Rapport sur l`état oculo-visuel

Nom:
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
No RAMQ :
Exp. :
Adresse :
code postal
Point de services :
www.bouclier.qc.ca
Programme :
Déficience visuelle – Lanaudière - Laurentides
CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ
Les personnes présentant pour chaque œil, après corrections au moyen de lentilles
ophtalmiques, à l’exclusion des systèmes optiques spéciaux et des additions
supérieures à 4 dioptries, l’une des conditions suivantes:
• Une acuité visuelle inférieure à 6/21;
• Une acuité visuelle égale ou inférieure à 6/18 pour les personnes qui ont un
problème de vision dégénérative, une déficience physique, que ce soit une
déficience motrice, auditive ou du langage, ou une déficience intellectuelle;
• Un champ visuel continu inférieur à 60 ° incluant le point central de fixation
mesuré à l’horizontale ou à la verticale;
• Une hémianopsie complète.
Aussi, pour ces clients, seul le volet basse vision sera assumé par l’optométriste du
CRDP. Nous vous remercions donc de rester disponible pour tout autre besoin,
notamment les urgences oculaires.
Admissibilité au programme en
Déficience visuelle en CRDP :
- aux services de réadaptation
en CRDP
-aux services spécialisés
d’optométrie en basse vision
-au programme des aides
visuelles de la RAMQ
Les personnes ayant un diagnostic précis relatif à une pathologie oculaire et vivant
avec des incapacités significatives amenant des difficultés dans la réalisation de
leurs habitudes de vie.
Admissibilité au programme en
déficience visuelle en CRDP :
-aux services de réadaptation
seulement
ÉTAT OCULO-VISUEL
Date du dernier examen :
Diagnostic :
O.D. :
O.S. :
S’il y a lieu, résultats des tests électrophysiologiques :
Date de l’apparition de la déficience :
Pronostic :
Réfraction :
O.D. :
O.S. :
Acuité visuelle de loin à 6 m :
O.D
O.S.
Avec correction ophtalmique :
FC-DV-01-12 - Rapport sur l'état oculo-visuel
RAPPORT SUR L’ÉTAT OCULO-VISUEL
O.U.
Nom du client : _________________________________________
Champ de vision :
CHAMP DE VISION PÉRIPHÉRIQUE
Cible :
No du professionnel :
Nom du professionnel :
Adresse :
No
rue
ville
code postal
Téléphone :
Télécopieur :
Signature :
MD
OD
Date :
Faire parvenir le formulaire AEO (Accueil – Évaluation – Orientation) par télécopieur au 1 450 560-9814
qui recevra la demande et après l’évaluation de l’admissibilité du client, orientera la demande vers le
programme en déficience visuelle le plus près du domicile du client.
FC-DV-01-12 - Rapport sur l'état oculo-visuel
RAPPORT SUR L’ÉTAT OCULO-VISUEL