07/10/15 COTTEL FLAVIE D1 CR : BOUACHBA Amine

SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE– Anatomie du système nerveux : vascularisation, espaces péricérébraux
07/10/15
COTTEL FLAVIE D1
CR : BOUACHBA Amine
Système neurosensoriel et psychiatrie
Professeur T. LE CORROLLER
12 pages
Anatomie du système nerveux : vascularisation, espaces péri cérébraux
Plan
A. Schéma de la tête et du cou en vue antérieure
B. Vue inférieure du cerveau (partie droite sectionnée / partie gauche avec le lobe temporal entier)
C. Schéma du polygone de Willis
D. Vascularisation du tronc cérébral et cervelet en vue antérieure
E. Schéma hémisphère cérébrale en coupe coronale
F. Coupe horizontale du cerveau
G. Grands territoires de perfusion sur le plan artériel
Aujourd’hui on va s’intéresser à la vascularisation de l’encéphale.
A. Schéma de la tête et du cou en vue antérieure
1.
Artère cérébrale antérieure
2.
Artère cérébrale
moyenne
3.
Artère basilaire
4.
Artère carotide interne
5.
Artère carotide externe
6.
Artère vertébrale
7.
Artère carotide commune
8.
Artère sub clavière
droite
9.
Reflet de la clavicule
10.
Tronc artério-brachio céphalique
11.
Aorte ascendante
12.
Aorte descendante
13.
Arc de l’aorte (TH4)
14.
Artère sub clavière
gauche
15.
Reflet du muscle trapèze
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La vascularisation artérielle de l’encéphale est assurée à partir de l’aorte. Quand on a des patients suceptibles de
présenter des pathologies vasculaires cérébrales on doit les explorer depuis l’arc aortique jusqu’au cerveau.
L’arc de l’aorte se projette au niveau de TH4 puis l’arc aortique et l’aorte descendante.
On a 4 troncs supra aortiques = 4 axes artériels d’abord pour l’encéphale :
-
Tronc artériel brachio-céphalique qui se divise en une artériel sub-clavière droite et artère carotide
commune droite. Cette artère carotide commune droite va elle-même se diviser en 2 branches :
•
Artère carotide externe : vascularise les tissus du cou et de la face (pas l’encéphale)
•
Artère carotide interne : n’a aucune branche collatérale et se dirige directement vers la base du crane
pour donner ses branches collatérale et branches terminales au niveau intra crânien. Ces 2 branches
principales de terminaison sont les artères cérébrales antérieure et moyenne.
•
A gauche l’artère carotide commune nait généralement de l’arc aortique. Elle donne aussi une
artère carotide interne avec l’artère cérébral antérieur et moyenne et une artère carotide externe qui
vascularise l’hémisphère gauche et cou gauche.
Les 2 artères carotide internes qui sont allés jusqu’au cerveau sont les 2 des 4 axes artériels d’apport.
On a 2 artères vertébrales qui vont naitre chacune des artères sub clavière au niveau de la base du cou.
L’artère vertébrale droite nait de l’artère sub clavière droite dans la région du creux sus claviculaire, passe en
arrière de l’artère carotide commune, monte dans le canal transversal des vertèbres cervicales puis ces 2
artères vertébrales vont rentrer à droite et gauche dans le crane en utilisant le foramen magnum.
Dans le crane elles se réunissent pour former l’artère basilaire qui elle-même va donner les artères cérébrales
droit et gauche.
Objectif de ce schéma d’introduction – à retenir : la vascularisation de l’encéphale démarre à l’arc aortique.
Lorsqu’un patient est exploré pour AVC on doit commencer nos explorations au niveau du cœur, au niveau de
l’arc aortique. Cela peut être un caillot qui s’est formé dans le cœur qui va partir vers le cerveau, une infection
au niveau du cœur (endocardite) qui va donner des symptômes artériels cérébraux. Penser à chaque fois
cœur/arc aortique.
Quand on va aller explorer ces vaisseaux (que ce soit de l’imagerie conventionnelle, IRM, scanner) on va faire
une exploration toujours qui démarre à l’arc aortique au cerveau.
Quand on va faire des explorations invasives (type artériographie) on va commencer à injecter dans les
vaisseaux grâce à des systèmes de sonde à partir de leur origine sur l’arc aortique.
On parle de tronc supra-aortique, au nombre de 3 : tronc artériel brachio-céphalique à droite qui se divise en
artère carotide commune et supra clavière et l’artère carotide gauche (naissant directement de l’arc
aortique).
On a ces 3 troncs supra-aortique (= TSAO) qui forme 4 axes artériels d’abord :
- Les 2 artères carotides communes
- Les 2 artères vertébrales
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Ces axes artériels d’abord vont s’anastomoser au niveau de la base du crâne. Ces anastomoses sont des
connexions qui réunissent toutes ces artères cérébrales entre elles au niveau de la base du crâne.
Cela sert à perfuser l’encéphale de manière constante et homogène quel que soit les mouvements de la tête et
du cou.
Quand on fléchit ou étend... le cou il peut y avoir des baisses de pressions dans un des troncs supra aortique ou
axe d’abord ce qui est compensées par ces anastomoses, par cette structure anatomique qu’on appelle le
polygone de Willis = cercle artériel de la base.
Ce polygone de Willis ou cercle artériel de la base forme des anastomoses entre les 4 axes artériels d’apport
ce qui est fondamental pour que la perfusion du cerveau, cervelet et tronc cérébral soit à un débit constant quel
que soit les mouvements de la tête et du cou.
En pathologie on peut avoir :
- AVC : accident vasculaire cérébraux,
- Ischémie c'est à dire un infarctus,
- Hémorragie c'est à dire un saignement,
- Anévrismes : dilatation artérielle cérébrale pouvant se rompre et entrainer des hémorragies intra
crânienne.
La chirurgie du cerveau et de ses vaisseaux est fréquente. On peut faire des opérations cérébrales où il va
falloir respecter ces artères. On peut faire des opérations pour des gens qui ont de l’athérome (dépôt
athéromateux sur l’ensemble des vaisseaux) tout en respectant ces voies artérielles.
Exploration :
-
Imagerie en coupe : angioscanner ou angio-IRM avec injection de produit de contraste.
Echographie/doppler : grâce à une sonde échographique en utilisant l’effet doppler pour voir la
perméabilité de ces vaisseaux.
-
On peut de manière invasive et depuis une voie d’abord qui peut être par exemple au niveau inguinal
(dans l’artère fémoral), mettre une sonde de plus d’1 mètre de long qui va venir au niveau de l’arc
aortique et va cathétériser c'est à dire mettre la sonde sélectivement dans chacun de ces trous supra
aortique pour les opacifier voire réaliser des interventions qui s’agisse d’embolisation (boucher les
vaisseaux) ou angioplastie (rétablir la perméabilité vasculaire). Tout ceci est très fréquent en hôpital.
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B. Vue inférieure du cerveau (partie droite sectionné / partie gauche avec le lobe temporal entier)
1.
2.
Lobe frontal
Artère cérébrale moyenne
3.
Coupure au pôle antérieur du
lobe temporal (partie hachurée)
4.
région temporo-occipital
5.
Artère communicante antérieure
6.
Corps calleux
7.
Artère choroïdienne antérieure
8.
Plexus choroïde
9.
Ventricule latéral
10.
Tractus optique
11.
artère cérébrale postérieure
12.
artère basilaire
13.
mésencéphale
14.
corps calleux
15.
artère cérébrale antérieure
16.
nerf optique
17.
artère carotide interne
18.
artère communicante postérieure
19.
tige pituitaire
20.
corps mamillaire
On retrouve les structures hypothalamiques au milieu du schéma : la tige pituitaire, les corps mamillaires
droite et gauche. En avant le lobe frontal et latéralement et en arrière la région temporo-occipital.
Sur ce schéma on a coupé (qu’à droite) le cerveau au pôle antérieur du lobe temporal (partie hachurée) pour
pouvoir retrouver le ventricule latéral dans la région temporale avec en dedans de celui-ci le plexus choroïde
(présent à chaque fois que la pie touche l’épendyme).
On va retrouver sur ce schéma nécessairement les axes artériels d’abord. On retrouve les 2 artères carotides
internes qui vont être de part et d’autres du chiasma optique. Le chiasma optique est donc en rapport avec les
2 artères carotides internes. En arrière on n’a pas 2 artères vertébrales (on est plus haut) mais l’artère basilaire
sur la ligne médiane entre les pédoncules cérébraux à hauteur du mésencéphale. Donc 3 axes artériel d’abord
sur cette vue inférieure (2 artères carotides internes / 1 artère basilaire).
Les branches terminales de l’artère carotide interne (de chaque côté):
-
Artère cérébrale moyenne : va en direction latérale vers le sillon latéral du cerveau. De l’autre côté du
schéma elle est caché par le pole antérieur du lobe temporal
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-
Artère cérébrale antérieure : passe au-dessus du chiasma optique et on la retrouve vers l’avant.
 Ce sont les 2 branches terminales de l’artère carotide interne.
L’artère carotide interne a aussi des branches collatérales intra-crâniennes c'est à dire des branches qui
naissent juste avant sa terminaison :
-
Artères ophtalmiques (non représenté sur le schéma) qui perfusent le globe oculaire. L’œil est un
organe à part et bénéficie d’une vascularisation artérielle similaire à l’encéphale via cette artère
ophtalmique.
-
Artères choroïdiennes antérieures : nait vers l’arrière et se bifurquent pour aller vasculariser le plexus
choroïde et le tractus optique. Un souci sur ces artères peut entrainer une interruption des voies optiques
par ischémie du tractus optique.
-
Artères communicantes postérieures : toutes petites branches. Passe en dessous du tractus optique et
met en communication l’artère carotide interne et l’artère cérébrale postérieure. L’artère cérébrale
postérieure est la branche terminale de l’artère basilaire.
Les 2 branches terminales et 3 branches collatérales de l’artère carotide interne sont à retenir.
Il existe d’autres petites branches de l’artère carotide interne à destinée méningé, hypophysaire et de l’oreille
interne.
L’artère communicante antérieure entre les 2 artères cérébrales antérieures fait communiquer les 2 artères
cérébrales antérieures.
C. Schéma du polygone de Willis
En enlevant le cerveau et en gardant le polygone de Willis (on retrouve normalement un heptagone)
1. 2 artères carotides internes
2. 1 Artère basilaire
3. 2 Artères cérébrales antérieures
droite et gauche
4. 2 Artères cérébrales postérieures
droite et gauche
5. 2 artères communicantes
postérieures
6. L’artère communicante antérieure
(1 seule)
7. Artère cérébrale moyenne
8. Artère choroïdienne antérieure
Le polygone de Willis est formé par les 2 artères cérébrales antérieures, les 2 artères cérébrales
postérieures, les 2 artères communicantes postérieures et l’artère communicante antérieure
L’artère communicante antérieure est une collatérale de l’artère cérébrale antérieure (Et non de l’artère
carotide, vu le ton du prof, ça pue le QCM)
L’artère communicante postérieure est une branche collatérale de l’artère carotide interne ou de la cérébrale
postérieure.
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Terminal : branche de terminaison
Collatéral : rameau qui nait d’un tronc artériel préalable
Ceci est le cas plus fréquent mais il existe des variations. Il peut manquer une branche de cet heptagone chez
certains sujets une communicante postérieur ou les deux… tout est possible.
Cela ne porte pas à conséquence si tout va bien, par contre si une branche se bouche avec un heptagone complet
on aura une meilleure reperfusion une meilleure reprise en charge.
D. Vascularisation du tronc cérébral et cervelet en vue antérieure
1.
Artères cérébrales
postérieures
2.
Artère basilaire
3.
Branche perforante
4.
Branche circonférentielle
courte
5.
Branche circonférentielle
longue
6.
Artères vertébrales
7.
Artère cérébelleuse
inférieure (PICA)
8.
Artère cérébelleuse
moyenne (AICA)
9.
Pédoncule cérébral
10.
Tractus optique
11.
Olive
12.
Flocculus du cervelet
13.
Artère cérébelleuse
supérieure (ACS)
Etape moyen : étage du pont
Etage inférieur : avec les pyramides bulbaire de la moelle allongée et l’olive bulbaire en dessous
Etage supérieur : mésencéphale avec les pédoncules cérébraux et tractus optique
Latéralement on retrouve l’hémisphère cérébelleux avec le flocculus du cervelet.
Les 2 artères vertébrales vont se réunir à la jonction entre la moelle allongée et le pont et forment l’artère
basilaire ou tronc basilaire.
Cette artère basilaire va se terminer en formant les artères cérébrales postérieures.
Les artères cérébrales postérieures vascularisent un petit peu l’étage supérieur du tronc cérébral c'est à dire un
peu le mésencéphale mais en dessous il s’agit de branches naissant de l’artère basilaire.
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A partir du tronc basilaire il y a 3 types de branches pour le pont :
- Branches perforantes : très courtes
- Branches circonférentielles courtes : courtes
- Branches circonférentielles longues
Elles n’ont pas de nom dédié. La vascularisation du pont se fait en 3 parties :
- Ce qui est paramédian via les perforantes
- Ce qui est un peu plus latéral : circonférentielles courtes
- Ce qui est latéral ou vers l’extérieur : circonférentielles longues
C’est une vascularisation de type terminale sans possibilité de suppléance en cas d’obstruction : 1 seule petite
artère pour un secteur. Si elle se bouche c'est l'AVC assuré.
Pour le cervelet, 3 artères cérébelleuses possibles :
-
Artère cérébelleuse inférieure ou postéro inférieure ou PICA : trajet tortueux avec 2 sortes de
boucles qui nait de l’artère vertébral. Vascularise la partie inférieure du cervelet
-
Artère cérébelleuse moyenne ou antero-inférieure ou AICA : nait de l’artère basilaire et va jusqu'à à
la partie moyenne de l’hémisphère cérébelleux , prend en charge une grande partie du parenchyme
cérébelleux.
-
Artère cérébelleuse supérieure ou ACS : nait à la partie la plus haute de l’artère basilaire et prend en
charge la partie supérieure de l’hémisphère cérébelleux
A retenir sur la vascularisation de la fosse postérieure :
-
Elle est exclusivement assurée par les artères vertébrales. En condition normale, c’est uniquement les
artères vertébrales qui vont perfuser la fosse postérieure.
-
L’artère basilaire est un point de fragilité. Si une artère vertébrale se bouche l'autre peut assurer le
relais. Si l’artère basilaire se bouche ce qui est rarissime, en général le décès survient rapidement
(ischémie du tronc cérébral)
-
Les sténoses de l’artère basilaire sont rares mais rarement observées (on n’a pas le temps de prendre en
charge le patient)
-
Un système plus sécurisé avec les 2 artères cérébrales postérieures qui elles, peuvent communiquer en
cas de problème avec les carotides internes via les communicantes postérieures.
-
Les artères cérébelleuses (PICA, AICA, ACS) sont fréquemment source de pathologie et donc il est bon
de les connaitre. Elles donnent de la pathologie à type d’infarctus cérébelleux. Le syndrome
cérébelleux est tout à fait compatible avec la survie (vous en verrez donc au cours de votre cursus =
troubles de l’équilibre mouvements volontaires etc...)
-
Le système décrit avec les artères perforantes, circonférentielles courtes et longues (les trois à savoir) est
valable sur toute la hauteur de l’artère basilaire est une vascularisation de type terminale (aucune autre
artère ne prend en charge le secteur si l’artère se bouche -> infarctus cérébral très fréquent).
Le syndrome alterne cérébral : petite artère comme celle-ci se bouche on peut avoir une atteinte,
hémiplégie d’un côté et paralysie d’un ou plusieurs nerf crânien de l’autres côté
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E. Schéma hémisphère cérébrale en coupe coronale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Noyau caudé
Thalamus
Noyau lenticulaire
Claustrum
Corps calleux
branches
perforantes
7. branches corticales
Il existe 2 types de vascularisation :
- Profonde : noyaux gris centraux et substance blanche sous corticale
- superficielle
Pour la vascularisation profonde, c’est comme pour le tronc cérébral, des petites branches perforantes, qui
vont perforer le tissu nerveux (névraxe) pour rentrer et assurer une vascularisation de type terminale.
Ici ce sont des branches qui vont naitre directement du cercle artériel de la base. Toutes ces branches
perforantes (sans nom spécifique) naissent des côtés de cet heptagone (des cérébrales postérieures,
communicantes postérieures, des cérébrales ou communicantes antérieures).
Pour la vascularisation superficielle, il y a des artères superficielles comme l’artère cérébrale moyenne et
antérieure qui vont donner des branches corticales qui cheminent au niveau de la pie mère partout à la surface
du cerveau. Elles s’occupent du cortex cérébral : ruban cortical, elle s’anastomosent entre elles (connexion
vasculaire entre elles).
Pour chaque artère cérébrale on a les deux type de vascularisation (aussi bien pour la cérébrale antérieure que
pour la moyenne ou postérieure)
Territoire profond : des perforantes qui naissent de ces artères cérébrales dans leurs premiers cm
Territoire superficiel : branches distales qui vont se former à la surface du cerveau.
Ces 2 territoires ne communiquent pas !
En cas d’occlusion du profond cela ne sera pas pris en charge par le superficiel et vice versa. On peut faire un
AVC profond ou superficiel ou complet si on bouche l’ensemble tout sera infarci.
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F. Coupe horizontale du cerveau
1.
Noyau caudé
2.
Thalamus
3.
Noyau lenticulaire qui part son
angle interne s’interpose entre noyau caudé
et thalamus
4.
Partie antérieur du fornix (2petits
ronds – commissure cérébrale)
5.
Région de la paroi postérieure du
V3
6.
Gyrus cingulaire
7.
Lobe frontal
8.
Gyrus frontal supérieur
9.
Gyrus frontal moyen
10.
Gyrus frontal inférieur
11.
Région temporale sans limite nette
avec la région occipitale
12.
Ventricule latéral
13.
Queue du noyau caudé
14.
Genou du corps calleux
15.
Splénium ou bourrelet du corps
calleux
16.
Queue du ventricule latéral
Artère choroïdienne antérieur : traits
simples
Artère communicante postérieure : traits
croisés
Artère cérébrale antérieure : étoiles
Artère cérébrale postérieure : triangle
Artère cérébrale moyenne : rond
G. Grands territoire de perfusion sur le plan artériel
•
•
•
Territoire de l’artère choroïdienne antérieure :
Partie profonde du noyau lenticulaire (pallidum)
Genou de la capsule interne
Tractus optique
•
Territoire de l’artère communicante postérieure :
Moitié antérieure du thalamus
•
•
•
Territoire de l’artère cérébral antérieure :
Tête du noyau caudé
Partie médiale de l’hémisphère cérébrale
Partie antérieur et moyenne du corps calleux
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•
•
•
•
•
Territoire de l’artère cérébrale postérieure :
Partie postérieure du thalamus
Partie postérieure du corps calleux
Région occipitale
Région temporale interne
Queue noyau caudé
•
Territoire de l’artère cérébrale moyenne (la plus volumineuse des artères cérébrales) : le reste
Une partie superficielle avec la partie latérale de l’hémisphère frontal pariétal temporal
…Et plus profond avec ;
Région du putamen
Corps du noyau caudé
Région du claustrum
Région de la capsule interne
•
•
•
•
Ce dernier donne les AVC les plus importants.
Pas de QCM sur les territoires rassurez vous.
Important à retenir :
- 3 TSAO
- 4 axes artériels d’apport
- Niveau où tout converge : cercle artériel de la base – anastomoses par convergence
- Comprendre la vascularisation du tronc cérébral (très vite très grave AVC plus petit avec les syndromes
alternes du tronc cérébral ou décès si atteinte du tronc basilaire) / cervelet (beaucoup moins grave mais
spectaculaire avec un syndrome cérébelleux clinique, vomissement, troubles de l’équilibre)
- Pour les QCM : pensez à bien revoir le schéma de la base du crane en vue supérieure avec les différents
trous pour les différents étages+++
Un gros F**k à OpenOffice et ses erreurs de lecture qui m'ont fait recommencer 2 fois la relecture du ronéo.
Le Prof signale qu'il y a généralement de bonnes notes dans cette matière.
Il recommande également le livre du Pr Jean-Marc Chevallier, pour plus d'informations, adressez vous au
GMC, il pourra surement vous prêter le livre.
Bon courage à toi !
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