Infection VIH: update 2009 pour les médecins de premier recours

Forum Med Suisse 2009;9(46):830 830
curriculum
Infection VIH: update 2009
pour les médecins de premier recours1
2epartie
PhilipTa rra,Stefan Erba,PatrickSchmidb,Luigia Elzic,Christoph Fuxd,
FrédéricTissote,CathyVoidee,Matthias Cavassinie
Comment augmenter les chances de succès
d’un traitement antirétroviral?
Tout d’abord, un climat de confiance entre le patient et
l’équipe thérapeutique est fondamental. Le médecin doit
prendre en charge le patient dans sa globalité – sans
oublier les aspects sociaux (problèmes d’intégration
dans la société, soutien de l’entourage). Les personnes
résidant illégalement en Suisse peuvent également
conclure une assurance-maladie. L’ information sur la
maladie doit être répétée (évolution, buts de l’ART, risque
d’interactions médicamenteuses, rôle du patient sur les
résultats du traitement). Nous recommandons une
prise en charge bio-psycho-socio-spirituelle du patient!
Le succès thérapeutique dépend du fait que le patient
accepte à la fois son infection VIH et les traitements qui
lui sont proposés. L’ approche psychologique est tout
aussi importante que la prise en charge technique de
la maladie, en particulier lorsque le patient a un autre
système de valeurs que le médecin, notamment sur le
plan spirituel, en cas de croyance à une guérison mira-
culeuse sans l’aide des médicaments ou lorsque le pa-
tient vit son infection comme un châtiment divin qu’il
faut endurer.Ledéfi auquel le médecin est alors confronté
est de faire coexister les idées spirituelles du patient
avec l’approche scientifique du traitement médical en
démontrant qu’ils ne sont pas forcément antagonistes.
Le succès du traitement est aussi lié à l’absence d’effet
indésirable et à la facilité de la prise médicamen-
teuse (1 à 2 ×/j rythmée par les activités quotidiennes)
(tab. 1 p).
Pour finir, la motivation du patient à prendre son ART
à long terme, régulièrement et sans interruption, est
déterminante. L’ adhésion peut être menacée par plu-
sieurs facteurs: problèmes psychologiques, dépendance
àl’alcool ou aux drogues, stress professionnel ou familial,
vacances ou longues absences à l’étranger (lorsque le
patient doit prendre des réserves de médicaments avec
lui). Des effets indésirables qualifiés de «mineurs»
(céphalées, fatigue, inappétence et nausées), ou la peur
d’une toxicité à long terme peuvent également avoir un
effet défavorable sur l’adhésion. Comme les associations
d’ART recommandées sont actuellement aussi efficaces
les unes que les autres, il faut trouver la combinaison
médicamenteuse qui présente le meilleur profil de tolé-
rance pour un patient donné. Le spécialiste doit régu-
lièrement communiquer avec le médecin traitant, le
pharmacien et les autres partenaires paramédicaux et
sociaux.
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article
à la page 825 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch.
Matthias
Cavassini
Philip Tarr
Les auteurs
certifient
qu’aucun conflit
d’intérêt n’est lié
à cet article.
Abréviations
ARTtraitement antirétroviral
CDC Centers for Disease Control
HSH hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes
ISTinfections sexuellement transmissibles
NNRTI inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
NRTI inhibiteur nucléosidique et nucléotidique de la transcriptase
inverse
PCR Polymerase Chain Reaction
PI inhibiteur des protéases
VHB virus de l’hépatite B
VHC virus de l’hépatite C
1 La première partie est parue dans le n° 45 du 4 novembre 2009.
Voir également sous www.medicalforum.ch/f/set_archiv.html.
aInfektiologie und Spitalhygiene, Medizinische Universitäts
klinik, Kantonsspital, Bruderholz
bInfektiologie, Kantonsspital St. Gallen
cInfektiologie, Universitätsspital Basel
dUniversitätsklinik für Infektiologie, Inselspital Bern
eService des Maladies Infectieuses, Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne
Quintessence
PLa clé du succès thérapeutique à long terme réside dans la motivation
du patient. L’ évaluation régulière de l’adhésion au traitement antirétro-
viral et des effets indésirables est déterminante. Le médecin de premier
recours joue un rôle central.
PChez un patient sous ART, il faut évaluer la présence d’éventuelles
interactions médicamenteuses avant la prescription de tout traitement –
en discutant avec un spécialiste ou en consultant le site www.hiv-druginter
actions.org.
PLes femmes enceintes séropositives sous ARTefficace ont actuellement
un risque minime de transmission du virus VIH àleur enfant. L’ allaitement
est toujours déconseillé dans les pays occidentaux.
PLes personnes séropositives devraient être vaccinées selon les re-
commandations, à l’exception des vaccins vivants qui restent contre-
indiqués si les CD4 sont <200/μl. Pour augmenter l’efficacité vaccinale, il
faut idéalement attendre la reconstitution immunitaire induite par l’ART.
PGrâce à l’ART, les patients infectés par le VIH vivent plus longtemps et
sont donc exposés à de nouvelles maladies, àsavoir les pathologies hépa-
tiques (surtout sous l’effet d’une consommation exagérée d’alcool ou en pré-
sence d’une hépatite BouCchronique), les néoplasies non liées au sida, les
accidents cardiovasculaires et l’ostéoporose. La prévention et le dépistage
de ces maladies font désormais partie intégrante de la prise en charge de
l’infection VIH.

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Que doit savoir le médecin de premier
recours sur le traitement antirétroviral?
Des associations thérapeutiques antirétrovirales très ef-
ficaces sont disponibles depuis 1995. Les médicaments
actuellement à disposition sont nettement plus efficaces
et mieux tolérés que ceux d’il y a 5–10 ans: >90% des
patients actuellement traités en Suisse ont une évolution
favorable sous ART (remontée des CD4, suppression
virale) [1, 2]. Il faut malgré cela modifier le premier
traitement dans pratiquement 50% des cas en raison
des effets indésirables (tab. 2 p) – ni les patients ni
l’équipe thérapeutique ne doivent se décourager!
Un autre concept clé dans le traitement du VIH consiste
à préciser les éventuelles interactions avec l’ART lors
de toute prescription d’autres médicaments. Il s’agit de
prévenir toute diminution de l’efficacité et toute toxicité
des médicaments prescrits en même temps que l’ART.
Dans le doute, il convient de discuter avec un spécialiste
VIH, consulter les sites Internet spécialisés (par ex.
www.hiv-druginteractions.org) ou doser les concentra-
tions sériques des agents antirétroviraux (TDM: thera-
peutic drug monitoring). Les classes médicamenteuses
suivantes peuvent poser des problèmes d’interactions
avec l’ART: les inhibiteurs de la pompe àprotons (contre-
indiqués avec l’atazanavir car ils diminuent son absorp-
tion par augmentation du pH gastrique), les statines
(lovastatine et simvastatine contre-indiquées en asso-
ciation avec les IP en raison du risque d’augmentation
des concentrations sériques et d’intoxication par les sta-
tines) et les benzodiazépines (lorazépam, oxazépam et
témazépam ont un faible potentiel d’interactions).
Les femmes infectées par le VIH
peuvent-elles avoir des enfants?
Grâce àl’allongement de l’espérance de vie et àl’amélio-
ration de la qualité de vie sous ART, les femmes infec-
tées par le VIH envisagent de plus en plus souvent une
grossesse. Il est extrêmement important de bien les
conseiller. Depuis quelques années, les données à dis-
position montrent quelerisque de transmission hétéro-
sexuelle et verticale du VIH est très faible si la charge
virale est basse. Si la virémie est indétectable depuis
plus de 6 mois, en l’ab-
sence d’autres IST, la
conception et l’accou-
chement peuvent se
faire de façon naturelle
avec un risque de conta-
mination du partenaire
séronégatif et du fœtus
quasi nul. Grâceàl’ART,
le recours aux mé-
thodes de procréation
assistée, extrêmement coûteuses et non remboursées
par les assurances, n’est pratiquement plus utilisé pour
les couples sérodiscordants [1, 3].
En Suisse, les cas d’infections VIH de la mère au fœtus
sont rares et sont en général observées lorsque l’infection
est dépistée tardivement durant la grossesse ou n’est
pas dépistée avant l’accouchement. Un dépistage de
routine du VIH pendant la grossesse est donc capital.
Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH doivent
débuter un ART quel que soit leur nombre de CD4 et
leur virémie. Le but est la suppression totale de la viré-
mie avant la 36esemaine de grossesse. Le risque de
malformations fœtales et les complications de l’accou-
chement ne sont pas plus élevés chez les mères infec-
tées par le VIH. Le début de l’ART peut être repoussé
jusqu’au 2etrimestre en raison du risque théorique de
tératogénicité durant le premier trimestre, notamment
en ce qui concerne l’efavirenz (Stocrin®), contre-indiqué
durant cette période.
Chez une patiente traitée avec une virémie <1000 copies
d’ARN/ml, il n’y a pas de bénéfice à effectuer une césa-
rienne élective par rapport à un accouchement par voie
basse (transmission <1%). Pour cette raison, l’accou-
chement par voie basse est possible dans cette situa-
tion. Une co-infection par le virus de l’hépatite C reste
toutefois une indication à un accouchement par césa-
rienne. Après la naissance, le nouveau-né doit recevoir
une prophylaxie post-expositionnelle pendant 4 se-
maines. L’ allaitement reste toujours contre-indiqué en
raison du risque de transmission du VIH par le lait
maternel.
Quels vaccins sont recommandés chez
les personnes infectées par le VIH?
Lesquels sont contre-indiqués?
Les patients VIH doivent être vaccinés selon le plan suisse
de vaccination avec en plus une vaccination annuelle
contre la grippe. Si les CD4 sont <300/μl ou si la viré-
mie est détectable, l’efficacité des vaccins et la durée de
leur protection sont diminuées. Il faut dès lors si possible
vacciner précocement dans l’évolution d’une infection
VIH ou attendre que les CD4 soient supérieurs à 200–
300/μl sous ART [4].
Les vaccins vivants atténués (par ex. ROR, varicelle,
fièvre jaune) sont à éviter si les CD4 sont <200/μl. Le
vaccin inactivé contre la poliomyélite (Salk/injection)
Ta bleau 1. Check-list avant la mise en route d’un traitement antirétroviral –
les 10 clés du succès.
1. Environnement social et médical encourageant h
2. Patient informé h
3. Patient motivé h
4. Comorbidités prises en compte (dépression, dépendance,
hépatite B ou C chronique, insuffisance rénale,
risque cardiovasculaire, déficits neurocognitifs) h
5. Résultats des tests de résistance du VIH h
6. Association médicamenteuse efficace h
7. Attitude en cas d’éventuels effets indésirables, d’urgence,
d’absences (contact téléphonique avec spécialiste,
contrôle à la consultation) h
8. Importance d’une excellente adhésion au traitement expliquée h
9. Interactions médicamenteuses précisées h
10.Communication Interdisciplinaire h
Pour les couples sérodiscor
dants (homme infecté par le
VIH, femme séronégative),
les méthodes de procréation
médicalement assistée
(instillation de spermatozoïdes
«lavés») ne sont pratique
ment plus utilisées grâce à
un ARTefficace

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est par contre sûr. L’ efficacité du vaccin anti-pneumo-
coccique polysaccharidique est contestée chez les
patients VIH (recommandé si les CD4 sont >200/μl;
2edose après 5 ans). Le vaccin contre l’hépatite B est
préconisé pour tous les patients avec une mesure du
titre d’anticorps anti-HB un mois après la 3edose. En
cas de non-réponse à la vaccination, il est préférable
de contacter un médecin spécialiste. Le vaccin contre
l’hépatite A sera effectué s’il existe une co-infection
avec l’hépatite B ou C (risque accru d’hépatite fulmi-
nante) ainsi que chez tout patient toxicomane iv et les
HSH.
Quels sont les risques
du traitement antirétroviral?
Sous ART efficace, l’espérance de vie des personnes
infectées par le VIH s’est rapprochée de celle de la po-
pulation séronégative, pour autant que le patient ne
consomme pas de drogue par voie intraveineuse (risque
majoré d’endocardite et autres complications liées à la
consommation de drogues). Grâce à l’ART, les per-
sonnes infectées atteignent un âge plus avancé et la
proportion des pathologies non liées au VIH augmente.
Il est important de souligner la diminution sensible du
Ta bleau 2. Médicaments antirétroviraux et leurs effets indésirables caractéristiques.
Classe de médicaments Exemples, abréviations, marque déposée Effets indésirables caractéristiques
NRTI
(inhibiteursnucléosidiques et
nucléotidiques de la transcriptase
inverse)
Association de ténofovir/emtricitabine
(Truvada®)
Association de abacavir/lamivudine
(Kivexa®)
Association de zidovudine/lamivudine
(Combivir®)
Association de zidovudine/lamivudine/
abacavir (Trizivir®)
Ténofovir (Viread®)
Lamivudine (Zeffix®, 3TC®)
Emtricitabine (Emtriva®)
Zidovudine (Retrovir®AZT®)
Didanosine (Videx®)
Stavudine (Zerit®)
Généralement très bien tolérés:
abacavir, ténofovir, lamivudine, emtricitabine
Nausées, céphalées:
zidovudine, (lamivudine,emtricitabine)
Lipoatrophie: médicaments prescrits
auparavant tels que stavudine, didanosine,
zidovudine
Polyneuropathie: médicaments prescrits
auparavant tels que stavudine, didanosine
Hypersensibilité (fièvre, ± exanthème,
syndrome d’allure grippale) – presque
exclusivement avec HLA-B5701+: abacavir
Insuffisance rénale: ténofovir
Evt ostéopénie: surtout ténofovir
Evt risque cardiovasculaire accru: abacavir
Anémie, leucopénie: zidovudine
NNRTI
(inhibiteursnon nucléosidiques
de la transcriptase inverse)
Efavirenz (Stocrin®)
Névirapine (Viramun®)
Etravirine (Intelence®)
Généralement très bien tolérés
Vertiges, cauchemars, insomnie (efavirenz,
1–4 premières semaines de traitement)
Réaction d’hypersensibilité cutanée y compris
Lyell, hépatite: surtout névirapine
Exanthème
Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie:
surtout efavirenz
PI
(inhibiteursdes protéases)
Lopinavir/ritonavir (Kaletra®)
Atazanavir (Reyataz®)
Fosamprénavir (Telzir®)
Saquinavir (Invirase®)
Darunavir (Prezista®)
Tipranavir (Aptivus®)
– En général tous combinés («boostés»)
au ritonavir (Norvir®).
Souvent très bien tolérés
Hyperbilirubinémie bénigne, ictère: atazanavir
Nausées, diarrhée: surtout ritonavir, lopinavir,
tipranavir
Hypercholesterolémie, hypertriglycéridémie
(ATV et SQV sont relativement «bons pour les
lipides»)
Risque cardiovasculaire accru
Probable ostéopénie
Inhibiteursdel’intégrase du VIH Raltégravir (Isentress®)Généralement très bien toléré, céphalées
éventuelles
Inhibiteursdel’entrée du VIH dans
la cellule (inhibiteur du récepteur des
chimiokines CCR5)
Maraviroc (Celsentri®)Généralement très bien toléré
CCR5 important pour les défenses immuni-
taires contre de nombreuses bactéries, virus,
protozoaires et champignons. Susceptibilité
aux infections augmentée après inhibition
pharmacologique du CCR5 pas encore claire
Abréviations courantes: tenofovirum disoproxilum fumaras (Viread®) = TDF; zidovudine = ZDV; efavirenz = EFV; névirapine = NVP;
étravirine = ETV; lopinavir/ritonavir = LPV/r; atazanavir = ATV; fosamprénavir = FPV; saquinavir = SQV; darunavir = DRV; tipranavir = TPV;
ritonavir = RTV; raltégravir = RGV; maraviroc = MVC.

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risque de complica-
tions et de la morbidité
totale lorsque le taux
de CD4 est élevé (>500/
μl). C’est pour cette
raison que l’on discute
une introduction plus
précoce de l’ART (par ex. dès un taux de CD4 <500/μl
au lieu des 350 actuellement recommandés).
Néoplasies
Certaines néoplasies sont plus fréquentes chez les per-
sonnes infectées par le VIH, par ex. lymphomes, cancers
du col de l’utérus, cancer colorectal et cancer des pou-
mons. La dysplasie du col utérin progresse plus rapide-
ment, ce qui nécessite des contrôles gynécologiques régu-
liers.
Risque cardiovasculaire
L’ infection par le VIH semble conduire àune accéléra-
tion de l’athérogenèse et donc àunrisque plus élevé
d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire céré-
bral et d’artériopathie périphérique [5]. La prévalence
élevée de fumeurs, la réponse inflammatoire chro-
nique provoquée par la réplication virale, l’effet pro-
athérogène du VIH lui-même ainsi que certains médi-
caments antirétroviraux tels que les inhibiteurs des
protéases (IP) ou l’abacavir sont autant de facteurs
pouvant expliquer ce risque accru. Les spécialistes
sont dès lors particulièrement attentifs au choix de
médicaments ayant un meilleur profil métabolique
(NNRT, atazanavir). Les facteurs de risque cardiovas-
culaires doivent être pris en charge de manière opti-
male (contrôle des lipides et de la tension artérielle,
arrêt du tabagisme).
Hépatopathies
Les problèmes hépatiques constituent la cause d’env.
un décès sur 7 chez les personnes VIH positives. Bien
que des effets secondaires inconnus à long terme de
l’ART ne soient pas exclus, les craintes d’une hépatoxi-
cité à long terme n’ont pas été confirmés jusqu’ici. Les
raisons les plus fréquentes sont la consommation d’al-
cool et une infection par le virus de l’hépatite B ou C.
Dans la majorité des
cas, les enzymes hépa-
tiques restent stables
après l’initiation de
l’ARTouaugmentent
transitoirement. On es-
time qu’à long terme, le contrôle de l’infection VIH par
l’ART efficace pourrait ralentir la progression de la pa-
thologie hépatique [6].
Hépatite B chronique (VHB)
Du fait de modes de contamination similaires, la co-in-
fection avec le virus de l’hépatite B est observée chez
environ 10% des personnes infectées par le VIH
engendrant une mortalité et une morbidité non négli-
geables. Si l’infection à VHB ne semble pas avoir d’in-
fluence majeure sur l’évolution du VIH, le VIH lui-
même modifie considérablement l’histoire naturelle de
l’infection àHBV.Les personnes co-infectées présentent
en effet une charge virale VHB plus importante, une
séroconversion de l’antigène Hbe moins fréquente et un
taux d’hépatite chronique et de cirrhose plus élevé; la
vitesse de progression vers la fibrose étant plus rapide.
Le traitement a pour but de diminuer la mortalité en
prévenant la survenue de la cirrhose et du carcinome
hépatocellulaire. Celui-ci doit être considéré chez les
patients présentant un degré de fibrose significatif
Depuis peu, on discute une
introduction plus précoce
de l’ART(si CD4 <500/μl au
lieu des 350/μl actuellement
recommandés
Ta bleau 3. Evaluation clinique d’une infection à virus de l’hépatite C chez les personnes infectées par le VIH.
Hépatite C
Transaminases (il n’est pas clair si le traitement du VHC peut être repoussé en cas de transaminases normales).
Charge virale (VHC-RNA par PCR).
Génotype.
Biopsie hépatique: avec un score Metavir de 0 ou 1 (fibrose minime) il est possible d’attendre avec le traitement du VHC.
Formule sanguine: hémoglobine, nombre de neutrophiles.
VIH
CD4: traitement du VHC moins efficace avec des CD4 <25% ou <200/μl.
Traitement antirétroviral: didanosine contre-indiquée, éviter zidovudine et stavudine.
Autres facteurs
Succès du traitement = virémie VHC indétectable 6 mois après la fin du traitement. Si elle ne baisse pas de 100fois après 12 semaines
de traitement, le succès du traitement est improbable et il peut être interrompu.
Alcool: abstinence totale recommandée (effet synergique toxique sur la fibrose hépatique).
Substitution des opioïdes: aucune contre-indication au traitement du VHC – les médicaments contre le VIH et le VHC peuvent souvent
aussi être distribués sous contrôle.
Drogues intraveineuses: source potentielle de réinfection par le VHC (importance d’injection propre).
Comorbidités psychiatriques: avec les effets indésirables de l’interféron (fièvre, symptômes d’allure grippale, exacerbation d’une
dépression, etc.) de préférence stabilisation psychiatrique avant la mise en route du traitement.
Adapter la posologie de ribavirine en fonction du poids (1000 vs. 1200 mg/jour), même pour les génotypes 2,3.
Evt donner G-CSF ou érythropoïétine si neutropénie (interféron) ou anémie hémolytique (ribavirine).
Lesproblèmes hépatiques
constituent la cause d’env.
un décès sur 7chez les
personnes VIH positives

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(≥F2) ou ayant une virémie VHB élevée (>2000 IU/ml).
Il sera poursuivi à vie avec comme but la suppression
de la réplication virale. La lamivudine, l’emtricitabine
et le tenofovir sont 3 molécules ayant une activité
contre le VIH et le VHB et le régime thérapeutique de
tout patient co-infecté sous thérapie anti-rétrovirale de-
vrait contenir le tenofovir associé à l’une des deux
autres molécules. Cette bithérapie est très efficace pour
contrôler le virus de l’hépatite B à long terme et l’arrêt
de ces molécules peut potentiellement conduire à une
réactivation du virus.
Hépatite C chronique (VHC)
Uneinfection avec le VHC est la plupart du temps trans-
mise par voie sanguine. En Suisse plus de 90% de tous
les toxicomanes par voie intraveineuse infectés par le
VIH sont également séropositifs pour le VHC. Depuis
quelques années on constate une augmentation des
hépatopathies liées à VHC chez les HSH. L’ histoire na-
turelle de l’infection à VHC est différente et le pronostic
plus défavorable: progression vers une hépatite chro-
nique après une infection aiguë plus importante (estimée
à 90% contre environ 80% chez les patients mono-
Ta bleau 4. Prévention et traitement du VIH: concepts et controverses actuels.
Concept Commentaire
Certaines personnes sont «naturellement»
immunisées contre le VIH
Juste. Dans de rares cas (1–2% des Caucasiens) une personne a une chance
«génétique»: par ex. en l’absence du récepteur des chimiokines CCR5 et même
dans de multiples situations à risque elle ne peut être infectée par le VIH. Dans le
cas publié en 2009 d’un patient ayant une infection à VIH et une leucémie myéloïde
aiguë, une transplantation de moelle allogène aveccellules souches CCR5 négatives
n’a pas fait remonter la virémie malgré l’interruption de l’ART pendant 20 mois.
Il y a des personnes infectées par le VIH qui n’ont
jamais besoin d’un traitement antirétroviral.
Juste. Environ 5% des personnes infectées par le VIH conservent des CD4
normaux et une virémie VIH faible ou non dosable sans traitement antirétroviral
(«long term non-progressors», «elite controllers»). Des études génétiques avec
plusieurs milliers de participants ont établi une corrélation entre ces résultats et
certains types HLA. Avenir: prédire la vitesse de la chute des CD4 avec des tests
génétiques.
PREP (prophylaxie pré-expositionnelle) Prise de médicaments antirétroviraux avant comportements à risque, par ex. HSH
refusant d’utiliser le préservatif. Efficacité non prouvée dans des études cliniques.
Non recommandée actuellement (à cause du manque de preuve d’efficacité, risque
de résistance du VIH, pas de prise en charge des coûts par la LAMal, etc.).
PEP (prophylaxie post-expositionnelle) Prise d’une trithérapie antirétrovirale par des personnes séronégatives VIH le plus
rapidement possible après l’exposition, soit dans le secteur de la santé (voir SMF
36/2008) soit après exposition sexuelle. Bénéfice douteux si commencée
seulement 48–72 h après l’exposition. En général ART pendant 4 semaines. Est
jugée très efficace – mais aucune étude contrôlée contre placebo n’a pu être
effectuée pour des raisons éthiques. Effets secondaires fréquents (nausées,
diarrhées, fatigue, céphalées).
Microbicides Produit appliqué sur la muqueuse vaginale ou rectale censé prévenir la contamina-
tion par le VIH. Concept de prévention très intéressant; le produit peut être appliqué
par la femme et protège aussi son partenaire qui refuse d’utiliser le préservatif.
Nombreux produits malheureusement inefficaces jusqu’ici ou grevés d’un risque
accrud’infection. Tout dernier résultat d’une large étude en Afrique: 30% de diminution
de la transmission du VIH. N.B: cette efficacité a été observée uniquement chez les
femmes qui avaient une excellente adhésion.
Vaccin anti-VIH Jusqu’ici tous les vaccins se sont avérés inefficaces, voire associés à un risque
accru d’infection. Une seule étude non présentée à ce jour montrerait une
diminution de risque d’infection de 30% environ.
Interruptions «structurées» du traitement
antirétroviral
Stratégie visant à diminuer l’exposition à l’ART dans le but d’en diminuer aussi bien
les coûts que les effets indésirables. Mais la plus grande étude randomisée (SMART)
amontré en 2007 une augmentation des complications (= augmentation des
maladies non-sida et sida) de telles interruptions de l’ART (critères: mise en route de
l’ART avec CD4 <250/μl, stop si CD4 >350/μl). A ce jour cette stratégie n’est plus
recommandée.
Monothérapie antirétrovirale Encore une stratégie visant à diminuer l’exposition à l’ART et ses coûts: réduction
du traitement combiné d’«induction» à un médicament dès que la virémie n’est
plus démontrable pendant un certain temps (en général: inhibiteur des protéases
boosté par ritonavir). Problème: efficacité diminuée, davantage de remontées de la
virémie VIH, qui a généralement pu être de nouveau supprimée par une trithérapie
de «réinduction».
Circoncision Diminue d’env. 60% les infections à VIH des hommes par les femmes. Pas de
diminution du risque de transmission de l’homme vers la femme. Il n’a pas pu
être démontré jusqu’ici que la circoncision augmentait le comportement sexuel à
risque. Problèmes pratiques: implémentation à large échelle dans des conditions
stériles.