BLOC DU CANAL ADDUCTEUR Sébastien Bloc (1), Luc Mercadal (1), Alain Delbos (2), Patrick Narchi (3) (1) Hôpital Privé Claude Galien, 20 route de Boussy, 91480 Quincy Sous Sénart. E-mail : [email protected] (2) Médipôle Garonne, 45 rue de Gironis, 31000 Toulouse (3) Centre Clinical, 2 Chemin de Frégeneuil, 16800 Soyaux INTRODUCTION Initialement décrit par van der Wal comme une technique efficace de bloc du nerf saphène pour la chirurgie de la cheville et du pied, le bloc du canal des adducteurs prend un essor important ces dernières années pour l’analgésie de la chirurgie prothétique du genou [1]. Il doit sa popularité d’une part à l’utilisation de l’échographie qui permet un repérage simple du défilé intermusculaire, d’autre part au nouveau concept de réhabilitation rapide après chirurgie orthopédique du genou pour lequel la préservation de la fonction musculaire est nécessaire. Entre effet de mode et réelles indications, quelle est la place actuelle du bloc du canal des adducteurs ? 1.ANATOMIE Le canal des adducteurs, ou canal de Hunter, est un tunnel aponévrotique qui prolonge le canal fémoral dans la partie inférieure de la cuisse. D’une longueur d’environ 15 cm, il s’étend du sommet du triangle fémoral (croisement entre les muscles sartorius et long adducteur) au hiatus tendineux du muscle grand adducteur. Il est limité latéralement et en avant par le muscle vaste médial, en arrière par les muscles long et grand adducteurs et médialement par le septum vasto-adducteur (tendu entre les muscles grand adducteur et vaste médial), luimême recouvert par le muscle sartorius qui forme le toit du canal (Figure 1). Au sein de ce canal cheminent l’artère fémorale, la veine fémorale, les nerfs saphène et saphène accessoire [3, 4]. Il pourrait également contenir le nerf du muscle vaste médial, les nerfs cutanés antérieurs de la cuisse et les branches articulaires de la division postérieure du nerf obturateur, et parfois même sa division antérieure [5-7]. La diffusion de l’anesthésique local au sein de cet espace permettrait ainsi de bloquer une partie des nerfs responsables de l’innervation du genou. Cette innervation complexe dépend en effet du plexus lombaire (nerf saphène, des nerfs des muscles vastes latéral médial et intermédiaire, de branches du nerf obturateur 98 MAPAR 2015 postérieur), mais aussi du plexus sciatique (rameaux issus des nerfs tibial et fibulaire commun) [3]. Figure 1 : Canal des adducteurs. Modifié d’après Kamina (4) 2.TECHNIQUE Le patient est installé en décubitus dorsal, la jambe en légère rotation externe. La sonde est posée en plan transverse sur le pli inguinal. Les vaisseaux fémoraux (artère et veine) sont repérés. L’artère fémorale commune puis l’artère fémorale superficielle sont alors balayées en direction du genou (Figure 2). Les différentes structures musculaires délimitant le canal des adducteurs sont visualisées : le muscle sartorius qui couvre l’artère fémorale et le muscle vaste médial latéralement (Figure 3). Le nerf saphène, généralement hyperéchogène, se situe le plus souvent au bord latéral de l’artère dans le fascia entre les muscles sartorius et vaste médial [2]. Plusieurs techniques ont été décrites le long du canal des adducteurs, différenciées par le site d’injection, le volume utilisé ainsi que par « l’objectif » du bloc envisagé. Le « bloc du nerf saphène », correspond à une injection ciblée du nerf. Il ne nécessite qu’un faible volume d’anesthésique local (inférieur à 5 ml) et est souvent réalisé à la partie supérieure de la cuisse, à travers le muscle sartorius (approche transartoriale). Il peut néanmoins être envisagé tout au long du trajet du nerf au contact de l’artère fémorale, puis de l’artère descendante du genou à sa partie distale [9, 10]. Le bloc du canal des adducteurs a comme objectif le bloc du nerf saphène étendu aux autres nerfs qui cheminent au sein du canal. Il est réalisé dans la portion distale du canal et nécessite un « effet volume » (15 à 20 ml). Le site d’injection, la pression à l’injection, ainsi que le volume injecté ont un impact direct sur la Anesthésie locorégionale 99 distribution de l’anesthésique local et donc sur le risque potentiel d’une extension proximale vers le nerf fémoral [11]. Une extension vers le nerf sciatique a également été décrite [12]. Figure 2 : Balayage de la sonde depuis le pli inguinal. Contrôle de l’artère fémorale au cours de son trajet sous le muscle sartorius. Figure 3 : Structures musculaires délimitant le canal des adducteurs 100 MAPAR 2015 La position de l’artère par rapport au muscle sartorius a été proposée comme un repère intéressant pour une approche distale. Certains auteurs proposent en effet comme site d’injection, le niveau où l’artère fémorale s’éloigne du muscle sartorius [8, 13] (Figure 4). Figure 4 : Portion distale du canal des adducteurs Lors de la réalisation d’un bloc du canal aux adducteurs, alors que le bloc du nerf saphène est systématique, l’extension aux autres branches participant à l’innervation le genou est sujette à discussion [5-7]. Les études anatomiques récentes ne retrouvent en effet que le nerf saphène au sein du défilé intermusculaire. Cette controverse remet en question à la fois la distinction entre bloc du nerf saphène et bloc du canal des adducteurs, mais également la définition, l’objectif et la réalisation du bloc au canal des adducteurs. 3. INDICATIONS ET BÉNÉFICES DU BLOC DU CANAL DES ADDUCTEURS Le bloc du nerf fémoral est la technique analgésique de référence pour la chirurgie du genou [14]. Il a néanmoins comme principal inconvénient la réduction de la force du muscle quadriceps qui d’une part affecte considérablement les possibilités d’une réhabilitation précoce et qui, d’autre part, est associée à un risque accru de chute [15, 16]. A travers certaines études la technique optimale de réalisation a été envisagée afin de minimiser son impact fonctionnel (dose de l’anesthésique local, position du cathéter, variation des débits d’administration continue….). A l’heure actuelle, aucune technique ne permet d’éviter la réduction de la force musculaire sans que la qualité de l’analgésie ne soit altérée [16, 21]. Le bloc du canal des adducteurs, principalement sensitif, permettrait de répondre au double objectif : analgésie de qualité et maintien de la fonction motrice du quadriceps, synonyme d’une reprise précoce de la marche de plus en plus sollicitée par les chirurgiens et les anesthésistes. De nombreuses études rapportent l’absence de bloc moteur clinique ou de chute après prothèse totale de genou chez des patients bénéficiant d’un bloc au canal des adducteurs. Cette technique est donc compatible avec une reprise rapide de la marche (dès le jour de la chirurgie ou le lendemain) [21, 30]. Ces mêmes études retrouvent une qualité d’analgésie Anesthésie locorégionale 101 identique à celle du bloc fémoral au cours des 24 premières heures ; au-delà de cette période, la qualité de l’analgésie n’est pas établie. La question principale concernant la place du bloc au canal des adducteurs pourrait se poser ainsi : doit-il être au « centre de l’analgésie », tout comme le bloc du nerf fémoral ? Doit-il, à lui seul, offrir une analgésie suffisante et prolongée ? Ce bloc s’inscrit dans un principe plus large qui associe analgésie et réhabilitation précoce après chirurgie. Il se présente alors comme « une » des techniques de l’analgésie multimodale à mettre en place et non plus comme « la principale » technique. L’association d’une infiltration chirurgicale au bloc du canal aux adducteurs, améliore significativement la qualité de l’analgésie [28, 30]. La complémentarité des analgésies « chirurgicale » et « anesthésique » supporte parfaitement ce principe de multimodalité. Une seconde question pourrait également se poser : existe-t-il un intérêt à une reprise précoce de la marche ? De nombreux acteurs du monde médical poussent vers une réhabilitation rapide, synonyme de réduction des durées de séjour et bénéfices économiques. Au-delà de ces considérations, la reprise de la marche aurait un impact direct sur la qualité de l’analgésie ainsi que sur les complications thromboemboliques postopératoires, confirmant ainsi son intérêt [32, 33]. Elle est aussi source de satisfaction importante chez les patients. Pour l’analgésie de la chirurgie de la prothèse de genou, le bloc du canal des adducteurs ne remplacerait donc pas le bloc du nerf fémoral mais se placerait comme la réponse à l’évolution de sa prise en charge postopératoire. En effet, chirurgiens et anesthésistes, tendent vers la préservation de la fonction musculaire du quadriceps en postopératoire. Ceci afin, d’une part, d’augmenter la sécurité de l’analgésie locorégionale (éviction des chutes), et d’autre part, afin d’offrir au patient une récupération rapide et améliorée. Dans cette optique, le bloc du canal des adducteurs trouve toute sa légitimité. Afin de prolonger l’analgésie les jours suivant la chirurgie, l’utilisation d’un cathéter a été proposée [24, 26, 34, 35]. Les résultats sont encourageants ; les modalités d’utilisation de ce cathéter (durée – modes d’administration) restent néanmoins à définir. Par ailleurs, la place de ce cathéter face à son concurrent direct, le cathéter d’infiltration mis en place par les chirurgiens, doit être précisée. La réalisation de blocs itératifs a également été envisagée en cas de rebond douloureux important apparaissant 24 h et 36 h après de la chirurgie [36]. L’association de l’effet antalgique et du respect de la fonction du muscle quadriceps serait là encore très intéressante. Le bloc du canal des adducteurs a finalement été évalué pour la gestion de l’analgésie postopératoire après chirurgie arthroscopique du genou. Son intérêt n’est pas retrouvé pour tous les gestes arthroscopiques ; seule la chirurgie de la partie médiane du genou pourrait être indiquée [37, 38]. CONCLUSION Le bloc du canal des adducteurs trouve sa légitimité dans la volonté des chirurgiens comme des anesthésistes de respecter au maximum la fonction musculaire en postopératoire immédiat de chirurgie prothétique du genou afin de permettre une reprise précoce de la marche. Néanmoins, avant d’envisager un changement 102 MAPAR 2015 radical de technique analgésique, il semble important d’intégrer ce bloc dans une prise en charge globale. Sur le plan clinique, son intérêt analgésique semble se préciser lorsqu’il est couplé à une infiltration chirurgicale. Sur le plan fonctionnel, il n’a d’intérêt que si le patient est inclus dans un modèle de réhabilitation rapide après chirurgie. Lorsqu’une prise en charge conventionnelle est envisagée, le bloc du nerf fémoral reste une technique analgésique intéressante. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] van der Wal, Lang SA, Yip RW. Transsartorial approach for saphenous nerve block. Can J Anaesth. 1993;40:542-6. [2] Albrecht E, Bloc S, Cadas, H, Moret V. Bloc proximal du nerf saphène et bloc du canal des adducteurs. In : Manuel pratique d'anesthésie locorégionale échoguidée. Issy-Les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2014;141-144. [3] Horner G, Dellon AL. Innervation of the human knee joint and implications for surgery. Clin Orthop Relat Res. 1994;301:221-6. [4] Kamina P. Anatomie clinique : Tome 1, Anatomie générale, membres. 4ème édition. Paris, Maloine, 2009. [5] Andersen HL, Zaric D. Adductor canal block or midthigh saphenous nerve block: same same but different name! Reg Anesth Pain Med. 2014;39:256-7. [6] Boezaart AP, Parvataneni HK. Adductor canal block may just be an (unreliable) indirect femoral nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2014;39:556. [7] Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Pedersen EM, Børglum J. Redefining the adductor canal block. Reg Anesth Pain Med. 2014;39:442-3. [8] Andersen HL, Andersen SL, Tranum-Jensen J. The spread of injectate during saphenous nerve block at the adductor canal: a cadaver study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:238-45. [9] Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B. Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockage. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:486-489. [10] Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK. Ultrasound-guided saphenous nerve block within versus distal to the adductor canal: a proof-of-principle randomized trial. Can J Anaesth. 2015;62:37-44. [11] Chen J, Lesser JB, Hadzic A, Reiss W, Resta-Flarer F. Adductor canal block can result in motor block of the quadriceps muscle. Reg Anesth Pain Med. 2014;39:170-1. [12] Gautier PE, Lecoq JP, Vandepitte C, Harstein G, Brichant JF. Impairment of sciatic nerve function during adductor canal block. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:85-9. [13] Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, Koulalis D, Kokkalis Z, Nakou M, Anagnostopoulou S, Kostopanagiotou G. Anatomy and clinical implications of the ultrasound-guided subsartorial saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2011;36:399-402. [14] Chan EY, Fransen M, Parker DA, Assam PN, Chua N. Femoral nerve blocks for acute postoperative pain after knee replacement surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;13(5):CD009941. [15] Charous MT, Madison SJ, Suresh PJ, Sandhu NS, Loland VJ, Mariano ER, Donohue MC, Dutton PH, Ferguson EJ, Ilfeld BM: Continuous femoral nerve blocks: Varying local anesthetic delivery method (bolus versus basal) to minimize quadriceps motor block while maintaining sensory block. Anesthesiology. 2011;115:774-81. [16] Ilfeld BM, Duke KB, Donohue MC: The association between lower extremity continuous peripheral nerve blocks and patient falls after knee and hip arthroplasty. Anesth Analg. 2010;111:1552-4. [17] Ilfeld BM, Loland VJ, Sandhu NS, Suresh PJ, Bishop MJ, Donohue MC, Ferguson EJ, Madison SJ. Continuous femoral nerve blocks: the impact of catheter tip location relative to the femoral nerve (anterior versus posterior) on quadriceps weakness and cutaneous sensory block. Anesth Analg. 2012;115:721-7. Anesthésie locorégionale 103 [18] Bauer M, Wang L, Onibonoje OK, Parrett C, Sessler DI, Mounir-Soliman L, Zaky S, Krebs V, Buller LT, Donohue MC, Stevens-Lapsley JE, Ilfeld BM: Continuous femoral nerve blocks: Decreasing local anesthetic concentration to minimize quadriceps femoris weakness. Anesthesiology 2012;116:665-72. [19] Brodner G, Buerkle H, Van Aken H, Lambert R, Schweppe-Hartenauer ML, Wempe C, Gogarten W: Postoperative analgesia after knee surgery: A comparison of three different concentrations of ropivacaine for continuous femoral nerve blockade. Anesth Analg 2007;105:256-62. [20] Ilfeld BM, Moeller LK, Mariano ER, Loland VJ, Stevens-Lapsley JE, Fleisher AS, Girard PJ, Donohue MC, Ferguson EJ, Ball ST. Continuous peripheral nerve blocks: is local anesthetic dose the only factor, or do concentration and volume influence infusion effects as well? Anesthesiology. 2010;112:347-54. [21] Bauer M, Wang L, Onibonoje OK, Parrett C, Sessler DI, Mounir-Soliman L, Zaky S, Krebs V, Buller LT, Donohue MC, Stevens-Lapsley JE, Ilfeld BM. Continuous femoral nerve blocks: decreasing local anesthetic concentration to minimize quadriceps femoris weakness. Anesthesiology. 2012;116:665-72. [22] Kim DH, Lin Y, Goytizolo EA, Kahn RL, Maalouf DB, Manohar A, Patt ML, Goon AK, Lee YY, Ma Y, Yadeau JT. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology. 2014;120:540-50. [23] Jenstrup MT, Jæger P, Lund J, Fomsgaard JS, Bache S, Mathiesen O, Larsen TK, Dahl JB. Effects of adductor-canal-blockade on pain and ambulation after total knee arthroplasty: a randomized study. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:357-64. [24] Lund J, Jenstrup MT, Jaeger P, Sørensen AM, Dahl JB. Continuous adductor-canal-blockade for adjuvant post-operative analgesia after major knee surgery: preliminary results. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:14-9. [25] Jaeger P, Grevstad U, Henningsen MH, Gottschau B, Mathiesen O, Dahl JB.. Effect of adductorcanal-blockade on established, severe post-operative pain after total knee arthroplasty: a randomised study. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:1013-9. [26] Mudumbai SC, Kim TE, Howard SK, Workman JJ, Giori N, Woolson S, Ganaway T, King R, Mariano ER. Continuous adductor canal blocks are superior to continuous femoral nerve blocks in promoting early ambulation after TKA. Clin Orthop Relat Res 2014;472:1377-83. [27] Shah NA, Jain NP. Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? Effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: a randomized controlled trial. J Arthroplasty. 2014;29:2224-9. [28] Andersen HL, Gyrn J, Møller L, Christensen B, Zaric D. Continuous saphenous nerve block as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postoperative pain management after total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:106-11. [29] Jin SQ, Ding XB, Tong Y, Ren H, Chen ZX, Wang X, Li Q. Effect of saphenous nerve block for postoperative pain on knee surgery: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;15:368-76. [30] Perlas A, Kirkham KR, Billing R, Tse C, Brull R, Gandhi R, Chan VW. The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:334-9. [31] Patterson ME, Bland KS, Thomas LC, Elliott CE, Soberon JR, Nossaman BD, Osteen K. The adductor canal block provides effective analgesia similar to a femoral nerve block in patients undergoing total knee arthroplasty-a retrospective study. J Clin Anesth. 2015;27:39-44. [32] Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Wong C, Kehlet H. Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2010;81:599-605. [33] Lunn TH, Kristensen BB, Gaarn-Larsen L, Kehlet H. Possible effects of mobilisation on acute post-operative pain and nociceptive function after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:1234-40. [34] Shah NA, Jain NP, Panchal KA. Adductor Canal Blockade Following Total Knee ArthroplastyContinuous or Single Shot Technique? Role in Postoperative Analgesia, Ambulation Ability and Early Functional Recovery: A Randomized Controlled Trial. J Arthroplasty. 2015;16:175-8. [35] Hanson NA, Allen CJ, Hostetter LS, Nagy R, Derby RE, Slee AE, Arslan A, Auyong DB. Continuous ultrasound-guided adductor canal block for total knee arthroplasty: a randomized, double-blind trial. Anesth Analg. 2014;118:1370-7. [36] Grevstad U, Mathiesen O, Lind T, Dahl JB. Effect of adductor canal block on pain in patients with severe pain after total knee arthroplasty: a randomized study with individual patient analysis. Br J Anaesth. 2014;112:912-9. 104 MAPAR 2015 [37] Espelund M, Grevstad U, Jaeger P, Hölmich P, Kjeldsen L, Mathiesen O, Dahl JB. Adductor canal blockade for moderate to severe pain after arthroscopic knee surgery: a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:1220-7. [38] Hanson NA1, Derby RE, Auyong DB, Salinas FV, Delucca C, Nagy R, Yu Z, Slee AE. Ultrasoundguided adductor canal block for arthroscopic medial meniscectomy: a randomized, double-blind trial. Can J Anaesth. 2013;60:874-80.