Cancers des voies biliaires

Cancers des voies biliaires
J. Ezenfis
Les cancers des voies biliaires ou cholangio-carcinomes (CK) sont des
tumeurs rares qui se développent à partir de l’épithélium des voies biliaires
intra- ou extra-hépatiques.
Les problèmes médicaux soulevés par ces tumeurs sont nombreux :
– la panoplie des examens morphologiques des voies biliaires s’est considé-
rablement étoffée, mais l’intérêt pratique de ces examens et leur hiérarchisation
dans le bilan diagnostique ou d’extension sont mal connus;
– malgré les nouvelles techniques histologiques (immuno-histochimie,
cytologie), les CK intra-hépatiques sont difficiles à distinguer d’autres tumeurs
primitives du foie ou de métastases d’adénocarcinomes;
– la chirurgie permet parfois des rémissions prolongées et doit être systé-
matiquement discutée. Cependant, en raison de l’extension locale,
métastatique, ou de l’état général des patients, une résection curative n’est
possible que chez 20% des patients. Dans ces cas favorables, le taux de récidive
est élevé et seuls 25% des patients opérés restent en vie à cinq ans;
– l’intérêt des chimiothérapies actuelles dans le traitement palliatif ou adju-
vant des cancers des voies biliaires est en cours d’évaluation.
Définition et classification anatomique
Les CK se développent à partir des cellules de l’ensemble de l’épithélium des
voies biliaires. Les CK intra-hépatiques atteignent les canaux hépatiques et la
convergence (tumeurs de Klastkin). Les CK extra-hépatiques siègent au niveau
du canal hépatique commun, du canal cystique, du cholédoque ou de la vési-
cule biliaire (fig. 1). Les CK extra-hépatiques sont classés en trois groupes : les
tumeurs du tiers supérieur, situées au dessus du canal cystique, les tumeurs du
tiers moyen, situées entre l’abouchement du canal cystique et le pancréas, et
enfin les tumeurs du tiers inférieur ou intra-pancréatiques (1, 2). Certains
auteurs classent les CK en trois parties (tableau I).

Carcinogenèse
Les gènes impliqués dans la croissance tumorale du CK sont identiques à ceux
retrouvés dans les autres adénocarcinomes. Ainsi c-erbB-2, cMet, COX2, p53,
180 Les cancers digestifs
Fig. 1 – Classification anatomique des CK.
Tableau I – Classification anatomique des CK.
Intra-hépatiques (10% des CK)
1 : périphérique (60%)
2 : canal hépatique droit ou gauche (10%)
3 : confluence des canaux hépatiques (Klastkin, 30%)
Extra-hépatiques (90% des CK)
4 : canal hépatique commun
5 : vésicule biliaire
6 : canal cystique
7 : cholédoque
Classification des CK extra-hépatiques
tiers supérieur : au-dessus du canal cystique (50%)
tiers moyen : au-dessus du pancréas (25%)
tiers inférieur : intra-pancréatiques (20%)
diffus (5%)
Classification en trois parties
1,2 : proximaux
3 : péri-hilaires
4,6,7 : extra-hépatiques

p16, p27, Rb, cycline D1, bêta caténine, E cadherine, TGF bêta/smad4 sont
exprimés dans les CK. La valeur pronostique de ces molécules n’est pas encore
formellement établie (3, 4, 5).
Épidémiologie
Les CK sont rares (incidence : 2-6/100 000) et représentent la sixième cause de
cancer digestif dans les pays occidentaux et les CK intra-hépatiques représentent
20% des cancers primitifs du foie, soit la deuxième cause après les CHC. Les CK
extra-hépatiques sont les plus nombreux (90%). Les cancers de la vésicule biliaire
sont plus fréquents chez les femmes et les CK intra-hépatiques chez les hommes
(2). L’âge moyen de diagnostic est compris entre 50 et 70 ans, et est plus élevé
dans les CK extra-hépatiques. La survenue d’un CK chez un sujet jeune (âge infé-
rieur à 50 ans) doit faire rechercher un facteur étiologique (tableau II). Le risque
cumulé de développer un CK est compris entre 10 et 20% chez les patients
atteints de cholangite sclérosante primitive. Le pronostic est médiocre, avec une
survie globale à cinq ans de 25% après chirurgie curative (6).
Anatomo-pathologie (tableau III)
90% des CK sont des adénocarcinomes. 10% présentent une composante
épithéliomateuse, parfois exclusive. Le grade de différentiation joue un rôle
pronostique dans les formes adéno-carcinomateuses (6). 75% des CK se
présentent comme des tumeurs fibreuses avec de rares cellules adéno-carcino-
mateuses. Cet aspect est typiquement rencontré dans les CK intra-hépatiques.
Cancers des voies biliaires 181
Tableau II – Facteurs de risque des cholangio-carcinomes.
Âge
Causes inflammatoires Cholangite sclérosante primitive avec ou sans rectocolite
ulcéro-hémorragique
Lithiase intra-canalaire chronique
Tumeurs bénignes Adénomes et papillomatose
Malformations Maladie de Caroli
Kystes cholédociens
Causes infectieuses (Asie du Sud-Est) Parasites : Opisthorchis Viverrini et Clonorchis sinensis
Portage chronique de salmonelles
Carcinogènes Thorotrast (produit de contraste radioactif, le risque
persiste plusieurs dizaines d’années)
Tabac

25% sont de forme papillaire et sont plus fréquents dans la région ampullaire
ou le cholédoque. Les tumeurs papillaires sont responsables de sténoses irrégu-
lières et sont de meilleur pronostic que les formes squirrheuses (7). Dans les
formes histologiques moins typiques, l’utilisation des cytokératines 7 et 20
permet de distinguer les CK intra-hépatiques des métastases d’adénocarci-
nome, en particulier colorectal. Les CK intra-hépatiques sont marqués par
les cytokératines 7 (96%) et 20 (47%), alors que 81% des métastases
de cancer colorectal ne sont pas marquées par la cytokératine 7, mais fixent
classiquement la cytokératine 20 (8). Le diagnostic différentiel avec l’hépato-
carcinome, en particulier fibrolamellaire reste difficile. Les CK expriment
la cytokératine 7, alors que les hépatocarcinomes et les formes frontières ne
l’expriment pas (9).
Mode d’extension
Les CK intra-hépatiques sont fréquemment multicentriques ou diffus avec,
dans 65% des cas, des nodules satellites et souvent des envahissements péri-
nerveux. Les métastases hématogènes hépatiques, pulmonaires et péritonéales
sont rares. Les métastases ganglionnaires dans les pédicules hépatiques
et cystiques sont retrouvées dans 32% des CK extra-hépatiques et 15% des
CK intra-hépatiques. Des localisations ganglionnaires cœliaques ou péri-
pancréatiques et mésentériques supérieures sont possibles. Une infiltration
182 Les cancers digestifs
Tableau III – Classification anatomo-pathologique de l’OMS.
Cancers hépatiques Cholangiocarcinomes
Cholangiocarcinome Cholangiocarcinomes (avec réaction
Cystadénocarcinome desmoplastique)
Carcinome indifférencié Forme papillaire
Carcinome Forme intestinale
hépatocellulaire Forme mucineuse (colloïde)
À cellules claires
À petites cellules
En bague à chaton
Adénosquameux
Épidermoïde
Indifférenciés
Carcinome in situ
Diagnostics différentiels des CK Immuno-histochimie
Carcinome fibro-lamellaire et hépato-carcinome Anticorps :
Hémangio-endothéliome épithélioïde CD34
Métastases des adénocarcinomes Cytokératine 7 et 20
Sarcomes Desmine, actine
Carcinoïdes Synaptophysine
Hamartome de Von-Meyenburg
Tumeurs bénignes dont cholangiome
Lésions pseudo-tumorales

directe du foie et du péritoine est souvent constatée dans les cancers de la vési-
cule biliaire. Ces derniers ont la particularité de pouvoir essaimer à partir du
lit vésiculaire vers le réseau veineux sus-hépatique et du ligament hépato-
duodénal vers l’artère hépatique et le tronc cœliaque.
Facteurs pronostiques
Les tumeurs sont regroupées en stades pronostiques selon la classification
TNM (tableau IV). L’extension en profondeur au pédicule hépatique ou aux
organes de voisinage, l’atteinte des ganglions du pédicule hépatique ou
cœliaques et les métastases péritonéales ou viscérales sont tous de mauvais
pronostic. Les facteurs de bon pronostic après chirurgie sont l’absence d’enva-
hissement des marges de résection, l’absence de métastase intra-hépatique (10)
Cancers des voies biliaires 183
Tableau IV – Classification TNM des CK et des cancers de la vésicule biliaire.
Classification TNM des CK
T0 : pas de primitif
Tis : carcinome in situ
T1 : envahissement de la muqueuse
T2 : envahissement de la musculeuse
T3 : envahissement du tissu conjonctif péri-musculaire
T4 : envahissement du foie, de la vésicule, du duodénum, de l’estomac, du pancréas ou du
côlon
N0 : pas d’adénopathie métastatique
N1 : adénopathies du pédicule cystique, péri-cholédociennes et hilaires
N2 : adénopathies péri-pancréatiques, péri-duodénales, péri-portales, pancréatiques postérieures,
cœliaques ou mésentériques supérieures
M0 : pas de métastase
M1 : métastase.
Stade AJCC des CK
Stade 0 : TisN0M0
Stade I : T1N0M0
Stade II : T2N0M0
Stade III : T1-2 N1-2 M0
Stade IVa : T3 N0-2 M0
Stade IVb : T1-3 N0-2 M1.
Classification TNM des cancers de la vésicule biliaire
T1a : atteinte de la muqueuse
T1b : atteinte de la musculeuse
T2 : atteinte de la séreuse sans franchissement
T3 : atteinte par contiguïté du foie sur moins de 2 cm ou d’un organe
T4 : atteinte par contiguïté du foie sur plus de 2 cm ou de deux organes.
Stade AJCC des cancers de la vésicule biliaire
I : pT1N0M0
II : pT2N0M0
III : pT1,2 ou 3 N1M0
IV : pT4M0 ou quel que soit le T, M1.