aggrave effectivement le cancer mais ne
le déclenche pas.
Conclusion : la relaxation est très utile pour accéder à une connaissance du corps
que beaucoup ne possèdent pas. Elle est valorisante car elle permet un progrès
59
rapide dans le mieux-être, et dans cette mesure peut être un tremplin vers des
approches psychothérapeutiques plus élaborées.
L’hypnose
Historique.
C’est une technique qui peut être utilisée par tout le monde. Problème : elle
donne une position haute au thérapeute et est auréolée d’un prestige, de toute
puissance et de magie. Elle peut donner lieu à des dérives.
Sa source est en Inde, dans les temples d’Asclépios (dieu de la guérison). Elle a
surtout été utilisée dans les exorcismes religieux. Au XVIIIe, Mesmer récupère
cette technique et l’applique dans le champ laïc pour le registre du soin
psychique et somatique. Il a mis en place une théorie du magnétisme qui sera
invalidée par la Commission Royale en même temps que l’hypnose sera
condamnée. Charcot assimile l’hypnose à un symptôme hystérique, alors que
Bernheim considère que la réceptivité à l’hypnose est un phénomène tout à fait
normal.
Définition de l’hypnose.
L’hypnose peut être considérée comme un état psychique, quelle que soit la
façon dont on considère cet état psychique, soit comme un état de concentration
focalisée, soit comme le basculement des contenus de conscience (dissociation
de la conscience) ; c’est un état psychique obtenu à partir d’une induction sur la
base de laquelle les sujets sont susceptibles de répondre à des suggestions qui
touchent les registres cognitif, physiologique, moteur.
Méthode.
Deux aspects : l’induction et la suggestion. Trois catégories de méthode peuvent
être considérées comme hypnotiques.
l’hypnose traditionnelle : obtenue par une induction formelle (le pendule
par exemple) avec procédure stéréotypée. Les sujets sont traités sur un mode
autoritaire avec des suggestions directes et autoritaires. Elle n’est plus du tout
60
employée. Elle correspond aux années 60 et met en valeur la notion
d’obéissance.
l’hypnose non-traditionnelle : pas d’induction formelle, on utilise ce que
l’on trouve autour de soi. Les sujets sont traités de façon permissive, par
exemple : concentrez-vous sur vos poumons, votre respiration, on raconte une
histoire sur le plaisir d’avoir des poumons libres pour que le sujet fasse le lien
avec la nécessité d’arrêter de fumer... Elle correspond à 68 et à la permissivité
de l’époque.
l’hypnose semi-traditionnelle : compromis entre les deux, suggestions
directes mais aussi indirectes, métaphores. Moins autoritaire que la première on
commence par une relaxation, le recours à l’imagination en même temps qu’on
fait des suggestions directes.
Les méthodes on le voit correspondent aux tendances de l’époque qui les ont
vues naître : obéissance, permissivité, compromis. Elles diffèrent selon
l’induction et le type de suggestion, ainsi que selon l’attitude de l’opérateur.
Elles ont cependant le même objectif : entraîner des réponses involontaires.
Actuellement, l’induction va être initiée à partir d’une relaxation qui sera ensuite
associée à la mobilisation d’images mentales : on fixe la personne sur ses
perceptions internes, son ressenti perceptif, on réduit l’environnement et au fur
et à mesure, on la fait basculer vers des représentations mentales. C’est-à-dire
qu’on réduit le champ de l’attention, d’abord vers le corps, puis vers des images
mentales surtout positives.
La transition entre état d’éveil et état hypnotique (induit) apparaît clairement
quand on utilise une induction formelle (type « Maintenant vous dormez ») alors
que maintenant, la transition est moins évidente. Donc les 2 phases ne sont pas si
clairement séparées. Comment savoir si le sujet est hypnotisé ? Problème : on
n’a aucun moyen de constater objectivement l’état psychique de quelqu’un,
donc l’hypnose n’est validée qu’après-coup quand on enregistre les réponses aux
suggestions. Il y a dispute entre les chercheurs au sujet de ce qui est majeur dans
la réponse à l’hypnose : certains affirment que c’est la suggestion qui est
majeure et pas l’hypnose en tant que telle. C’est un problème théorique qui date
de Bernheim, qui pensait qu’il n’y avait pas d’hypnose mais que de la
suggestion. Il est aussi le père de la méthode Coué de l’autosuggestion par
ailleurs.
A partir des images dans lesquelles le patient est plongé, on accompagne un
sens, on exploite le potentiel de ces images. L’induction amène l’état hypnotique
et on amène ensuite des suggestions directes.
61
L’important dans la suggestion c’est ce qu’elle comporte d’involontaire.
Définition : la suggestion est une communication à un sujet avec une attente de
réaction observable ou pas. Elle est une suggestion car l’effet qu’elle produit
n’est pas volontaire. Les suggestions sont des communications spéciales car :
les réponses provoquées présentent un caractère involontaire
la production de la réponse se passe souvent sans que le sujet en ait
conscience
la réponse produite correspond à la suggestion émise
La communication doit en plus s’inscrire dans une communication
interindividuelle (une personne suggère, une personne répond). La suggestion
diffère des formes de communication classiques (ordre, demande, consigne,
instruction) parce que celles-ci se situent toutes dans le cadre d’une réponse
sociale, volontaire et consciente. Problème : la définition de la suggestion est
rétrospective, on sait que c’est une suggestion et pas un ordre, une demande etc
quand la réponse arrive. Ces distinctions sont donc arbitraires. Si la personne ne
répond pas, ce n’est plus une suggestion ? En fait, on ne peut pas la dissocier du
contexte dans lequel elle est émise : l’hypnose. La différenciation de l’hypnose
d’avec le reste se base sur le contexte d’énonciation et non sur la suggestion, qui
ne veut rien dire en elle-même. Par ailleurs, on retrouve de la suggestion partout
: quand une réaction involontaire se produit, basée sur des automatismes.
Induction et suggestion se produisent donc dans un contexte spécifique.
L’état hypnotique.
L’état hypnotique caractérise le vécu sous hypnose. On a beaucoup de
descriptions sur lesquelles les auteurs s’accordent à peu près :
ce n’est pas un état de sommeil, il y a activation de zones particulières du
cerveau selon l’objectif poursuivi par le thérapeute
deux moyens d’attester le changement d’état de veille à état hypnotique
existent
o le témoignage des sujets
Ils expriment un sentiment de désorientation temporo-spatiale (se situer hors du
temps, dans un espace indéfini), une suspension du temps, un sentiment
d’irréalité, parfois une perte de conscience avec impression de vivre intensément
le souvenir évoqué ou un sentiment de détachement (perte des limites du corps)
accompagné du sentiment d’avoir une voix qui submerge ou au contraire qui est
très lointaine. Au niveau physique, ils rapportent une modification des
sensations (poids, chaleur/fraîcheur), une perte de contrôle (impossible de
62
résister aux suggestions ou de stopper le mouvement). Tout cela à des degrés
variables selon les sujets.
o les phénomènes hypnotiques
Ce sont les expériences et comportement issus des suggestions spontanées :
-des atteintes au niveau de processus physiologiques :
système moteur volontaire : créer des paralysies, des catalepsies, altération dans
la perception des sensations de lourdeur/légèreté qui peuvent entraîner des
réponses motrices (le bras lourd qui tombe)
système involontaire/réflexes automatiques : salivation, enzymes de digestion
par la suggestion d’un repas, réactions allergiques et parfois même des ampoules
chez des personnes ayant déjà eu des brûlures ou des contusions chez les
accidentés de la route par exemple, et même des saignements
exceptionnellement + création d’hallucinations, d’analgésies ou hyperalgésies
(douleur), de surdité ou l’équivalent pour tous les sens.
-atteintes des fonctions mentales :
la mémoire notamment peut être altérée : amnésies, paramnésies
(pseudo-mémoires), hypermnésies (peu importe la réalité des souvenirs évoqués,
seul compte le sens qu’on va tenter de leur inculquer)
[Remarque : l’abus de confiance est le grand risque de l’hypnose car cette
psychothérapie se base encore plus que les autres sur la confiance en le
thérapeute. Tout dépend du sérieux de la formation et de l’éthique du thérapeute
(par exemple à la Salpêtrière, ils sont spécialistes de l’analgésie). Ces problèmes
existent dans toutes les PT mais simplement ils se voient moins.]
21/05 (Partiel : QCM le 20 juin de 13h30 à 14h30.)
suite des atteintes sur les fonctions mentales :
les processus symboliques : aphasie, apraxie, agnosie, écriture
automatique, induction de rêves
sentiments et émotions : reviviscence de souvenirs liés à des émotions
comportement général : motivation, distorsion (susciter des personnalités
multiples)
La mesure de l’hypnose.
Depuis Mesmer on mesure l’hypnose, même si on n’en donne plus la même
interprétation. Construction dans les années 60 d’échelles pour évaluer la
63
distribution de la susceptibilité hypnotique dans la population. L’échelle de
Stanford : 12 items avec l’induction qui passe par la relaxation, script
standardisé, suggestions répétitives. Donc dans l’ordre :
On commence par un balancement postural
jusqu’à la perte d’équilibre et on le fait asseoir
fermer les yeux
descente de la main
immobilisation du bras
ne pas pouvoir démêler ses doigts
le rapproché des mains
l’inhibition verbale (ne sait plus dire son nom)
hallucination de la mouche
yeux cousus
post hypnose : se lever quand on tapera sur la table
amnésie de la séance
L’évaluation de la susceptibilité hypnotique se fait dans cette échelle par la
réponse motrice. Cela ne correspond pas aux situations cliniques. Problème : si
le sujet a des compétences moindres en termes de réponses motrices, cela ne dit
rien de l’éventuelle efficacité de l’hypnose sur le plan thérapeutique.
Ces échelles ne mesurent pas l’hypnose puisqu’elle est présupposée. On évalue
en fait la suggestibilité. Il n’y a pas en vérité d’échelle d’hypno-sensibilité au
sens strict.
Distribution de la susceptibilité hypnotique.
10-15% de la population n’est pas répondante. Donc 85-90% de la population
est répondante. C’est la non-réponse qui peut être considérée comme
pathologique : paranoïa, ou comme le signe de faibles capacités cognitives, peu
d’imagerie mentale par exemple.
Parmi les répondants, 10-15% répondent de manière importante (ça fait 8,5-14%
de la population totale).
Parmi eux encore, 4-5% sont extrêmement répondants (0,3-0,7% de la
population totale). Ce sont ceux qu’on retrouve au music-hall, ou dans le service
psychiatrique de Charcot. Il considérait l’hypnose comme symptôme de
l’hystérie parce qu’il n’avait dans son service que les extrêmement répondants.
64
Le sexe est indifférencié, les capacités intellectuelles aussi. Il n’y a pas non plus
de lien entre personnalité et susceptibilité hypnotique, pas de lien avec la
désirabilité sociale.
La réponse est stable dans le temps chez les adultes, bien qu’il y ait un peu
moins de réponses motrices chez les plus vieux. Pas de réponse avant 4 ans. On
n’est pas sur que l’enfant soit sous hypnose avant 7 ans. Mais de 7 à 15 ans, ils
sont très répondants.
Ces éléments étaient déjà repérés au XVIIIe siècle cela dit.
Facteurs impliqués dans la réponse hypnotique.
comportementaux : attitudes et attentes, mais leur rôle est assez limité. La
corrélation est moyenne ou faible (.20), donc ce n’est pas déterminant. Par ex :
être favorable à l’hypnose n’assure pas une réponse forte, par contre, une
attitude réfractaire à l’hypnose entraîne l’absence de réponse car la personne n’a
pas confiance.
cognitifs : capacité d’imagerie mentale. Les personnes très hypnotisables
ont tendance à avoir des représentations plus vives que les personnes moins
répondantes. Idem pour les somnambules, très répondants. Les échelles pour
mesurer les capacités d’imagerie mentale, de représentations, globales montrent
qu’une personne qui n’est pas capable de se représenter une consigne sous forme
d’image n’est que peu répondante. Mais le pouvoir n’est pas suffisant pour
déterminer la réponse.
La préférence pour un style cognitif imagé rend plus hypnotisable.
L’absorption, capacité à se détacher de la réalité pur se concentrer sur ses
activités de rêverie semble le facteur le plus important. Les personnes les plus
répondantes aux échelles ont une « addiction à la fantaisie » : ce n’est ni
l’hystérie ni la schizophrénie, mais le fait d’avoir un monde de fantaisie très
développé. Ce sont des personnes qui ont cru pendant longtemps dans leur
enfance à un monde imaginaire, et à l’âge adulte, ils pensent avoir des capacités
de télépathie, de magnétiseur etc. Par exemple ils/elles font des grossesses
nerveuses, des allergies, sont très réactifs à leur représentations, ont des
expériences de sorties du corps... Une partie d’entre eux développe une hystérie
ou une schizophrénie car il y a deux moyens, en théorie, de développer sa
fantaisie : soit des parents qui sont aussi dans l’imagination, soit comme défense
(maltraitance infantile), fuite dans un monde de fantaisie. Le problème c’est
qu’il y a possibilité de rupture avec la réalité pendant l’adolescence ou à l’âge
adulte.
L’hypnose en situation clinique.
65
La technique hypnotique est en lien avec la mobilisation mentale d’images. Il y
a peu de travaux à ce sujet. L’accent est mis sur la nature concrète et positive
des expériences évoquées. Le thérapeute se réfère à des termes concrets ayant
une forte valence affective, il utilise un discours simple, compréhensible, avec
des pauses, et toujours non directif. Des travaux des années 70 ont permis de
mettre en évidence les caractéristiques de l’imagerie mentale par rapport aux
processus de traitement de l’information :
les mots et les situations concrets génèrent des images mentales
les phrases simples aussi
les émotions génèrent des images
laisser le soin d’organiser des interactions aux personnes permet de ne
pas les bloquer
La fixation de l’attention se fait sur une partie du corps ou sur la respiration, ou
sur la stimulation d’un souvenir positif dans le prolongement de la perception.
On ne peut pas percevoir et se représenter des images en même temps, la
perception entrave la production de l’imagerie et vice-versa. Les perceptions
doivent donc être négligées ou assimilées aux rêveries : c’est l’effet Perky,
connu depuis 1910 mais qu’on a lié avec l’hypnose plus tard. On diminue la
capacité du sujet à détecter ses perceptions extérieures. Cela renforce
l’impression de coupure d’avec l’environnement que signalent les sujets. Le
champ de la conscience est pleinement libre pour la production d’images.
L’opérateur intensifie donc l’expérience du sujet, il le guide, renforce
l’impression de coupure.
L’hypnose a toujours appliqué empiriquement des lois découvertes plus tard sur
la production d’images. Le but de l’hypnose est bien la mobilisation de
l’imagerie mentale. Question : quelles sont les propriétés de l’imagerie mentale
qui permettent d’obtenir des remaniements thérapeutiques ?
Imagerie mentale et modification des conduites.
L’implication de l’imagerie mentale dans la résolution de problèmes est prouvée
depuis les années 70 : « les images opératives ». Les images ont un rôle dans la
régulation des conduites, des réponses physiologiques. Par exemple
l’entraînement sportif : imaginer un mouvement affecte le mouvement produit
ensuite dans la réalité.
Deux approches :
directe : on demande au sujet de se représenter ce qu’il aimerait faire, être
...
66
indirecte : complexifiée. Dans des situations problèmes de douleur par
exemple (arthrose), il n’y a pas de lien direct entre le motif de la consultation et
la demande. On active les connaissances procédurales délaissées à cause de la
peur de leur impact dans la réalité, on contourne les résistances. Ex : souvenir de
vélo quand on est jeune, l’arthrose va mieux. Autre situation : dans l’anxiété, les
attaques de panique, on utilise des approches indirectes aussi. Dans
l’alexithymie, le remaniement passe par les contes de fée par exemple. Rappelez
vous quand vous étiez enfant..
La fonction même des représentations imagées permet d’expliquer les
remaniements observés. Le SRI (système verbal, perceptif des représentations
imagées) a pour fonction de poursuivre la représentation d’un objet en son
absence. Il crée des substituts cognitifs. C’est dans ces représentations qu’on va
puiser de l’information, des cartes cognitives (modèles intériorisés de
l’environnement à partir desquels on peut organiser son action sur le monde).
Limites : ce processus s’effectue d’abord par le biais de la fonction référentielle
(mémoire) du système et de la fonction élaborative (des unités plus fines d’une
représentation qui peuvent être recombinées : base de la créativité). Il faut donc
que ces fonctions assez développées chez le sujet pour espérer de tels
remaniements.
L’hypnose amène donc à des recombinaisons nouvelles en partant de
représentations figées : représentations nouvelles, arrangements spatiaux
nouveaux et test de situations nouvelles pour arriver à de nouveaux modèles de
conduite.
Conclusion.
Pas de changement de nature dans l’évolution de l’hypnose, mais un
changement de ses formes. IL existe des dérivés de l’hypnose, surtout en France
qui lui est assez réfractaire, comme par exemple la sophrologie, le training
autogène, l’imagerie d’idées (en psychanalyse avec les enfants, mais le but n’est
pas le recadrage ici), et toutes technique thérapeutique comporte de l’influence.
67