bloc du canal adducteur

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BLOC DU CANAL ADDUCTEUR
Sébastien Bloc (1), Luc Mercadal (1), Alain Delbos (2), Patrick Narchi (3)
(1) Hôpital Privé Claude Galien, 20 route de Boussy, 91480 Quincy Sous
Sénart. E-mail : agsb@mac.com
(2) Médipôle Garonne, 45 rue de Gironis, 31000 Toulouse
(3) Centre Clinical, 2 Chemin de Frégeneuil, 16800 Soyaux
INTRODUCTION
Initialement décrit par van der Wal comme une technique efficace de bloc
du nerf saphène pour la chirurgie de la cheville et du pied, le bloc du canal des
adducteurs prend un essor important ces dernières années pour l’analgésie de la
chirurgie prothétique du genou [1]. Il doit sa popularité d’une part à l’utilisation de
l’échographie qui permet un repérage simple du défilé intermusculaire, d’autre part
au nouveau concept de réhabilitation rapide après chirurgie orthopédique du genou
pour lequel la préservation de la fonction musculaire est nécessaire.
Entre effet de mode et réelles indications, quelle est la place actuelle du bloc
du canal des adducteurs ?
1.ANATOMIE
Le canal des adducteurs, ou canal de Hunter, est un tunnel aponévrotique
qui prolonge le canal fémoral dans la partie inférieure de la cuisse. D’une longueur
d’environ 15 cm, il s’étend du sommet du triangle fémoral (croisement entre
les muscles sartorius et long adducteur) au hiatus tendineux du muscle grand
adducteur. Il est limité latéralement et en avant par le muscle vaste médial, en
arrière par les muscles long et grand adducteurs et médialement par le septum
vasto-adducteur (tendu entre les muscles grand adducteur et vaste médial), luimême recouvert par le muscle sartorius qui forme le toit du canal (Figure 1). Au
sein de ce canal cheminent l’artère fémorale, la veine fémorale, les nerfs saphène
et saphène accessoire [3, 4]. Il pourrait également contenir le nerf du muscle vaste
médial, les nerfs cutanés antérieurs de la cuisse et les branches articulaires de la
division postérieure du nerf obturateur, et parfois même sa division antérieure [5-7].
La diffusion de l’anesthésique local au sein de cet espace permettrait ainsi
de bloquer une partie des nerfs responsables de l’innervation du genou. Cette
innervation complexe dépend en effet du plexus lombaire (nerf saphène, des nerfs
des muscles vastes latéral médial et intermédiaire, de branches du nerf obturateur
98
MAPAR 2015
postérieur), mais aussi du plexus sciatique (rameaux issus des nerfs tibial et fibulaire
commun) [3].
Figure 1 : Canal des adducteurs. Modifié d’après Kamina (4)
2.TECHNIQUE
Le patient est installé en décubitus dorsal, la jambe en légère rotation externe. La
sonde est posée en plan transverse sur le pli inguinal. Les vaisseaux fémoraux (artère
et veine) sont repérés. L’artère fémorale commune puis l’artère fémorale superficielle
sont alors balayées en direction du genou (Figure 2). Les différentes structures
musculaires délimitant le canal des adducteurs sont visualisées : le muscle sartorius
qui couvre l’artère fémorale et le muscle vaste médial latéralement (Figure 3). Le nerf
saphène, généralement hyperéchogène, se situe le plus souvent au bord latéral de
l’artère dans le fascia entre les muscles sartorius et vaste médial [2].
Plusieurs techniques ont été décrites le long du canal des adducteurs, différenciées par le site d’injection, le volume utilisé ainsi que par « l’objectif » du bloc
envisagé.
Le « bloc du nerf saphène », correspond à une injection ciblée du nerf. Il ne
nécessite qu’un faible volume d’anesthésique local (inférieur à 5 ml) et est souvent
réalisé à la partie supérieure de la cuisse, à travers le muscle sartorius (approche
transartoriale). Il peut néanmoins être envisagé tout au long du trajet du nerf au
contact de l’artère fémorale, puis de l’artère descendante du genou à sa partie
distale [9, 10].
Le bloc du canal des adducteurs a comme objectif le bloc du nerf saphène
étendu aux autres nerfs qui cheminent au sein du canal. Il est réalisé dans la portion
distale du canal et nécessite un « effet volume » (15 à 20 ml). Le site d’injection,
la pression à l’injection, ainsi que le volume injecté ont un impact direct sur la
Anesthésie locorégionale
99
distribution de l’anesthésique local et donc sur le risque potentiel d’une extension
proximale vers le nerf fémoral [11]. Une extension vers le nerf sciatique a également
été décrite [12].
Figure 2 : Balayage de la sonde depuis le pli inguinal. Contrôle de l’artère fémorale
au cours de son trajet sous le muscle sartorius.
Figure 3 : Structures musculaires délimitant le canal des adducteurs
100
MAPAR 2015
La position de l’artère par rapport au muscle sartorius a été proposée comme
un repère intéressant pour une approche distale. Certains auteurs proposent en
effet comme site d’injection, le niveau où l’artère fémorale s’éloigne du muscle
sartorius [8, 13] (Figure 4).
Figure 4 : Portion distale du canal des adducteurs
Lors de la réalisation d’un bloc du canal aux adducteurs, alors que le bloc du
nerf saphène est systématique, l’extension aux autres branches participant à l’innervation le genou est sujette à discussion [5-7]. Les études anatomiques récentes
ne retrouvent en effet que le nerf saphène au sein du défilé intermusculaire. Cette
controverse remet en question à la fois la distinction entre bloc du nerf saphène et
bloc du canal des adducteurs, mais également la définition, l’objectif et la réalisation
du bloc au canal des adducteurs.
3. INDICATIONS ET BÉNÉFICES DU BLOC DU CANAL DES ADDUCTEURS
Le bloc du nerf fémoral est la technique analgésique de référence pour la chirurgie du genou [14]. Il a néanmoins comme principal inconvénient la réduction de la
force du muscle quadriceps qui d’une part affecte considérablement les possibilités
d’une réhabilitation précoce et qui, d’autre part, est associée à un risque accru de
chute [15, 16]. A travers certaines études la technique optimale de réalisation a été
envisagée afin de minimiser son impact fonctionnel (dose de l’anesthésique local,
position du cathéter, variation des débits d’administration continue….). A l’heure
actuelle, aucune technique ne permet d’éviter la réduction de la force musculaire
sans que la qualité de l’analgésie ne soit altérée [16, 21].
Le bloc du canal des adducteurs, principalement sensitif, permettrait de
répondre au double objectif : analgésie de qualité et maintien de la fonction motrice
du quadriceps, synonyme d’une reprise précoce de la marche de plus en plus
sollicitée par les chirurgiens et les anesthésistes. De nombreuses études rapportent
l’absence de bloc moteur clinique ou de chute après prothèse totale de genou chez
des patients bénéficiant d’un bloc au canal des adducteurs. Cette technique est
donc compatible avec une reprise rapide de la marche (dès le jour de la chirurgie
ou le lendemain) [21, 30]. Ces mêmes études retrouvent une qualité d’analgésie
Anesthésie locorégionale
101
identique à celle du bloc fémoral au cours des 24 premières heures ; au-delà de
cette période, la qualité de l’analgésie n’est pas établie.
La question principale concernant la place du bloc au canal des adducteurs
pourrait se poser ainsi : doit-il être au « centre de l’analgésie », tout comme le bloc
du nerf fémoral ? Doit-il, à lui seul, offrir une analgésie suffisante et prolongée ?
Ce bloc s’inscrit dans un principe plus large qui associe analgésie et réhabilitation précoce après chirurgie. Il se présente alors comme « une » des techniques de
l’analgésie multimodale à mettre en place et non plus comme « la principale » technique. L’association d’une infiltration chirurgicale au bloc du canal aux adducteurs,
améliore significativement la qualité de l’analgésie [28, 30]. La complémentarité des
analgésies « chirurgicale » et « anesthésique » supporte parfaitement ce principe
de multimodalité.
Une seconde question pourrait également se poser : existe-t-il un intérêt à une
reprise précoce de la marche ?
De nombreux acteurs du monde médical poussent vers une réhabilitation
rapide, synonyme de réduction des durées de séjour et bénéfices économiques.
Au-delà de ces considérations, la reprise de la marche aurait un impact direct
sur la qualité de l’analgésie ainsi que sur les complications thromboemboliques
postopératoires, confirmant ainsi son intérêt [32, 33]. Elle est aussi source de
satisfaction importante chez les patients.
Pour l’analgésie de la chirurgie de la prothèse de genou, le bloc du canal des
adducteurs ne remplacerait donc pas le bloc du nerf fémoral mais se placerait
comme la réponse à l’évolution de sa prise en charge postopératoire. En effet,
chirurgiens et anesthésistes, tendent vers la préservation de la fonction musculaire
du quadriceps en postopératoire. Ceci afin, d’une part, d’augmenter la sécurité
de l’analgésie locorégionale (éviction des chutes), et d’autre part, afin d’offrir au
patient une récupération rapide et améliorée. Dans cette optique, le bloc du canal
des adducteurs trouve toute sa légitimité.
Afin de prolonger l’analgésie les jours suivant la chirurgie, l’utilisation d’un
cathéter a été proposée [24, 26, 34, 35]. Les résultats sont encourageants ; les
modalités d’utilisation de ce cathéter (durée – modes d’administration) restent
néanmoins à définir. Par ailleurs, la place de ce cathéter face à son concurrent
direct, le cathéter d’infiltration mis en place par les chirurgiens, doit être précisée. La
réalisation de blocs itératifs a également été envisagée en cas de rebond douloureux
important apparaissant 24 h et 36 h après de la chirurgie [36]. L’association de
l’effet antalgique et du respect de la fonction du muscle quadriceps serait là encore
très intéressante.
Le bloc du canal des adducteurs a finalement été évalué pour la gestion de
l’analgésie postopératoire après chirurgie arthroscopique du genou. Son intérêt
n’est pas retrouvé pour tous les gestes arthroscopiques ; seule la chirurgie de la
partie médiane du genou pourrait être indiquée [37, 38].
CONCLUSION
Le bloc du canal des adducteurs trouve sa légitimité dans la volonté des chirurgiens comme des anesthésistes de respecter au maximum la fonction musculaire
en postopératoire immédiat de chirurgie prothétique du genou afin de permettre
une reprise précoce de la marche. Néanmoins, avant d’envisager un changement
102
MAPAR 2015
radical de technique analgésique, il semble important d’intégrer ce bloc dans une
prise en charge globale. Sur le plan clinique, son intérêt analgésique semble se
préciser lorsqu’il est couplé à une infiltration chirurgicale. Sur le plan fonctionnel,
il n’a d’intérêt que si le patient est inclus dans un modèle de réhabilitation rapide
après chirurgie.
Lorsqu’une prise en charge conventionnelle est envisagée, le bloc du nerf
fémoral reste une technique analgésique intéressante.
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