Diapositive 1

Place du potentiel sensitif dans les lésions traumatiques du
plexus brachial
Mallek . A, Alila.S, Yahia.A, Elleuch. MH, Ghroubi.S
Service Médecine physique, rééducation et réadaptation fonctionnelle. EPS Habib Bourguiba, Sfax-Tunisia
Unité de recherche de l’évaluation des pathologies de l’appareil locomoteur UR12ES18
Introduction
Les pathologies du plexus brachial sont variables notamment les
traumatismes, les tumeurs, les dégénérescences post-radiques. Parmi
ces pathologies, les traumatismes sont les plus sévères de toutes les
lésions des nerfs périphériques à cause de la difficulté de leur traitement
et la fréquence de leurs séquelles. L’avènement de nouvelles techniques
d’exploration telles que l’électromyographie (EMG), le myéloscanner ,
l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) et l’introduction de la
microchirurgie ont révolutionné la prise en charge des paralysies du
plexus brachial post-traumatique dans le monde.
L’objectif de cette étude était de montrer l’intérêt de l’examen
éléctromyographique, en particulier, la stimulodétection sensitive dans le
diagnostic topographique d’une atteinte traumatique du plexus brachial.
Cas cliniques
Nous rapportons 7 cas cliniques de patients présentant des lésions
post traumatique du plexus brachial unilatérales, suite à un accident de
la voie publique, et qui ont fait une exploration
électroneuromyographique (ENMG) au sein de notre service.
La moyenne d’age de nos patients était de 28 ans. Le sexe ratio était
de 6/1. La cause du traumatise était dans tous les cas un accident de
la voie publique.
Chez tous les patients, l’atteinte pré et post ganglionnaire était
définis par le potentiel sensitif : la normalité du potentiel sensitif était en
faveur d’une atteinte post ganglionnaire selon le sens du potentiel
sensitif , alors que les anomalies des potentiels sensitifs était en rapport
avec une atteinte préganglionnaire selon le sens du potentiel sensitif.
L’ atteinte haute C5C6C7 était observée chez 3 patients, dont deux
seulement présentaient une avulsion radiculaire. Cette avulsion a été
définie par la normalité des potentiels d’action sensitif du nerf radial
(C6), du nerf median sur le premier doigt (C6) ainsi que du nerf median
sur le 3 ème doigt (C7).
L’atteinte inférieure C7C8 T1 était observé chez un patient et sa topographie prégonglionnaire était définie par l’absence du potentiel d’action sensitif du nerf cubital (C8) et
du nerf cutané médial d’avant bras (C8).
Une atteinte complète du plexus brachial C5-T1 était présente chez un patient qui présente
à la fois une avulsion des racines inférieure C7C8T1 (les potentiels d’action sensitif du nerf
ulnaire, cutané médial d’avant bras et du médian sur le 3 ème doigt sont normales), et une
atteinte pré-gonglionnaire des racines supérieures C5C6 ( le potentiel d’action sensitif du nerf
radial et du nerf musculo-cutané sont absents).
Chez les deux autres patients la lésion est plus distale: la première est localisé sur le tronc
primaire supérieur (le nerf median sur le 2 ème doigt, radial et msuculocutané sont non
stimulables) et l’autre sur le tronc secondaire postérieur (le potentiel d’action sensitif du nerf
radial est absent).
Le diagnostic topographique chez nos patients était confirmé radiologiquement
(myéloscanner) dans deux cas (figure 1,2,3)., chirurgicalement chez un patient et par la
récupération clinique chez les autres patients.
Fig 1.2.3 : Atteinte
complète du plexus brachial
C5-T1 avec une avulsion
des racines inférieure
C6
C7
C8
Les potentiels d'action nerveux sensitifs (PNAS) sont enregistrés
à partir du nerf médian (index, le majeur et le pouce), cubital,
radial, nerfs cutané-médial et latéral de l'avant-bras (figure 5).
Le PNAS évalue la conduction dans les fibres postganglionnaires et c’est un test sensible pour localiser le site de
la lésion car il reste inchangé dans les lésions préganglionnaires (sauf lorsque le ganglion spinal est également
affectée). Le PNAS sera diminué ou absent dans une lésion
post-ganglionnaire. Il est important de noter que dans les lésions
du plexus brachial, le PNAS commence à diminuer en amplitude
à partir du 7 ème jour et atteint sa valeur la plus basse au 10 ou
11 ème jour. Ceci est le temps pris par le bout distal à
dégénérer. Par conséquent, si l’EMG est fait trop tôt, une lésion
post-ganglionnaire serait diagnostiquée à tort comme étant préganglionnaire. Le PNAS n’est pas utile pour le suivi de la
récupération dans lésions su plexus brachial car une fois absent,
il ne revient pas à la normale, même avec la régénération [1-4].
Sur le plan radiologique, le myéloscanner était le gold
standard pour la confirmation radiologique d’une avulsion
radiculaire [2]. Actuellemnt, l’IRM est de plus en plus utilisé, vu
qu' ’elle est moins invasive et plus sensible à l’exploration des
petits nerfs.
figure 4
figure 5
Discussion
Grâce au potentiel sensitif nous avons pu définir la topographie de l’atteinte dans les lésions
traumatiques du plexus brachial (en pré ou post ganglionnaire).
La population jeune au cours du traumatisme du plexus brachial a été retrouvée par
plusieurs auteurs. Concernant les étiologies des traumatismes du plexus brachial dans la
littérature, 77,8 % des cas étaient victimes des accidents de la voie publique, 70 %
surviennent après un accident de 2 roues [3].
La véritable particularité de l'exploration du plexus brachial tient a sa complexité
anatomique, avec de nombreuses divisions et réunions nerveuses. La localisation des lésions
sur les différents troncs du plexus brachial repose sur la délimitation topographique des
anomalies sous-lesionnelles par l'examen EMG à l'aiguille et sur l‘étude des potentiels
sensitifs distaux. Ce diagnostic topographique nécessite, tant pour le choix des tests
electrophysiologiques à effectuer que pour l'interprétation de leurs résultats, d'avoir le schéma
anatomique du plexus brachial bien en tête, sinon sous les yeux (figure 4).
Conclusion
Une évaluation électrodiagnostique bien réalisée, avec un
potentiel de conduction sensitive correctement fait, est utile
dans la planification de la stratégie de thérapeutique des
lésions traumatiques du plexus brachial
Références
1-Ferrante MA. Electrodiagnostic assessment of the brachial plexus. Neurol Clin. 2012;30:551–80
2- Nagano A, Ochiai N, Sugioka H, Hara T, Tsuyama N. Usefulness of myelography in brachial plexus
injuries. J Hand Surg. 1989;14:59–64
3-Thatte MR, Babhulkar S, Hiremath A. Brachial plexus injury in adults: Diagnosis and surgical
treatment strategies Ann Indian Acad Neurol 2013;16:26-33.
4-K.A.MansukhaniK. Ann Indian Acad Neurol. 2013 Jan-Mar; 16(1): 19–25