Prise en charge du prolapsus génito-urinaire

Progrès en urologie (2014) 24, 925—928
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Prise en charge du prolapsus génito-urinaire
Management of genito-urinary prolapse
L.
Le Normand
Service d’urologie, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France
Disponible
sur Internet le 6 septembre 2014
Résumé Le prolapsus génito-urinaire est une affection fréquente qui n’est pas toujours symp-
tomatique.
Seuls les prolapsus gênants doivent être traités. Le traitement est essentiellement
chirurgical.
Deux voies d’abord peuvent être utilisées : la voie abdominale, le plus souvent
cœlioscopique
ou la voie vaginale. Une analyse rigoureuse du défaut anatomique et fonctionnel
est
nécessaire pour indiquer le traitement le plus adapté.
©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Genito-urinary
prolapse
is a
common condition that is not always symptomatic.
Only
bothersome
prolapse should be treated. The treatment is essentially surgical. Two surgical
approaches
can be
used: abdominal, usually laparoscopic or vaginal. A rigorous analysis of
anatomical
and functional defect is necessary to indicate the most appropriate treatment.
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2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le prolapsus génito-urinaire est une affection fréquente dont la prévalence est très
difficile
à établir correctement car elle dépend du degré du prolapsus, de la gêne occasion-
née,
du type de classification, etc. En moyenne, 18 femmes sur 10 000 sont opérées d’un
prolapsus
génito-urinaire [1]. La cause du prolapsus génito-urinaire est plurifactorielle :
grossesses,
accouchements, facteurs génétiques, hyperpression abdominale, antécédents
de
chirurgie pelvienne. . .
Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.011
1166-7087/©
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926 L. Le Normand
Figure 1. Les différents types de prolapsus. 1 : colpocèle anté-
rieure
: cystocèle ; 2 : prolapsus utérin ; 3 : colpocèle postérieure :
élytrocèle
; le péritoine (en vert) vient faire hernie entre la paroi
postérieure
du
vagin et
le rectum
et
peut contenir des anses
intestinales
de
l’épiploon, un
ovaire. . . ; 4 : colpocèle postérieure :
rectocèle.
Description et définitions
Le
prolapsus génito-urinaire est une hernie de la paroi vagi-
nale
(colpocèle) dans lequel un ou plusieurs éléments du
contenu
abdominal peut s’introduire (Fig. 1). On décrit clas-
siquement
trois compartiments :
•colpocèle
antérieure qui contient la vessie : on parle alors
de
cystocèle ;
•colpocèle
de l’étage moyen qui correspond à l’utérus (on
parle
alors d’hystérocèle ou d’hystéroptose) ou le fond
vaginal
(prolapsus du fond vaginal) si la patiente a eu une
ablation
de l’utérus
;
•colpocèle
postérieure qui
peut contenir le rectum (recto-
cèle)
ou le
cul-de-sac péritonéal (cul-de-sac de Douglas)
qui
vient s’insérer
entre le vagin et le rectum avec son
contenu
abdominal
: anses
intestinales,
épiploon, etc. On
parle
alors d’élytrocèle. Il faut différencier la rectocèle
(qui
est une
colpocèle postérieure) d’un prolapsus rectal
qui
est
une extériorisation du rectum au travers de l’anus.
Les
colpocèles sont souvent associées et entrent en
«
compétition » les unes par rapport aux autres.
Quels
sont les troubles liés au prolapsus
Beaucoup de prolapsus génito-urinaires n’occasionnent
aucune
gêne. C’est lors d’un examen gynécologique que le
médecin
va constater l’anomalie. Il n’y a alors aucun risque
à
conserver un prolapsus non gênant.
Le
plus souvent, la gêne est caractérisée par une sensa-
tion
de boule intra-vaginale, ou par la constatation d’une
boule
qui s’extériorise
à la vulve lors de la poussée abdomi-
nale.
Parfois,
c’est une pesanteur dans le bas ventre qui
s’accentue
en fin de journée et qui diminue au repos
qui
peut être révélateur. Des troubles de la vidange sont
souvent
associés : soit rectal avec une dyschésie ano-
rectale
qui est une difficulté à évacuer le contenu du
rectum
et qui peut parfois imposer un appui sur la paroi
postérieure
du vagin pour faciliter l’évacuation rectale ;
soit
vésical avec une dysurie qui est un jet urinaire faible
avec
nécessité de
pousser et l’impression de mal vider sa
vessie.
Certains
signes sont rarement liés à un prolapsus génito-
urinaire
comme des douleurs pelviennes importantes, des
douleurs
lors des rapports (dyspareunie).
L’incontinence
urinaire peut être associée à un prolap-
sus,
mais il se produit aussi souvent l’inverse, l’incontinence
disparaissant
avec l’extériorisation
du prolapsus en raison
de
l’effet pelote, c’est-à-dire une
compression de l’urèthre
par
la « boule », venant ainsi masquer l’incontinence (qui
peut
alors réapparaître si on traite le prolapsus). Tous
les
types d’incontinence urinaire peuvent être associés au
prolapsus
: incontinence à l’effort par déficit des moyen
de
retenue (hypermobilité
de l’urèthre et/ou insuffisance
sphinctérienne)
ou hyperactivité
vésicale avec des fuites par
urgenturie
(envie d’uriner
soudaine et irrépressible) ou une
association
des deux.
Comment examiner un prolapsus
Il est préférable d’examiner les femmes avec une vessie cor-
rectement
remplie pour dépister une incontinence urinaire
à
l’effort associée, voire une incontinence masquée par le
prolapsus.
L’examen se fait en position gynécologique en
demandant
à
la patiente de pousser vers le périnée, afin de
constater
le prolapsus et son importance. Ensuite, une valve
vaginale
ou un hémi-spéculum refoule la paroi vaginale pos-
térieure
et
le fond vaginal pour étudier l’étage antérieur et
ainsi
diagnostiquer une
cystocèle
et quantifier son impor-
tance.
La valve
refoule ensuite la paroi vaginale antérieure
et
le
fond vaginal
pour évaluer la colpocèle postérieure. Un
toucher
bidigital (intra-rectal
et
intra-vaginal) permet par-
fois
de différencier
une élytrocèle
d’une
rectocèle (les deux
pouvant
s’associer),
en percevant
l’élytrocèle s’interposer
entre
les deux doigts lors de la poussée abdominale. Ensuite,
le
spéculum complet permet d’identifier le col utérin ou le
fond
vaginal et apprécier sa descente lors d’un effort de
poussée.
On peut aussi tirer doucement sur le col utérin avec
une
pince de Pozzi pour en apprécier la mobilité. On peut
ainsi
décrire le prolapsus en stades et deux classifications
sont
le plus couramment utilisées (Fig. 2) :
•celle
de Baden et Walker :
◦stade
1 : intra-vaginal,
◦stade
2 : affleurant la vulve,
◦stade
3 : dépassant l’orifice vulvaire,
◦stade
4 : prolapsus totalement extériorisé ;
•la
classification POPQ qui émane de l’International Conti-
nence
Society qui définit des points intra-vaginaux au
niveau
des parois antérieure, moyenne et postérieure
pour
décrire le prolapsus. À partir de ces relevés, le pro-
lapsus
est également classifié en stades assez voisins de
la
classification précédente.
L’examen
s’attache également à apprécier la tonicité des
muscles
périnéaux et leur commande.

Prise en charge du prolapsus génito-urinaire 927
Figure
2. Trois stades de prolapsus selon la classification de Baden et Walker. A. Stade 1. B. Stade 2. C. Stade 3.
Quels examens complémentaires peuvent
être
utiles
Si le
prolapsus
génito-urinaire n’est
pas symptoma-
tique,
il n’est pas nécessaire de faire des investigations
complémentaires.
Si la gêne occasionnée justifie de le cor-
riger,
les examens complémentaires doivent répondre aux
questions
suivantes si l’examen clinique n’est pas suffisant :
•la
correction du prolapsus risque t-elle d’aggraver une
incontinence
urinaire ? Faut-il traiter le prolapsus et
l’incontinence
urinaire dans le même temps que le pro-
lapsus.
Un bilan urodynamique peut être demandé pour
préciser
le dysfonctionnement urinaire et ainsi aider à la
décision
thérapeutique ;
•quels
sont les organes impliqués dans le prolapsus ? Une
colpo-cysto-défécographie
soit standard avec opacifica-
tion
vésicale, rectale entérale et vaginale, soit par IRM
permet
de visualiser l’ensemble des organes prolabés et
la
dynamique pelvienne lors de la poussée abdominale et
lors
de l’évacuation rectale ;
•le
traitement du prolapsus peut-il aggraver ou au
contraire
corriger
un trouble de l’évacuation rectale ?
(dyschésie
ano-rectale, incontinence fécale). Une mano-
métrie
ano-rectale peut alors être utile pour apprécier le
fonctionnement
rectal et sphinctérien anal ;
•une
hyperactivité vésicale (association d’urgenturie et
de
miction
fréquentes voire d’incontinence urinaire) n’a
t-elle
pas une autre cause que le prolapsus ? Un examen
cytobactériologique
des urines à la recherche d’une infec-
tion
ou une cystoscopie à la recherche d’une pathologie
vésicale
est alors utile pour répondre à cette question ;
•avant
de corriger le prolapsus, est-on sûr qu’il n’existe pas
de
pathologie utérine associée ? Un frottis cervico-vaginal
et
une échographie pelvienne permettront alors de s’en
assurer.
Les traitements
du prolapsus
génito-urinaire
Il
n’est indiqué qu’en cas de gêne fonctionnelle liée au
prolapsus.
Le traitement non chirurgical
Il n’existe pas de traitement médical du prolapsus. On
peut
prescrire une hormonothérapie locale pour amélio-
rer
la throphicité des tissus vaginaux pour en diminuer
l’irritation
ou pour préparer à la chirurgie. Lorsque la gêne
est
peu importante, la rééducation périnéo-sphinctérienne
peut
être d’un apport non négligeable. La prévention d’une
aggravation
du prolapsus passe par la limitation des efforts
de
poussée
abdominale (port de charges lourdes, toux chro-
nique,
constipations, sports à risques), le traitement d’une
obésité.
La
mise en place d’un pessaire peut être une solution
en
cas de contre-indication ou du refus d’une intervention.
Il
peut
également être utilisé temporairement pour mimer
l’effet
d’une
intervention chirurgicale et ainsi prédire le
résultat
fonctionnel
négatif
ou positif. Il en existe plusieurs
types
et
formes (anneau,
cubique. . .). Il convient de le net-
toyer
régulièrement, mais
pour
cela doit être enlevé et
remis.
Soit la
patiente a été éduquée à ce geste et y arrive,
soit
elle
peut avoir
recours à un médecin ou une infirmière
formée
à ce
geste.
La fréquence
de ce nettoyage varie selon
la
tolérance, le type de pessaire et l’intensité des secré-
tions,
d’une à plusieurs semaines. Il se nettoie à l’eau et
au
savon et nécessite un gel lubrifiant pour faciliter son
introduction.
Le traitement chirurgical
Il peut être réalisé par voie vaginale ou par voie abdominale.
Son
objectif est de repositionner les organes pelviens pour
restaurer
non seulement une anatomie normale mais surtout
une
fonction
normale des organes pelviens et un confort.
La chirurgie par voie vaginale
La chirurgie
autologue utilise les tissus de la patiente pour
corriger
le défaut anatomique :
•à
l’étage antérieur, les tissus sont renforcé par des sutures
en
paletot, par des bourses ou en utilisant des ligaments.
Des
tissus de mauvaise qualité exposent au risque de
récidive.
La colpectomie (résection partielle du vagin)
ne
suffit pas (et est même le plus souvent inutile) pour

928 L. Le Normand
corriger
le défaut anatomique et peut être source de dys-
pareunie
(rapports sexuels douloureux) ;
•les
prolapsus de l’étage moyen peuvent être corrigés
par
des suspensions au ligament sacro-épineux (interven-
tion
de Richter). Il n’est pas obligatoire d’effectuer une
hystérectomie
pour corriger
une hystéroptose (interven-
tion
de Richardson). L’indication est fonction de l’état
de
l’utérus, de l’âge de la patiente et de la technique
chirurgicale
utilisée ;
•les
prolapsus de l’étage postérieur combinent les inter-
ventions
précédentes avec une plicature du fascia
pré-rectal
avec éventuellement un rapprochement des
muscles
releveurs de
l’anus pour sa partie basse.
La
chirurgie prothétique par voie vaginale a fait
l’objet
de nombreuses publications mais aussi de critiques
voire
d’alertes [2] compte tenu d’un certain nombre de
complications
liées à ces prothèses. L’utilisation de maté-
riau
prothétique pour renforcer des tissus fragiles est
logique
et a pour but de diminuer le risque de récidive. Ces
prothèses
sont
d’ailleurs assez voisines de ce qui est uti-
lisé
pour
les
cures de hernies. Cela a bien été montré en ce
qui
concerne
le résultat anatomique, mais l’est beaucoup
moins
en
ce qui concerne le résultat fonctionnel. Le risque
spécifique
lié
à l’utilisation de ces prothèses est l’érosion
vaginale
(de
6 à 15 % environ), de rétraction de la prothèse
avec
d’éventuelles séquelles
douloureuses.
Il est d’ailleurs
non
recommandé de les
utiliser
de manière systématique
en
première
intention [3].
Il s’agit de treillis parfois fixés
par
des
bras passant dans les trous obturés ou fixés au liga-
ment
sacro-épineux.
Des études
sont encore nécessaires
pour
améliorer
la tolérance
et affiner les indications de leur
utilisation.
La chirurgie par voie abdominale
Il s’agit
essentiellement de la promonto-fixation (Fig. 3).
L’intervention
consiste à interposer un treillis synthétique
entre
le vagin et la vessie pour corriger la cystocèle et/ou
entre
le rectum et le vagin pour corriger la rectocèle. Ce
treillis
est
fixé au ligament vertébral antérieur situé devant
le
promontoire. Ainsi, ce treillis agit comme un refort liga-
mentaire
venant s’opposer au prolapsus.
Classiquement
effectué par laparotomie, la cœlioscopie
(robotisée
ou
non) est devenue la technique de choix pour
effectuer
cette
intervention.
Les
gestes associés
L’hystérectomie n’est pas systématique et n’est réalisée
qu’en
cas de pathologie utérine associée.
Une
incontinence urinaire à l’effort peut être traitée
dans
le même temps par mise en place d’une bandelette
sous-uréthrale
(TVT,
TOT). Parfois, il est préférable de ne
traiter
l’incontinence que si elle persiste après correction du
prolapsus
après réévaluation complète sur le plan urinaire,
mais
en
prévenant la patiente du risque de persistance ou
d’aggravation
des
fuites.
Soins postopératoires
La chirurgie du prolapsus est devenue une chirurgie moins
invasive
qu’auparavant et permet un lever précoce et
Figure 3. Promonto-fixation. Un treillis synthétique (schématisé
en
mauve) est fixé entre le vagin et la vessie pour corriger la cys-
tocèle
et/ou entre le rectum et le vagin pour corriger la rectocèle
puis
fixé au sacrum.
une
hospitalisation d’assez courte durée. Il est nécessaire
d’éviter
les efforts de poussée abdominale dans les trois
mois
qui suivent l’intervention pour limiter le risque de
récidive.
Déclaration
d’intérêts
L’auteur déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
Références
[1]
Lousquy R, Costa P, Delmas V, Haab F. État des lieux
de
l’épidémiologie des prolapsus génitaux. Prog Urol
2009;19:907—15.
[2] Food and Drug Administration, FDA. Surgical placement of
mesh
to repair pelvic organ prolapse poses risks. FDA
Safety
Communication: update on serious complications asso-
ciated
with transvaginal placement of surgical mesh for
pelvic
organ prolapse; 2011. www.fda.gov/MedicalDevices/
Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm
[3] Deffieux X, Sentilhes L, Savary D, et al. Indications de la cure du
prolapsus
génital par voie vaginale avec prothèse : consensus
d’experts
du Collège national des gynécologues et obstétri-
ciens
franc¸ais (CNGOF). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2013;42:628—38.