Inflammation - epathologies

Pathologie Générale
Inflammation et Cicatrisation (3)
Pr. A. Gérard ABADJIAN
Hotel-Dieu de France
Faculté de Médecine
USJ 2012
Références:
Robbins: Basic Pathology, 9th Ed.
PP Saint-Maur: Anatomie Pathologique
Générale--UPMC
Inflammation (3)
C. - VARIÉTÉS HISTOPATHOLOGIQUES ET ÉVOLUTIVES DE
L’INFLAMMATION
– 1. INFLAMMATIONS AIGUES
– 2. INFLAMMATIONS CHRONIQUES
D. - VARIÉTÉS ÉTIOLOGIQUES DE L’INFLAMMATION
–
–
–
–
1. - INFLAMMATION TUBERCULEUSE
2. - INFLAMMATIONS VIRALES
3. - INFLAMMATIONS À CORPS ÉTRANGERS
4. - PARTICULARITÉS HISTOLOGIQUES LIÉES À L’ÉTIOLOGIE
E. - INFLAMMATION ET IMMUNITÉ
F.- CICATRISATION
Les composants des réponses
inflammatoires
Recrutement des leucocytes
Évolutions de l'inflammation
D. - VARIÉTÉS ÉTIOLOGIQUES DE L’INFLAMMATION
•
•
•
•
L'inflammation est dite spécifique lorsque les caractéristiques morphologiques
sont suffisamment évocatrices pour permettre de suspecter fortement ou
d'affirmer quel est l'agent causal déclenchant cette inflammation ou d'orienter
vers un groupe d'étiologies.
Parmi les inflammations "spécifiques" il y a l'inflammation dite granulomateuse.
Alors que le granulome inflammatoire est l'ensemble des éléments cellulaires
présents au sein d'une réaction inflammatoire tissulaire, l'inflammation
granulomateuse est un terme plus restrictif qui définit une inflammation avec des
cellules histiocytaires d'aspect particulier (cellules épithélioïdes et parfois cellules
géantes, lymphocytes principalement). L'exemple type d'inflammation
granulomateuse est la tuberculose.
Les caractéristiques du processus inflammatoire dépendent de l’étiologie et
notamment du pouvoir antigénique des divers agents pathogènes. Ceci est illustré
par l’étude de 3 exemples choisis parmi bien d’autres:
– l’inflammation tuberculeuse,
– les inflammations virales,
– les inflammations à corps étrangers.
1. - INFLAMMATION TUBERCULEUSE
• C’est l’inflammation produite dans l’organisme par l’action du
Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). Elle évolue selon le
schéma de base de l’inflammation.
– stade exsudatif,
– constitution d’un granulome,
– détersion,
– cicatrisation.
• Son évolution spontanée est particulière par sa lenteur, l’existence de
poussées exsudatives répétées et par la réaction immunitaire qu’elle
entraîne.
• Le plus souvent, la tuberculose siège dans le poumon
A) PHASE EXSUDATIVE DE LA TUBERCULOSE
• 1) L’inflammation tuberculeuse débute par des phénomènes de
congestion, d’oedème et d’afflux de polynucléaires sans particularité. Leur
origine tuberculeuse est uniquement attestée par la présence d’un grand
nombre de BK identifiables sur la lame histologique par la coloration de
Ziehl.
• Au cours de cette phase exsudative, il n’y a jamais de suppuration mais il
se produit, de façon inconstante, une lésion particulière de nécrose
cellulaire et tissulaire, la nécrose caséeuse.
• 2) La survenue de la nécrose caséeuse, et l’étendue de la zone nécrosée
dépendent du statut immunitaire du malade; la zone nécrosée ne
représente le plus souvent qu’une partie du foyer inflammatoire
tuberculeux. Cette nécrose caséeuse, ou caséum, est une lésion
caractéristique:
– macroscopiquement, il s’agit d’une lésion limitée, d’aspect blanc-jaune,
semblable à du fromage blanc, de consistance ferme ou molle, parfois liquide,
– histologiquement, la plage nécrotique est éosinophile, anhiste. Les éléments
tissulaires et cellulaires préexistants ne peuvent plus être reconnus.
B) LE GRANULOME TUBERCULEUX
• Il a un aspect particulier.
• Le granulome se constitue après la phase exsudative. Celui-ci apparaît
autour du foyer caséeux, ou, en son absence, au sein même du foyer
exsudatif initial. Les polynucléaires disparaissent rapidement de la lésion
et le granulome tuberculeux est principalement constitué par des
lymphocytes et des histiocytes d’aspect particulier : les cellules
épithélioïdes
• Les cellules épithélioïdes ont subi une transformation qui leur donne une
vague ressemblance avec des cellules épithéliales. Elles sont allongées, à
cytoplasme éosinophile et à noyau vésiculeux. Elles peuvent fusionner
pour former des cellules géantes ayant jusqu’à plusieurs dizaines de
noyaux. Ceux-ci sont typiquement disposés en fer à cheval à la périphérie
du cytoplasme qui apparaît éosinophile comme celui des cellules
épithélioïdes. Les cellules géantes de la tuberculose portent le nom de
cellules de Langhans.
• Dans les cas typiques, cellules épithélioïdes et cellules géantes sont
groupées en nodules de 300 à 500 microns de diamètre entourés de
lymphocytes, les follicules tuberculeux.
• Ce granulome n’est pas lié
directement à la présente de BK.
C’est l’expression d’une réaction
d’hypersensibilité de type IV, qui
est, par exemple, observée au
point d’injection de la
tuberculine (en l’absence de BK!)
chez les sujets sensibilisés.
• L’antigène responsable de cette
hypersensibilité n’est pas
clairement identifié. Une
conséquence importante de la
participation du système
immunitaire dont témoigne le
granulome, est l’acquisition d’une
«résistance », due à l’activation
des macrophages dont les
capacités de phagocytose et de
bactéricidie sont augmentées.
Conséquences de l’immunisation au cours de la
maladie tuberculeuse:
Les antigènes du BK, après phagocytose par un
macrophage, sont présentés par le CMH II à un
lymphocyte T4. Les cytokines de celui-ci induisent
d’une part la formation d’un granulome épithélioïde
(qui peut subir une nécrose caséeuse), et d’autre
part l’activation de macrophages (support de la
résistance).
C) L’ÉVOLUTION DE L’INFLAMMATION TUBERCULEUSE
• Elle devrait évoluer vers la cicatrisation scléreuse mais deux particularités
entravent cette évolution, ce sont:
– les poussées de la maladie,
– la présence éventuelle dans le foyer inflammatoire de caséum.
1) La maladie présente des poussées successives
• au cours desquelles peuvent se constituer de nouvelles lésions
exsudatives qui évoluent pour leur propre compte avec ou sans nécrose
caséeuse. C’est la raison pour laquelle des lésions d’âge différent,
juxtaposées ou dispersées, sont observées dans un poumon atteint de
tuberculose chronique.
2) Le caséum
• présent dans le foyer inflammatoire peut y subsister pendant des années.
Sa détersion est indispensable à la guérison de la maladie.
a) La détersion du caséum
• La détersion interne par les macrophages est inefficace pour faire disparaître le
caséum.
• La détersion externe est possible au terme d’un processus complexe qui
commence par le ramollissement du caséum: la nécrose prend une consistance
liquide, les polynucléaires y affluent et les BK s’y multiplient de façon très
active. Le caséum ramolli s’élimine ensuite de différentes façons selon le siège
de la lésion.
• Si la lésion est pulmonaire le foyer caséeux peut s’ouvrir à une bronche. Il
persiste après l’évacuation du caséum une cavité: la caverne.
• Si la lésion est située sous la peau ou sous une muqueuse, le caséum s’évacue à
travers une ulcération de l’épithélium (ex : ulcération de la tuberculose
intestinale). En l’absence de détersion externe, se forme une tuméfaction
fluctuante analogue cliniquement à un abcès mais n’entrainant ni douleurs, ni
fièvre, «l’abcès froid ». L’abcès froid peut se fistuliser à la peau. Exemple: abcès
froid ganglionnaire cervical dont la fistulisation constitue les écrouelles. Dans le
cas d’abcès froid profond, le caséum ramolli peut migrer à distance en suivant
les plans anatomiques. Exemple: abcès froid migrant dans la gaine du psoas à
partir d’une tuberculose rachidienne.
b) La calcification du caséum
• Le caséum qui ne s’est pas ramolli persiste indéfiniment dans l’organisme
en subissant de lentes modifications physico-chimiques qui aboutissent à
sa calcification. Ce phénomène demande plusieurs années chez l’adulte: il
est plus rapide chez l’enfant. Il s’accompagne d’une diminution progressive
du nombre des BK qui persistent dans la nécrose.
c) Les antibiotiques antituberculeux
• sont très actifs sur les lésions exsudatives riches en bacilles et bien
vascularisées et préviennent les poussées successives de la maladie. Ils
pénètrent mal dans le caséum qui n’est pas vascularisé.
Follicule
Follicule
Nécrose caséeuse
Follicule
Nécrose caséeuse
Cellules
épithélioïdes
Lymphocytes
Cellules
épithélioïdes
Nécrose caséeuse
Lymphocytes
Calcification
Cellule géante
Langhans
2. - INFLAMMATIONS VIRALES
• L'infection d'une cellule par un virus peut déterminer 2 types de lésions :
des lésions cellulaires directement induites par le virus et des lésions
indirectes provoquées par la réponse immunitaire dirigée contre les
cellules infectées
A) INFLAMMATION VIRALE
• Dans la grande majorité des cas d’infection virale apparente, les virus
provoquent une réaction exsudative bénigne déclenchée par la nécrose
des cellules où s’effectue la réplication virale. Cette réaction exsudative est
généralement pauvre en polynucléaires et n’est jamais suppurée en
l’absence de surinfection bactérienne. Celle-ci est fréquente car l’infection
virale diminue les défenses antibactériennes et déprime en particulier les
capacités des phagocytes.
• Dans certaines circonstances beaucoup plus rares, l’infestation virale est la
cause d’une réaction inflammatoire par un mécanisme indirect immun.
Les lymphocytes représentent la principale ligne de défense antivirale
B) MORPHOLOGIE DES CELLULES INFESTÉES PAR LES VIRUS
• Les cellules infestées par un virus ont un aspect variable. Elles peuvent avoir un
aspect normal en histologie conventionnelle. L’antigène viral est cependant
présent et peut être détecté par immunohistochimie ou microscopie électronique.
• Les cellules peuvent avoir un aspect de "souffrance" se traduisant par une
ballonisation cellulaire.
• On peut parfois observer des inclusions virales. Ces inclusions virales sont
constituées par l’accumulation intra-cytoplasmique ou intranucléaire de protéines
virales. Exemples: corps de Négri dans le cytoplasme des neurones de l’hippocampe
dans la rage; inclusions intranucléaires du cytomégalovirus, inclusions
cytoplasmiques en "verre dépoli" dans l'hépatite B, etc.…
• L'infection virale peut entrainé la formation de cellules géantes par fusion
d’éléments histiocytaires ou épithéliaux, comme dans la rougeole. Le virus
respiratoire syncitial les virus herpès, le virus de l’immunodéficience acquise (HIV)
peuvent également provoquer l’apparition de cellules multinucléées.
• Les signes de l’infestation virale peuvent être mis en évidence par certains
examens cytologiques: Exemples: diagnostic de condylome (lésion due au
papilloma virus humain: HPV), ou d’infection génitale herpétique par frottis
cervico-vaginaux.
Inclusion intranucléaire CMV
Effets cytopathiques HVS
IHC: p16; Koilocyte, HPV
3. - INFLAMMATIONS À CORPS ÉTRANGERS
• La réaction inflammatoire à corps étrangers est déclenchée par une
substance reconnue par l'organisme comme un corps étranger. Il y a deux
grandes catégories de corps étrangers:
– Les corps étrangers exogènes sont apportés par un traumatisme
accidentel ou laissés sur place après une intervention chirurgicale
(talc, fils de suture, etc.).
– Les corps étrangers endogènes se forment sur place au sein des tissus
aux dépens d’éléments cellulaires ou tissulaires normaux (poils,
squames de kératine) ou de débris alimentaire ou fécaux passés dans
le péritoine après une perforation digestive, ou sont constitués de
produits du métabolisme (cristaux d’acide urique dans la goutte,
cristaux de cholestérol dans l’athérome).
A) QUELQUES ASPECTS HISTOLOGIQUES
• Les corps étrangers exogènes peuvent être éliminés lors de la détersion
du foyer inflammatoire ou au cours du parage d’une plaie. C’est le cas
habituel dans le cas de traumatisme. Dans d’autres circonstances, ils
persistent car le système phagocytaire est incapable de les détruire, en
raison de leur taille ou de leur résistance à la digestion.
1) Les granulomes à cellules géantes
• Lorsque les corps étrangers ont un certain volume (squames de kératine,
fils de suture, cristaux divers) ils sont entourés par des macrophages qui
fusionnent et forment des cellules géantes multinucléées. Celles-ci
peuvent englober les corps étrangers de petite taille. Lorsque le corps
étranger est plus volumineux, les cellules géantes se disposent côte à côte
à sa surface. Ces cellules géantes observées lors des réaction à corps
étranger (ou cellules de Muller) peuvent avoir des formes convolutées.
Les noyaux sont disposés sans ordre dans le cytoplasme, ce qui, en
principe, les distingue des cellules géantes de la tuberculose (où les
noyaux sont disposés en fer à cheval à la périphérie du cytoplasme).
• La mobilisation macrophagique de la réaction à corps étranger coexiste le
plus souvent avec un granulome lymphocytaire et plasmocytaire. Elle
s’associe généralement à une sclérose importante. Elle peut n’être qu’un
élément d’un ensemble lésionnel complexe comportant également, par
exemple, des lésions de suppuration dans le cas d’une plaie septique
souillée de débris. Sclérose et granulome peuvent constituer une
pseudotumeur.
• Tous les corps étrangers n’induisent pas une réaction histologique à
cellules géantes. Dans certains cas, le corps étranger est de petite taille et
peut être englobé par un macrophage unique, comme dans l’exemple de
la silice .
Deux types de cellules géantes peuvent
s’observer dans une réaction
inflammatoire: les cellules de Langhans,
avec leur couronne de noyaux
caractéristique, s’observent dans
l’hypersensibilité de type IV, où
intervient l’interféron. Les autres ne sont
pas dues à une sensibilisation; leur
formation est notamment déclenchée
par l’interleukine 4.
2) Les réactions à la silice
• L’inclusion traumatique sous la peau de petits gravillons ou de débris de verre aboutit
à une réaction à cellules géantes tout à fait typique. Par contre, l’inhalation de fines
particules de silice d’un diamètre de quelques microns provoque des phénomènes
différents. Les particules parvenues dans les alvéoles pulmonaires sont phagocytées
par un macrophage alvéolaire. Elles résistent aux enzymes lysosomiaux mais ont une
action toxique lente qui aboutit à la mort du macrophage. De nouveaux macrophages
sont recrutés et, à leur tour, détruits.
• Certains des macrophages qui ont ingéré les particules de silice migrent par voie
lymphatique et sont immobilisés dans les ganglions médiastinaux à l’origine d’une
réaction inflammatoire semblable à celle observée dans l’alvéole. Les macrophages
attirés au contact des particules de silice produisent des substances qui stimulent la
synthèse du collagène.
• L’inhalation de silice finit ainsi par provoquer des nodules scléreux pauvres en
fibroblastes au sein desquels persistent des particules de silice.
• Chez certains sujets, en cas d’inhalation abondante, les lésions de sclérose
pulmonaire peuvent être graves et entraîner une insuffisance respiratoire. C’est la
silicose, variété de pneumoconiose (konios=poussière), maladie pulmonaire induite
par l’inhalation de poussières.
4. - PARTICULARITÉS HISTOLOGIQUES LIÉES À
L’ÉTIOLOGIE
• L’image histologique dépend, en partie, de la cause du processus
inflammatoire. Les pathologistes se sont efforcés de décrire des lésions
particulières liées à une cause déterminée. La recherche de ces « lésions
spécifiques » a perdu de son intérêt avec les progrès de la bactériologie, de
la virologie et de la séroimmunologie.
• Dans un certain nombre de cas cependant, l’examen histopathologique peut
orienter de façon utile la recherche étiologique d’un processus
inflammatoire et ceci dans deux circonstances principales:
– celle où l’on peut identifier l’agent pathogène à l’examen
microscopique,
– celle où le granulome a des caractères particuliers.
A) IDENTIFICATION DE L’AGENT PATHOGÈNE
1) L’agent est visible
• Celui-ci peut être directement visible sur la préparation histologique. C’est le
cas :
– de certains parasites ou de leur œufs (pneumocystis, schistosomes, amibes,
embryons hexacanthes de ténia échinocoque, leishmanie,…),
– de certains champignons pathogènes (aspergillus, candida, cryptoccoque,…) que la
coloration par le PAS ou de Gomori-Grocott permettra de mieux visualiser,
– de certaines bactéries. La coloration de Ziehl réalisée sur une préparation
histologique permet d’identifier des bacilles acido-alcoolo-résistants, comme le BK.
2) Effet cytopathogène viral
• L’infestation virale peut également être détectable par l’observation
d’inclusions virales en histologie conventionnelle, par l’identification de
l’antigène viral dans les cellules par immunohistochimie ou hybridation in situ,
ou la découverte de particules virales au microscope électronique.
3) Corps étrangers
• Les corps étrangers qui provoquent des réactions inflammatoires sont visibles
sur les préparations histologiques. Leur identification est parfois possible.
B) LES CARACTÈRES DU GRANULOME
• La prédominance ou la présence exclusive de plasmocytes permet dans
certaines circonstances d’évoquer la syphilis. Les macrophages peuvent
prendre des aspects particuliers :
– lipophage par exemple lors de la cytostéatonécrose provoquée par la
libération d’enzyme dans la graisse péritonéale lors de la pancréatite
aigüe,
– sidérophage chargé d’hémosidérine à la suite d’une hémorragie ou
dans l’hémochromatose,
– cellule épithélioïde des réactions immunitaires de type IV, par
exemple dans la tuberculose et la sarcoïdose,
– cellule géante à corps étranger.
E.- INFLAMMATION ET IMMUNITÉ
• Les réactions inflammatoires et les phénomènes immunitaires sont
étroitement liés. Certaines des images observées au cours du processus
inflammatoire sont l’expression de phénomènes immunitaires.
• Les lésions de granulome épithélioïde et giganto-cellulaire dont nous
avons vu les causes multiples sont d’observation assez courante sur divers
prélèvements et sont souvent mentionnées dans les comptes rendus
d’examens anatomopathologiques. Il est donc important de préciser le
sens de certains mots.
1) Inflammation granulomateuse
• Le terme de granulome désigne l’ensemble des éléments cellulaires
présents dans un foyer inflammatoire. Dans le cas particulier du
granulome épithélioïde et giganto-cellulaire, on parlera de granulome
tuberculeux si l’on a la preuve de la tuberculose, et de granulome
tuberculoïde si le diagnostic de tuberculose apparaît improbable.
• En Anglais le terme de granulome a un sens restrictif et désigne les
granulomes histiocytaires et particulièrement le granulome épithélioïde
avec ou sans cellules géantes. L’adjectif granulomateux a changé de
signification en français à partir de la littérature de langue Anglaise. Il
désigne actuellement les affections où l’on observe des granulomes
épithélioïdes. Exemples: pneumopathie granulomateuse, hépatite
granulomateuse.
• En pratique, le problème du diagnostic étiologique des inflammations
granulomateuses est celui de l’étiologie des granulomes tuberculoïdes.
• Les granulomes épithélioïdes sont dus à une réaction immunitaire à
médiation cellulaire de type hypersensibilité retardée.
• L’hypersensibilité à médiation cellulaire résulte principalement de l’action
locale des lymphocytes sensibilisés à un antigène présent au lieu de la
réaction. Ces lymphocytes peuvent détruire les cellules ou agir en
sécrétant des lymphokines, qui vont induire un autre phénomène: la
formation de granulomes histiocytaires d’aspect variable, souvent
tuberculoïdes.
•
Schéma des évènements cellulaires au cours de l’hypersensibilité de type IV. Le lymphocyte CD4 est
activé par le contact avec l’antigène et par l’interleukine IL12 qui induit un profil de réponse
cytokinique de type Th1. La lymphocyte sécrète l’IL2 (sécrétion autocrine) qui recrute d’autres
lymphocytes CD4. La sécrétion de TNF provoque la diapédèse des monocytes qui gagnent le lieu de
l’agression. La sécrétion d’interféron gamma entraîne la multiplication des macrophages, et leur
transformation en cellules épithélioïdes et en cellules géantes pour réaliser un granulome épithélioïde.
Celui-ci comporte également quelques lymphocytes et des fibroblastes qui élaborent des quantités
variables de collagène.
Les stimuli antigéniques qui peuvent être responsables d’une granulome
épithélioïde sont divers.
– Outre les cires de la capsule du BK et la tuberculine, on peut citer:
– D’autres mycobactéries (La lèpre)
– Des infections bactériennes : infections à Chlamydiae, Yersinioses,
maladies des griffes du chat ( Bartonella), Tularémie
– Certaines mycoses ou parasitoses : l’Histoplasmose, œufs de parasites
(schistosomes), etc.…
– Des inflammations granulomateuses de cause inconnue : le stimulus
antigénique responsable de la réaction tuberculoïde est inconnu, c’est
le cas de la sarcoïdose (ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann
(B.B.S.)), la maladie de Crohn, la Maladie de Horton ou artérite
temporale à cellules géantes
– Métaux lourds: sensibilisation au Béryllium, Zirconium
– Pneumallergènes: pneumopathie granulomateuse (pneumopathie des
éleveurs d’oiseaux).
FIN
Merci de votre Attention