Le fardeau humain et financier de la MPOC : Une des principales causes dʼhospitalisation au Canada FÉVRIER 2010 Le fardeau humain et financier de la MPOC : Une des principales causes dʼhospitalisation au Canada La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) figure parmi les affections chroniques les plus négligées et mal comprises au Canada. Dans notre pays et partout dans le monde, de trop nombreux patients reçoivent un diagnostic de bronchite, de toux ou dʼinfection des voies respiratoires quand en réalité ils sont atteints dʼune maladie pulmonaire évolutive et que lʼinfection aiguë dont ils souffrent est en fait une exacerbation de la maladie sous-jacente. La méconnaissance et lʼabsence de traitement de la MPOC sous-jacente ont contribué à faire grimper le nombre dʼhospitalisations et de décès prématurés au Canada, qui dʼailleurs nʼont pas cessé de croître. La MPOC est une maladie pulmonaire débilitante et dégénérative. Les personnes qui en souffrent présentent un rétrécissement des voies respiratoires, une limitation du débit aérien et une réduction de la fonction pulmonaire, qui entraînent une incapacité et un décès prématuré. Même si elle ne se guérit pas, la MPOC peut être traitée, particulièrement si elle est diagnostiquée tôt et que le patient suit un traitement préventif. Malgré tout, les plus récentes statistiques sur les hospitalisations au Canada, compilées par lʼInstitut canadien dʼinformation sur la santé (ICIS), montrent que la MPOC est maintenant associée au taux dʼhospitalisation le plus élevé parmi les principales affections chroniques au Canada1. Hospitalisations répétées par condition lors de la première admission En fait, on dénombre plus de patients hospitalisés pour cause de MPOC que pour une crise cardiaque, et lʼécart se creuse plus fortement au fil des ans2. Non seulement la MPOC est la première cause dʼhospitalisation, mais elle est aussi associée à un taux de réhospitalisation beaucoup plus élevé que les autres maladies chroniques. Le rapport de lʼICIS nous apprend que 18 % des patients admis à lʼhôpital pour cause de MPOC ont été hospitalisés une autre fois et 14 % deux autres fois au cours de la même année. Ces pourcentages sont beaucoup plus élevés que ceux qui sont associés à lʼangine, à lʼinsuffisance cardiaque, au diabète ou à lʼhypertension. À titre dʼexemple, seuls 7 % des patients hospitalisés pour cause dʼhypertension ont été réadmis une fois et 2 % deux fois au cours de la même année1. 18 % des patients admis à lʼhôpital pour cause de MPOC ont été hospitalisés une autre fois et 14 % deux autres fois au cours de la même année. Ces données de lʼICIS peuvent surprendre de nombreux médecins et administrateurs de soins de santé au Canada, mais elles se comparent à celles que lʼon recueille actuellement aux États-Unis et en Europe. La montée en flèche des taux dʼhospitalisation associés à la MPOC se produit au moment où lʼon constate une chute considérable des décès attribuables à la coronaropathie, à lʼAVC et à lʼhypertension depuis les 40 dernières années3. La MPOC est la seule maladie chronique pour laquelle on observe un accroissement de la mortalité4,5. Le présent rapport examine de nouvelles données sur la MPOC et les exacerbations, les coûts psychosociaux pour les patients canadiens ainsi que les répercussions sur le système de santé. On y voit aussi que les exacerbations ou les crises pulmonaires liées à la MPOC sont la principale cause dʼhospitalisations au Canada. Avant tout, il montre que les crises pulmonaires accélèrent la progression de la maladie, provoquent une détérioration rapide de la santé et entraînent même des décès prématurés. Enfin, on y souligne que grâce à un traitement approprié, il est possible de réduire les crises pulmonaires liées à la MPOC6,7,8. On démontre dans le rapport quʼil faut dʼabord diagnostiquer la maladie et en assurer une prise en charge optimale afin de réduire les hospitalisations, dʼaméliorer la qualité de vie des patients et dʼoffrir des soins de santé plus complets en utilisant les ressources de santé 2 Le fa rd eau humain et financier de l a M PO C existantes de la manière la plus efficace et la plus efficiente possible. Le rapport se termine par un appel à lʼaction auprès des membres de la communauté médicale pour quʼils accordent la même priorité à la MPOC quʼà lʼhypertension et au diabète quant au diagnostic et au traitement. De plus, on conseille fortement aux praticiens dʼétablir un plan dʼaction pour assurer une prise en charge continue des patients atteints de MPOC. Le fardeau imposé aux patients et aux prestateurs de soins La MPOC est une maladie insidieuse qui attire peu lʼattention et qui évolue de manière presque imperceptible en privant graduellement les personnes atteintes de leur santé et de leur vitalité. Elle se manifeste souvent durant les années de plus grande productivité par des essoufflements, une toux persistante et une fatigue. Les personnes qui en souffrent se sentent plus vieilles quʼelles ne le sont en réalité et éprouvent de grandes difficultés à effectuer leurs activités quotidiennes, comme faire leurs courses, accomplir les tâches domestiques ou même sʼadonner à leurs loisirs. Même si elles subissent de plus en plus de contraintes au quotidien, les personnes aux prises avec la MPOC peuvent ignorer quʼelles sont atteintes dʼune maladie évolutive et attribuer leurs symptômes aux signes normaux du vieillissement ou à leur mauvaise forme physique. La durée des hospitalisations pour cause de crises pulmonaires liées à la MPOC était en moyenne de 10 jours et le coût dʼun séjour à lʼhôpital sʼélevait à environ 10 000 $9. Une estimation conservatrice établissait à 1,5 milliard de dollars le coût total des hospitalisations pour cause de MPOC9. Le fardeau imposé aux médecins et au système de santé canadien Les nouvelles données sur les hospitalisations attribuables à la MPOC ont des répercussions directes sur les médecins de famille, les urgentologues et les spécialistes. Elles témoignent du besoin urgent de prioriser le diagnostic précoce et exhaustif de la maladie pour réduire le nombre de crises pulmonaires nécessitant une hospitalisation et pour améliorer la rentabilité des dépenses consacrées aux soins de santé. Selon un article canadien publié en 2008, la durée des hospitalisations pour cause de crises pulmonaires liées à la MPOC était en moyenne de 10 jours et le coût dʼun séjour à lʼhôpital sʼélevait à environ 10 000$9. Cet article canadien estimait de façon conservatrice le coût total de ces hospitalisations à 1,5 milliard de dollars par année9. Par ailleurs, Mittman et ses collaborateurs ont affirmé que la manière la plus simple de réduire le nombre dʼhospitalisations en lien avec la MPOC consiste à prévenir les crises pulmonaires grâce à un traitement approprié de la maladie9. Une étude épidémiologique internationale récente indique que la MPOC est deux fois plus courante que ce que lʼon croyait auparavant et que la maladie est confirmée chez 10 % de la population. On sait également quʼelle demeure non diagnostiquée chez 50 % des gens qui en souffrent, ce qui devrait augmenter bientôt considérablement le nombre de personnes atteintes10,11. Le Dr Darcy Marciniuk, pneumologue en Saskatchewan et directeur du comité sur la MPOC de la Société canadienne de thoracologie, confirme que le nombre dʼhospitalisations pour cause de MPOC augmente chez les patients. La MPOC est la première maladie chronique en importance en ce qui a trait aux hospitalisations dans sa région, rang quʼelle occupe depuis 2002, année où il a commencé à recueillir des données en ce sens. « Au chapitre des hospitalisations, la MPOC devance toutes les autres maladies auxquelles on la compare, comme lʼinsuffisance cardiaque, la cardiopathie ischémique, le diabète ou lʼinsuffisance rénale », affirme le Dr Marciniuk, professeur de médecine à lʼUniversité de Saskatchewan et chef de la Division de pneumologie, des soins intensifs et de la médecine du sommeil. Bien que lui et ses collègues pneumologues soient parvenus à réduire de 40 % le nombre de réhospitalisations et de jours passés à lʼhôpital ou aux soins intensifs chez les patients atteints dʼune MPOC confirmée, ce sont les nouveaux cas et les cas non diagnostiqués qui continuent de faire grimper les taux dʼhospitalisation. Un des moyens de réduire les hospitalisations, et les pneumologues le confirment, consiste à dépister la maladie qui nʼest pas encore diagnostiquée chez les patients déjà atteints pour quʼils puissent entreprendre plus tôt un traitement approprié. Il sʼagit de la principale lacune à combler en médecine 3 familiale, selon le Dr Jean Bourbeau, directeur de lʼunité de recherche respiratoire, épidémiologique et clinique à lʼInstitut thoracique de Montréal. Il confirme que les nouvelles données, provenant à la fois de ses collègues pneumologues et de lʼICIS, montrent que la MPOC non diagnostiquée et non maîtrisée est une des principales causes dʼhospitalisation au Canada. Il recommande aux médecins de commencer à envisager quʼune infection isolée — comme une bronchite aiguë — peut très bien être une complication dʼune MPOC sous-jacente. « Une exacerbation, ou ce que certains pneumologues appellent une crise pulmonaire liée à la MPOC, a les mêmes conséquences quʼune crise cardiaque sur la qualité de vie des patients, les réhospitalisations et la mortalité. » «La dyspnée, une modification des expectorations et la toux sont des symptômes dʼexacerbation de la MPOC », précise le Dr Bourbeau, qui confirme que cette affection est la principale cause dʼhospitalisation dans son établissement. « Une exacerbation, ou ce que certains pneumologues appellent une crise pulmonaire liée à la MPOC, a les mêmes conséquences quʼune crise cardiaque sur la qualité de vie des patients, les réhospitalisations et la mortalité. » Les crises pulmonaires sont à la MPOC ce que les crises cardiaques sont à la maladie coronarienne — lorsquʼelles entraînent une hospitalisation, elles ont des taux de mortalité comparables. Selon des études observationnelles, 8 % des patients meurent à lʼhôpital et un patient sur quatre meurt dans lʼannée qui suit son hospitalisation8,12,13. Au Canada, les résultats dʼune étude portant sur une base de données ontarienne (2000-2004) indiquent que le taux de mortalité à un an est même plus élevé, souligne le Dr Marciniuk, compte tenu que près du tiers des patients âgés sont morts moins de 12 mois après une hospitalisation pour cause de MPOC13. Au Canada, les résultats dʼune étude portant sur une base de données ontarienne (2000-2004) indiquent que le taux de mortalité à un an est même plus élevé, souligne le Dr Marciniuk, compte tenu que près du tiers des patients âgés sont morts moins de 12 mois après une hospitalisation pour cause de MPOC13. 4 Le fa rd eau humain et financier de l a M PO C « Au Canada, le taux de mortalité après une crise pulmonaire liée à la MPOC est au moins aussi élevé que celui relatif à une crise cardiaque », poursuit le Dr Marciniuk. Le taux de mortalité élevé sʼexplique du fait que la crise pulmonaire nʼest pas uniquement un symptôme de la MPOC, mais aussi un facteur qui accélère la progression de la maladie, précise le Dr Bourbeau. « Les crises pulmonaires causent des dommages permanents; en effet, la fonction pulmonaire des patients qui ont subi une crise ne sera plus jamais aussi bonne quʼavant. » Le moyen de stopper la détérioration des poumons consiste à traiter la maladie sous-jacente. « Il faut dʼabord traiter lʼexacerbation aiguë, puis entreprendre un traitement à long terme de la MPOC pour prévenir la survenue dʼautres crises. » Les crises pulmonaires sont à la MPOC ce que les crises cardiaques sont à la maladie coronarienne — lorsquʼelles entraînent une hospitalisation, elles ont des taux de mortalité comparables. Selon des études observationnelles, 8 % des patients meurent à lʼhôpital et un patient sur quatre meurt dans lʼannée qui suit son hospitalisation8,12,13. Cette stratégie doit sʼappuyer sur un plan dʼaction, ajoute le Dr Bourbeau : « En plus de leur prescrire les médicaments appropriés, nous devons enseigner aux patients à reconnaître les signes particuliers qui annoncent une exacerbation pour eux et leur établir un plan dʼaction. » En présence dʼun patient qui éprouve vraisemblablement une crise pulmonaire, les médecins doivent apprendre à réagir de la même manière quʼils le font devant un patient qui subit une crise cardiaque, conclut le Dr Bourbeau. Cas de MPOC non diagnostiqués lors de lʼhospitalisation : une véritable source dʼinquiétude Le Dr Ron Grossman, pneumologue au Credit Valley Hospital à Mississauga, en Ontario, et professeur de médecine à lʼUniversité de Toronto, affirme lui aussi que la MPOC passe souvent inaperçue même lorsque les patients sont hospitalisés pour une exacerbation. « Il ne fait aucun doute que des patients arrivent à lʼhôpital avec un diagnostic autre que la MPOC, comme la pneumonie ou lʼinsuffisance cardiaque congestive, et que cʼest en fait une MPOC sous-jacente qui contribue à la gravité de la maladie. » Comme ces patients voient rarement un pneumologue, leur MPOC demeure non diagnostiquée et ils sont susceptibles de subir une crise pulmonaire quʼun traitement approprié pourrait prévenir. Ils ne reçoivent aucun traitement adéquat pour leur MPOC sous-jacente et risquent de voir leurs poumons se détériorer davantage sʼils font dʼautres crises pulmonaires. En fait, chez la plupart des patients, la MPOC n'est diagnostiquée que lorsquʼelle est parvenue à un stade très avancé14. Le Dr Grossman recommande aux médecins dʼêtre proactifs en ce qui a trait au dépistage de la MPOC, qui représente la solution pour ralentir lʼaugmentation des taux dʼhospitalisation liés à cette maladie qui, selon ses dires, sévit « incognito ». La spirométrie est une épreuve simple — en fait, la seule qui existe — qui permet de diagnostiquer la MPOC, souligne le Dr Grossman. « Il est nécessaire dʼavoir une mesure objective de la fonction respiratoire et la spirométrie est la seule manière dʼobtenir cette mesure et de déterminer si une personne souffre de MPOC. » Des données montrent quʼun traitement médicamenteux approprié associé à un programme dʼéducation conçu pour apprendre aux patients à utiliser correctement leurs dispositifs dʼadministration, à reconnaître les signes annonciateurs dʼune exacerbation (ou crise pulmonaire) et à y réagir rapidement, améliore la qualité de vie des patients et réduit le nombre dʼhospitalisations. « Effectuée précocement, la spirométrie permet de repérer les patients à risque et de leur conseiller de prendre des mesures préventives qui les aideront à ralentir lʼévolution naturelle de la maladie. » Dans ses recommandations de 2008, la Société canadienne de thoracologie recommande de faire passer une spirométrie à toute personne de plus de 40 ans qui fume ou qui a déjà fumé et qui présente au moins un symptôme respiratoire, comme lʼessoufflement, la toux, la respiration sifflante ou des mucosités persistantes14. Comme le dit le Dr Grossman : « Vous nʼoseriez pas prescrire un traitement à un patient hypertendu sans avoir mesuré sa tension artérielle, ou à un diabétique sans avoir mesuré sa glycémie. Alors, pourquoi permettons-nous aux médecins de traiter les patients souffrant de MPOC sans mesurer leur fonction respiratoire? Ça nʼa aucun sens. » Certains médecins de famille ont recours à la spirométrie dans leur bureau, mais ce nʼest pas la majorité. Sans compter que de nombreux spécialistes, y compris les Il existe des traitements pour la MPOC, quel que soit le stade de la maladie14. cardiologues, négligent de procéder à ces mesures pour dépister la MPOC, même si des données ont montré que plus de 50 % des cardiaques souffrent également de MPOC. Lʼamélioration procurée par un traitement de la MPOC approprié sera beaucoup plus importante que celle qui découlera du traitement de la maladie cardiaque, de préciser le Dr Grossman. Il est possible de prévenir les exacerbations de la MPOC ou les « crises pulmonaires » Lʼobstruction progressive des voies respiratoires et le déclin graduel de la fonction pulmonaire ont un effet considérable sur la qualité de vie des patients et limitent leur capacité de travailler, de sʼadonner à des activités sociales et de prendre soin dʼeux-mêmes et de leur famille. La MPOC entraîne une réduction graduelle de la capacité fonctionnelle, peut mener à la dépression et raccourcit lʼespérance de vie. Toutefois, selon la Société canadienne de thoracologie, il existe des traitements pour la MPOC, quel que soit le stade de la maladie14. Des données montrent quʼun traitement médicamenteux approprié associé à un programme dʼéducation conçu pour apprendre aux patients à utiliser correctement leurs dispositifs dʼadministration, à reconnaître les signes annonciateurs dʼune exacerbation (ou crise pulmonaire) et à y réagir rapidement, améliore la qualité de vie des patients et réduit le nombre dʼhospitalisations. Selon le Dr Grossman : « Une multitude de données prouvent que les patients atteints dʼune MPOC modérée ou sévère qui suivent un traitement améliorent leur tolérance à 5 lʼeffort, leur qualité de vie et leur fonction pulmonaire. Ils ont moins dʼexacerbations et sont moins souvent hospitalisés. » Le Dr Bourbeau souligne que le plan dʼaction écrit doit indiquer aux patients comment reconnaître les signes dʼune crise pulmonaire et comment traiter rapidement une crise au moyen dʼun antibiotique et de prednisone délivrés sur ordonnance et à prendre au besoin. Toute intervention du patient en cas de crise doit être suivie dʼune évaluation par un professionnel de la santé qui sʼassurera que le patient répond au traitement. Malheureusement, un sondage effectué récemment auprès de 389 patients atteints de MPOC révèle que seulement un patient sur trois dispose dʼun plan dʼaction écrit15. Un programme de soins intégrés : le traitement idéal La prise en charge complète de la MPOC comprend une pharmacothérapie pour le traitement des crises et de la maladie sous-jacente de même quʼun programme dʼéducation et de suivi, ajoute le Dr Bourbeau : « Il importe de prescrire aux patients des médicaments appropriés pour le traitement des épisodes aigus ET de lʼaffection chronique sous-jacente. » « La prise en charge des patients doit aussi comprendre un volet non pharmacologique qui inclut la réadaptation pulmonaire de même quʼune formation sur lʼauto-prise en charge et la bonne façon de prendre les médicaments. Un professionnel de la santé doit veiller à lʼéducation des patients, sʼassurer quʼils reçoivent les vaccins nécessaires et les aider à cesser de fumer le cas échéant. » Ce sont les éléments fondamentaux dʼun programme de soins intégrés, qui fait intervenir toute une équipe dans le but de réduire les crises, confirme le Dr Marciniuk. « Les soins intégrés reposent sur le travail dʼéquipe. Il faut établir un réseau de soutien autour du patient, de sa famille et du médecin de famille et leur fournir les ressources nécessaires pour que la bonne personne prenne les mesures appropriées au bon moment. » De plus en plus de données probantes montrent quʼun modèle intégré de prise en charge des maladies chroniques visant à optimiser les soins, réduit le nombre dʼhospitalisations et sauvent des vies, poursuit-il. « Des données provenant de lʼOntario indiquent que les patients qui sont suivis à la fois par un spécialiste de la MPOC et par un médecin de famille ont de meilleurs 6 Le fa rd eau humain et financier de l a M PO C résultats que ceux qui ne voient quʼun médecin de famille », précise le Dr Marciniuk13. « Les soins intégrés aident à relier les pointillés en comblant les écarts et les lacunes que nous observons actuellement entre les soins dʼurgence et les soins au long cours. » Recommandations Le présent rapport a pour objectif dʼattirer lʼattention sur lʼaugmentation croissante et alarmante des taux dʼhospitalisation pour cause de MPOC et dʼaméliorer la prise en charge de cette maladie, qui demeure non diagnostiquée et traitée de manière insuffisante dans bon nombre de cas. Les médecins, les administrateurs dʼhôpitaux et les responsables des régies régionales de la santé de lʼensemble du Canada ont tous un rôle important à jouer pour réduire le nombre dʼhospitalisations en lien avec la MPOC et pour optimiser la prise en charge des patients qui en sont atteints. Les médecins doivent être sensibilisés à lʼincidence et la prévalence élevées de la MPOC et au besoin de faire des tests pour la dépister, pour quʼils puissent ensuite assurer un suivi régulier de leurs patients et créer des liens avec une équipe de soins intégrés. Pour leur part, les administrateurs dʼhôpitaux peuvent recenser les motifs dʼhospitalisation et en informer les responsables des régies régionales. Enfin, les responsables des régies régionales peuvent consacrer davantage de ressources aux équipes de soins de longue durée et nommer des gestionnaires de cas lorsque la situation le permet. Conclusion Bien quʼelle soit grave et quʼelle puisse menacer le pronostic vital, la MPOC peut être traitée, quel que soit le stade où elle est parvenue. Il est possible de prévenir les exacerbations de la MPOC ou les crises pulmonaires si la maladie est diagnostiquée tôt et si le patient prend les médicaments appropriés. Il existe des traitements éprouvés qui réduisent les crises pulmonaires, améliorent la fonction respiratoire ainsi que la qualité de vie et préviennent les hospitalisations. On recommande également aux patients de cesser de fumer et de se faire vacciner régulièrement contre la grippe et les infections pneumococciques. Un programme complet de réadaptation pulmonaire augmente le niveau dʼénergie des patients et leur capacité dʼaccomplir leurs activités quotidiennes. Tests utiles : La spirométrie (test respiratoire) est la seule méthode fiable pour diagnostiquer la MPOC. Un rapport VEMS/CVF (volume expiratoire maximal par seconde/capacité vitale forcée) inférieur à 0,7 indique la présence dʼune MPOC. Une fois quʼun patient a reçu un diagnostic de MPOC, il doit faire lʼobjet dʼun suivi régulier; la spirométrie est un outil important pour mesurer la progression de la maladie. Enfin, il a été démontré quʼun programme de soins intégrés, qui comprend toutes les interventions médicales énumérées dans les recommandations de la Société canadienne de thoracologie, de concert avec un programme dʼéducation axé sur la prise en charge de la maladie par les patients, représente la meilleure avenue thérapeutique et devrait devenir le traitement de référence de la MPOC. Les attentes des patients à cet égard devraient être élevées. 7 APPEL À LʼACTION Patients : • Sachez quʼil est possible de prévenir et de traiter la MPOC; • Si vous fumez, vous devriez cesser; • Si vous avez déjà fumé et que vous éprouvez des symptômes respiratoires persistants (toux, essoufflements, expectorations) ou de fréquentes infections respiratoires, consultez votre médecin et demandez-lui de vous faire passer une spirométrie (test de la fonction respiratoire). Médecins : • Sachez que lʼincidence et la prévalence de la MPOC sont à la hausse; Hôpitaux : • Il importe de mettre sur pied un plan dʼintervention coordonné et complet qui deviendra le processus de référence pour la prise en charge de tous les patients atteints de MPOC. Régies régionales de la santé : • Il est important dʼétablir des programmes de prise en charge de la maladie coordonnés et complets – qui comprennent la réadaptation pulmonaire – qui deviendront des processus de référence pour la prise en charge de tous les patients atteints de MPOC. • Sachez quʼil est possible de prévenir et de traiter la MPOC; • Lʼintervention la plus importante consiste à aider vos patients à cesser de fumer; • Soupçonnez la présence dʼune MPOC chez tous les patients de plus de 40 ans qui fument ou ont déjà fumé et qui ont des symptômes respiratoires persistants ou des infections respiratoires, et faites-leur passer une spirométrie; • Sachez que les exacerbations de la MPOC (crises pulmonaires) sont un des principaux indicateurs de lʼaggravation de la maladie6; • Prévenez les exacerbations de la maladie grâce à une prise en charge pharmacologique et non pharmacologique optimale14; • La réadaptation pulmonaire et lʼéducation du patient sont deux interventions non pharmacologiques importantes; • Lorsquʼil est possible de le faire, adressez vos patients à une équipe de prise en charge des maladies chroniques en mesure de leur offrir des soins intégrés. 8 Le fa rd eau humain et financier de l a M PO C Pour obtenir plus dʼinformation: http://w w w.pou m o n.ca w w w. li g nes di r ec tri ces r e sp i r a toire s.ca So ci é té ca n a di en ne de tho r ac olo g ie L' Assoc i ati o n p u l m on a i r e , Bu r e au na tion al 17 50 , cr o i ssa n t C our tw o od , b urea u 30 0 Ottawa , ON K2 C 2B 5 C an ada Tél ép hon e: ( 6 1 3) 5 69- 6 411 Sa ns fra i s : 1 - 888 - 566 - 586 4 Tél éc op ie ur : ( 61 3 ) 5 69 -8 86 0 C ou rr i el : i n fo@ pou m on. ca RÉFÉRENCES [1] Institut canadien dʼinformation sur la santé. 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