Modèles physiopathologiques les grands types de cancers

BTIME – Modèles physiopathologiques : les grands types de cancers
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18/01/2017
THUNY Alexandre L2
CR : DI-ROCCO Cécile
BTIME
Pr S. Garcia
20 pages
Modèles physiopathologiques : les grands types de cancers
Ce cours comporte de nombreuses notions adaptées aux non anatomo-pathologistes.
Objectifs du cours :
→ Comprendre les bases physiopathologiques des classifications
→ Comprendre leur intérêt
→ Connaître les principes de la classifications TNM
→ Comprendre les principes des gradings histologiques
→ Connaître les grands types de tumeurs
Plan
A. Généralités
I. Les classifications histopronostiques
a- Les objectifs de la classification histopronostique
b- Les critères histopronostiques
II. La classification TNM (Tumeur, Nodule, Métastase)
a- Le statut tumoral pTNM
b- Le statut ganglionnaire pTNM
c- Le statut métastatique pTNM
III. Pondération de la classification TNM
IV. Principes des grades histopronostiques
a- Evaluation des marges
b- Les gradings histologiques
B. Les différentes familles de tumeurs
I. Incidence des tumeurs malignes en France
II. Classification des tumeurs
a- Les tumeurs épithéliales
b- Les tumeurs conjonctives
c- Les lymphomes
d- Les tumeurs germinales
e- Les tumeurs mélaniques
f- Les tumeurs du SNC
C. Vers une classification histo-moléculaire
D. Conclusion

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A. Généralités
Comment classer les tumeurs ?
• Par organe
La classification la plus facile et la plus évidente est la classification par organe (1 organe = 1 tumeur). Elle
est la plus pratique, elle utilisée par les médecins et le grand public.
Cette classification est simple mais imprécise car il existe plusieurs tumeurs différentes pouvant atteindre le
même organe.
• Par mécanisme moléculaire
Le cancer étant l’accumulation d’anomalies génétiques dans une cellule, qui touchent très peu de propriétés
(échappement à l’apoptose, anomalies de la mitose …), on a tendance à classer les tumeurs en fonction de
ces mutations. On a maintenant des thérapeutiques qui vont cibler un mécanisme, un oncogène particulier.
• Par type histologique
Tous les types histologiques de tumeurs sont différents du fait de l'origine embryologique distinctes des
cellules Ainsi malgré ces propriétés communes, l'émergence, le comportement biologique et la prise en
charge des tumeurs diffèrent selon l'origine embryologique des cellules tumorales. (Un carcinome n’a pas la
même origine embryonnaire qu’un sarcome).
Exemple : un cancer du poumon peut correspondre à plusieurs types de lésions. Tumeur épithéliale,
conjonctive... Cette classification bien qu’étant la plus précise est peu utilisée en dehors du contexte de
l’anapath.
En fonction du type histologique, le traitement va être différent etc
Il est donc nécessaire de typer les tumeurs mais surtout de classer ces tumeurs à l'aide de différents modes de
classification afin d’établir un pronostic ; C'est ainsi que les anatomo-pathologistes sont très sollicités.
Il y a des classifications qui relèvent de la physiopathologie et d'autres qui sont histopronostiques.
I. Les classifications histopronostiques
a. Les objectifs de la classification histopronostique
Elle permet de regrouper les tumeurs en différents stades
Il s'agit de faire du pronostic à partir de l'histologie. Cela permet de subdiviser les malades en groupes
pronostiques identiques.
Il faut regrouper les tumeurs de physiopathologie commune (selon différents stades) afin de prévoir par la
suite leur pronostic ; cela permet d'adapter la thérapeutique à la situation clinique.
On va ainsi créer des groupes de malades relativement homogènes pour pouvoir comparer les résultats
thérapeutiques et proposer des traitements en fonction du groupe pronostique auquel le patient appartient.
Le patient appartient à un groupe pronostique où l'on sait qu'on va améliorer son état par un traitement qui
a déjà été effectué sur le même groupe pronostique.

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b. Les critères histopronostiques
Il existe deux grands types de critères histopronostiques classiques :
• Stade ou TNM : Le stade caractérise le degré d'avancement de la maladie cancéreuse. Il est
souvent basé sur des critères macroscopiques. Chaque spécialité a sa propre classification TNM :
Les cliniciens, les radiologues, les anatomopathologistes ont chacun leur classification.
• Grade ou Grading : Le grade détermine l'agressivité du cancer. Il est déterminé à partir de critères
microscopiques (différenciation). Cela représente le type de tumeur auquel on a à faire.
Ces critères sont non redondants et complémentaires : Deux tumeurs de même taille peuvent avoir un grade
différent et donc une évolution différente.
II. La classification TNM (Tumeur, Nodule, Métastase)
La classification TNM a été créée par l'Union Internationale Contre le Cancer (UICC).
Elle est régulièrement mise à jour avec une TNM, il y en a une par organes.
Elle permet de décrire l'atteinte :
- locale (ou T = tumeur),
- ganglionnaire (ou N = node) et
- métastatique (ou M = métastase)
Elle est adaptée à toutes les spécialités (chaque spécialité à sa TNM), par exemple :
→ cTNM : clinique
→ pTNM : pathologiques
En fonction de la spécialité qui fait la classification TNM il y a un préfixe (cTNM, pTNM)
Cette classification essentiellement adaptée aux tumeurs épithéliales (car très fréquentes et car beaucoup de
notions en cancérologie sont issues de la connaissance des épithéliums.)
a. Le statut tumoral pTNM
Le T caractérise la tumeur qui est cotée de T0 à T4.
- Pour les organes pleins T caractérise la taille (T1 du sein n’équivaut pas à la taille pour T1 du rein,
les fourchettes de taille sont adaptées à chaque organe)
- Pour les organes creux T caractérise l’invasion pariétale (exemple le colon : T1 intra-muqueux, T2
atteinte du muscle, T3 franchissement du muscle et T4 atteinte de la séreuse, c’est le stade le plus
avancé)
Exemple de la caractérisation d'une tumeur au niveau du colon
Plus l'atteinte est profonde plus le pronostic sera mauvais

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b- Le statut ganglionnaire pTNM
Ces classifications sont un peu plus complexes, variables d’un organe à l’autre, certaines tumeurs sont
lymphophiles et d'autres moins :
- N0 : absence de métastase ganglionnaire
- N1 : présence de métastase ganglionnaire (proche de la tumeur)
- Nx : statut ganglionnaire inconnu
Pour certains organes on a aussi N2, N3 en fonction soit du nombre de ganglions envahis soit du site des
ganglions intéressés.
Soit selon la localisation du ganglion, qu’il y en est un ou dix ça ne change pas pour le pronostic du malade.
Soit comme c’est le cas dans le poumon, si on a une métastase dans le ganglion hilaire, le pronostic est bien
meilleur que quand on a une atteinte d’un ganglion cervical par exemple.
Dans certains organes on exige d'avoir un certain nombre de ganglions examinés pour que le curage soit
significatif
Exemple : si on répond N0 sur un cancer du côlon en ayant examiné 1 seul ganglion il n’est pas sûr que le
N0 soit un vrai N0, la valeur du curage est remise en cause.
D'où l'importance de communiquer les renseignements aux anatomopathologistes.
c- Le statut métastatique pTNM
- M0 : absence de métastase
- M1 : présence de métastase
- Mx : statut métastatique inconnu (l’anapath ne peut pas se prononcer car il n’a pas l’info)
Paradoxalement les anapathologistes sont très rarement au courant que le patient est métastatique.
Exemple : si le chirurgien fait une colectomie mais n’enlève pas la métastase hépatique l’anapath ne pourra
pas la voir. La classification du statut métastatique est sous la dépendance des informations cliniques, s'il y a
absence d'information : classement Mx.
III- Pondération de la classification TNM
 pTNM : p pour pathologie (anapath)
- rp = récidive tumorale
Si on a enlevé un colon et que sur la cicatrice il y a une récidive, la valeur de la TNM sur la récidive n’est
pas du tout la même que la TNM initiale.
- yp = pièce opératoire examinée après un traitement néo adjuvant (radio et/ou chimiothérapie pré
opératoire).
Il y a un certain nombre de tumeurs qui subissent un traitement avant la chirurgie (pour augmenter son
efficacité), on obtient donc une pièce opératoire possiblement sans tumeur alors qu’à la base il y en avait une
donc l’anapath met ypT0. Dans ce cas c’est l’évaluation clinique (cTNM) qui a fait fois.
 pTNMR s'adresse aux patients pris en charge chirurgicalement (donc stratégie curative). Le R signifie
Résidu tumoral = marge chirurgicale.
- R0 : l'exérèse est complète
- R1 : il subsiste des résidus microscopiques (le chirurgien n’a pas pu tout enlever)
- R2 : des résidus macroscopiques n'ont pas pu être enlevés.

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L’objectif est de mettre le patient en R0 (quand le chirurgien a fini, il n’y a plus de tumeur), le travail de
l’anapath se concentre sur le R1. L’anapath peut savoir s’il reste des résidus grâce aux marges chirurgicales.
L’anapath en ayant une vue microscopique pourra voir les résidus microscopiques contrairement au
chirurgien qui n’avait qu’une vue macroscopique.
Il est de plus en plus rare qu’il reste des résidus tumoraux car il y a eu de nombreux progrès dans l’imagerie
qui permettent de les détecter avant, et donc savoir si on va arriver à les enlever et ne pas être pris au
dépourvu.
L’existence de résidus macroscopiques n’est pas toujours connue du pathologiste (si elle n’est pas précisée
par le chirurgien). Les anapaths sont tributaires de la clinique
Cela permet de prendre en compte le fait que la pièce opératoire n'est pas tout le temps le reflet de la
maladie.
IV- Principes des grades histropronostiques
a. Evaluation des marges
 Elle est aisée dans certains organes, o l'on peut laisser une distance entre la tumeur et la tranche de
section.
Exemple d’une tumeur du colon : Le but est d'avoir un R0 quand on referme le patient mais quand on a un
cancer du côlon. Il est plutôt facile de réséquer une tumeur du colon a l’exception des tumeurs très bas
situées : Une tumeur que l’on peut toucher au doigt n’est pas résécable sans sacrifier la marge anale (ce qui
altère la qualité de vie du patient) donc les chirurgiens essaient de la préserver, au risque d’avoir une marge
très faible.
 Mais l'évaluation des marges peut être complexe dans les organes pleins ou difficiles d'accès ou lorsque
la technique chirurgicale employée ne doit pas être trop agressive.
Exemple : pour le sein il n’est pas question de faire des mastectomies pour rien. Dans ce cas-là la qualité
esthétique entre en jeu.
Il est important d’orienter les pièces opératoires. On va encrer la pièce opératoire à l’encre de chine avec
des codes couleurs pour les différentes faces.
L’intérêt de l’encre est qu’elle va rester sur la coupe histologique on peut donc facilement orienter la coupe.
Ainsi, on pourra détecter, selon la couleur des cellules, s'il reste des cellules tumorales en interne ou sur la
partie inferieure par exemple au niveau de la marge.
On le fait pour tous les organes dont l’exérèse est complexe : prostate, pancréas… ça n’a pas de sens sur un
poumon ou un colon par exemple.