Les blocs alternatifs pour la chirurgie de l`épaule et du genou

Le Congrès
Évaluation et traitement de la douleur
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Les blocs alternatifs pour la chirurgie de l’épaule et du genou
Sébastien Bloc1,*, Eric Albrecht2, Luc Mercadal1, Claude Ecoffey3
1Hôpital Privé Claude Galien, 20 route de Boussy, 91480 Quincy-sous-Sénart
2 Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne – 1011 Lausanne, Suisse
3CHU Pontchaillou, 2 Rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex 9
*Auteur correspondant : Sébastien Bloc ([email protected])
INTRODUCTION
Les chirurgies articulaire et ligamentaire de l’épaule et du genou nécessitent une analgésie de qualité
afin de procurer aux patients un confort postopératoire maximal ainsi qu’une réhabilitation précoce et
efficace [1-3]. Dans ce contexte, l’anesthésie locorégionale par la qualité de l’analgésie qu’elle
procure répond totalement à ce double impératif. L’avènement de l’échographie en anesthésie
locorégionale périphérique (ALRp) a permis d’envisager de nouveaux blocs plus spécifiques, comme
les blocs du nerf suprascapulaire, du nerf axillaire, le bloc du canal des adducteurs.
Face aux incontournables blocs de référence pour ces chirurgies (blocs interscalénique et fémoral),
quels sont les bénéfices de ces nouveaux blocs ? Qualité de l’analgésie, précocité de la réhabilitation.
Faut-il les considérer comme des blocs de première intention ou des blocs alternatifs ?
L’objectif de cette revue est de décrire et préciser la place de ces nouveaux blocs échoguidés pour la
chirurgie de l’épaule et du genou.
BLOCS ALTERNATIFS POUR LA CHIRURGIE DE L’EPAULE
1- Anatomie (Figure 1)
Le contrôle efficace de la douleur après chirurgie articulaire nécessite de bloquer l'innervation de
l’articulation (capsule et surfaces articulaires), mais aussi du périoste, des ligaments et des muscles.
L’innervation sensitive et motrice de l’épaule dépend du plexus brachial à l’exception de la région
cutanée céphalique innervée par le plexus cervical superficiel. Parmi les branches terminales du plexus
brachial, les nerfs suprascapulaires et axillaire participent majoritairement à son innervation (4,5).

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Figure 4.-Bloc du nerf axillaire (Images issues du "Manuel pratique d'anesthésie locorégionale sous
échographie". Edition Elsevier-Masson [à paraître])
Bénéfices
Peu d’études ont comparé le bloc interscalénique au bloc sélectif des nerfs axillaires et suprascapulaire
pour l’analgésie de la chirurgie de l’épaule.
Comparé à un placebo, le bloc sélectif du nerf suprascapulaire offrirait une meilleure analgésie ainsi
qu’une plus grande satisfaction (9,10). Combiné avec un bloc du nerf axillaire, il offrirait une
analgésie de qualité tout en évitant les effets indésirables du bloc interscalénique (11,12). Singelyn et
al. a comparé le bloc interscalénique de référence au bloc du nerf suprascapulaire ainsi qu’à
l’infiltration intra-articulaire (13). Le bloc interscalénique offrait une meilleure analgésie au repos
comme à la mobilisation, une consommation de morphine moindre et une satisfaction supérieure
comparées au bloc suprascapulaire. L’infiltration intra-articulaire n’apportait aucun bénéfice par
rapport au groupe contrôle. Une étude récente suggère l’équivalence analgésique du bloc du nerf
suprascapulaire comparée au bloc interscalénique en injection unique (14). Ce bloc aurait comme
avantage une intensité moindre du bloc moteur. L’association du bloc du nerf suprascapulaire au bloc
interscalénique pour le contrôle de la chirurgie non arthroscopique de l’épaule a été évaluée. Bien que
significative, la faible augmentation de la durée d’analgésie et l’absence de bénéfice à la 24e heure en
terme de réduction de la consommation en antalgique, de qualité du sommeil, de satisfaction..., ne
permettent pas de recommander cette pratique (15).
Le bénéfice analgésique du bloc combiné des nerf suprascapulaire et axillaire n’est pas clairement
établi. Le principal avantage de cette procédure est d’éviter le bloc du nerf phrénique ordinairement
obtenu lors des procédures sus-claviculaires quel que soit le mode de repérage utilisé (échoguidage –
neurostimulation) (16). Il peut ainsi être pratiqué chez les patients atteints de troubles respiratoires
(maladie grave chronique obstructive - parésie hémidiaphragmatique ipsilatéral), pour qui l’utilisation
d’opiacés à forte dose n’est par ailleurs pas indiquée. Le second intérêt pourrait être la réduction du
bloc moteur quelquefois sujet d’inconfort.
Les limites de cette pratique sont la nécessité de combiner deux blocs séparés et sa durée limitée,
l’utilisation de cathéter n’étant pas décrite.
BLOC ALTERNATIF POUR LA CHIRURGIE DU GENOU
1- Anatomie (Figure 5)
L’innervation cutanée, musculaire et articulaire du genou est complexe et dépend à la fois des plexus
lombaire et sciatique (17).
À sa face antérieure, l’articulation du genou est sous la dépendance de branches issues du nerf fémoral